Via aérea dificil

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Aula apresentada durante reunião clínica da residência médica em anestesiologia, Hospital Meridional, 2014

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Via aérea dificil

  1. 1. AUSÊNCIA DE DECLARAÇÃO DE POTENCIAL CONFLITO DE INTERESSE De acordo com as normas: CFM: 1595/2000 e RDC 102/2000 Via aérea difícil em cirurgia ambulatorial
  2. 2. ASA Claims Other claims IOT difícil Int esofágica Inadequada vent/oxigenação Droga ou dose errada78,5% 6,4% 4,5% 7% 4% 18,5%
  3. 3. Oxímetro de pulso / capnografia
  4. 4. Aspiração Hipoventilação Hipoxemia
  5. 5. Manejo das Vias aéreas
  6. 6. •Anamnese • Examefísico • Materiale Técnicas • Drogas
  7. 7. • Problemas em anestesias prévias (dor mandibular, rouquidão, lesão dentária) algo que sugira dificuldade de intubação. • Foi informado por um anestesiologista que sua IOT ou ventilação sob máscara foram difíceis. • Uso de próteses, apnéia do sono, problemas ATM, cirurgia prévia em vias aéreas e queimaduras • História de tumores ou infecções na cabeça e pescoço, radioterapia. Anamnese e Exame Clínico
  8. 8. • Exame geral – Patologias congênitas Síndromes: Pierre-Robin, Treacher Collins, Trissomia do 21, acondroplasia, atresia de coana, traqueomalacia, fissura palatina/ lábio leporino. – Patologias endócrinas Obesidade, diabetes melitus, acromegalia, síndrome Cushing – Processos inflamatórios Espondilite anquilosante, artrite reumatóide Anamnese e Exame Clínico
  9. 9. • Exame geral – Condições fisiológicas Gestação – Infecção Epiglotite, amigdalite, hiperreatividade brônquica, IVAS – Corpo estranho – Radioterapia ou cirurgia em cabeça e pescoço – Ronco e apnéia Anamnese e Exame Clínico
  10. 10. • Exame cardiovascular e pulmonar • Exame de boca e cavidade oral • Extensão e simetria de abertura oral • Procurar por dentes ausentes ou quebrados • Adornos e piercings Anamnese e Exame Clínico
  11. 11. • Exame do queixo • Tamanho da língua • Exame da faringe Anamnese e Exame Clínico Mallampati, 1985
  12. 12. Gentlemen, this is no humbug! Massachusetts General Hospital, october 16, 1846 Letheon
  13. 13. PABLO BRAGA GUSMAN Reunião Clínica Hospital Meridional Via aérea difícil
  14. 14. Oxigênio é essencial para a vida! Mas também não permita hipercarbia! Airway: abrir vias aéreas Breathing: ventilação com pressão positiva Circulation: compressões torácicas Disability: acesso a lesões neurológicas
  15. 15. PROCEDIMENTO DISPOSITIVO FLUXO de O2 L / min CONCENTRAÇÃO DE OXIGENIO Sem oxigênio suplementar Boca a boca N/A 16% Boca - máscara N/A 16% Bolsa / válvula / máscara N/A 16%
  16. 16. PROCEDIMENTO DISPOSITIVO FLUXO de O2 L / min CONCENTRAÇÃO DE OXIGENIO Com oxigênio suplementar Cánula nasal 1-6 24-30% Boca – máscara 10 50% Máscara facial simples 8-10 40-60% AMBU sem reservatório 8-10 40-60% Máscara simples com reservatório 6 60%
  17. 17. PROCEDIMENTO DISPOSITIVO FLUXO de O2 L / min CONCENTRAÇÃO DE OXIGENIO Com oxigênio suplementar AMBU com reservatório 10-15 90-100% Máscara com reservatório sem recirculação 10-15 90-100% Com válvula de demanda De acordo com a fonte 90-100%
  18. 18. Organização prática do controle das Vias Aéreas no no Centro Cirúrgico • Conhecer os princípios de funcionamento do CC • Saber diagnosticar uma VA díficil • Saber por em prática o algorritmo de VA difícil • Ter equipe capacitada para o evento • Conhecer a problemática de gestão de material
  19. 19. Organização prática do controle das Vias Aéreas no Centro Cirúrgico • Conhecer os princípios de funcionamento do CC Papel de fatores humanos e organizacionais implicados nas mortes ligadas a anestesia: - organização; - ausência de protocolo; - fatores individuais (51%) - fatores de grupo (62%) Lienhart A. - Survey of anesthesia-related mortality in France. Anesth, 2006
  20. 20. Organização prática do controle das Vias Aéreas no Centro Cirúrgico • Saber diagnosticar uma VA díficil - Antecedentes de VA dificil; - Mallampatti >2; - Distância tireomentoneana < 6 cm - Abertura da boca < 35 mm; - Mobilidade mandibular - Mobilidade cervical - IMC > 35 Kg/m² Diemunsch P. Ann. Fr. Anesth. Réanim.,2008
  21. 21. Organização prática do controle das Vias Aéreas no Centro Cirúrgico • Ventilação sob máscara díficil - Idade > 55 anos; - IMC > 26 Kg/m²; - Ausência de dentes; - Limitação da protrusão mandibular; - Roncos, apnéia noturna; - Barba. Diemunsch P. Ann. Fr. Anesth. Réanim.,2008
  22. 22. Organização prática do controle das VA no Trauma no Centro Cirúrgico • Saber por em prática o algoritmo de VA difícil Todo CC que atenda urgência deve ter seu algoritmo para via aérea difícil!
  23. 23. Organização prática do controle das VA no Trauma no Centro Cirúrgico • Ter equipe capacitada para o evento NÃO VENTILO, NÃO INTUBO
  24. 24. Esforços de formação nos centros universitários Kiyama S. Anaesthesia, 2003 33% 20% 28% 97%
  25. 25. Esforços de formação nos centros universitários Fischeler,M. 2009
  26. 26. Esforços de formação nos centros universitários JEPU, Fischeler,M.
  27. 27. Web-Educação Workshops Cursos pré-Congressos SAVA Fóruns Grupos de discussão: ANESTESIADOR
  28. 28. Aprendizado em pacientes anestesiados - Ventilação sob máscara: sucesso inferior a 50 % após dez tentativas - IOT: sucesso de 90 % após 57 tentativas. 18 % necessitam de ajuda após a 80ª tentativa -ML: sucesso 94 % na 1ª tentativa e 97 % na segunda em pacientes pós PCR.
  29. 29. Aprendizado em pacientes anestesiados - Mínimo de 20 tentativas para máscara laringéa Fastrach®. -IT por fibroscopia: - 10 tentativas para uma IOT em menos de 2 minutos em 90 % dos casos. - 18 tentativas para IOT em menos de 1 minuto entre 70 à 80 % dos casos. 45 intubações com fibroscopia = expert
  30. 30. (Recommandé par la Soc Française Anésthésie Réanimation) Lista de equipamentos para intubação dificil Lista mínima Lista completa - Laringoscópio - Laringoscópio - Guias maleáveis - Guias maleáveis - Mascara laríngea - Guia luminoso (Trachlight) - Oxigenação transtraqueal - Mascara laríngea - Intubação retrograda - Fastrach - Oxigenação transtraqueal - IOT retrógrada - Fibroscopia bronquica
  31. 31. Princípios: • Possibilidade de despertar ou anular a intervenção • Condutas lógicas, adaptadas a cada situação • Prever as condições de segurança do paciente
  32. 32. # Sempre confirmar ventilação (com tubo traqueal ou Máscara Laríngea) com CO2 expirado (capnografia ou colorimétrico).
  33. 33. Dispositivos supraglóticos Combitube VJTT Broncoscópio
  34. 34. Dispositivos supraglóticos Novos dispositivos Broncoscópio
  35. 35. Técnicas de controle das vias aéreas • Qual via escolher: oral, nasal ou cirúrgica? • Qual dispositivo usar?
  36. 36. Comparação das vias de intubação Via Oral Rápida Visualização direta Respiração independente Tubo de maior calibre Acesso oral mínimo Laringoscopia Traumatismo laríngeo Via Nasal Técnica às cegas Acesso cirurgico oral Necessita de tempo Respiração dependente Traumatismo nasal Pequena sonda de intubação Falhas frequentes Vantagens Desvantagens
  37. 37. Técnicas de controle das vias aéreas • Qual dispositivo usar? • Estilete óptico • Estilete luminoso • Laringoscópicos não convencionais • Laringoscópicos ópticos • Fibroscópio
  38. 38. Estilete óptico Shikani (Shikani Optical Stylet - SOS)
  39. 39. Laringoscópicos não convencionais Laringoscópio com cabo articulado Laringoscópio com ponta articulada
  40. 40. Laringoscópicos ópticos Laringoscópio de Bullard Airtraq
  41. 41. Fibroscopia Aescope AMBU®
  42. 42. Passos para intubação oral Preparo Pré-oxigenação Pré-medicação Paralisia Passagem do tubo (Intubação) Pós-intubação
  43. 43. Passos para intubação oral • Preparo –Diagnóstico de intubação difícil –Paciente hipotenso: • Acesso venoso calibroso • Vasopressores disponíveis Y BAG PEOPLE
  44. 44. Reynolds, CHEST 2005
  45. 45. Passos para intubação oral • Preparo –Posicionamento da cabeça –Esvaziamento gástrico por CNG –Prevenção medicamentosa • Anti-ácido (citrato de sodio 30 mL) • Anti-H2 e Bloq bomba de prótons • Facilitadores de esvaziamento gástrico
  46. 46. Passos para intubação oral • Pré-oxigenação –100% FIO2 3 a 5 min ou – 4 inspirações profundas – Sem ventilação com pressão positiva, exceto se Sat O2 < 90% – Se VPP, manobra de Sellick
  47. 47. Passos para intubação oral • Pré-medicação – Benzodiazepínico – Beta-bloqueador – Estatinas – Clonidina
  48. 48. Passos para intubação oral • Pré-medicação – Opióides (pequenas doses) – Lidocaína (2 mg/Kg) – Esmolol (2 mg/Kg) – Rocurônio (0,06 mg/Kg) – Dexmedetomidina
  49. 49. Passos para intubação oral • Pré-medicação –Dexmedetomidina Bolus de 1 mcg/kg por 10 minutes Manutenção de 0.6 mcg/kg/hr 0.2 to 1 mcg/kg/hr
  50. 50. • Paralisia (Indução): Midazolan Propofol Etomidato Ketamin S+ Succinilcolina Rocurônio Alfentanil Fentanil Sufentanil Passos para intubação oral
  51. 51. • Paralisia (Indução): Opióides Agente primário de indução = sedação e analgesia em pacientes hemodinamicamente estáveis portadores de: ICo, emergências hipertensivas, aneurismas arteriais e dissecções, AVC e hipertensão intracraniana ou intraocular. Passos para intubação oral
  52. 52. • Paralisia (Indução): Hipnóticos • Etomidato: Cuidados: inibição da síntese de cortisol, diminuição do gatilho de convulsões focais Passos para intubação oral
  53. 53. • Paralisia (Indução): Hipnóticos • Propofol: Cuidados: hipotensão e hipersensibilidade a lecitina de soja Passos para intubação oral
  54. 54. • Paralisia (Indução): Hipnóticos • Cetamina S+: Asma / DPOC Passos para intubação oral
  55. 55. Can Succinylcholine Be Abandoned? Cook, D. Ryan MD Volume 90(5S) Supplement, May 2000, pp S24-S28 Nonneuromuscular Blocking Effects: Dysrhythmias Pulmonary Edema and Hemorrhage Intragastric Pressure Intraocular Pressure Hyperkalemia and Myoglobinemia Hyperkalemic Cardiac Arrest and Occult Myopathies Malignant Hyperthermia and Masseter Spasm
  56. 56. • Manobra de Sellick Mito ou realidade? Brian A Sellick (1918-1996) Sellick B.A. - Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during induction of anaesthesia. Lancet, 1961 ; 2 : 404.
  57. 57. • Confirmar posição do tubo Ausculta mineira ETCO2 • FIO2 100% • Finalizar Manobra de Sellick • Fixação do tubo Pós-intubação (cuidados)
  58. 58. Give your patient a fast hug (at least) once a day. Jean-Louis Vincent. Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 6 Dê um “FAST HUG” para cada paciente em toda anestesia. Pablo Braga Gusman. Cong Bras Anest 2007, Natal. F Feeding Feeding A Analgesia Analgesia S Sedation Sedation T Thromboembolic prevention Tendence H Head of the bed elevated Hot/cold U Stress Ulcer prophylaxis Urine G Glucose control Gain
  59. 59. Grupo de discussão AnestesiaDor http://br.groups.yahoo.com/group/anestesiador/

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