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Síndrome do Desconforto
   Respiratório Agudo
Histórico
• Dr Thomas L. Petty
• Ashbaugh et al. 1967 em 272
  pacientes.
• 12 evoluiram com dispnéia grave,
  taquipnéia, cianose, baixa
  complacência pulmonar e infiltrados
  a radiologia pulmonar
Definição

´´Lesão da Barreira Alvéolo Capilar,
com alteração da permeabilidade
capilar, levando ao extravasamento de
líquido proteico para o interstício
pulmonar ´´.
Critério Diagnóstico
       Consenso européia - americana

• 1- Lesão Pulmonar de instalação aguda

• 2- Infiltrado Radiológico Bilateral

• 3- PaO2/FIO2 menor que 200

• 4- Pressão Capilar Pulmonar menor que 18
  mmHg ou ausência clinica ou ecocárdiografica de
  disfunção de ventrículo esquerdo.
Alterações da Mecânica
            Pulmonar
• Diminuição da Complacência Estática do
  sistema Respiratório;

• Desequilíbrio de V / Q;

• Aumento do Shunt Pulmonar;

• Hipoxemia Refratária ao Oxigênio.
Fisiopatologia SDRA
Alteração Membrana
   Alvéolo Capilar
SDRA – Pulmonar X
                 Extra Pulmonar
     Cst (ml/cmH2O)

50

40

30

20

10

0
     0   15 m       1h      4h    6h

                SARAp    SARAep




                                       Tugrul et al – Crit Care Med 2003;31:738.
Fatores Predisponentes

        DIRETA               INDIRETA
ASPIRAÇÃO DE        SD SÉPTICA
CONTEUDO GÁSTRICO   TRAUMA GRAVE NÃO TORÁCICO
INFECÇÃO PULMONAR   POLITRANSFUSÕES
                    CEC
DIFISA
                    PANCREATITE
PNEUMONIAS          EMBOLIA GORDUROSA
QUASE AFOGAMENTO    INTOXICAÇÃO POR DROGAS
INALAÇÃO DE GASES
TÓXICOS
CONTUSÃO PULMONAR
Radiologia Torácica
• Normal      • SDRA - Infiltrados
Fases da Evolução SDRA
• Fase Exudativa: 1 a 3 dias

• Fase Proliferativa: 3 a 7 dias

• Fase Fibrótica: após uma semana
Alteração da Relação
 Ventilação Perfusão

SÍNDROME DO DESCONFORTO
   RESPIRATÓRIO AGUDO


       • distribuição gravitacional do edema

       • gradiente de pressão pleural (pressão
         pleural positiva nas regiões dorsais)

       • maior perfusão para as regiões dorsais

       • shunt - hipoxemia
Alteração da
Complacência Pulmonar
Complacência Pulmonar
                         VT
                         LITERS
                                  0.6




                                  0.4




                                  0.2




Paw
cmH20   60     40   20        0         20   40   60
Esquema da Curva P x V
                    VT
                    LITERS
                             .6

                             A        B
                             .4



                             .2                C

Paw 0                                     D
cmH2
        60     40    20           0       20       40   60
Overdistension
                     VT                    “B” Represents Inspiratory Pressure
                     LITERS                     “A” represents PEEP
                              .6

                                       A           B
                              .4
                                                                   “C” = Upper
                                                                  Inflection point
                              .2


                                                       “D” = Lower Inflection Point
Paw
cmH20   60   40     20             0          20             40           60
Qual Estratégia Ventilatória
    utilizar na SDRA ?
Modalidade
• Controlada associado a sedação contínua
  para Diminuir Trabalho Ventilatório devido
  a queda da Complacência e Hipoxemia
  refratária.
Modo Pressórico
•   Complacência Diminuida;
•   Resistência Aumentada;
•   Alteração V / Q.
•   Lesão Heterogênea

    Manter VC: 4 a 6 ml / Kg
Tempo Inspiratório
• Utilizar constante de tempo maiores
  (CT↓);
• > 3 CT - 1,2 a 2,0 segundos – melhorar
  oxigenação (relação invertida);
• Considerar Hipercapnia Permissiva:
  PaCO2 > 80 mmHg.
Hipercapnia Permissiva
Estratégia Protetora: VC baixos, PEEP alta,
  TI altos, FIO2 alta e FR para manutenção
                   da PaCO2



       Hipercapnia Permissiva > 80 mmHg



          TGI              Parâmetros
                           Ventilatórios
Otimização de PEEP
• Iniciar a partir de 10 e elevar
  progressivamente até 22 cmH2O

• PEEP empiríca: 16 a 20 cmH2O

• Manter Saturação em torno de 92 a 94%
  com FIO2 < 60% preferencialmente.

• Pressão Platô 25 a 30 cmH2O
Papel da PEEP na proteção contra Lesão
Pulmonar Induzida pela Ventilação Mecânica

  Lesão Pulmonar (%)
                                                                           PEEP Zero

                                                                           PEEP < P Inf.

                                                                           PEEP > P. Inf.

                                                                           PEEP > P. Inf.




    Ductos Alveolares -    Bronquíolo    Bronquíolo   Total de Lesão das
                          Respiratório   Membranoso      Vias Aéreas
Efeitos da PEEP
Método de SUTTER
• Modo: VCV com         • Cálculo de Complacência
  pausa                    Estática:
• VC: 5ml / Kg          • Cest = VC / P Platô – PEEP.
• FR: 10 rpm            • Elevar a cada 2 minutos a
• Pausa de 2,0            PEEP a partir de 10 até 22
  segundos                cmH2O.
• Fluxo de 60 l / min
• FIO2: 100%                 Verificar a melhor
• R.A. antes do              complacência com a
  procedimento                   menor PEEP
INDICAÇÃO DA MRA
Recomendada para abrir áreas pulmonares
colapsadas melhorando a oxigenação e
homogenização
                                             Gattinoni et al (2003)


                                         Até que ponto a MRA
                                         irá beneficiar o pcte
                                         com SDRA?

 Gattinoni et al Am J Respir Crit Care
 Med. 164: 1701, 2001.
TÉCNICAS DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR
• CPAP – Amato et.al. (1998)

• Curva P/V – Hickling (1998)

• Suspiro – Pelosi et. al. (1999)

• Pressão Controlada – Fujino et. al. (2001)

• TC Tórax – Borges et.al. (2002)

• IEC – Knust et. al. (2000) Amato et.al. (2004)
Efeitos da PEEP
Sugestão de Protocolo - FI
      Sugere-se

               Pins= 40 / 45 cmH2O
MRA              de Pressão de 15 cmH2O
               PEEP = 25 / 30 cmH2O
               Gradual


Recomenda-se

  PEEP entre 10 a 20 cmH2O
  Pressão platô 30 cmH2O
  FiO2 necessária para manter uma SpO2 de 90 a 94%.
Mortalidade x Idade
      • a mortalidade na SDRA aumenta com a
        idade, em pacientes entre 15 e 19 anos a
        mortalidade é de 24% e em pacientes com
        85 anos ou mais a mortalidade é de 60%.
      • o óbito em pacientes com SDRA ocorre de 26
        a 44% nas primeiras 72 horas do início da
        SDRA e de 56 a 74% após 72 horas do início
        da SDRA.

HEYLAND, D.K., GROLL, D. et al. Survivors of Acute Respiratory Distress Syndrome: Relationship
   Between Pulmonary Dysfunction and Long Term Health Related Quality of Life. Critical Care
                        Medicine, v.33, n.7, p.1549-56, Julho, 2005.
Testes de Limitação Física
       •    testes inspirométricos;
       •    teste de caminhada dos seis minutos;
       •    sintomas pulmonares, avaliação física;
       •    teste de função pulmonar;
       •    aplicação de questionários científicos
            específicos para avaliar a qualidade de vida
            relacionada a saúde.

  TIMOTHY, A., DAVIDSON, M.D. et al. Reduced Quality of Life in Survivors of Acute Respiratory Distress
Syndrome Compared With Critically Ill Control Patients. JAMA, Estados Unidos da América, v.281, n.4, p.354-
                                             360, Janeiro, 1999
Prognóstico Funcional da SDRA
•      Foi observado que os pacientes
       sobreviventes eram jovens (média
       de idade de 45 anos;
•      o tempo de internação foi em média
       de 25 dias;
•      os pacientes perderam em média
       18% do peso corporal basal levando
       a um enfraquecimento, fadiga
       muscular e limitação física;
•      após 12 meses da alta hospitalar
       57% não tinham voltado para suas
       atividades normais;
•      sobreviventes a SDRA, após 12
       meses de alta hospitalar,
       apresentam persistente
       desabilidade funcional.


    SLUTSKY. A.S., HERRIDGE, M.S., et al. One-Year Outcomes in Survivors of the Acute Respiratory Distress Syndrome. New
                   England Journal Medicine, Estados Unidos da América, v.348, n.8, p.683-693, Fevereiro, 2003
STAPLETON, R.D., WANG, B.M., et al. Causes and Timing of Death in Patients With ARDS. Chest, Estados Unidos da América,
                                                 v.128, p.525-532, 2005.
Considerações Gerais
• Ressalta-se a importância de preconizar valores de
  ajustes do ventilador mecânico, tais como:
• otimização da PEEP em torno de 16 a 20 cmH2O,
• Pplatô de 25 a 30 cmH2O,
• FR: 12 a 20 ciclos/min, Vt de 4 a 6 ml/Kg, otimizar
• FIO2 e PEEP para oferecer saturação de oxigênio de
  90 a 92%,
• associação manobra de recrutamento alveolar com
  protocolos específicos não ultrapassando 45 cmH2O
Temos um compromisso em desenvolver, com
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Trecho: Tributo do Intensivista

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Sara

  • 1. Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo
  • 2. Histórico • Dr Thomas L. Petty • Ashbaugh et al. 1967 em 272 pacientes. • 12 evoluiram com dispnéia grave, taquipnéia, cianose, baixa complacência pulmonar e infiltrados a radiologia pulmonar
  • 3. Definição ´´Lesão da Barreira Alvéolo Capilar, com alteração da permeabilidade capilar, levando ao extravasamento de líquido proteico para o interstício pulmonar ´´.
  • 4. Critério Diagnóstico Consenso européia - americana • 1- Lesão Pulmonar de instalação aguda • 2- Infiltrado Radiológico Bilateral • 3- PaO2/FIO2 menor que 200 • 4- Pressão Capilar Pulmonar menor que 18 mmHg ou ausência clinica ou ecocárdiografica de disfunção de ventrículo esquerdo.
  • 5. Alterações da Mecânica Pulmonar • Diminuição da Complacência Estática do sistema Respiratório; • Desequilíbrio de V / Q; • Aumento do Shunt Pulmonar; • Hipoxemia Refratária ao Oxigênio.
  • 7. Alteração Membrana Alvéolo Capilar
  • 8. SDRA – Pulmonar X Extra Pulmonar Cst (ml/cmH2O) 50 40 30 20 10 0 0 15 m 1h 4h 6h SARAp SARAep Tugrul et al – Crit Care Med 2003;31:738.
  • 9. Fatores Predisponentes DIRETA INDIRETA ASPIRAÇÃO DE SD SÉPTICA CONTEUDO GÁSTRICO TRAUMA GRAVE NÃO TORÁCICO INFECÇÃO PULMONAR POLITRANSFUSÕES CEC DIFISA PANCREATITE PNEUMONIAS EMBOLIA GORDUROSA QUASE AFOGAMENTO INTOXICAÇÃO POR DROGAS INALAÇÃO DE GASES TÓXICOS CONTUSÃO PULMONAR
  • 10. Radiologia Torácica • Normal • SDRA - Infiltrados
  • 11. Fases da Evolução SDRA • Fase Exudativa: 1 a 3 dias • Fase Proliferativa: 3 a 7 dias • Fase Fibrótica: após uma semana
  • 12. Alteração da Relação Ventilação Perfusão SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO • distribuição gravitacional do edema • gradiente de pressão pleural (pressão pleural positiva nas regiões dorsais) • maior perfusão para as regiões dorsais • shunt - hipoxemia
  • 14. Complacência Pulmonar VT LITERS 0.6 0.4 0.2 Paw cmH20 60 40 20 0 20 40 60
  • 15. Esquema da Curva P x V VT LITERS .6 A B .4 .2 C Paw 0 D cmH2 60 40 20 0 20 40 60
  • 16. Overdistension VT “B” Represents Inspiratory Pressure LITERS “A” represents PEEP .6 A B .4 “C” = Upper Inflection point .2 “D” = Lower Inflection Point Paw cmH20 60 40 20 0 20 40 60
  • 17. Qual Estratégia Ventilatória utilizar na SDRA ?
  • 18. Modalidade • Controlada associado a sedação contínua para Diminuir Trabalho Ventilatório devido a queda da Complacência e Hipoxemia refratária.
  • 19. Modo Pressórico • Complacência Diminuida; • Resistência Aumentada; • Alteração V / Q. • Lesão Heterogênea Manter VC: 4 a 6 ml / Kg
  • 20. Tempo Inspiratório • Utilizar constante de tempo maiores (CT↓); • > 3 CT - 1,2 a 2,0 segundos – melhorar oxigenação (relação invertida); • Considerar Hipercapnia Permissiva: PaCO2 > 80 mmHg.
  • 21. Hipercapnia Permissiva Estratégia Protetora: VC baixos, PEEP alta, TI altos, FIO2 alta e FR para manutenção da PaCO2 Hipercapnia Permissiva > 80 mmHg TGI Parâmetros Ventilatórios
  • 22. Otimização de PEEP • Iniciar a partir de 10 e elevar progressivamente até 22 cmH2O • PEEP empiríca: 16 a 20 cmH2O • Manter Saturação em torno de 92 a 94% com FIO2 < 60% preferencialmente. • Pressão Platô 25 a 30 cmH2O
  • 23. Papel da PEEP na proteção contra Lesão Pulmonar Induzida pela Ventilação Mecânica Lesão Pulmonar (%) PEEP Zero PEEP < P Inf. PEEP > P. Inf. PEEP > P. Inf. Ductos Alveolares - Bronquíolo Bronquíolo Total de Lesão das Respiratório Membranoso Vias Aéreas
  • 25. Método de SUTTER • Modo: VCV com • Cálculo de Complacência pausa Estática: • VC: 5ml / Kg • Cest = VC / P Platô – PEEP. • FR: 10 rpm • Elevar a cada 2 minutos a • Pausa de 2,0 PEEP a partir de 10 até 22 segundos cmH2O. • Fluxo de 60 l / min • FIO2: 100% Verificar a melhor • R.A. antes do complacência com a procedimento menor PEEP
  • 26.
  • 27. INDICAÇÃO DA MRA Recomendada para abrir áreas pulmonares colapsadas melhorando a oxigenação e homogenização Gattinoni et al (2003) Até que ponto a MRA irá beneficiar o pcte com SDRA? Gattinoni et al Am J Respir Crit Care Med. 164: 1701, 2001.
  • 28. TÉCNICAS DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR • CPAP – Amato et.al. (1998) • Curva P/V – Hickling (1998) • Suspiro – Pelosi et. al. (1999) • Pressão Controlada – Fujino et. al. (2001) • TC Tórax – Borges et.al. (2002) • IEC – Knust et. al. (2000) Amato et.al. (2004)
  • 29.
  • 31. Sugestão de Protocolo - FI Sugere-se Pins= 40 / 45 cmH2O MRA de Pressão de 15 cmH2O PEEP = 25 / 30 cmH2O Gradual Recomenda-se PEEP entre 10 a 20 cmH2O Pressão platô 30 cmH2O FiO2 necessária para manter uma SpO2 de 90 a 94%.
  • 32. Mortalidade x Idade • a mortalidade na SDRA aumenta com a idade, em pacientes entre 15 e 19 anos a mortalidade é de 24% e em pacientes com 85 anos ou mais a mortalidade é de 60%. • o óbito em pacientes com SDRA ocorre de 26 a 44% nas primeiras 72 horas do início da SDRA e de 56 a 74% após 72 horas do início da SDRA. HEYLAND, D.K., GROLL, D. et al. Survivors of Acute Respiratory Distress Syndrome: Relationship Between Pulmonary Dysfunction and Long Term Health Related Quality of Life. Critical Care Medicine, v.33, n.7, p.1549-56, Julho, 2005.
  • 33. Testes de Limitação Física • testes inspirométricos; • teste de caminhada dos seis minutos; • sintomas pulmonares, avaliação física; • teste de função pulmonar; • aplicação de questionários científicos específicos para avaliar a qualidade de vida relacionada a saúde. TIMOTHY, A., DAVIDSON, M.D. et al. Reduced Quality of Life in Survivors of Acute Respiratory Distress Syndrome Compared With Critically Ill Control Patients. JAMA, Estados Unidos da América, v.281, n.4, p.354- 360, Janeiro, 1999
  • 34. Prognóstico Funcional da SDRA • Foi observado que os pacientes sobreviventes eram jovens (média de idade de 45 anos; • o tempo de internação foi em média de 25 dias; • os pacientes perderam em média 18% do peso corporal basal levando a um enfraquecimento, fadiga muscular e limitação física; • após 12 meses da alta hospitalar 57% não tinham voltado para suas atividades normais; • sobreviventes a SDRA, após 12 meses de alta hospitalar, apresentam persistente desabilidade funcional. SLUTSKY. A.S., HERRIDGE, M.S., et al. One-Year Outcomes in Survivors of the Acute Respiratory Distress Syndrome. New England Journal Medicine, Estados Unidos da América, v.348, n.8, p.683-693, Fevereiro, 2003 STAPLETON, R.D., WANG, B.M., et al. Causes and Timing of Death in Patients With ARDS. Chest, Estados Unidos da América, v.128, p.525-532, 2005.
  • 35. Considerações Gerais • Ressalta-se a importância de preconizar valores de ajustes do ventilador mecânico, tais como: • otimização da PEEP em torno de 16 a 20 cmH2O, • Pplatô de 25 a 30 cmH2O, • FR: 12 a 20 ciclos/min, Vt de 4 a 6 ml/Kg, otimizar • FIO2 e PEEP para oferecer saturação de oxigênio de 90 a 92%, • associação manobra de recrutamento alveolar com protocolos específicos não ultrapassando 45 cmH2O
  • 36. Temos um compromisso em desenvolver, com amparo da tecnologia, o melhor de nós... Trecho: Tributo do Intensivista