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A avaliação da cultura de segurança e suas diversas
aplicabilidades no âmbito da gestão organizacional
Antonio da Silva Bastos Neto
AGENDA
1. Introdução
2. Cultura Organizacional
3. Cultura de segurança do paciente
4. Conclusões finais
TRADIÇÃO INOVADORA
Preservação da cultura e dos
marcos históricos de um
hospital centenário, mas que
sabe se reinventar para evoluir
continuamente.
C O N H E C I M E N T O A C O L H I M E N T O
A C O L H I M E N T O
C O N H E C I M E N T O
Atenção e precisão para
entregar o essencial para
nossos pacientes: segurança.
SEGURANÇA DO PACIENTE
ACOLHIMENTO
VERDADE
PROTAGONISMO COLABORATIVO
O hospital é um organismo vivo.
Cada um precisa exercer seu
papel, mas sobretudo ter
iniciativa, se enxergar no outro e
trabalhar em conjunto
É na relação humana do toque
e do olhar que se dá a mais
profunda medicina.
A confiança é o nosso meio e a
credibilidade nosso fim.
Somos íntegros com nós mesmos
e com o mundo à nossa volta.
ESTRATÉGIA CULTURA
VALORES
CRENÇAS
CULTURA
ORGANIZACIONAL
(SCHEIN)
• Pressupostos básicos
• Escolhas
• Adaptação na resolução de
problemas e integração
• Validação da eficácia
• Transmissão e ensino
• Maneira de pensar, agir
e sentir
• “Visibilidade”
distinta
ATITUDES
NORMAS
COMPORTAMENTOS
INDIVIDUAIS
POLÍTICAS
• “Cultura organizacional é o como as organizações fazem” –Comportamento, “Nós somos o
que fazemos repetidamente” Aristóteles
• “Em grande parte, cultura é produto da compensação” – incentivos para fazer
• “Cultura organizacional é a soma de valores e rituais que servem como 'cola' para integrar
os membros da organização.” símbolos e linguagens
Cultura Organizacional – visões complementares -I
• “Cultura organizacional é civilização no local de trabalho” –certo ou errado na maneira de
fazer e agir
• “Uma organização [é] uma cultura viva… que pode se adaptar à realidade o mais rápido
possível”. Dinamismo
• “A cultura é o sistema imunológico da organização” – proteção contra diferentes
pensamentos
Cultura Organizacional – visões complementares- II
“A Cultura come a
estratégia no café
da manhã”
(P. Drucker)
• 100.00 mortes ano por erros relacionados a assistência
• "O maior desafio para avançar em direção a um sistema de saúde mais
seguro é mudar a cultura de culpar os indivíduos por erros, para um
em que os erros são tratados não como falhas pessoais, mas como
oportunidades para melhorar o sistema e evitar danos".
10% DOS PACIENTES INTERNADOS SOFREM EVENTOS
ADVERSOS E 50% SÃO EVITÁVEIS
Wilson RM, Runciman WB, Gibbert RW, Harrison BT, Newby L, Hamilton JD. The quality in Australian health care study. Med J Aust. 1995;163(9):458–71.
Vincent C, Neale G, Woloshynowych M. Adverse events in British hospitals: preliminary retrospective record review. BMed J. 2001;322:517–9.
Baker GR, Norton PG, Flintoft V et al. The Canadian Adverse Events Study: the incidence of adverse events among hospital Davis P, Lay-Yee R, Schug S, Briant R, Scott A,
Johnson S, Bingley W. Adverse events regional feasibility study: indicative findings. N Z Med J. 2001; 114:203-5.
Schioler T, Lipczak H, Pedersen BL, Mogensen TS, Bech KB, Stockmarr A et al. Danish Adverse Event Study, incidence of adverse events in hospitals. A retrospective
study of medical records. Ugeskr Laeger. 2002; 164:4377-9.
Michel P, Quenon JL, Sarasqueta AM et al. Comparison of three methods for estimating rates of adverse events and rates of preventable adverse events in acute care
hospitals. Br Med J. 2004; 328:199-202.
Sousa P, Uva AS, Serranheira F, Leite E, Nunes C. Segurança do doente: eventos adversos em hospitais portugueses: estudo piloto de incidência, impacte e
evitabilidade. Lisboa: Ed. Escola Nacional de Saúde Pública; 2011. p. 13-36.
Letaief M, Mhamdi SE, Asady R, Siddiqi S, Abdullatif A. Adverse events in Tunisian hospitals: results of a retrospective cohort study. Int J Qual Health Care. 2011;
22:380-385.
Aranaz-Andrés JM, AIbar-Remón C, Vitaller-Murillo J, Ruiz-López P, Limón-Ramírez R, Terol-Garcia E, ENEAS work group. Incidence of adverse events related to health
care in Spain: results of the Spanish National Study of Adverse Events. J Epidemiol Community Health. 2008; 62:1022-1029.
Soop M, Fryksmark U, Koster M, Haglund B. The incidence of adverse events in Swedish hospitals: a retrospective medical record review study. Int J Qual Health Care.
2009; 21(4):285-291.
Zegers M, Bruijne MC, Wagner C, Hoonhout LHF, Waaijman R, Smits M, et al. Adverse events and potentially preventable deaths in Dutch hospitals: results of a
retrospective patient record review study. Qual. Saf Health Care. 2009; 18:297-302.
Mendes W, Martins M, Rozenfeld S, Travassos C. The assessment of adverse events in hospitals in Brazil. International Journal for Quality in Health. Care 2009; 21:279-
284.
Qualidade do Cuidado e Atributos
Características das atividades, riscos e abordagens
VALORES
CRENÇAS
CULTURA DE
SEGURANÇA
ATITUDES
NORMAS
COMPORTAMENTOS
INDIVIDUAIS
POLÍTICAS
Cultura de Segurança
“A cultura de segurança de uma organização é o produto de
valores individuais e de grupo, atitudes, percepções,
competências e padrões de comportamento que determinam o
compromisso e o estilo e a proficiência da gestão de saúde e
segurança de uma organização. Organizações com uma cultura de
segurança positiva são caracterizadas por comunicações
baseadas na confiança mútua, por percepções compartilhadas da
importância da segurança e pela confiança na eficácia de
medidas preventivas
Adaptado de The Advisory Committee on the Safety of Nuclear Installations
CULTURA DE SEGURANÇA
1. Profissionais (assistenciais, apoio e gestores) assumem responsabilidade pela
sua própria segurança, pela segurança de seus colegas, pacientes e familiares
2. Priorização da segurança acima de metas financeiras e operacionais
3. Incentivo e recompensa à identificação, notificação e a resolução dos
problemas relacionados à segurança
4. Aprendizado organizacional com incidentes
5. Recursos, estrutura e responsabilização para a manutenção efetiva da
segurança
Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP).
PORTARIA Nº 529, DE 1º DE ABRIL DE 2013
Cultura de Segurança : Como medir?
Avaliação de cultura de segurança
Premissas
• Promoção de uma cultura não punitiva para compartilhamento de informações
• Promoção do trabalho em equipe
• Avaliação rotineira do risco de erros e eventos adversos
• Envolvimento de pacientes e familiares.
Objetivos:
• Diagnóstico de cultura de segurança e conscientização
• Avaliação das intervenções de segurança do paciente e acompanhamento de mudanças no
tempo
• Benchmarking interno e externo;
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Avaliação de cultura de segurança
Cuidados
• Envolver as principais partes interessadas
• Selecionar uma ferramenta adequada de avaliação da cultura de segurança usando
procedimentos eficazes de coleta de dados;
• Implementar o planejamento de ações e iniciar a mudança.
A avaliação da cultura de segurança deve ser vista como o ponto de partida para o o
planejamento da ação para as mudanças na segurança do paciente.
Avaliação de cultura de segurança
• Expectativa de ações do supervisor
• Melhoria contínua
• Apoio dos Administradores
• Percepçõesgerais
• Comunicação e informação sobre erros
• Abertura da comunicação
• Frequência de relato de eventos
• Trabalho em equipe entre unidades
• Adequação de profissionais
• assagem de plantão
• Respostas não punitivas
Pesquisa AHRQ
Práticas utilizadas para melhorar a cultura de segurança
Estratégia para garantir aprendizado com lições aprendidas a partir da análise
de incidentes (adesão à RDC-36/ANVISA, 2013).
Responsabilização da liderança, melhora da percepção de risco e trabalho
em equipe
Fortalecimento da Cultura de Segurança, com abertura na comunicação e
transparência
Qualificação dos profissionais para o alcance de padrões de desempenho
cada vez mais elevados
Alta liderança visível e engajada. Fortalecimento da cultura de reporte:
speak up for patient safety
NÚCLEO DE SEGURANÇA DO
PACIENTE
TERÇAS DA QUALIDADE E SEGURANÇA DO
PACIENTE
SAFETY HUDDLE
COMITÊ DE SEGURANÇA DO PACIENTE
PARA LIDERANÇA
OFICINAS DE FERRAMENTAS DE
MELHORIA
RONDAS DE SEGURANÇA
Participação ativa dos profissionais da operação, na manutenção dos
padrões de qualidade e segurança
• Engajamento da Alta liderança
• Liderança visível: coerência
• Habilitações para procedimentos de risco
• Estímulo a notificação sistemática
• Estrutura de melhoria contínua de processos
• Gerenciamento de risco
• Transparência institucional
• Cultura Justa
• Foco especial na “segunda vítima”
• Abordagem multiprofissional com modelo assistencial definido
• Reconhecimento
Condições essenciais para o fortalecimento da cultura de segurança
• Não permita que a obsessão pelos compromissos assumidos pelos planos estratégicos
impeçam que você trabalhe de forma insuficiente a cultura organizacional e de segurança
do paciente e o torne míope
• Tenha clareza dos seus objetivos ao escolher uma ferramenta para mensurar a cultura de
segurança
• Não seja resistente aos resultados. Trabalhe de forma ativa na mudança
• A visibilidade da liderança promove confiança e identificação da realidade da cultura
• Lembre-se de líderes informais e dos “early adopters”como uma estratégia de mudança
• Não basta dizer que a cultura não é punitiva se as atitudes e expressões diante do evento
adverso já julgam por si só
• “Perception is reality”na grande maioria da vezes!!
Conclusões finais
Obrigado!
Antonio da Silva Bastos Neto
asbneto@haoc.com.br

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Integração em segurança do trabalho 2024

  • 1. A avaliação da cultura de segurança e suas diversas aplicabilidades no âmbito da gestão organizacional Antonio da Silva Bastos Neto
  • 2. AGENDA 1. Introdução 2. Cultura Organizacional 3. Cultura de segurança do paciente 4. Conclusões finais
  • 3. TRADIÇÃO INOVADORA Preservação da cultura e dos marcos históricos de um hospital centenário, mas que sabe se reinventar para evoluir continuamente. C O N H E C I M E N T O A C O L H I M E N T O A C O L H I M E N T O C O N H E C I M E N T O Atenção e precisão para entregar o essencial para nossos pacientes: segurança. SEGURANÇA DO PACIENTE ACOLHIMENTO VERDADE PROTAGONISMO COLABORATIVO O hospital é um organismo vivo. Cada um precisa exercer seu papel, mas sobretudo ter iniciativa, se enxergar no outro e trabalhar em conjunto É na relação humana do toque e do olhar que se dá a mais profunda medicina. A confiança é o nosso meio e a credibilidade nosso fim. Somos íntegros com nós mesmos e com o mundo à nossa volta.
  • 5. VALORES CRENÇAS CULTURA ORGANIZACIONAL (SCHEIN) • Pressupostos básicos • Escolhas • Adaptação na resolução de problemas e integração • Validação da eficácia • Transmissão e ensino • Maneira de pensar, agir e sentir • “Visibilidade” distinta ATITUDES NORMAS COMPORTAMENTOS INDIVIDUAIS POLÍTICAS
  • 6. • “Cultura organizacional é o como as organizações fazem” –Comportamento, “Nós somos o que fazemos repetidamente” Aristóteles • “Em grande parte, cultura é produto da compensação” – incentivos para fazer • “Cultura organizacional é a soma de valores e rituais que servem como 'cola' para integrar os membros da organização.” símbolos e linguagens Cultura Organizacional – visões complementares -I
  • 7. • “Cultura organizacional é civilização no local de trabalho” –certo ou errado na maneira de fazer e agir • “Uma organização [é] uma cultura viva… que pode se adaptar à realidade o mais rápido possível”. Dinamismo • “A cultura é o sistema imunológico da organização” – proteção contra diferentes pensamentos Cultura Organizacional – visões complementares- II
  • 8. “A Cultura come a estratégia no café da manhã” (P. Drucker)
  • 9. • 100.00 mortes ano por erros relacionados a assistência • "O maior desafio para avançar em direção a um sistema de saúde mais seguro é mudar a cultura de culpar os indivíduos por erros, para um em que os erros são tratados não como falhas pessoais, mas como oportunidades para melhorar o sistema e evitar danos".
  • 10. 10% DOS PACIENTES INTERNADOS SOFREM EVENTOS ADVERSOS E 50% SÃO EVITÁVEIS Wilson RM, Runciman WB, Gibbert RW, Harrison BT, Newby L, Hamilton JD. The quality in Australian health care study. Med J Aust. 1995;163(9):458–71. Vincent C, Neale G, Woloshynowych M. Adverse events in British hospitals: preliminary retrospective record review. BMed J. 2001;322:517–9. Baker GR, Norton PG, Flintoft V et al. The Canadian Adverse Events Study: the incidence of adverse events among hospital Davis P, Lay-Yee R, Schug S, Briant R, Scott A, Johnson S, Bingley W. Adverse events regional feasibility study: indicative findings. N Z Med J. 2001; 114:203-5. Schioler T, Lipczak H, Pedersen BL, Mogensen TS, Bech KB, Stockmarr A et al. Danish Adverse Event Study, incidence of adverse events in hospitals. A retrospective study of medical records. Ugeskr Laeger. 2002; 164:4377-9. Michel P, Quenon JL, Sarasqueta AM et al. Comparison of three methods for estimating rates of adverse events and rates of preventable adverse events in acute care hospitals. Br Med J. 2004; 328:199-202. Sousa P, Uva AS, Serranheira F, Leite E, Nunes C. Segurança do doente: eventos adversos em hospitais portugueses: estudo piloto de incidência, impacte e evitabilidade. Lisboa: Ed. Escola Nacional de Saúde Pública; 2011. p. 13-36. Letaief M, Mhamdi SE, Asady R, Siddiqi S, Abdullatif A. Adverse events in Tunisian hospitals: results of a retrospective cohort study. Int J Qual Health Care. 2011; 22:380-385. Aranaz-Andrés JM, AIbar-Remón C, Vitaller-Murillo J, Ruiz-López P, Limón-Ramírez R, Terol-Garcia E, ENEAS work group. Incidence of adverse events related to health care in Spain: results of the Spanish National Study of Adverse Events. J Epidemiol Community Health. 2008; 62:1022-1029. Soop M, Fryksmark U, Koster M, Haglund B. The incidence of adverse events in Swedish hospitals: a retrospective medical record review study. Int J Qual Health Care. 2009; 21(4):285-291. Zegers M, Bruijne MC, Wagner C, Hoonhout LHF, Waaijman R, Smits M, et al. Adverse events and potentially preventable deaths in Dutch hospitals: results of a retrospective patient record review study. Qual. Saf Health Care. 2009; 18:297-302. Mendes W, Martins M, Rozenfeld S, Travassos C. The assessment of adverse events in hospitals in Brazil. International Journal for Quality in Health. Care 2009; 21:279- 284.
  • 11. Qualidade do Cuidado e Atributos
  • 12. Características das atividades, riscos e abordagens
  • 14. Cultura de Segurança “A cultura de segurança de uma organização é o produto de valores individuais e de grupo, atitudes, percepções, competências e padrões de comportamento que determinam o compromisso e o estilo e a proficiência da gestão de saúde e segurança de uma organização. Organizações com uma cultura de segurança positiva são caracterizadas por comunicações baseadas na confiança mútua, por percepções compartilhadas da importância da segurança e pela confiança na eficácia de medidas preventivas Adaptado de The Advisory Committee on the Safety of Nuclear Installations
  • 15. CULTURA DE SEGURANÇA 1. Profissionais (assistenciais, apoio e gestores) assumem responsabilidade pela sua própria segurança, pela segurança de seus colegas, pacientes e familiares 2. Priorização da segurança acima de metas financeiras e operacionais 3. Incentivo e recompensa à identificação, notificação e a resolução dos problemas relacionados à segurança 4. Aprendizado organizacional com incidentes 5. Recursos, estrutura e responsabilização para a manutenção efetiva da segurança Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). PORTARIA Nº 529, DE 1º DE ABRIL DE 2013
  • 16. Cultura de Segurança : Como medir?
  • 17. Avaliação de cultura de segurança Premissas • Promoção de uma cultura não punitiva para compartilhamento de informações • Promoção do trabalho em equipe • Avaliação rotineira do risco de erros e eventos adversos • Envolvimento de pacientes e familiares. Objetivos: • Diagnóstico de cultura de segurança e conscientização • Avaliação das intervenções de segurança do paciente e acompanhamento de mudanças no tempo • Benchmarking interno e externo; • Cumprimento de requisitos regulamentares ou outros.
  • 18. Avaliação de cultura de segurança Cuidados • Envolver as principais partes interessadas • Selecionar uma ferramenta adequada de avaliação da cultura de segurança usando procedimentos eficazes de coleta de dados; • Implementar o planejamento de ações e iniciar a mudança. A avaliação da cultura de segurança deve ser vista como o ponto de partida para o o planejamento da ação para as mudanças na segurança do paciente.
  • 19. Avaliação de cultura de segurança • Expectativa de ações do supervisor • Melhoria contínua • Apoio dos Administradores • Percepçõesgerais • Comunicação e informação sobre erros • Abertura da comunicação • Frequência de relato de eventos • Trabalho em equipe entre unidades • Adequação de profissionais • assagem de plantão • Respostas não punitivas Pesquisa AHRQ
  • 20. Práticas utilizadas para melhorar a cultura de segurança Estratégia para garantir aprendizado com lições aprendidas a partir da análise de incidentes (adesão à RDC-36/ANVISA, 2013). Responsabilização da liderança, melhora da percepção de risco e trabalho em equipe Fortalecimento da Cultura de Segurança, com abertura na comunicação e transparência Qualificação dos profissionais para o alcance de padrões de desempenho cada vez mais elevados Alta liderança visível e engajada. Fortalecimento da cultura de reporte: speak up for patient safety NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE TERÇAS DA QUALIDADE E SEGURANÇA DO PACIENTE SAFETY HUDDLE COMITÊ DE SEGURANÇA DO PACIENTE PARA LIDERANÇA OFICINAS DE FERRAMENTAS DE MELHORIA RONDAS DE SEGURANÇA Participação ativa dos profissionais da operação, na manutenção dos padrões de qualidade e segurança
  • 21. • Engajamento da Alta liderança • Liderança visível: coerência • Habilitações para procedimentos de risco • Estímulo a notificação sistemática • Estrutura de melhoria contínua de processos • Gerenciamento de risco • Transparência institucional • Cultura Justa • Foco especial na “segunda vítima” • Abordagem multiprofissional com modelo assistencial definido • Reconhecimento Condições essenciais para o fortalecimento da cultura de segurança
  • 22. • Não permita que a obsessão pelos compromissos assumidos pelos planos estratégicos impeçam que você trabalhe de forma insuficiente a cultura organizacional e de segurança do paciente e o torne míope • Tenha clareza dos seus objetivos ao escolher uma ferramenta para mensurar a cultura de segurança • Não seja resistente aos resultados. Trabalhe de forma ativa na mudança • A visibilidade da liderança promove confiança e identificação da realidade da cultura • Lembre-se de líderes informais e dos “early adopters”como uma estratégia de mudança • Não basta dizer que a cultura não é punitiva se as atitudes e expressões diante do evento adverso já julgam por si só • “Perception is reality”na grande maioria da vezes!! Conclusões finais
  • 23. Obrigado! Antonio da Silva Bastos Neto asbneto@haoc.com.br