Consenso de Espirometria

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Consenso publicado no Jornal Brasileiro de Pneumologia em 2002.

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Consenso de Espirometria

  1. 1. Espirometria Espirometria CARLOS ALBERTO DE CASTRO PEREIRADEFINIÇÕES Simbologia e nomenclatura para pneumologia STPD – Condições padrão, temperatura 0oC, pressão 760mmHg, As definições e símbolos usados em espirometria estão a secosituados abaixo(1,2). BTPS – Condições corporais, temperatura corporal, pressão am- As grandezas funcionais são expressas em litros nas biente, saturada com vapor d’águacondições de temperatura corporal (37oC), pressão am- ATPD – Temperatura e pressão ambientais, a secobiente e saturado de vapor de água (BTPS). ATPS – Temperatura e pressão ambientais, saturada com vapor Volume residual (VR): representa o volume de ar que d’águapermanece no pulmão após uma expiração máxima. VR – Volume residual VRE – Volume de reserva expiratória Capacidade pulmonar total (CPT): o volume de gás VC – Volume correntenos pulmões após a inspiração máxima. CV – Capacidade vital Capacidade residual funcional (CRF): é o volume VRI – Volume de reserva inspiratóriade ar que permanece nos pulmões ao final de uma expi- CI – Capacidade inspiratóriaração usual, em volume corrente. CRF – Capacidade residual funcional Capacidade vital (CV): representa o maior volume CPT – Capacidade pulmonar totalde ar mobilizado, podendo ser medido tanto na inspira- CVI – Capacidade vital inspiratória CVF – Capacidade vital forçadação quanto na expiração. CVFI – Capacidade vital forçada inspiratória Capacidade vital forçada (CVF): representa o volu- VEFt – Volume expiratório forçado (cronometrado)me máximo de ar exalado com esforço máximo, a partir VEFt/CVF% – Razão entre volume expiratório forçado (cronome-do ponto de máxima inspiração. trado) e capacidade vital forçada Volume expiratório forçado no tempo (VEFt): re- FEFx-y% – Fluxo expiratório forçado médio de um segmento dapresenta o volume de ar exalado num tempo especifica- manobra de CVFdo durante a manobra de CVF; por exemplo VEF1 é o vo- FEFx% – Fluxo expiratório forçado numa percentagem de volume da CVFlume de ar exalado no primeiro segundo da manobra de FEFmax – Fluxo expiratório forçado máximo durante a CVFCVF. PFE– Pico de fluxo expiratório Fluxo expiratório forçado máximo (FEFmáx): re- VVM – Ventilação voluntária máximapresenta o fluxo máximo de ar durante a manobra de TEF – Tempo de expiração forçadacapacidade vital forçada. Esta grandeza também é deno- TEFx-y% – Tempo expiratório forçado médio entre dois segmentosminada de pico de fluxo expiratório (PFE). de volume da CVF Fluxo (FEFx ou FIFx): representa o fluxo expiratórioou inspiratório forçado instantâneo relacionado a um vo- TEF25-75% é o tempo expiratório forçado médio entre 25 elume do registro da manobra de CVF. Esta grandeza é 75% da CVF. Esta grandeza é expressa em segundos.expressa em litros/segundo (BTPS). Ventilação voluntária máxima (VVM): representa o Fluxo expiratório forçado médio (FEFx-y%): repre- volume máximo de ar ventilado em um período de temposenta o fluxo expiratório forçado médio de um segmento por repetidas manobras respiratórias forçadas.obtido durante a manobra de CVF; por exemplo FEF25-75% é Espirômetros de volume: são equipamentos desti-o fluxo expiratório forçado médio na faixa intermediária nados a medir volumes e fluxos a partir de um sinal pri-da CVF, isto é, entre 25 e 75% da curva de CVF. mário de volume. Tempo da expiração forçada (TEF): tempo decorri- Espirômetros de fluxo: são equipamentos destina-do entre os momentos escolhidos para “início” e “térmi- dos a medir volumes e fluxos a partir de um sinal primáriono” da manobra de CVF. Esta grandeza é expressa em de fluxo.segundos. Tempo expiratório forçado médio (TEFx-y%): re- 1. ABNT. Espirômetros – Requisitos, RJ, 1996;1-9.presenta o tempo expiratório forçado médio de um seg- 2. Jardim JRB, Romaldini H, Ratto OR. Proposta para unificação dos ter-mento, obtido durante a manobra da CVF; por exemplo mos e símbolos pneumológicos no Brasil. J Pneumol 1983;9:45-51.J Pneumol 28(Supl 3) – outubro de 2002 S1
  2. 2. Pereira CAC1. INTRODUÇÃO 2. TÉCNICA A espirometria (do latim spirare = respirar + metrum = 2.1. GENERALIDADESmedida) é a medida do ar que entra e sai dos pulmões. A espirometria permite medir o volume de ar inspiradoPode ser realizada durante respiração lenta ou durante e expirado e os fluxos respiratórios, sendo especialmentemanobras expiratórias forçadas. útil a análise dos dados derivados da manobra expiratória A espirometria é um teste que auxilia na prevenção e forçada.permite o diagnóstico e a quantificação dos distúrbios A capacidade pulmonar total (CPT) é a quantidade de arventilatórios. A espirometria deve ser parte integrante da nos pulmões após uma inspiração máxima. A quantidadeavaliação de pacientes com sintomas respiratórios ou de ar que permanece nos pulmões após a exalação máxi-doença respiratória conhecida. ma é o volume residual (VR). A CPT e o VR não podem ser A espirometria é um exame peculiar em medicina, posto medidos por espirometria. O volume eliminado em ma-que exige a compreensão e colaboração do paciente, nobra expiratória forçada desde a CPT até o VR é a capa-equipamentos exatos e emprego de técnicas padroniza- cidade vital forçada (CVF). A capacidade vital pode tam-das aplicadas por pessoal especialmente treinado. Os va- bém ser medida lentamente ( CV ), durante expiraçãolores obtidos devem ser comparados a valores previstos partindo da CPT ou durante a inspiração, a partir do VR.adequados para a população avaliada. Sua interpretação Os volumes e capacidades pulmonares são mostrados nadeve ser feita à luz dos dados clínicos e epidemiológicos(1,2). Figura 1. TABELA 1 Espirometria – Testes adequados Sistema de espirometria (exato, preciso, validado e calibrado) ↓ Curvas obtidas (aceitáveis, reprodutíveis) Figura 1 – Volumes e capacidades pulmonares ↓ Valores de referência O volume expiratório forçado no primeiro segundo (adequados para população) (VEF1) é a quantidade de ar eliminada no primeiro segun- Avaliação clínica ↓ do da manobra expiratória forçada. É a medida de função Interpretação pulmonar mais útil clinicamente. Os resultados espiromé- tricos devem ser expressos em gráficos de volume-tempo e fluxo-volume (Figura 2). É essencial que um registro grá- fico acompanhe os valores numéricos obtidos no teste. A responsabilidade para a realização, acurácia e inter-pretação da espirometria é prerrogativa dos pneumolo-gistas. Médicos generalistas, mesmo treinados, realizame interpretam freqüentemente espirometria de modo ina-dequado(3), de modo que a realização por médicos nãoespecialistas não é recomendada(4).REFERÊNCIAS1. American Thoracic Society. Lung function testing: selection of refe- rence values and interpretative strategies. Am Rev Respir Dis 1991;144: 1202-18.2. Harber P. Interpretation of lung function tests. In: Simmons DH, editor. Current Pulmonology, St Louis, Mosby, 1991;261-96. Figura 2 – Curva VT e VF3. Eaton T, Withy S, Garrett JE, et al. Spirometry in primary care practice: the importance of quality assurance and the impact of spirometry work- shops. Chest 1999;116:416-23. A curva fluxo-volume mostra que o fluxo é máximo logo4. Hankinson JL. Office spirometry. Does poor quality render it impracti- no início da expiração, próximo à CPT, havendo redução cal? (Editorial). Chest 1999;116:276-7. dos fluxos à medida que o volume pulmonar se aproximaS2 J Pneumol 28(Supl 3) – outubro de 2002
  3. 3. Espirometriado VR. Os fluxos no início da expiração, próximos ao PFE, grande alteração na doença, fazendo com que possamrepresentam a porção esforço-dependente da curva, por- ser anormais isoladamente nas fases iniciais de distúrbiosque podem ser aumentados com maior esforço por parte obstrutivos(4,5). Um fluxo médio pode ser aproximado pordo paciente. Os fluxos após a expiração dos primeiros medidas feitas na curva volume-tempo. O fluxo instantâ-30% da CVF são máximos após um esforço expiratório neo aqui seria derivado da tangente num determinadomodesto e representam a chamada porção relativamente ponto. Para reduzir erros de aproximação, o fluxo é fre-esforço-independente da curva(1). A teoria da limitação da qüentemente derivado entre dois pontos, como entre 25onda é a mais aceita atualmente para explicar estes acha- e 75% da CVF (FEF25-75%). As limitações e vantagens sãodos(2). semelhantes aos fluxos instantâneos derivados da curva A CVF é o teste de função pulmonar mais importante fluxo-volume.porque num dado indivíduo, durante a expiração, existe O PFE e o VEF1 são medidas muito úteis de função pul-um limite para o fluxo máximo que pode ser atingido em monar. O VEF1 tem maior reprodutibilidade porque é maisqualquer volume pulmonar. esforço-independente, porém a dependência do esforço Como esta curva define um limite para o fluxo, ela é torna a medida do PFE um bom indicador da colaboraçãoaltamente reprodutível num dado indivíduo e, mais im- na fase inicial da expiração(6).portante, o fluxo máximo é muito sensível na maioria dasdoenças comuns que afeta o pulmão. 2.2. CAPACIDADE VITAL FORÇADA Um esforço inicial submáximo será claramente demons- A CVF é medida solicitando-se ao indivíduo que depoistrado na curva fluxo-volume, mas será bem menos evi- de inspirar até a CPT expire tão rápida e intensamentedente na curva volume-tempo (Figura 3). Já a detecção quanto possível num espirômetro de volume ou de fluxo.de um fluxo constante próximo ou igual a zero no final da O volume expirado pode ser lido diretamente a partir decurva expiratória forçada será facilmente perceptível na um traçado de volume-tempo como produzido num qui-curva de volume-tempo e será menos evidente na curva mógrafo ou derivado da integração de um sinal de flu-fluxo-volume. xo(7). 2.3. VOLUME EXPIRATÓRIO FORÇADO (VEFt) O VEFt pode ser medido introduzindo-se mecanismos de mensuração de tempo na manobra da CVF em interva- los escolhidos. Normalmente isto é feito registrando-se a CVF num gráfico de papel que se move numa velocidade fixa. O volume expiratório forçado em qualquer intervalo pode ser lido no gráfico como visto na Figura 4.Figura 3 – Curvas e esforços Provém daí a importância da avaliação da curva fluxo-volume para verificar a colaboração do paciente no inícioda manobra expiratória e da curva volume-tempo paraanálise dos critérios do final do teste. Uma vez treinado,o paciente pode reproduzir razoavelmente o esforço má-ximo expiratório inicial. Embora os fluxos no meio da curva, como o fluxo expi-ratório em 50% da CVF (FEF50%), sejam grandemente es-forço-independentes, eles dependem em grande parte dovolume pulmonar e do tamanho das vias aéreas, sendoestas duas variáveis frouxamente inter-relacionadas (disa-napse)(3). Como resultado, a faixa normal para estes flu-xos é bem maior do que as medidas esforço-dependen-tes, como o VEF1 e o PFE. Esta desvantagem dos fluxosmédios e terminais é parcialmente compensada pela sua Figura 4 – VEFsJ Pneumol 28(Supl 3) – outubro de 2002 S3
  4. 4. Pereira CAC A medida acurada dos intervalos de VEFt depende da adiante). Quando a CV for maior do que a CVF ela podedeterminação do ponto de início da CVF. A detecção do ser utilizada no denominador(11,12). Muitos sistemas com-início do teste é feita pela técnica de retroextrapolação, putadorizados não calculam relações de valores obtidoshoje internacionalmente aceita(8-10). O método, baseia-se em diferentes manobras.em tomar o trecho mais vertical da curva volume-tempo epor este passar uma reta. A partir do ponto de intersec- 2.5. FLUXO EXPIRATÓRIO FORÇADO 25%-75% (FEF25-75%)ção com o eixo das abscissas (tempo) traça-se uma reta O FEF25-75% é medido a partir da manobra de CVF. Paravertical, que ao tocar a curva determinará o volume ex- calcular o FEF25-75% manualmente, um espirograma volu-trapolado (Figura 5). O valor deste volume não deve ex- me-tempo é usado(7). Os pontos nos quais 25 e 75% daceder 5% da CVF ou 150ml, o que for maior(8). CVF foram expirados são assinalados na curva (Figura 6).Figura 5 – Retroextrapolação Figura 6 – FEF25-75% Espirômetros computadorizados detectam o início doteste após mudança no fluxo ou volume acima de um Uma linha reta conectando estes pontos é tomada devalor limiar. O computador então armazena os dados de maneira que seccione duas linhas de tempo separadasvolume e fluxo na memória e gera uma representação por 1 segundo. O fluxo (L/s) pode ser lido diretamentegráfica de volume e tempo. Em espirômetros abertos, em como a distância vertical entre os pontos de intersecção.que o doente apenas expira no equipamento, a avaliação A medida computadorizada do FEF25-75% requer o armaze-do início do teste pode ser prejudicada por perda de ar namento dos dados de volume e fluxo para toda a mano-expirado fora do tubo. bra de CVF. O cálculo do fluxo médio na porção média da Alguns espirômetros portáteis expressam o VEFt por curva expiratória é simplesmente o volume expirado divi-integração do fluxo expiratório sem um traçado gráfico. dido pelo tempo requerido entre os pontos 25 e 75%. OTais medidas devem ser usadas com cautela porque pode FEF25-75% é dependente da CVF, porém grandes valores doser difícil determinar se a manobra foi feita adequada- FEF25-75% podem ser derivadas de manobras que produzemmente. pequenas medidas de CVF. Este efeito pode ser particular- Todos os valores de VEFt devem ser corrigidos para mente evidente se um indivíduo termina a manobra deBTPS(8,10,11). CVF antes de alcançar o volume residual(7). Quando a CVF muda, por efeito de broncodilatador ou por efeito de doen-2.4. RAZÃO VEFt/CVF OU VEFt% ça, a medida do FEF25-75% também muda por efeito de mu- O indivíduo realiza a manobra expiratória completa e a dança de volume, já que o fluxo num determinado pontoCVF e o VEFt são obtidos. A razão derivada através da da curva expiratória é parcialmente dependente do volu-equação VEFt% = VEFt/CVF x 100 é calculada. me pulmonar que por sua vez influencia o calibre das vias Os valores relatados para VEFt e CVF não são necessa- aéreas(3). Por este motivo a interpretação do valor do FEF25-riamente retirados de uma mesma manobra (ver critérios 75% reduzido deve levar em consideração o valor da CVF;S4 J Pneumol 28(Supl 3) – outubro de 2002
  5. 5. Espirometriamantidas as demais condições determinantes do fluxoexpiratório (retração elástica, resistência das vias aéreas),a redução do volume pulmonar resultará em medida dosfluxos instantâneos ou do FEF25-75% em novos pontos dacurva, sendo a redução proporcional à perda de volume. Portanto se o FEF25-75% é medido longitudinalmente ouapós broncodilatador, deveria ser medido no mesmo vo-lume da curva inicial (técnica de isovolume)(13), porém istonão é feito pelos sistemas informatizados em uso atual-mente. Esta técnica pode ser usada com outras medidasde fluxo que são CVF-dependentes. A importância da aqui-sição destes dados corrigidos é escassa, já que a medidado FEF25-75% após broncodilatador pouco ou nada acres-centa às medidas da CVF e VEF1(14,15). O maior valor do FEF25-75% não é necessariamente o va-lor que constará do relatório final. O FEF25-75%, como osdemais fluxos, deve ser selecionado da curva com maiorsoma de CVF e VEF1(8). Os fluxos devem ser corrigidos paraBTPS.2.6. FLUXO EXPIRATÓRIO FORÇADO MÁXIMO (FEFMÁX) OUPICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO (PFE) O PFE poderia ser medido desenhando-se uma tangen-te na parte mais inclinada da curva volume-tempo, mas oerro desta medida pode ser grande. O PFE é medido maisprecisamente por equipamentos que registram diretamen-te os fluxos ou por derivação do fluxo a partir das mudan- Figura 7 – Alça fluxo-volumeças de volume num espirômetro com deslocamento volu-métrico. Seja qual for o método, o PFE é representado instantâneo em qualquer volume pulmonar pode ser lidonum gráfico de fluxo-volume. O pico de fluxo inspiratório diretamente do traçado da curva de fluxo-volume. Os flu-(PFI) é medido de maneira semelhante. Muitos equipamen- xos são habitualmente expressos nos pontos onde deter-tos portáteis são disponíveis para medir o fluxo máximo minados volumes já foram eliminados, com a percenta-durante uma expiração forçada. O PFE neste caso é ex- gem subscrita referindo-se à CVF – por exemplo FEF75%presso em L/min. refere-se ao fluxo instantâneo máximo após a expiração de 75% da CVF.2.7. CURVA FLUXO-VOLUME Se dispositivos automáticos de tempo são disponíveis A curva de fluxo-volume é uma análise gráfica do fluxo no traçado gráfico ou os dados são registrados pelo com-gerado durante a manobra de CVF desenhado contra a putador, o VEFt e o VEFt% podem ser determinados paramudança de volume; é usualmente seguido por uma ma- intervalos específicos. O armazenamento pelo computa-nobra inspiratória forçada, registrada de modo semelhante dor de várias curvas fluxo-volume permite posteriormen-(Figura 7). te sua superposição e comparação, o que é extremamen- O fluxo é usualmente registrado em L/s e o volume em te útil para avaliação da colaboração do paciente e paraL (BTPS). Quando as curvas expiratória e inspiratória são avaliar a resposta a broncodilatador e durante os testesregistradas simultaneamente, a figura resultante é deno- de broncoprovocação. Freqüentemente também a curvaminada alça fluxo-volume. Para realizar as curvas de flu- fluxo-volume prevista é desenhada para comparação vi-xo-volume o indivíduo realiza uma manobra de CVF inspi- sual(7).rando até a CPT e então expirando tão rapidamente quantopossível até o VR. Para completar a alça a manobra da REFERÊNCIASCVF é seguida por uma manobra de CVFI com o indivíduo 1. Fry DL, Hyatt RE. Pulmonary mechanics. A unified analysis of the relationship between pressure, volume and gas flow in the lung of nor-inspirando tão rapidamente quanto possível do VR até a mal and diseased human subjects. Am J Med 1960;29:672-89.CPT. O volume é plotado no eixo X enquanto o fluxo é 2. Mead J. Dysanapsis in normal lungs assessed by the relationship be-registrado no eixo Y. A partir da alça tanto o PFE quanto tween maximal flow, static recoil, and vital capacity. Am Rev Repir Diso PFI podem ser lidos bem como o valor de CVF. O fluxo 1980;121:339-42.J Pneumol 28(Supl 3) – outubro de 2002 S5
  6. 6. Pereira CAC 3. Dawson SV, Elliot EA. Wave-speed limitation on expiratory flow – a 2) Exatidão ou acurácia – reflete o grau de concor- unifying concept. J Appl Physiol 1977;43:498-515. dância entre o resultado da medição e o valor verdadeiro 4. Becklake MR, Permutt S. Evaluation of tests of lung functions for screen- ing for early detection of chronic obstructive lung disease. In: Mack- convencional da grandeza medida. lem, et al. The lung in transition between health and disease. New Num equipamento de volume se a injeção de 3L com York: Marcel Dekker, 1979;345-87. uma seringa resultar em leitura de 3L o aparelho é acura- 5. Ferris BG. Epidemiology standardization project III. Procedures for do para volume. Para medidas de fluxos valores de refe- pulmonary function testing. Am Rev Respir Dis 1978;118(Suppl 2): rências conhecidos podem ser gerados por rotâmetros de 55-88. precisão de fluxos constantes, por simuladores de CVF e 6. Krowka MJ, Enright PL, Rodarte J, Hyatt RE. Effect of effort on mea- surement of forced expiratory volume in one second. Am Rev Respir pelo sistema de ondas de CVF computadorizadas desen- Dis 1987;136:829-33. volvido por Hankinson(6). Contudo nenhum equipamento 7. Ruppel G. Spirometry and pulmonary mechanics. In: _____. Manual é perfeito e existe usualmente uma diferença aritmética of pulmonary function testing. St Louis: Mosby, 1994;43-82. entre os valores de referência conhecidos e os valores 8. American Thoracic Society. Standardization of spirometry – 1987 medidos; esta diferença é chamada de erro. Quanto maior Update. Am Rev Respir Dis 1987;136:1285-98. a acurácia menor o erro e vice-versa. 9. Knudson RJ, Lebowitz MD, Slatin RC. The timing of the forced vital capacity. Am Rev Respir Dis 1979;119:315-8.10. Cotes JE. Basic equipment and methods. In: _____. Lung function. Assessment and application in medicine. 5th ed. London: Blackwell Scientific Publications, 1993;21-64.11. Quanjer PH, Tammeling GJ, Cotes JE, Pedersen R, Peslin R, Year- nault JC. Lung volumes and forced ventilatory flows: report of working party, standardization of lung function tests. European Community for steel and coal – official statement of the European Respiratory Soci- ety. Eur Respir J 1993;6(Suppl 16):5-40.12. American Thoracic Society. Standardization of spirometry. 1994 Up- Figura 1 – Acurácia date. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:1107-36.13. Boggs PB, Bhat KD, Vekorices WA, Debo MS. The clinical signifi- cance of volume adjusted maximal mid expiratory flow (iso-volume FEF25- 3) Precisão – é sinônimo de reprodutibilidade e é uma 75%) in assessing airway responsiveness to inhaled bronchodilator in asthmatics. Ann Allergy 1982;48:139-42. medida da confiabilidade do instrumento. Um teste im-14. Berger R, Smith R. Acute postbronchodilator changes in pulmonary preciso é um que demonstra resultados largamente variá- function parameters in patients with chronic airways obstruction. Chest veis em medidas repetidas. Um aparelho preciso mostra 1988;93:541-6. concordância entre os resultados das medidas realizadas15. Pereira CAC, Sato T, Morrone N. Resposta funcional a broncodilata- dor – utilidade da CVF e FEF25-75 (resumo). J Pneumol 1984;10(Supl): nas mesmas condições em curtos períodos de tempo. A 113. analogia clássica do alvo demonstra os conceitos de pre- cisão e exatidão.3. EQUIPAMENTOS, GRÁFICOS E COMPUTADORES Equipamentos informatizados permitem maior preci- são dos dados espirométricos em relação aos obtidos por3.1. CARACTERÍSTICAS GERAIS cálculos manuais. A medida de volumes e fluxos pode ser conseguida por 4) Linearidade – refere-se à acurácia do instrumentovários tipos de instrumentos. Estes são divididos em duas em sua faixa inteira de medida ou sua capacidade. Algunsgrandes categorias: 1) aparelhos que medem diretamente instrumentos podem ser acurados em fluxos altos maso volume de gás e 2) aparelhos que medem diretamente podem ser menos acurados com fluxos baixos. Para de-o fluxo de gás(1). terminar a linearidade deve-se calcular a exatidão e a pre- Todo equipamento tem várias características que de- cisão em diferentes pontos na faixa inteira ou capacidadevem ser conhecidas(1-5): do equipamento e plotar os valores de referência medi- 1) Capacidade – refere-se a quanto o equipamento é dos contra os valores conhecidos num gráfico. A lineari-capaz de detectar e a faixa ou limites de mensuração. dade é mostrada na Figura 2.Num espirômetro de volume isto se refere ao volume 5) Durabilidade – os equipamentos de função pulmo-mínimo que é capaz de detectar e o volume máximo me- nar são usados em geral com grande freqüência e devemdido. Num equipamento de fluxo a capacidade refere-se ser duráveis para permanecer exatos e precisos.à possibilidade de detectar fluxos baixos e altos e à faixa 6) Débito – todo instrumento expressa ou comunica osde mensuração. Ambos os equipamentos também têm resultados de um teste através de um débito. Várias for-uma capacidade de tempo – por quanto tempo o equipa- mas de comunicação existem como gráficos de volumemento irá medir o volume ou fluxo durante qualquer tes- contra tempo, fluxo contra volume, mostruário digital, etc.te. Um computador é freqüentemente utilizado para proces-S6 J Pneumol 28(Supl 3) – outubro de 2002
  7. 7. Espirometria e plenamente saturado com vapor d’água. À medida que o gás é exalado, ele tende a se resfriar à temperatura ambiente; de acordo com a lei de Charles, à medida que a temperatura decresce o volume também diminui. À medida que o gás resfria, uma parte do vapor d’água con- densa e forma partículas de água, que causa uma perda de volume adicional(8). Correções das condições de medi- da para as condições corporais são necessárias para me- didas acuradas dos volumes de gás e fluxos pelos espirô- metros de deslocamento de volume, embora a validade da correção por alguns espirômetros tenha sido questio- nada(9,10). Todos os volumes registrados são rotineiramente convertidos das condições ambientais (ATPS) para as con- dições corporais (BTPS), de modo que o volume atual exa-Figura 2 – Gráfico de linearidade lado ou inalado pelo indivíduo possa ser calculado(11,12). Asar e expressar os resultados. Alguns instrumentos têm temperatura é medida por um termômetro que deve es-mais de um tipo de débito. Alguns equipamentos expres- tar colocado dentro do equipamento(13). Alguns espirô-sam apenas a CVF e VEF1 e sua relação; outros derivam metros expressam os valores obtidos nos gráficos parainúmeras variáveis da manobra expiratória forçada. Al- uma temperatura constante, de 25oC, o que é inaceitá-guns equipamentos expressam os resultados em tempe- vel.ratura ambiente (ATPS); outros em condições de tempera-tura corporal (BTPS). EXISTEM TRÊS TIPOS DE ESPIRÔMETRO DE VOLUME(5,8): 7) Outras características importantes são a simplicida-de de operação e a capacidade de limpeza e assepsia. 1) Espirômetros selados em água: Consistem de uma campânula grande (7 a 10L) suspensa num reservatório3.2. TIPOS de água com a extremidade aberta da campânula abaixo da superfície da água. Um sistema de tubos dá acesso aoAbertos e fechados interior da campânula e medidas precisas de volumes Os sistemas para espirometria podem ser classificados podem ser obtidas.em “abertos” e “fechados”. O termo “aberto” é usado Dois tipos de espirômetros selados em água, o com-quando o indivíduo realiza uma inspiração máxima fora pensado por peso e o Stead-Wells, foram desenvolvidos.do sistema, antes de colocar o tubete na boca e expirar. O espirômetro compensado por peso empregava umaNos sistemas “fechados” o indivíduo inspira e expira no campânula metálica contrabalançada por peso (devido aequipamento. sua inércia) por um sistema de roldanas, e um quimógra- fo com velocidade variável. Devido à sua inércia (mesmoVolume e fluxo com tentativas de compensação), o registro dos fluxos Espirômetros com deslocamento de volume era incorreto, daí seu abandono(14). O espirômetro Stead- Estes aparelhos são simples e precisos para medidas Wells (Figura 3) emprega uma campânula de plástico leve,de volumes, porém, devido à movimentação das partes sem peso para contrabalanço, que flutua bem na água.mecânicas, as forças de inércia, fricção e momento e o As excursões respiratórias defletem a pena na mesma di-efeito da gravidade devem ser minimizados para que as reção da campânula. A expiração é registrada para cimamedidas dos volumes e fluxos sejam exatas e precisas. no gráfico volume-tempo. Cada espirômetro tem um “fator de campânula”, que As vantagens primárias dos espirômetros em selo d’águarepresenta a distância vertical movida por unidade de são sua simplicidade e exatidão. Traçados mecânicos di-volume (mililitros ou litros). O volume pode ser registrado retos podem ser obtidos e comparados aos obtidos peloem papel. Um potenciômetro pode ser ligado ao siste- computador para comparação ou para calibração e con-ma; o débito analógico gerado pelo potenciômetro (em trole de qualidade. As desvantagens são que não podemvolts) é proporcional ao movimento da campânula. O si- se facilmente transportados e requerem drenagem perió-nal analógico é usualmente digitalizado através de um dica da água e a limpeza é mais complicada.conversor e pode ser então manipulado diretamente por O espirômetro do tipo Stead-Wells é bastante preci-um computador(7). so(15). A versão atual do espirômetro do tipo Stead-Wells Os espirômetros de volume recebem gás exalado dos usa uma campânula de plástico leve com um selo de bor-pulmões, que é eliminado à temperatura corporal (37oC) racha no lugar da água (Figura 3).J Pneumol 28(Supl 3) – outubro de 2002 S7
  8. 8. Pereira CAC O pistão tem uma grande área de superfície, de modo que seu movimento horizontal é pequeno. O pistão é aco- plado à parede do cilindro por um selo macio, flexível e rolante. A resistência mecânica ao deslocamento é míni- ma. Alguns espirômetros de pistão permitem registro grá- fico, mas a maioria utiliza um potenciômetro linear ou rotatório ligado a um conversor AD e computador. Existem sistemas horizontais e verticais. Os espirôme- tros de pistão são em geral exatos. Estes aparelhos têm também a vantagem da realização de testes manuais e computadorizados. A despeito de seu grande tamanho, podem ser mais facilmente transportados do que os de água. As desvantagens são: aumento da resistência do pistão e desenvolvimento de rigidez do sistema de rola- mento com o uso; a limpeza envolve o desmonte do siste- ma e deve ser feita sem uso de álcool. O sistema deve serFigura 3 – Espirômetro d’água periodicamente avaliado para detectar vazamentos. 3) Espirômetros de fole: Um terceiro tipo de espirô- metro de deslocamento de volume é o de fole ou de cunha. Os problemas encontrados nos espirômetros de selo Ambos consistem de foles que se dobram e desdobramd’água usualmente provêm de vazamentos na campânula em resposta às excursões respiratórias. O fole conven-ou no circuito de respiração. A gravidade faz com que o cional é semelhante a um acordeão (Figura 5).espirômetro perca volume na presença de tais vazamen-tos. O vazamento geralmente irá resultar em redução daCVF com pouca ou nenhuma alteração do VEF1; o padrãofuncional resultante poderá ser interpretado erroneamentecomo restritivo ou combinado(16,17). O sistema deve servedado periodicamente e pesos colocados sobre a cam-pânula com registro do traçado por um minuto ou mais,para detecção de vazamentos. A manutenção dos espirômetros de água inclui drena-gem de rotina da água e checagem para rachaduras ouvazamentos na campânula. A limpeza envolve a substitui-ção das traquéias e peças bucais após cada teste indivi-dual. Embora o gás do indivíduo entre em contato direto Figura 5 – Espirômetro de folecom a água no espirômetro, contaminação cruzada é rara. 2) Espirômetro de pistão: Uma unidade típica consis-te de um pistão leve montado horizontalmente num cilin- Uma extremidade é fixa enquanto a outra é deslocadadro. O pistão é sustentado por uma haste que repousa em proporção ao volume inspirado ou expirado. O tipoem suporte sem atrito (Figura 4). cunha opera de modo semelhante, exceto que se contrai e se expande como um leque. Um lado permanece fixo enquanto o outro lado se move. O deslocamento do fole por um volume de gás é traduzido por um sistema de registro mecânico ou ligado a um potenciômetro. Para registro mecânico, o papel se move numa velocidade fixa sob a pena, enquanto o espirograma é traçado. O sistema pode ser horizontal ou vertical. Alguns espi- rômetros de fole, especialmente aqueles que são monta- dos verticalmente, são construídos especificamente para medida dos fluxos expiratórios (sistemas abertos). Devido a que são influenciados pela gravidade, alguns aparelhos têm mecanismos de compensação. Estes tipos se expan-Figura 4 – Espirômetro do tipo pistão dem para cima quando o gás é injetado e então se esva-S8 J Pneumol 28(Supl 3) – outubro de 2002
  9. 9. Espirometriaziam espontaneamente sob seu próprio peso. Os siste- Integração pode ser realizada facilmente por um circui-mas horizontais permitem medidas tanto da expiração to eletrônico. Determinação acurada dos volumes porquanto da inspiração (sistema fechado) e, portanto, da integração do fluxo requer sinais de fluxos acurados, me-alça fluxo-volume. didas de tempo precisas e detecção sensível de fluxos O fole é comumente composto de um material mole baixos.ou complacente, de borracha, silicone ou polivinilcloreto(PVC), que é importante para minimizar a inércia e o atri- QUATRO TIPOS BÁSICOS DE ESPIRÔMETROS DE FLUXO SÃOto dos movimentos do fole. A complacência do fole pode DISPONÍVEIS(8,18):ser dependente da temperatura; ambientes frios podem 1) Sensores de fluxo de pressão diferencial (pneu-diminuir a complacência e ambientes quentes podem au- motacômetros) – O equipamento original foi descrito pormentá-la. Foles compostos de polietileno são menos in- Fleisch em 1925; desde então, ocorreram várias modifi-fluenciados pela temperatura(8). cações numa tentativa de melhorar a concepção original. A maioria dos espirômetros do tipo fole é exata para Todos estes aparelhos medem uma diferença de pressãomedidas de fluxo e volume. Após múltiplas expirações através de uma resistência muito baixa. As novas modifi-num espirômetro de fole, as dobras podem tornar-se cações ocorreram na estrutura e nos materiais usados paraúmidas, pegajosas, resultando em desdobramento desu- criar a resistência. A medida do fluxo é derivada da quedaniforme, com resultante não linearidade. Este problema de pressão através do sistema, pela lei de Poiseuille. Se apode ser minimizado deixando-se o fole expandido perio- resistência é conhecida, constante e baixa o suficiente,dicamente. Testes para vazamentos devem ser feitos pe- de modo que o fluxo não seja limitado durante a expira-riodicamente, com sistema semelhante ao usado para os ção contra a resistência, haverá um pequeno mas mensu-espirômetros de água. Limpeza periódica do fole deve rável aumento de pressão. Durante a inspiração existiráser feita de acordo com cada equipamento. uma pequena redução da pressão no lado proximal da resistência. Um transdutor diferencial de pressão é usado Espirômetros baseados em fluxo para medir a mudança de pressão através da resistência e O fluxo é medido diretamente e integrado eletronica- os fluxos são calculados dividindo-se as pressões pelo va-mente para medida do volume. Espirômetros com senso- lor da resistência (Figura 7).res de fluxos usam vários princípios físicos para produzirum sinal proporcional ao fluxo de gás. Estes equipamen-tos são também chamados de pneumotacômetros oupneumotacógrafos, embora este nome deva ser reserva-do para aparelhos que usam o princípio descrito porFleisch. São geralmente aparelhos menores e mais leves, e maisdependentes da eletrônica do que os aparelhos de volu-me. Integração é um processo no qual o fluxo (isto é, volu-me por unidade de tempo) é dividido num grande núme-ro de pequenos intervalos (isto é, tempo) e o volume decada intervalo é somado (Figura 6)(5). Figura 7 – Pneumotacógrafo O princípio do pneumotacômetro de medida é válido para medida de fluxo laminar, mas a presença de fluxos turbulentos cria pressões elevadas imprevisíveis e medi- das incorretamente altas. Instrumentos foram concebidos para minimizar a turbulência, como adaptadores em for- ma de cone. Linearizadores eletrônicos que reduzem o ganho do transdutor de pressão em fluxos elevados são também usados para compensar a turbulência. O pneumotacômetro de Fleisch é considerado o pa- drão, porém aproximadamente metade dos espirômetros nele baseados são imprecisos(19). A resistência é criadaFigura 6 – Integração de fluxo respirando-se através de um feixe de tubos capilares deJ Pneumol 28(Supl 3) – outubro de 2002 S9
  10. 10. Pereira CACmetal. O sistema é aquecido para impedir a condensação bos longos e largos. Este tipo de equipamento pode me-dentro dos tubos capilares, o que pode acarretar erros de dir fluxo expiratório e inspiratório, mas não distingue aleituras. Várias modificações foram feitas no equipamen- direção do fluxo.to original(18). A primeira consistiu na substituição dos tu-bos capilares com um sistema de uma ou três telas aque-cidas de aço inoxidável (pneumotacômetro de Silvermanou Rudolph ou Lilly). A tela do meio é que dá a resistên-cia, a primeira impedindo o impacto de material particu-lado e auxiliando na criação de fluxo laminar. A tela ex-terna deve ser limpa com freqüência. Outros espirômetros utilizam novos tipos de elementosresistivos, como papel poroso, de modo que o sensor defluxo é descartável. Tipicamente, estes aparelhos têm apressão medida apenas a montante. A acurácia destessistemas depende do cuidado na fabricação dos elemen-tos resistivos descartáveis. Figura 9 – Sensores de fluxo 3) Um terceiro tipo de sensor de fluxo utiliza o princí- pio de Pitot. Um pequeno tubo em L é colocado na cor- rente do gás dentro de um tubo maior onde o fluxo é laminar (Figura 9). O fluxo de gás para dentro do tubo de Pitot gera uma pressão que é proporcional ao fluxo. A linearidade e correção para composição do gás são com- pensadas, ou eletronicamente ou pelo software do com- putador. O fluxo é integrado para obtenção do volume,Figura 8 – Pneumotacógrafo de tela como nos outros sensores de fluxo. 4) Turbinômetros – O quarto princípio para medida de Outros equipamentos sensores de fluxo baseiam-se em fluxo usa um efeito de moinho de vento. De modo seme-termístores, análise ultra-sônica ou derivam valores por lhante ao vento girando um moinho, o fluxo aéreo atra-giro de turbinas(5,8). vés do sensor faz com que uma turbina, lâmina, hélice ou 2) Termístores – Uma segunda maneira de medir o engrenagem oscile ou gire; quanto mais rápido o fluxo,fluxo utiliza a convecção térmica ou transferência de ca- mais rápidas as oscilações ou os giros (Figura 9).lor de um objeto quente para o fluxo de gás. Os equipa- Devido ao componente móvel, inércia, fricção e mo-mentos que utilizam este princípio são denominados ter- mento são fatores que devem ser minimizados nestes ins-místores. Nestes dispositivos, um ou dois fios metálicos, trumentos. Num esforço para reduzir estes fatores, ele-uma esfera ou uma membrana são aquecidos e mantidos mentos leves e lubrificantes são usados, mas podemem temperaturas elevadas. O fluxo de gás remove calor ocorrer medidas erroneamente elevadas devido ao exces-do objeto quente; quanto maior o fluxo, maior a transfe- so de momento, o que faz com que a turbina continue arência de calor (Figura 9). A quantidade de corrente elé- girar após o término da expiração. Espirômetros de tur-trica necessária para manter a temperatura constante do bina são freqüentemente inacurados. O sistema mede osobjeto quente é proporcional à taxa de fluxo. O desem- fluxos dentro de certos limites. Um fluxo mínimo é neces-penho do sistema é melhor quando o fluxo é laminar, sário para iniciar os giros e um fluxo máximo não deveporque a transferência de calor é mais linear e previsível. ser excedido porque o elemento giratório não pode rodar Fluxo turbulento é minimizado colocando-se o sensor suficientemente rápido, pode ser danificado e irá indicarde fluxo longe da boca e conectado à peça bucal por tu- medidas errôneas.S 10 J Pneumol 28(Supl 3) – outubro de 2002
  11. 11. Espirometria Os turbinômetros podem ser eletrônicos ou mecâni- VEFt ou FEF25-75%, requerem mecanismos de tempo preci-cos; nos eletrônicos, cada rotação ou oscilação da turbi- sos, bem como medidas acuradas de fluxo. O mecanismona ou lâmina interrompe ou reflete um raio de luz focali- de tempo é crítico na detecção do início e final do teste.zado numa célula fotoelétrica. Cada interrupção ou O registro de tempo é usualmente deflagrado por umareflexão cria um pulso de eletricidade, o qual é contado mudança mínima de fluxo ou pressão. A integração dopor um circuito diagnóstico, e cada pulso de corrente re- sinal de fluxo começa quando o fluxo através do espirô-presenta um volume de gás. Os resultados são expressos metro alcança um valor limiar, usualmente em torno dede modo digital. 0,1 a 0,2L/s. Instrumentos que iniciam a contagem de Os espirômetros com sensores de fluxo oferecem algu- tempo em resposta a pulsos de volume usualmente têmmas vantagens sobre os sistemas de deslocamento de um limiar semelhante.volume(2,5): 1) tamanho menor, permitindo equipamentos Contaminação dos elementos resistivos, termístores ouportáteis; 2) devido a que a maioria dos sensores reque- hélices das turbinas por umidade ou outros debris poderem circuito eletrônico para integração do sinal do fluxo, alterar as características dos sensores de fluxo do trans-ou somação de pulsos de volume, os espirômetros basea- dutor e interferir com a capacidade do espirômetro parados em fluxo são usualmente controlados por micropro- detectar o início ou final do teste. A injeção com seringascessadores. A maioria utiliza computadores para obten- de volume conhecido (ex. 3L) em fluxos altos e baixosção dos traçados. Computadores portáteis ou laptops pode revelar volume abaixo do esperado e testar a capa-podem ser utilizados; 3) a maioria dos sensores de fluxo cidade de detecção do início e/ou final do teste.podem ser facilmente limpos e desinfetados; 4) estes es- Problemas relacionados ao “drift” eletrônico requerempirômetros medem o fluxo diretamente e, portanto, têm que os sensores de fluxos sejam calibrados freqüentemente.a vantagem teórica de medir todos os fluxos mais acura- Muitos sistemas zeram o sinal de fluxo imediatamente antesdamente, incluindo o PFE. Já os espirômetros de volume das medidas. A maioria dos sistemas utiliza uma seringadevem diferenciar o volume, para derivar o fluxo, e os de 3L para calibração. A acurácia do sensor de fluxo e doresultados de fluxos são muito dependentes do método integrador pode ser verificada calibrando-se com um si-usado para sua derivação. Por exemplo, qualquer filtro nal de volume.de baixa passagem do sinal volume-tempo pode reduzir o Talvez a desvantagem mais significativa dos espirôme-valor do pico de fluxo obtido. Em adição, o valor de pico tros de fluxo seja a resultante do efeito de um pequenode fluxo obtido pode ser reduzido se um segmento maior erro na estimativa do fluxo zero, o que irá acarretar errovolume-tempo é usado para derivar o fluxo. O método de leitura no volume, particularmente na CVF. Para deri-recomendado para derivar o fluxo a partir da curva volu- var o volume, o fluxo deve ser integrado com respeito aome-tempo deve usar um segmento de 80 milissegundos tempo e um pequeno erro no fluxo zero é somado duran-da curva volume-tempo; 5) em teoria, os espirômetros de te o tempo expiratório na manobra da CVF. Por exemplo,fluxo são capazes de medir o mesmo em verdadeiras con- se o fluxo zero é incorretamente medido como 20ml/s, adições de BTPS, desde que o sensor seja aquecido ou des- CVF medida durante uma manobra com duração de 15sde que o fluxo medido antes que o gás passe através do será 300ml (20ml/s x 15s), maior do que a verdadeirasensor seja resfriado. Infelizmente, alguns espirômetros CVF. Para reduzir a magnitude deste erro potencial, al-de fluxo não usam sensores aquecidos e a correção apro- guns espirômetros de fluxo terminam a manobra preco-priada do fator BTPS pode ser difícil de derivar. Além dis- cemente, algumas vezes prematuramente.so, mesmo com sistemas de aquecimento poderão resul- Sensores descartáveis de fluxo são algumas vezes co-tar fatores de correção inacurados. mercializados para reduzir as preocupações de transmis- As desvantagens dos equipamentos sensores de fluxo são de doenças infecciosas dos espirômetros para os in-são: 1) a maioria opera com a premissa de que um dado divíduos. Contudo, o risco de contaminação cruzada comfluxo irá gerar um sinal proporcional. Entretanto, em ex- espirômetros de volume é desprezível e a acurácia dostremos de fluxo o sinal gerado pode não ser proporcio- sensores descartáveis deve ser verificada com cada mu-nal. Quase todo dispositivo sensor de fluxo exibe alguma dança de sensor.não linearidade, porém esta deve existir na faixa de flu-xos obtidos pelos testes. A maioria dos espirômetros ba- 3.3. REQUISITOS PARA EQUIPAMENTOSseados em fluxo linearizam o sinal de fluxo eletronica-mente ou por meio de correções dadas pelos softwares; Diversas sociedades internacionais e a ABNT estabele-2) os resultados de quaisquer medidas feitas com senso- ceram padrões para os espirômetros em relação à suares de fluxo irão depender do circuito eletrônico que con- capacidade, acurácia, erro, linearidade e registros gráfi-verte o sinal bruto em volume ou fluxo real. Os parâme- cos(1,12,20-23). Vários modelos de espirômetros não preen-tros de função pulmonar com base temporal, tais como o chem os padrões mínimos exigidos(19,24,25) e antes de suaJ Pneumol 28(Supl 3) – outubro de 2002 S 11
  12. 12. Pereira CACaquisição deve-se certificar se foram testados e aprova- obstrução acentuada ao fluxo aéreo, a CVF pode não terdos por sociedades ou laboratórios de referência. sido completada neste tempo, porém manobras muito Nos últimos anos surgiram “espirômetros de bolso” com prolongadas são desconfortáveis e acrescentam poucaboa acurácia, porém não devem ser usados para propósi- informação.tos diagnósticos, para vigilância de doença ocupacional, Maior tolerância para a exatidão do FEFx-y% se deve aoavaliações de incapacidade ou propósitos de pesquisa(26). fato de serem feitas duas medidas de volume e de tempo. Quando a CVF e o VEF1 são medidos, o equipamento No caso dos fluxos instantâneos, a não existência de umdeve ser capaz de medir volumes de ar de pelo menos 7 método de calibração suficientemente adequado, paralitros, medir fluxos entre 0 e 12L/s e ter menos de 3% ou aferição de pneumotacógrafos, e os problemas de erros50ml de erro de medida em relação a um valor de refe- sistemáticos tornam a exatidão de ± 5% aceitável(1).rência, o que for o maior. Quando a CV for medida, o Os espirômetros devem fornecer um registro gráficoespirômetro deve ser capaz de acumular volume por até de tamanho suficiente para análise e eventuais cálculos30s; na medida da CVF, a capacidade tempo deve ser de manuais.no mínimo 15s. Um espirômetro que mede fluxo deveser 95% acurado (ou dentro de 0,2L/s, o que for maior), 3.4. GRÁFICOS ESPIROMÉTRICOS(1,20)na faixa inteira de fluxo de 0 a 12L/s. Recomenda-se que todo equipamento, mecânico, mi- Um resumo das recomendações é mostrado na Tabela crocontrolado ou microprocessado, seja capaz de gerar1. as curvas espirométricas na forma impressa. Esta reco- A capacidade dos espirômetros de acumular volume mendação é obrigatória para testes realizados com finsdeve ser de no mínimo 7L(20) e idealmente deve ser ainda legais e é altamente desejável para o médico que recebemaior em espirômetros de volume de circuito fechado(12). o resultado do exame. Este requisito se deve a três pro-A CV irá exceder 7L em casos excepcionais(27,28). Fluxo pósitos básicos: 1) Controle de qualidade – verificaçãoexpiratório máximo acima de 12L/s é visto menos rara- de teste feito corretamente; 2) Validação – os registrosmente, mas ainda assim é incomum. A acurácia mínima servem para validar a acurácia do equipamento e do pro-de ± 3% da leitura ou ± 0,05L, seja qual for maior, foi grama do computador utilizado pelo mesmo. Neste casosugerida porque os coeficientes de variação em diferen- os cálculos manuais podem ser comparados aos forneci-tes dias foram de 3% ou menos para a CVF e VEF1(27). dos pelo sistema; 3) Cálculo manual – na ausência de O tempo de leitura de 15s visa garantir que o equipa- sistema computadorizado, os valores serão calculados pormento seja capaz de medir a CVF real. Em portadores de meios gráficos. TABELA 1 Recomendações para equipamentos de espirometria Teste Amplitude/Acurácia Faixa de Tempo Resistência e (BTPS-L) fluxo (s) pressão (L/s) retrógrada CV 7L ± 3% da leitura 0-12 30 ou 50ml* CVF 7L 0 3% da leitura 0-12 15 Menos de 1,5 ou 50ml* cmH2O/L/s de 0-12L/s VEF1 7L ± da leitura T ou 50ml* Tempo zero O ponto inicial da Determinado medida do VEF1 por extrapolação retrógrada FEF25-75% 7L ± ou 200mol/s* 0-12 15 Idem VEF1 FEFX% 12L/s ± 5% 0-12 15 Idem VEF1 ou 200ml/s* * Escolher a variação maior, percentual ou numérica. Obs.: A amplitude de volume ideal deve ser 8L e a faixa de fluxo 14L/sS 12 J Pneumol 28(Supl 3) – outubro de 2002
  13. 13. Espirometria Os espirômetros microcontrolados ou microprocessa- volume correspondam à mesma distância no gráfico emdos, sem inscrição direta por quimógrafo, devem utilizar seus respectivos eixos. As escalas mínimas para fluxo-impressoras gráficas com resolução mínima adequada às volume devem satisfazer os limites mínimos contidos nacondições de validação e cálculos manuais. Os espirôme- Tabela 2.tros mecânicos devem utilizar papel milimetrado específi-co. 3.5. COMPUTADORES Todos os laboratórios de função pulmonar deveriamCurvas volume-tempo ter equipamentos informatizados, porque eles podem rea-1) Escala de volume lizar eficientemente as tarefas envolvidas nos testes de As curvas volume vs tempo devem seguir as seguintes função pulmonar(1,2,7,29-33).escalas de volume, de acordo com sua finalidade: a) Diag- As vantagens da computação no laboratório de funçãonóstica – a escala deve ser de no mínimo 10mm/L (BTPS), pulmonar incluem: 1) menor número de erros de cálculo;de modo a possibilitar a visualização das curvas; b) Vali- 2) calibrações realizadas mais consistentemente; 3) redu-dação e cálculos manuais – a escala deve ser no mínimo ção na variabilidade de medidas repetidas; 4) o tempode 20mm/L (BTPS), de modo a possibilitar a validação do para obtenção final dos testes é reduzido dramaticamen-equipamento e exatidão nos cálculos manuais ao se obter te para o paciente e o técnico; 5) procedimentos padro-os valores por meio gráfico de um exame. nizados são seguidos; 6) armazenamento e recuperação de exames prévios para comparação de maneira rápida e2) Escala de tempo eficiente; 7) a repetição de testes esforço-dependentes ou As curvas volume vs tempo quando impressas ou mos- com resultados questionáveis é prático porque a compu-tradas em terminais gráficos devem, pelo menos, estar tação permite a inspeção imediata das medidas; 8) im-em conformidade com as seguintes escalas de tempo para pressão de relatórios e gráficos.cada condição: a) Diagnóstico – a escala deve ser de pelo As desvantagens da computação dos testes de funçãomenos 10mm/s, de modo a possibilitar a visualização das pulmonar incluem: 1) compreensão e interação menorcurvas; b) Validação e cálculos manuais – a escala deve por parte dos técnicos. Este problemas podem resultarser de pelo menos 20mm/s, embora uma escala de em dados inválidos se os resultados gerados por compu-30mm/s seja recomendada. tador nunca são questionados(34,35); 2) muitos sistemas Para os equipamentos microprocessados ou microcon- computadorizados aumentam a complexidade do teste;trolados, a taxa de amostragem do sinal, a resolução tem- 3) custo maior; 4) maior necessidade de treinamento dosporal e os filtros de alisamento são pontos importantes técnicos; 5) incapacidade do usuário de atualizar e corri-do projeto do equipamento. gir os softwares. Vários níveis de computação podem ser associados aosCurvas fluxo-volume espirômetros: Quando uma curva fluxo-volume é impressa ou exibida 1) Espirômetros microprocessados – são os equipamen-em terminal gráfico, o fluxo deve estar no eixo vertical, tos que utilizam microprocessadores para realizar cálcu-enquanto o volume deve estar no eixo horizontal. Deve los e controlar várias funções do instrumento, como aexistir entre as escalas de fluxo e volume, respectivamen- exibição digital dos dados. Numeroso espirômetros por-te, um fator tal que, por exemplo, 2L/s de fluxo e 1L de táteis de pequeno porte utilizam este sistema. TABELA 2 Escalas mínimas para gráficos de volume, fluxo e tempo para medidas espirométricas diagnósticas e de validação e cálculos manuais Diagnóstico Validação/Cálculos manuais Curva Curva Curva Curva Volume-tempo Fluxo-volume Volume-tempo Fluxo-volume Volume (mm/L) 10 5,0 20 10 Fluxo (mm/L/s) – 2,5 – 5 Tempo (mm/s) 10 – 20 pelo menos – (ideal 30)J Pneumol 28(Supl 3) – outubro de 2002 S 13
  14. 14. Pereira CAC 2) Espirômetros microcontrolados – são equipamentos para um pequeno sistema dedicado. Se a taxa de amostra-fisicamente integrados no qual estão contidos elementos gem pode ser reduzida sem perda inaceitável de acurácia,de transdução, circuitos eletrônicos e programa de con- existe, não apenas a vantagem de menor requerimentotrole e tratamento do sinal. O sistema microcontrolado de memória, mas também tempo para o microprocessa-usualmente inclui um disco com programas para aquisi- dor realizar tarefas adicionais entre as conversões dosção e armazenamento de dados, um monitor de alta re- pontos. Por exemplo, o volume expirado acumulado podesolução e uma impressora. Microcomputadores do tipo ser mostrado durante o exame para informar ao opera-“laptop” ou “notebooks” estão se tornando populares dor até quando o esforço expiratório deve ser mantido ecom equipamentos de sensores de fluxos para uso portá- assim por diante. Uma solução de compromisso é acu-til. mular os dados rapidamente durante a parte inicial da Em alguns locais, sistemas de maior porte como mini- expiração forçada, quando o fluxo está mudando rapida-computadores são utilizados. mente, e então reduzir a taxa de amostragem para o res- O computador realiza duas tarefas básicas(2): a primeira tante do teste. Quando isto ocorre, a resolução para aé a entrada de uma série de dados do espirômetro para a medida do FEF25-75% freqüentemente torna-se inacurada,memória do computador. Esta entrada representa o volu- desde que a inclinação da linha desenhada entre os pon-me ou o fluxo instantâneos em pequenos intervalos sepa- tos 25 e 75% da CVF será afetada pelo valor de cadarados de tempo depois do reconhecimento do início do ponto(33). Um problema semelhante existe se as medidasteste; a segunda é o processamento numérico – isto é, os dos fluxos instantâneos durante a parte terminal da expi-cálculos dos vários índices espirométricos, determinação ração são calculadas. Se espirometria computadorizadados valores previstos a partir de equações de regressão e vai ser usada para detectar obstrução precoce ao fluxoo relatório final de acordo com o formato determinado aéreo, a taxa de amostragem deve ser adequada durantepelo programa. toda a expiração. A freqüência de amostragem do sinal A vantagem primária do sistema computadorizado de analógico a ser convertido pelo CAD deve ser de pelofunção pulmonar é a capacidade de processar sinais ana- menos 100hz, para cobrir a região do pico de fluxo expi-lógicos de vários transdutores, tais como espirômetros e ratório (FEFmax), embora freqüências maiores sejam reco-pneumotacômetros, para automaticamente adquirir os mendadas.dados. A aquisição dos dados e o controle do instrumen- Todo sistema informatizado deve ser analisado em re-to são implementados por meio de uma interface entre o lação aos fatores abaixo relacionados:computador e os vários tipos de equipamentos de função 1) Medidas exatas ou acuradas – A qualidade mais im-pulmonar. portante de um sistema de função pulmonar computado- Um dos equipamentos primários usados para interfa- rizado é sua capacidade de realizar medidas exatas, o quecear o sistema de função pulmonar ao computador é o implica acurácia dos transdutores e aquisição e leiturasconversor analógico digital (CAD). O CAD aceita um sinal corretas pelo hardware e software. A maneira mais sim-analógico e o transforma num valor digital. O sinal analó- ples de avaliar a exatidão de um sistema computadoriza-gico é usualmente uma voltagem na faixa de 0 a 10 volts do é comparar os resultados gerados pelo computadorou –5 a +5 volts. Os CADs são classificados pelos núme- com aqueles obtidos com cálculo manual. Embora nãoros de bits para os quais eles convertem os sinais. Quan- seja prático para a maioria dos laboratórios, o uso dasto maior o número de bits, maior a resolução do sinal de ondas padronizadas recomendadas pela ATS deve ser fei-entrada. Os CADs devem ser de pelo menos 10 bits, o to para validar os instrumentos e o software(6).que possibilita 1.024 pontos e uma resolução de 0,008 a Não é incomum o encontro de erros nos programas, e0,016 litros, embora conversores de 12 bits sejam reco- é de responsabilidade dos fabricantes sempre que for de-mendados porque possibilitam 4.096 pontos e uma reso- tectado algum erro corrigi-los em todos os equipamentoslução de 0,002L a 0,004L. Não devem ser usados con- em posse do usuário, sem limite de tempo desde a dataversores de 8 bits. Em adição à resolução do CAD, a taxa de fabricação do mesmo.na qual os dados são amostrados (taxa de amostragem do O fabricante deve dar informações sobre o desempe-CAD ) afeta a acurácia dos dados obtidos, o que é necessá- nho do sistema, porém isto não prescinde que um siste-rio para análise de testes em que o sinal muda rapida- ma particular seja testado antes de sua aquisição.mente, como a manobra expiratória forçada. Se uma sé- É de responsabilidade do fabricante comunicar a todosrie de medidas de fluxos instantâneos for integrada para os usuários de um determinado sistema a disponibilidadecalcular o volume, o valor instantâneo será o fluxo médio de uma nova versão do programa.entre as conversões. Cada conversão requer alguns bytes 2) O esquema de funcionamento do software deve serde memória. Isto não representa dificuldade para siste- fornecido. Cada laboratório deve ter o manual do soft-mas com mais de 8K de memória, mas pode ser excessivo ware em que todos os procedimentos são mostrados e noS 14 J Pneumol 28(Supl 3) – outubro de 2002
  15. 15. Espirometriaqual os algoritmos implementados são descritos claramen- 12. Quanjer PH, Tammeling GJ, Cotes JE, Pedersen R, Peslin R, Year- nault JC. Lung volumes and forced ventilatory flows: report of workingte. O método de cálculo empregado pelo equipamento party, standardization of lung function tests. European Community forpara obtenção dos parâmetros, a escolha dos valores para steel and coal – official statement of the European Respiratory Soci-cada um dos parâmetros do exame e a escolha das curvas ety. Eur Respir J 1993;6(Suppl 16):5-40.devem ser bem definidos. O equipamento deve permitir 13. Johnson LR, Enright PL, Voelker HT, Tashkin DP. Volume spirome-ao operador intervir neste processo de maneira simples e ters need automated internal temperature sensors. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:1575-80.direta. Os critérios de aceitação e reprodutibilidade das 14. Stead WW, Wells HS, Gault L, Ognavonich J. Inaccuracy of the con-diversas curvas (ver adiante) devem ser imediatamente ventional water-filled spirometer for recording rapid breathing. J Applacessíveis após as manobras realizadas. O equipamento Physiol 1959;14:448-50.deve ser capaz de mostrar o tempo de CVF do início até o 15. Wells HS, Stead WW, Rossing TD, et al. Accuracy of an improvedfim. O equipamento deve também permitir que o opera- spirometer for recording fast breathing. J Appl Physiol 1959;14:451-dor possa estabelecer o término da curva. 4. 3) O equipamento computadorizado deve ser capaz de 16. Lewin BM. Pitfalls of spirometry. JOM 1981;23:35-8.formar um banco de dados das curvas e resultados finais, 17. Townsend MC. The effects of leaks in spirometers on measurement of pulmonary function. The implications for epidemiologic studies. JOMpara que futuras análises de variabilidade entre fases do 1984;26:835-41.mesmo exame e/ou exames de um mesmo paciente pos- 18. Sullivan WJ, Peters GM, Enright PL. Pneumotachographs: theory andsam ser feitas para fins de análises clínicas, além de ras- clinical applications. Respir Care 1984;29:736-49.trear dessa forma a exatidão do equipamento. 19. Nelson SB, Gardner RM, Crapo RO, Jensen RL. Performance evalua- 4) Equações de referências armazenadas para os cálcu- tion of contemporary spirometers. Chest 1990;97:288-97.los dos valores previstos devem constar do manual de 20. American Thoracic Society. Standardization of spirometry – 1987instrução, e um sistema de equações abertas para intro- Update. Am Rev Respir Dis 1987;136:1285-98.dução de valores previstos mais adequados para cada 21. American Thoracic Society. Standardization of spirometry. 1994 Up- date. Am J Respir Crit Care Med 1995;152;1107-36.população deve ser disponível. 22. British Thoracic Society and Associations of Respiratory Technicians A origem dos algoritmos utilizados para interpretação and Physiologists. Guidelines for the measurement of respiratory func-é freqüentemente obscura, ou baseada em estudos inade- tion. Respir Med 1994;88:165-94.quados(36,37). A utilização irrestrita destes algoritmos resul- 23. Gardner RM, Crapo RO, Billings RG, Shigeoka JW, Hankinson JL.ta freqüentemente em erros de interpretação. Spirometry: What paper speed? Chest 1983;84:161-5. 24. Dias RM. Avaliação do desempenho de sistemas computadorizados deREFERÊNCIAS espirografia em uso no Brasil. Rio de Janeiro. Tese, Professor Titular, Universidade Federal Fluminense, 1993. 1. ABNT. Espirômetros – Requisitos, RJ, 1996;1-9. 25. Gardner RM, Hankinson JL, West BJ. Evaluating commercially avail- 2. Dawson A, Mohler JG. Microprocessor – assisted spirometry. In: Clau- able spirometers. Am Rev Respir Dis 1980;121:73-81. sen JL. Pulmonary function testing. Guidelines and controversies. Equip- ment, methods, and normal values. Grune & Stratton, 1982;83-90. 26. Ferguson GT, Enright PL, Buist AS, et al. Office spirometry for lung health assessment in adults: A consensus statement form the National 3. Dompeling E, Van Schayck CP, Molina J, et al. A comparison of six Lung Health Education Program. Chest 2000;117:1146-61. different ways of expressing the bronchodilating response in asthma and COPD; reproducibility and dependence of prebronchodilator FEV1. 27. Ferris BG. Epidemiology standardization project III. Procedures for Eur Respir J 1992;5:975-81. pulmonary function testing. Am Rev Respir Dis 1978;118(Suppl 2): 55-88. 4. Hankinson JL. Instrumentation for spirometry. Occup Med 1993;8: 397-407. 28. Pereira CAC, Barreto SP, Simões JG, Pereira FWL, Gerstler JG, Naka- 5. Ruppel G. Pulmonary function testing equipment. In: _____. Manual tani J. Valores de referência para espirometria em uma amostra da of pulmonary function testing. St Louis: Mosby, 1994;237-302. população brasileira adulta. J Pneumol 1992;18:10-22. 6. Hankinson JS, Gardner RM. Standard wave forms for spirometry test- 29. Faraco PR, Jansen JM. Aplicação de microcomputador no processa- ing. Am Rev Respir Dis 1982;126:363-4. mento de dados de espirografia e curva fluxo-volume. J Pneumol 1986; 12:121-6. 7. Ruppel G. Computers in the pulmonary function testing. In: _____. Manual of pulmonary function testing. St Louis: Mosby, 1994;303- 30. Gardner RM, Clausen JL, Cotton DJ, Crapo RD, Epler GR, Hankin- 42. son JL, Johnson RL. Computer guidelines for pulmonary laboratories. Am Rev Respir Dis 1986;134:628-9. 8. Doure FH. Flow and volume measuring devices. In: Branson R, Hess DR, Chatburn RL, editors. Philadelphia: JB Lippincott Company, 1995; 31. Mohler JG, Wolfg GA. Computers in pulmonary medicine. In: Wilson 217-35. AF. Pulmonary function testing. Indications and interpretations. Orlan- 9. Perks WH, Sopwith T, Brown D, Jones CM, Green M. Effects of tem- do: Grune & Stratton, 1985;255-74. perature on Vitalograph spirometer readings. Thorax 1983;38:592- 32. Romer W, Palmer A, Ward SA, Abrahan S, Caceres CA. Clinical spirom- 4. etry using computer techniques. Am Rev Respir Dis 1966;94:181-7.10. Pincock AC, Miller MR. The effect of temperature on recording spiro- 33. Dias RM, Chibante AMS, Magarão SL, Böhringer R. Avaliação do grams. Am Rev Respir Dis 1983;128:894-8. desempenho de sistema computadorizado para análise de função pul-11. Cotes JE. Basic equipment and methods. In: _____. Lung function. monar. J Pneumol 1988;14:19-26. Assessment and application in medicine. 5th ed. London: Blackwell 34. Crapo RO, Gardner RM, Berlin SL, Morrins AH. Automation of pul- Scientific Publications, 1993;21-64. monary function equipment. Use beware! Chest 1986;90:1-3.J Pneumol 28(Supl 3) – outubro de 2002 S 15
  16. 16. Pereira CAC35. Künzli N, Ackermann-Liebrich U, Keller R, Perruchoud AP, Schindler A importância de avaliação continuada do staff técnico C, SAPALDIA team. Varibility of FVC and FEV1 due to technician, após o treinamento inicial é reconhecida. Isto pode ser team, device and subject in an eight centre study: three quality control studies in SAPALDIA. Eur Respir J 1995;8:371-6. feito periodicamente pela observação do desempenho36. Ellis JH, Perera SP, Levin DC. A computer program for the interpreta- durante a realização dos exames e por análise conjunta tion of pulmonary function studies. Chest 1975;68:209-13. dos testes realizados.37. Thomas HM, Garrett RC. Interpretation of spirometry. A graphic and A chave para um teste adequado de função pulmonar é computational approach. Chest 1984;86:129-31. a maneira com que o técnico guia o paciente ou indivíduo através de uma série de manobras respiratórias. A quali-4. GARANTIA DE QUALIDADE dade mais importante do técnico de função pulmonar é a motivação para fazer o melhor em cada caso. O técnico Garantia de qualidade engloba não apenas o controle também deve ser capaz de julgar o grau de esforço e coo-de qualidade (que é o processo de monitorizar a precisão peração do indivíduo. Os resultados obtidos por um téc-e a acurácia de um teste), mas muitas outras atividades nico que não tem estas habilidades não são apenas inú-incluindo: manutenção do equipamento e características teis, mas resultam em falsa informação que pode serde desempenho, calibração, treinamento de pessoal e perigosa para o doente. A SBPT permite estágios em la-avaliação continuada da competência e o relato dos re- boratórios reconhecidos. Cursos de reciclagem a cada 3sultados e manutenção dos registros(1). O programa de anos para os técnicos são sugeridos.garantia de qualidade no laboratório de função pulmonar O técnico deve demonstrar, estimular entusiasticamen-deve ser um esforço coordenado para minimizar as várias te o paciente e observá-lo através das três fases de cadafrentes técnicas de erro e variação, incluindo instrumen- manobra: 1) inalação máxima; 2) soprar rapidamente, etação, técnicos, pacientes e o procedimento. 3) continuar a soprar longamente, por pelo menos 6 se- Vários fatores, além da acurácia do instrumento, in- gundos.fluenciam a acurácia e a reprodutibilidade dos testes espi-rométricos no mundo real. Estes fatores incluem o se-guinte: o treinamento do técnico, experiência, númerode testes realizados por mês, motivação, habilidade moti-vacional e paciência. Do lado do paciente, coordenação,cooperação, força, endurance e motivação. Os 6 componentes essenciais para garantia de qualida-de são descritos abaixo(1).1) TREINAMENTO DO PESSOAL E AVALIAÇÃO DE COMPETÊN-CIA O primeiro item e o mais importante no programa dequalidade no laboratório de função pulmonar é o técnico.Apenas um técnico competente e treinado pode obter acooperação necessária do paciente e operar apropriada-mente o equipamento para assegurar resultados acura-dos e reprodutíveis. Estas habilidades e conhecimentossão obtidos através da educação apropriada, treinamentoe supervisão. Figura 1 – Fases da manobra O tempo de treinamento de novos técnicos na área deespirometria deve ser de pelo menos 80 horas, com rea- A maioria das manobras erradas são facilmente reco-lização e análise de pelo menos 200 exames. Certifica- nhecidas pela observação do paciente. Quando o técnicodos devem ser fornecidos pelo Diretor médico ao final do ou o sistema detecta manobra de má-qualidade, o técnicotreinamento, porém os técnicos devem ser submetidos a deve dizer ao paciente o que houve de errado e nova-exames para obtenção da qualificação profissional pela mente demonstrar como realizar a manobra corretamen-SBPT e suas regionais. O técnico de função pulmonar deve te. Depois de oito manobras realizadas, se o teste for ain-ter conhecimentos básicos de fisiologia respiratória, ma- da de má qualidade, novo exame deve ser agendado.temática e informática. Os técnicos habilitados nas diver- Um estudo feito na Nova Zelândia, em mais de 1.000sas áreas de função pulmonar devem receber treinamen- indivíduos testados por enfermeiras em clínicas externasto mais longo e submeter-se a exame mais abrangente primárias, mostrou que menos do que 1/3 dos testes in-pela SBPT. cluíam mais de duas manobras aceitáveis. Em torno deS 16 J Pneumol 28(Supl 3) – outubro de 2002
  17. 17. Espirometria1/3 tinham início da manobra lento e em 2/3 a duração Manutenção corretiva (isto é, consertos) é uma açãodo teste foi inadequada. Um treinamento de 2 horas me- não agendada para corrigir falhas no equipamento. Isto élhorou o desempenho, mas este ficou ainda muito abaixo feito usualmente pelo representante do fabricante ou pelodo ideal(2). Observações de testes feitos em muitos labora- serviço de bioengenharia da instituição. Contratos detórios brasileiros mostram achados semelhantes. manutenção devem ser feitos de rotina em laboratórios A SBPT credenciou vários Laboratórios de Referência de maior porte. Tipicamente custam 10% do preço dono país, para treinamento de médicos e formação de téc- equipamento original por ano.nicos de função pulmonar, e pretende criar condições para Sempre que novos instrumentos são comprados e mon-o reconhecimento da profissão de técnico. Os técnicos tados, devem ser submetidos a verificação e validação antespodem ser qualificados para realização de todos os testes do uso na rotina.básicos de função pulmonar em laboratórios completosou receber treinamento específico em determinados se- 3) MANUAL DE PROCEDIMENTOStores (ex.: espirometria). Todo laboratório de função pulmonar deve ter um ma- É de responsabilidade dos técnicos de função pul- nual de procedimentos que deve ser seguido rotineira-monar: mente, englobando: 1) Preparação e calibração do equipamento; 1) Descrição dos testes e seus objetivos; 2) Preparação e instrução dos pacientes; 2) Indicações dos exames; 3) Realização dos testes; 3) Contra-indicações – hemoptise, angina recente, des- 4) Verificação dos critérios de aceitação e reprodutibili- colamento de retina, crise hipertensiva, edema pulmonardade das curvas obtidas; e aneurisma de aorta torácica; 5) Obtenção e cálculos dos dados finais e preparação 4) Ficha clínica para avaliação;dos relatórios para interpretação; 5) Calibração dos equipamentos antes dos testes; 6) Realização dos procedimentos para controle de qua- 6) Preparação do paciente para realização do exame;lidade periódicos; 7) Diretrizes para controle de qualidade; 7) Limpeza e anti-sepsia do equipamento e seus aces- 8) Manutenção básica do equipamento;sórios. 9) Precauções de segurança relacionadas ao procedi- Cada laboratório de função pulmonar deve ter um Di- mento (controle de infecção, etc.);retor Médico que deve supervisionar os exames na roti- 10) Referência de todas as equações utilizadas parana diária e deve ser responsável pelo treinamento do pes- cálculos dos resultados e valores previstos, incluindo bi-soal, a qualidade e o estado funcional do equipamento, o bliografia;estabelecimento de rotinas, bem como a acurácia e inter- 11) Documentação dos protocolos informatizados parapretação dos resultados, os quais devem ser fornecidos cálculos e arquivamento dos dados;de uma maneira simples e clara para os médicos que so- 12) Algoritmo de interpretação dos exames.licitam os testes(3). O Diretor Médico deve ter o título deespecialista em pneumologia e ter conhecimento espe- 4) DIRETRIZES PARA REALIZAÇÃO DOS TESTEScial da área de fisiologia respiratória, possuir conhecimento Critérios como preparação do pacientes, instrução edetalhado do equipamento operado no laboratório e ter demonstração das manobras requeridas, e o reconheci-conhecimento clínico suficiente para interpretar os testes mento de manobras aceitáveis ou dados errôneos devemde função pulmonar dentro do contexto médico. Conhe- ser disponíveis.cimentos básicos sobre informática e estatística são im-portantes. 5) MÉTODOS ESPECÍFICOS DE QUALIDADE Acurácia e precisão – Acurácia refere-se a quão bem a2) MANUTENÇÃO DO EQUIPAMENTO medida reflete o que pretende medir; em outras palavras, Os equipamentos usados na LFP são fontes potenciais a medida “verdadeira” ou correta. Por exemplo, quandode variação dos testes. A manutenção adequada dos equi- um volume de 3,00L é injetado em um espirômetro, opamentos pode reduzir a variação resultante de instru- espirômetro é considerado acurado se ele lê corretamen-mentos com desempenho pobre. Existem dois tipos de te 3,00L. Na prática, alguma variabilidade do instrumen-manutenção: 1) preventiva; 2) corretiva. Manutenção pre- to é aceitável. Por exemplo, o espirômetro é consideradoventiva refere-se à manutenção realizada em base regular acurado se ele lê os 3,00 litros da seringa de calibraçãopelo pessoal do laboratório. O objetivo é antecipar pro- dentro de 3% (isto é, 2,91 a 3,09L).blemas antes que causem mau funcionamento do equipa- Precisão refere-se à variabilidade das medidas e é com-mento. Exemplos incluem detecção de vazamentos, nível pletamente independente da acurácia ou verdade. Umde água, etc. instrumento é considerado preciso se repetidamente osJ Pneumol 28(Supl 3) – outubro de 2002 S 17

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