Raquianestesia alta para cirurgia plástica

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Raquianestesia alta para cirurgia plástica

  1. 1. Atendendo solicitação dos colegasencaminho este resumo da aula de Raquianestesia Altapara Cirurgias PlásticasEstéticas e Reparadoras Punção em Nível Lombar
  2. 2. Medicina, a Ciência das Verdades Transitórias
  3. 3. Bloqueio DiferencialFibras Nervosas na Raquianestesia Bloqueio Autonômico 2a6 metâmeros Bloqueio Sensitivo 2a6 metâmeros Bloqueio motorNa Raqui Alta o bloqueio diferencial fica bem evidente,praticamente sem bloqueio motor em níveis mais altos
  4. 4. Raquianestesia para cirurgias torácicas Punção lombar Harry Koster – 1928 – Survey of Anesthesiology 3500 raquianestesias – cabeça, face, pescoço, tórax e abdome Punção torácica  Soresi AL – 1937  Frumin MJ et al – 1954  10 pacientes adultos  T12 – 0,5 ml procaína 5%  Imbelloni (Brasil) Ressonância magnética em vivos
  5. 5. 3500 anestesias • Cabeça e face • Pescoço • Tórax • Abdômen Nesta serie de casos ocorreram quatro óbitos nos seguintes casos: Homem de 67 anos com obstrução intestinal desidratado e toxemiado Diabético altamente toxemiado com gangrena progressiva. Criança de seis anos com quadro prolongado de obstrução intestinal, peritonite, desidratada e altamente toxemiada. Mulher de 52 anos acamada há três anos por causa de grave miocardite, operada de apendicite supurativa com evolução de pelo menos três dias . Elevadíssima dependência do Sistema Simpático Déficit volêmico Bomba cardíaca comprometidaSEPSE – Hoje sabemos que nestes casos a raqui não está bem indicada
  6. 6. IndicaçõesCirurgia Plástica Estética Pacientes ASA I e II Mamoplastia mastopexia, redução, prótese* Cirurgia realizada na posição Lipoaspiração e Lipoescultura horizontal Abdominoplastia Cirurgias de 4 a 5 horas de duração Cirurgias combinadas Respeitar contra-Cirurgia Plástica Reparadora indicações da técnica Reconstruções Queimados * Apenas prótese de mama: anestesia local com sedação
  7. 7. Técnica anestésicaRaquianestesia Punção LOMBAR em L2-L3, L3-L4 Agulha ponta de lápis 27GAs drogas utilizadas Bupivacaína hiperbárica 0,5% – 20 mg 0,33% Sufentanil – 5 µg ou Fentanil – 25 µg Clonidina – 1 a 2 µg.kg-1 (150µg)Velocidade de injeção – rápidaPosicionamento Cefalodeclive ≥ 30º por 10 a 15 minutosNível sensitivo Torácico alto ou cervical
  8. 8. L2-L3 Ponta de lápis 27 GBupivacaina hiperbárica: 15 a 20mg Volume 5 a 6 ml Clonidina: 1 a 2 µg.kg-1 (150µg) InjeçãoSufentanil 5 µg ou Fentanil 25 µg rápida
  9. 9. Grande risco de escorregar da mesa cirúrgica Imediatamente após a punção,Cefalodeclive (≥30º) - 10 a 15 minutos
  10. 10. Técnica anestésicaVariações técnicas Punção em decúbito lateral Após constatação do gotejamento de líquor, posicionar em cefalodeclive e injetar a mistura anestésica. Deve diminuir dose de anestésico local  Acréscimo de 2 (dois) mililitros de líquor, completando 8 mililitros a ser injetado (Bupi a 0,25%) Diminuição da dose de bupivacaína Substituição do sufentanil por fentanil
  11. 11. BLOQUEIO SENSITIVOTORÁCICO ALTO OU CERVICAL
  12. 12. Sistema cardiovascular Bloqueio simpático (T1-L2) Tônus vascular Pressão arterial residual  Observa-se estabilidade hemodinâmica (60 % da RVPT) Sancetta SM, Lynn RB, Simeone FA et Hipotensão discreta AL. Studies of hemodynamics changes in humans following induction of low and Boa resposta à vasoconstritores high spinal anesthesia. Circulation 1952;6:559-71. Efedrina ou Metaraminol  Mudanças de posição da paciente Cefalodeclive > Retorno “Controle da pressão arterial alterado” venoso Pode ocorrer Hipotensão arterial até mesmo parada cardíaca Vasoconstritor 3 a 5 minutos antes de mobilizar paciente, principalmente em lipoaspiração Frequência cardíaca  Mantém, dentro dos limites da normalidade
  13. 13. Medcenter Unidade Cirúrgica Santos - SP Mamaplastia RedutoraEstabilidade Hemodinâmica – quatro horas de cirurgia. Ficha de anestesia é igual ao registrado no monitorFrequência cardíaca manteve-se entre 50 e 70 bat/min
  14. 14. Fibras sensitivas posterioresFibras motoras anteriores. Fibras autonômicas emergem com as motoras
  15. 15. Sistema respiratório Predomínio da respiração diafragmática Músculos intercostais altos: ação preservada  Oximetria de pulso Mantida ou discreta queda Oxigênio suplementar – cateter nasal com O2  Capnografia EtCO2 normal Sem queixa de dispnéia Paciente fala em voz alta  Volume corrente mantido Função motora de membro superior preservada  Plexo braquial: de C5-T1 Raízes motoras são anteriores  Nervo frênico: C3-C5
  16. 16. SedaçãoAvaliado caso a caso Clonidina intratecal < incidência de tremores Midazolam Cetamina OutrosEvitar droperidol (bloqueio α-adrenérgico)
  17. 17. Falhas técnicasProblemas de altura do bloqueio sensitivo  Adicionar anestésico local na solução para infiltração Associação opióide + bzd e/ou propofol  Associação dextrocetamina + bzd e/ou propofol  Anestesia geral balanceada ou venosa total
  18. 18. ComplicaçõesDepressão respiratória importante  Intubação traqueal ou máscara laríngea  Suporte ventilatórioHipotensão arterial  Vasoconstritor Reposição volêmica O PREÇO DA SEGURANÇA É A Bradicardia ETERNA  Atropina VIGILÂNCIA Outras complicações
  19. 19. RecuperaçãoSRPA Índice de Aldrette-Kroulik AINEsEnfermaria Rigoroso controle clínico Deambulação Após 6-8 horas Acompanhamento da enfermagem Alta hospitalar  Cumprir diretrizes da cirurgia ambulatorial
  20. 20. Raquianestesia Alta para Cirurgia Plástica Simplicidade e eficácia da técnica
  21. 21. Raquianestesia Alta para Cirurgia Plástica Punção lombar L2-L3 / L3-L4Agulha 25G, 26G ou 27G Ponta de Lápis
  22. 22. Raquianestesia Alta para Cirurgia Plástica Drogas comprovadamente seguras Doses seguras Menor toxicidade sistêmica
  23. 23. Raquianestesia Alta para Cirurgia Plástica Alterações hemodinâmicas discretas e responsivas aos tratamentos convencionais Infusão de líquidos Posicionamento (cefalodeclive) Vasoconstritores Atropina
  24. 24. Raquianestesia Alta para Cirurgia PlásticaPreservação da função respiratória Oximetria e capnografia normais Paciente não refere dispnéia Paciente fala em voz alta Volume corrente mantido Mantém força muscular em m. superiores Plexo braquial C5-T1 Nervo frênico C3-C5
  25. 25. Raquianestesia Alta para Cirurgia Plástica Mudanças de posicionamento Colaboração paciente Força muscular mantida Nunca desmonitorizar! Adequada reposição volêmica Vasoconstritor antes de mudança de posicionamento
  26. 26. Raquianestesia Alta para Cirurgia Plástica Adequada e prolongada analgesia pós-operatória Menor incidência de tremores durante e após cirurgia
  27. 27. Raquianestesia Alta para Cirurgia Plástica Menor incidência de fenômenos tromboembólicos Menor incidência de náuseas e vômitos pós-operatórios
  28. 28. Raquianestesia Alta para Cirurgia Plástica Aceitação pelos pacientes Tem sido a técnica de escolha das nossas colegasanestesiologistas que se submetem a cirurgias estéticas Aceitação pelos cirurgiões Menor custo (?) A técnica anestésica, seja qual for, geralmente é insignificante (4 a 6%) em relação a conta hospitalar. Esta, para nós, é a vantagem menos importante da técnica
  29. 29. 59º CONGRESSO BRASILEIRO DE ANESTESIOLOGIA23 a 27 de Outubro de 2012 Expominas – Belo Horizonte - Brasil Obrigado! Visite Santos! Em outubroestaremos juntos novamente! 59° CBA Belo Horizonte/MG celsonogueira@hotmail.com

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