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Atendendo solicitação dos colegas
encaminho este resumo da aula de
  Raquianestesia Alta
para Cirurgias Plásticas
Estéticas e Reparadoras
  Punção em Nível Lombar
Medicina, a Ciência
  das Verdades
   Transitórias
Bloqueio Diferencial
Fibras Nervosas                             na Raquianestesia

                                                     Bloqueio
                                                     Autonômico

                                                        2a6
                                                      metâmeros

                                                     Bloqueio
                                                     Sensitivo

                                                        2a6
                                                      metâmeros


                                                      Bloqueio
                                                      motor

Na Raqui Alta o bloqueio diferencial fica bem evidente,
praticamente sem bloqueio motor em níveis mais altos
Raquianestesia para cirurgias torácicas
 Punção lombar
   Harry Koster – 1928 – Survey of Anesthesiology
   3500 raquianestesias – cabeça, face, pescoço, tórax
    e abdome
 Punção torácica
    Soresi AL – 1937
    Frumin MJ et al – 1954
       10 pacientes adultos
       T12 – 0,5 ml procaína 5%
    Imbelloni (Brasil)
      Ressonância magnética em vivos
3500 anestesias
                                                        • Cabeça e face
                                                        • Pescoço
                                                        • Tórax
                                                        • Abdômen


      Nesta serie de casos ocorreram quatro óbitos nos seguintes casos:
     Homem de 67 anos com obstrução intestinal desidratado e toxemiado
          Diabético altamente toxemiado com gangrena progressiva.
     Criança de seis anos com quadro prolongado de obstrução intestinal,
                 peritonite, desidratada e altamente toxemiada.
    Mulher de 52 anos acamada há três anos por causa de grave miocardite,
    operada de apendicite supurativa com evolução de pelo menos três dias .

           Elevadíssima dependência do Sistema Simpático
                          Déficit volêmico
                   Bomba cardíaca comprometida

SEPSE – Hoje sabemos que nestes casos a raqui não está bem indicada
Indicações
Cirurgia Plástica Estética
                                             Pacientes ASA I e II
  Mamoplastia
    mastopexia, redução, prótese*            Cirurgia realizada
                                                 na posição
  Lipoaspiração e Lipoescultura                  horizontal

  Abdominoplastia                            Cirurgias de 4 a 5
                                              horas de duração
  Cirurgias combinadas                       Respeitar contra-
Cirurgia Plástica Reparadora                  indicações da
                                                  técnica
  Reconstruções
  Queimados
             * Apenas prótese de mama: anestesia local com sedação
Técnica anestésica
Raquianestesia
  Punção LOMBAR em L2-L3, L3-L4
  Agulha ponta de lápis 27G
As drogas utilizadas
  Bupivacaína hiperbárica 0,5% – 20 mg      0,33%
  Sufentanil – 5 µg ou Fentanil – 25 µg
  Clonidina – 1 a 2 µg.kg-1 (150µg)
Velocidade de injeção – rápida
Posicionamento
  Cefalodeclive ≥ 30º por 10 a 15 minutos
Nível sensitivo
  Torácico alto ou cervical
L2-L3
                                     Ponta de lápis 27 G




Bupivacaina hiperbárica: 15 a 20mg           Volume
                                             5 a 6 ml
  Clonidina: 1 a 2 µg.kg-1 (150µg)           Injeção
Sufentanil 5 µg ou Fentanil 25 µg             rápida
Grande
                               risco de
                              escorregar
                               da mesa
                               cirúrgica




    Imediatamente após a punção,
Cefalodeclive (≥30º) - 10 a 15 minutos
Técnica anestésica
Variações técnicas
  Punção em decúbito lateral
    Após constatação do gotejamento de líquor,
     posicionar em cefalodeclive e injetar a mistura
     anestésica.
    Deve diminuir dose de anestésico local
   Acréscimo de 2 (dois) mililitros de líquor,
   completando 8 mililitros a ser injetado (Bupi
   a 0,25%)
  Diminuição da dose de bupivacaína
  Substituição do sufentanil por fentanil
BLOQUEIO SENSITIVO
TORÁCICO ALTO OU CERVICAL
Sistema cardiovascular
 Bloqueio simpático (T1-L2)                                 Tônus vascular
 Pressão arterial                                               residual
    Observa-se estabilidade hemodinâmica                    (60 % da RVPT)
                                                Sancetta SM, Lynn RB, Simeone FA et
      Hipotensão discreta                      AL. Studies of hemodynamics changes
                                               in humans following induction of low and
         Boa resposta à vasoconstritores          high spinal anesthesia. Circulation
                                                            1952;6:559-71.
         Efedrina ou Metaraminol
    Mudanças de posição da paciente                     Cefalodeclive
                                                             > Retorno
      “Controle da pressão arterial alterado”
                                                                venoso
         Pode ocorrer Hipotensão arterial até
           mesmo parada cardíaca
         Vasoconstritor 3 a 5 minutos antes de mobilizar paciente,
           principalmente em lipoaspiração
 Frequência cardíaca
    Mantém, dentro dos limites da normalidade
Medcenter
                                                         Unidade
                                                         Cirúrgica
                                                        Santos - SP


   Mamaplastia Redutora




Estabilidade Hemodinâmica – quatro horas de cirurgia.
  Ficha de anestesia é igual ao registrado no monitor
Frequência cardíaca manteve-se entre 50 e 70 bat/min
Fibras sensitivas posteriores
Fibras motoras anteriores. Fibras autonômicas emergem com as motoras
Sistema respiratório
 Predomínio da respiração diafragmática
 Músculos intercostais altos: ação preservada
    Oximetria de pulso
      Mantida ou discreta queda
      Oxigênio suplementar – cateter nasal com O2
    Capnografia
      EtCO2 normal
 Sem queixa de dispnéia
 Paciente fala em voz alta
    Volume corrente mantido
 Função motora de membro superior preservada
    Plexo braquial: de C5-T1       Raízes motoras são
                                        anteriores
    Nervo frênico: C3-C5
Sedação
Avaliado caso a caso
  Clonidina intratecal
     < incidência de tremores
  Midazolam
  Cetamina
  Outros
Evitar droperidol (bloqueio α-adrenérgico)
Falhas técnicas
Problemas de altura do bloqueio sensitivo
   Adicionar anestésico local na solução para
   infiltração
  Associação opióide + bzd e/ou propofol
   Associação dextrocetamina + bzd e/ou
   propofol
   Anestesia geral balanceada ou venosa total
Complicações
Depressão respiratória importante
   Intubação traqueal ou máscara laríngea
   Suporte ventilatório
Hipotensão arterial
   Vasoconstritor
  Reposição volêmica             O PREÇO DA
                                SEGURANÇA É A
 Bradicardia                       ETERNA
   Atropina                      VIGILÂNCIA
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SRPA
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  AINEs
Enfermaria
  Rigoroso controle clínico
  Deambulação
     Após 6-8 horas
     Acompanhamento da enfermagem
 Alta hospitalar
   Cumprir diretrizes da cirurgia ambulatorial
Raquianestesia Alta para Cirurgia Plástica


   Simplicidade e
     eficácia da
       técnica
Raquianestesia Alta para Cirurgia Plástica


   Punção lombar
    L2-L3 / L3-L4
Agulha 25G, 26G ou 27G
    Ponta de Lápis
Raquianestesia Alta para Cirurgia Plástica

 Drogas comprovadamente seguras



          Doses seguras


 Menor toxicidade sistêmica
Raquianestesia Alta para Cirurgia Plástica

 Alterações hemodinâmicas
 discretas e responsivas aos
 tratamentos convencionais

          Infusão de líquidos
    Posicionamento (cefalodeclive)
           Vasoconstritores
               Atropina
Raquianestesia Alta para Cirurgia Plástica

Preservação da função respiratória
   Oximetria e capnografia normais
      Paciente não refere dispnéia
        Paciente fala em voz alta
          Volume corrente mantido

 Mantém força muscular em m. superiores
          Plexo braquial C5-T1
          Nervo frênico C3-C5
Raquianestesia Alta para Cirurgia Plástica

   Mudanças de posicionamento
         Colaboração paciente
           Força muscular mantida

         Nunca desmonitorizar!

     Adequada reposição volêmica
 Vasoconstritor antes de mudança de
          posicionamento
Raquianestesia Alta para Cirurgia Plástica

      Adequada e prolongada
      analgesia pós-operatória

   Menor incidência de tremores
     durante e após cirurgia
Raquianestesia Alta para Cirurgia Plástica

  Menor incidência de fenômenos
         tromboembólicos

  Menor incidência de náuseas e
    vômitos pós-operatórios
Raquianestesia Alta para Cirurgia Plástica

      Aceitação pelos pacientes
   Tem sido a técnica de escolha das nossas colegas
anestesiologistas que se submetem a cirurgias estéticas


      Aceitação pelos cirurgiões

               Menor custo (?)
    A técnica anestésica, seja qual for, geralmente é
  insignificante (4 a 6%) em relação a conta hospitalar.
   Esta, para nós, é a vantagem menos importante da
                          técnica
59º CONGRESSO BRASILEIRO DE ANESTESIOLOGIA
23 a 27 de Outubro de 2012             Expominas – Belo Horizonte - Brasil


    Obrigado!                               Visite Santos!

   Em outubro
estaremos juntos
   novamente!
     59° CBA
       Belo
  Horizonte/MG
                      celsonogueira@hotmail.com

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Raquianestesia alta para cirurgia plástica

  • 1. Atendendo solicitação dos colegas encaminho este resumo da aula de Raquianestesia Alta para Cirurgias Plásticas Estéticas e Reparadoras Punção em Nível Lombar
  • 2. Medicina, a Ciência das Verdades Transitórias
  • 3. Bloqueio Diferencial Fibras Nervosas na Raquianestesia Bloqueio Autonômico 2a6 metâmeros Bloqueio Sensitivo 2a6 metâmeros Bloqueio motor Na Raqui Alta o bloqueio diferencial fica bem evidente, praticamente sem bloqueio motor em níveis mais altos
  • 4. Raquianestesia para cirurgias torácicas Punção lombar Harry Koster – 1928 – Survey of Anesthesiology 3500 raquianestesias – cabeça, face, pescoço, tórax e abdome Punção torácica  Soresi AL – 1937  Frumin MJ et al – 1954  10 pacientes adultos  T12 – 0,5 ml procaína 5%  Imbelloni (Brasil) Ressonância magnética em vivos
  • 5. 3500 anestesias • Cabeça e face • Pescoço • Tórax • Abdômen Nesta serie de casos ocorreram quatro óbitos nos seguintes casos: Homem de 67 anos com obstrução intestinal desidratado e toxemiado Diabético altamente toxemiado com gangrena progressiva. Criança de seis anos com quadro prolongado de obstrução intestinal, peritonite, desidratada e altamente toxemiada. Mulher de 52 anos acamada há três anos por causa de grave miocardite, operada de apendicite supurativa com evolução de pelo menos três dias . Elevadíssima dependência do Sistema Simpático Déficit volêmico Bomba cardíaca comprometida SEPSE – Hoje sabemos que nestes casos a raqui não está bem indicada
  • 6. Indicações Cirurgia Plástica Estética Pacientes ASA I e II Mamoplastia mastopexia, redução, prótese* Cirurgia realizada na posição Lipoaspiração e Lipoescultura horizontal Abdominoplastia Cirurgias de 4 a 5 horas de duração Cirurgias combinadas Respeitar contra- Cirurgia Plástica Reparadora indicações da técnica Reconstruções Queimados * Apenas prótese de mama: anestesia local com sedação
  • 7. Técnica anestésica Raquianestesia Punção LOMBAR em L2-L3, L3-L4 Agulha ponta de lápis 27G As drogas utilizadas Bupivacaína hiperbárica 0,5% – 20 mg 0,33% Sufentanil – 5 µg ou Fentanil – 25 µg Clonidina – 1 a 2 µg.kg-1 (150µg) Velocidade de injeção – rápida Posicionamento Cefalodeclive ≥ 30º por 10 a 15 minutos Nível sensitivo Torácico alto ou cervical
  • 8. L2-L3 Ponta de lápis 27 G Bupivacaina hiperbárica: 15 a 20mg Volume 5 a 6 ml Clonidina: 1 a 2 µg.kg-1 (150µg) Injeção Sufentanil 5 µg ou Fentanil 25 µg rápida
  • 9. Grande risco de escorregar da mesa cirúrgica Imediatamente após a punção, Cefalodeclive (≥30º) - 10 a 15 minutos
  • 10. Técnica anestésica Variações técnicas Punção em decúbito lateral Após constatação do gotejamento de líquor, posicionar em cefalodeclive e injetar a mistura anestésica. Deve diminuir dose de anestésico local  Acréscimo de 2 (dois) mililitros de líquor, completando 8 mililitros a ser injetado (Bupi a 0,25%) Diminuição da dose de bupivacaína Substituição do sufentanil por fentanil
  • 12. Sistema cardiovascular  Bloqueio simpático (T1-L2) Tônus vascular  Pressão arterial residual  Observa-se estabilidade hemodinâmica (60 % da RVPT) Sancetta SM, Lynn RB, Simeone FA et Hipotensão discreta AL. Studies of hemodynamics changes in humans following induction of low and Boa resposta à vasoconstritores high spinal anesthesia. Circulation 1952;6:559-71. Efedrina ou Metaraminol  Mudanças de posição da paciente Cefalodeclive > Retorno “Controle da pressão arterial alterado” venoso Pode ocorrer Hipotensão arterial até mesmo parada cardíaca Vasoconstritor 3 a 5 minutos antes de mobilizar paciente, principalmente em lipoaspiração  Frequência cardíaca  Mantém, dentro dos limites da normalidade
  • 13. Medcenter Unidade Cirúrgica Santos - SP Mamaplastia Redutora Estabilidade Hemodinâmica – quatro horas de cirurgia. Ficha de anestesia é igual ao registrado no monitor Frequência cardíaca manteve-se entre 50 e 70 bat/min
  • 14.
  • 15. Fibras sensitivas posteriores Fibras motoras anteriores. Fibras autonômicas emergem com as motoras
  • 16. Sistema respiratório  Predomínio da respiração diafragmática  Músculos intercostais altos: ação preservada  Oximetria de pulso Mantida ou discreta queda Oxigênio suplementar – cateter nasal com O2  Capnografia EtCO2 normal  Sem queixa de dispnéia  Paciente fala em voz alta  Volume corrente mantido  Função motora de membro superior preservada  Plexo braquial: de C5-T1 Raízes motoras são anteriores  Nervo frênico: C3-C5
  • 17. Sedação Avaliado caso a caso Clonidina intratecal < incidência de tremores Midazolam Cetamina Outros Evitar droperidol (bloqueio α-adrenérgico)
  • 18. Falhas técnicas Problemas de altura do bloqueio sensitivo  Adicionar anestésico local na solução para infiltração Associação opióide + bzd e/ou propofol  Associação dextrocetamina + bzd e/ou propofol  Anestesia geral balanceada ou venosa total
  • 19. Complicações Depressão respiratória importante  Intubação traqueal ou máscara laríngea  Suporte ventilatório Hipotensão arterial  Vasoconstritor Reposição volêmica O PREÇO DA SEGURANÇA É A  Bradicardia ETERNA  Atropina VIGILÂNCIA  Outras complicações
  • 20. Recuperação SRPA Índice de Aldrette-Kroulik AINEs Enfermaria Rigoroso controle clínico Deambulação Após 6-8 horas Acompanhamento da enfermagem  Alta hospitalar  Cumprir diretrizes da cirurgia ambulatorial
  • 21. Raquianestesia Alta para Cirurgia Plástica Simplicidade e eficácia da técnica
  • 22. Raquianestesia Alta para Cirurgia Plástica Punção lombar L2-L3 / L3-L4 Agulha 25G, 26G ou 27G Ponta de Lápis
  • 23. Raquianestesia Alta para Cirurgia Plástica Drogas comprovadamente seguras Doses seguras Menor toxicidade sistêmica
  • 24. Raquianestesia Alta para Cirurgia Plástica Alterações hemodinâmicas discretas e responsivas aos tratamentos convencionais Infusão de líquidos Posicionamento (cefalodeclive) Vasoconstritores Atropina
  • 25. Raquianestesia Alta para Cirurgia Plástica Preservação da função respiratória Oximetria e capnografia normais Paciente não refere dispnéia Paciente fala em voz alta Volume corrente mantido Mantém força muscular em m. superiores Plexo braquial C5-T1 Nervo frênico C3-C5
  • 26. Raquianestesia Alta para Cirurgia Plástica Mudanças de posicionamento Colaboração paciente Força muscular mantida Nunca desmonitorizar! Adequada reposição volêmica Vasoconstritor antes de mudança de posicionamento
  • 27. Raquianestesia Alta para Cirurgia Plástica Adequada e prolongada analgesia pós-operatória Menor incidência de tremores durante e após cirurgia
  • 28. Raquianestesia Alta para Cirurgia Plástica Menor incidência de fenômenos tromboembólicos Menor incidência de náuseas e vômitos pós-operatórios
  • 29. Raquianestesia Alta para Cirurgia Plástica Aceitação pelos pacientes Tem sido a técnica de escolha das nossas colegas anestesiologistas que se submetem a cirurgias estéticas Aceitação pelos cirurgiões Menor custo (?) A técnica anestésica, seja qual for, geralmente é insignificante (4 a 6%) em relação a conta hospitalar. Esta, para nós, é a vantagem menos importante da técnica
  • 30. 59º CONGRESSO BRASILEIRO DE ANESTESIOLOGIA 23 a 27 de Outubro de 2012 Expominas – Belo Horizonte - Brasil Obrigado! Visite Santos! Em outubro estaremos juntos novamente! 59° CBA Belo Horizonte/MG celsonogueira@hotmail.com