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Úlcera por Pressão: Prevenção
Divisão da Prática Assistencial, Qualidade, Segurança e Meio Ambiente -
novembro/2012
Definição:
De acordo com National Pressure Ulcer Advisory Panel, a úlcera por
pressão é uma lesão localizada na pele e/ou no tecido ou estrutura
subjacente, geralmente sobre uma proeminência óssea, resultante
de pressão isolada ou de pressão combinada com fricção e/ou
Úlcera por pressão (UP)Úlcera por pressão (UP)
de pressão isolada ou de pressão combinada com fricção e/ou
cisalhamento. Inúmeros fatores contribuintes e fatores de confusão
podem também estar associados às úlceras por pressão; o
significado desses fatores, no entanto, ainda deve ser elucidado.
Fatores de risco que contribuem para o
desenvolvimento da UP
• Fatores intrínsecos: tolerância tecidual, alterações cutâneas pré-
existentes, déficit nutricional, hipotensão/perfusão tecidual
prejudicada, idade avançada, mobilidade reduzida, sensibilidade
reduzida, peso corpóreo alterado, drogas, diminuição do nível dereduzida, peso corpóreo alterado, drogas, diminuição do nível de
consciência, dor.
• Fatores extrínsecos: umidade, pressão (intensidade e duração),
fricção e cisalhamento
Classificação
Suspeita de lesão profunda
Área localizada de pele intacta
de coloração púrpura ou
castanha ou bolha
sanguinolenta devidas a dano
no tecido mole, decorrente de
sanguinolenta devidas a dano
no tecido mole, decorrente de
pressão e/ou cisalhamento. A
área pode ser precedida por
um tecido que se apresenta
dolorido, endurecido,
amolecido, esponjoso e mais
quente ou frio
comparativamente ao tecido
adjacente .
Classificação
Estágio I
Pele intacta com hiperemia de
uma área localizada que não
esbranquece, geralmente sobreesbranquece, geralmente sobre
proeminência óssea. A pele de
cor escura pode não apresentar
esbranquecimento visível: sua cor
pode diferir da pele ao redor .
Classificação
Estágio II
Perda parcial da espessura
dérmica. Apresenta-se como
úlcera superficial com o leito deúlcera superficial com o leito de
coloração vermelho pálida, sem
esfacelo. Pode apresentar-se
ainda como uma bolha
(preenchida com exsudato
seroso), intacta ou aberta/
rompida.
Classificação
Estágio III
Perda de tecido em sua espessura
total. A gordura subcutânea pode
estar visível, sem exposição deestar visível, sem exposição de
osso, tendão ou músculo.
Esfacelo pode estar presente sem
prejudicar a identificação da
profundidade da perda tissular.
Pode incluir descolamento e
túneis .
Classificação
Estágio IV
Perda total de tecido com
exposição óssea, de músculo
ou tendão. Pode haverou tendão. Pode haver
presença de esfacelo ou escara
em algumas partes do leito da
ferida. Freqüentemente, inclui
descolamento e túneis.
Classificação
Úlcera que não pode ser
classificada
Lesão com perda total de
tecido, na qual a base datecido, na qual a base da
úlcera está coberta por
esfacelo (amarelo, marrom,
cinza, esverdeado ou
castanho) e/ou há escara
(marrom, castanha ou negra)
no leito da lesão.
A qualidade com que o cuidado do paciente é gerenciado está
diretamente relacionada à capacidade da avaliação inicial em
realizar uma detecção precoce dos fatores de risco associados e à
escolha correta de medidas preventivas a serem implantadas.
Recomenda-se a utilização de uma avaliação de riscos estruturada
que poderá ser baseada em escalas preditivas, cuja a mais utilizada
Avaliação do PacienteAvaliação do Paciente
que poderá ser baseada em escalas preditivas, cuja a mais utilizada
na literatura é a Escala de Braden.
No entanto, a pontuação absoluta de um paciente em uma escala
preditiva, deve ser acrescida de uma avaliação clínica abrangente,
que considere outras co-morbidades e condições do paciente,
incluindo a contribuição das equipes multiprofissionais, viabilizando
assim, que um plano de prevenção adequado seja implantado.
Medidas preventivas por fator de risco alterado
• Percepção sensorial, mobilidade e atividade prejudicada
• Manter pacientes de risco em superfície de redistribuição de pressão (Nível de
evidência A).
– Não é recomendável a utilização de materiais de pele de carneiro sintética,
dispositivos recortados em forma de anel ou donut e luvas cheia de água;
• Os calcâneos devem ser mantidos livres de pressão, com o auxílio de um
travesseiro na região posterior da perna, permitindo que os joelhos
apresentem ligeira flexão (Nível de evidência C);
• Realizar mudança de decúbito para reduzir a pressão exercida sobre áreas
vulneráveis do corpo (Nível de evidência A).
– A freqüência da mudança de decúbito será influenciada por variáveis relacionadas
a característica do paciente (Nível de evidência C) e pelas superfícies de apoio em uso
(Nível de evidência A).
Medidas preventivas por fator de risco alterado
• Percepção sensorial, mobilidade e atividade prejudicada
• Reposicionar o paciente de tal forma que a pressão seja aliviada
ou redistribuída. Evitar posicionar o paciente diretamente sobre
sondas e drenos e sobre proeminências ósseas com hiperemiasondas e drenos e sobre proeminências ósseas com hiperemia
não reativa (Nível de evidência C);
• O reposicionamento deve ser feito usando 30º na posição de
Semi-Fowler, e uma inclinação de 30º para posições laterais
(alternadamente lado direito, dorsal e lado esquerdo), se o
indivíduo tolerar estas posições e a sua condição clínica permitir
(Nível de Evidência C);
Medidas preventivas por fator de risco alterado
• Percepção sensorial, mobilidade e atividade prejudicada
• Quando sentado, se os pés do paciente não chegam ao chão, coloque-os sobre
um banquinho ou apoio para os pés (Nível de Evidência C).
Quando os pés não apóiam no chão, o corpo desliza para fora da cadeira. A altura
do apoio para os pés deve ser escolhida de forma a fletir ligeiramente a bacia para
frente, posicionando as coxas numa inclinação ligeiramente inferior à posiçãofrente, posicionando as coxas numa inclinação ligeiramente inferior à posição
horizontal.
• Restringir o tempo que o indivíduo passa sentado na cadeira sem alívio de
pressão (Nível de Evidência B).
Quando um indivíduo está sentado numa cadeira, o peso do corpo faz com que as
tuberosidades isquiáticas fiquem sujeitas a um aumento de pressão. Quanto menor
a área de carga mais alta é a pressão, consequentemente, sem alívio da pressão, a
UP surgirá muito rapidamente.
Medidas preventivas por fator de risco alterado
• Manejo da umidade
• Limpar a pele, com água e sabão neutro, sempre que estiver suja ou sempre
que necessário;
• Utilizar hidratantes na pele seca e em áreas ressecadas, principalmente após
banho, pelo menos 1 vez ao dia (Nível de Evidência B).banho, pelo menos 1 vez ao dia (Nível de Evidência B).
• Não massagear áreas de proeminências ósseas e/ou áreas hiperemiadas
durante a hidratação da pele (Nível de Evidência B).
• Proteger a pele da exposição à umidade excessiva através do uso de produtos
barreira de forma a reduzir o risco de lesão por pressão (Nível de Evidência C).
Além da incontinência urinária e fecal, a equipe de enfermagem
deve ter atenção a outras fontes de umidade, como,
extravasamento de drenos sobre a pele, exsudato de feridas e
suor que são potenciais irritantes para a pele.
Medidas preventivas por fator de risco alterado
• Estado nutricional alterado
• Notificar todos os indivíduos em risco nutricional e de desenvolvimento de
úlcera por pressão para o nutricionista a fim de instituir as medidas
nutricionais específicas (avaliar a necessidade calórico, vitamínica, minerais e
demais nutrientes) para a prevenção de UP;
• Avaliar e comunicar ao profissional responsável (o nutricionista e/ou equipe• Avaliar e comunicar ao profissional responsável (o nutricionista e/ou equipe
médica) sobre a presença de sinais clínicos de desnutrição ou que podem
predispor alterações no estado nutricional, tais como: edema, perda de peso,
disfagia, inapetência, desidratação entre outros. Na vigência de baixa aceitação
alimentar (<60% das necessidades nutricionais entre cinco a sete dias), discutir
com a equipe a possibilidade de sondagem.
• Avaliar junto ao profissional responsável (o nutricionista e/ou equipe médica) a
necessidade de oferecer suplementos nutricionais, com alto teor protéico,
além da dieta habitual, a indivíduos em risco nutricional e de úlcera por
pressão (Nível de evidência A).
Medidas preventivas por fator de risco alterado
• Manejo da fricção e cisalhamento
• Elevar a cabeça da cama até no máximo 30° e evitar pressão direta nos
trocanteres quando em posição lateral. Limitar o tempo com a cabeceira
elevada e evitar elevação acima de 30° (Nível de evidência C);
• Utilizar forro móvel ou dispositivo mecânico de elevação para mover pacientes• Utilizar forro móvel ou dispositivo mecânico de elevação para mover pacientes
acamados durante transferência e mudança de decúbito, para evitar fricção ou
forças de cisalhamento – deve-se ainda verificar se nada foi esquecido sob o
corpo do paciente, para evitar dano tecidual (Nível de evidência C);
• Utilizar quadro balcânico para estimular o paciente a movimentar-se na cama,
quando necessário;
• Avaliar a necessidade do uso de materiais de curativos para proteger
proeminências ósseas para evitar o desenvolvimento de úlcera por pressão por
fricção.

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Úlcera por Pressão: Prevenção

  • 1. Úlcera por Pressão: Prevenção Divisão da Prática Assistencial, Qualidade, Segurança e Meio Ambiente - novembro/2012
  • 2. Definição: De acordo com National Pressure Ulcer Advisory Panel, a úlcera por pressão é uma lesão localizada na pele e/ou no tecido ou estrutura subjacente, geralmente sobre uma proeminência óssea, resultante de pressão isolada ou de pressão combinada com fricção e/ou Úlcera por pressão (UP)Úlcera por pressão (UP) de pressão isolada ou de pressão combinada com fricção e/ou cisalhamento. Inúmeros fatores contribuintes e fatores de confusão podem também estar associados às úlceras por pressão; o significado desses fatores, no entanto, ainda deve ser elucidado.
  • 3. Fatores de risco que contribuem para o desenvolvimento da UP • Fatores intrínsecos: tolerância tecidual, alterações cutâneas pré- existentes, déficit nutricional, hipotensão/perfusão tecidual prejudicada, idade avançada, mobilidade reduzida, sensibilidade reduzida, peso corpóreo alterado, drogas, diminuição do nível dereduzida, peso corpóreo alterado, drogas, diminuição do nível de consciência, dor. • Fatores extrínsecos: umidade, pressão (intensidade e duração), fricção e cisalhamento
  • 4. Classificação Suspeita de lesão profunda Área localizada de pele intacta de coloração púrpura ou castanha ou bolha sanguinolenta devidas a dano no tecido mole, decorrente de sanguinolenta devidas a dano no tecido mole, decorrente de pressão e/ou cisalhamento. A área pode ser precedida por um tecido que se apresenta dolorido, endurecido, amolecido, esponjoso e mais quente ou frio comparativamente ao tecido adjacente .
  • 5. Classificação Estágio I Pele intacta com hiperemia de uma área localizada que não esbranquece, geralmente sobreesbranquece, geralmente sobre proeminência óssea. A pele de cor escura pode não apresentar esbranquecimento visível: sua cor pode diferir da pele ao redor .
  • 6. Classificação Estágio II Perda parcial da espessura dérmica. Apresenta-se como úlcera superficial com o leito deúlcera superficial com o leito de coloração vermelho pálida, sem esfacelo. Pode apresentar-se ainda como uma bolha (preenchida com exsudato seroso), intacta ou aberta/ rompida.
  • 7. Classificação Estágio III Perda de tecido em sua espessura total. A gordura subcutânea pode estar visível, sem exposição deestar visível, sem exposição de osso, tendão ou músculo. Esfacelo pode estar presente sem prejudicar a identificação da profundidade da perda tissular. Pode incluir descolamento e túneis .
  • 8. Classificação Estágio IV Perda total de tecido com exposição óssea, de músculo ou tendão. Pode haverou tendão. Pode haver presença de esfacelo ou escara em algumas partes do leito da ferida. Freqüentemente, inclui descolamento e túneis.
  • 9. Classificação Úlcera que não pode ser classificada Lesão com perda total de tecido, na qual a base datecido, na qual a base da úlcera está coberta por esfacelo (amarelo, marrom, cinza, esverdeado ou castanho) e/ou há escara (marrom, castanha ou negra) no leito da lesão.
  • 10. A qualidade com que o cuidado do paciente é gerenciado está diretamente relacionada à capacidade da avaliação inicial em realizar uma detecção precoce dos fatores de risco associados e à escolha correta de medidas preventivas a serem implantadas. Recomenda-se a utilização de uma avaliação de riscos estruturada que poderá ser baseada em escalas preditivas, cuja a mais utilizada Avaliação do PacienteAvaliação do Paciente que poderá ser baseada em escalas preditivas, cuja a mais utilizada na literatura é a Escala de Braden. No entanto, a pontuação absoluta de um paciente em uma escala preditiva, deve ser acrescida de uma avaliação clínica abrangente, que considere outras co-morbidades e condições do paciente, incluindo a contribuição das equipes multiprofissionais, viabilizando assim, que um plano de prevenção adequado seja implantado.
  • 11. Medidas preventivas por fator de risco alterado • Percepção sensorial, mobilidade e atividade prejudicada • Manter pacientes de risco em superfície de redistribuição de pressão (Nível de evidência A). – Não é recomendável a utilização de materiais de pele de carneiro sintética, dispositivos recortados em forma de anel ou donut e luvas cheia de água; • Os calcâneos devem ser mantidos livres de pressão, com o auxílio de um travesseiro na região posterior da perna, permitindo que os joelhos apresentem ligeira flexão (Nível de evidência C); • Realizar mudança de decúbito para reduzir a pressão exercida sobre áreas vulneráveis do corpo (Nível de evidência A). – A freqüência da mudança de decúbito será influenciada por variáveis relacionadas a característica do paciente (Nível de evidência C) e pelas superfícies de apoio em uso (Nível de evidência A).
  • 12. Medidas preventivas por fator de risco alterado • Percepção sensorial, mobilidade e atividade prejudicada • Reposicionar o paciente de tal forma que a pressão seja aliviada ou redistribuída. Evitar posicionar o paciente diretamente sobre sondas e drenos e sobre proeminências ósseas com hiperemiasondas e drenos e sobre proeminências ósseas com hiperemia não reativa (Nível de evidência C); • O reposicionamento deve ser feito usando 30º na posição de Semi-Fowler, e uma inclinação de 30º para posições laterais (alternadamente lado direito, dorsal e lado esquerdo), se o indivíduo tolerar estas posições e a sua condição clínica permitir (Nível de Evidência C);
  • 13. Medidas preventivas por fator de risco alterado • Percepção sensorial, mobilidade e atividade prejudicada • Quando sentado, se os pés do paciente não chegam ao chão, coloque-os sobre um banquinho ou apoio para os pés (Nível de Evidência C). Quando os pés não apóiam no chão, o corpo desliza para fora da cadeira. A altura do apoio para os pés deve ser escolhida de forma a fletir ligeiramente a bacia para frente, posicionando as coxas numa inclinação ligeiramente inferior à posiçãofrente, posicionando as coxas numa inclinação ligeiramente inferior à posição horizontal. • Restringir o tempo que o indivíduo passa sentado na cadeira sem alívio de pressão (Nível de Evidência B). Quando um indivíduo está sentado numa cadeira, o peso do corpo faz com que as tuberosidades isquiáticas fiquem sujeitas a um aumento de pressão. Quanto menor a área de carga mais alta é a pressão, consequentemente, sem alívio da pressão, a UP surgirá muito rapidamente.
  • 14. Medidas preventivas por fator de risco alterado • Manejo da umidade • Limpar a pele, com água e sabão neutro, sempre que estiver suja ou sempre que necessário; • Utilizar hidratantes na pele seca e em áreas ressecadas, principalmente após banho, pelo menos 1 vez ao dia (Nível de Evidência B).banho, pelo menos 1 vez ao dia (Nível de Evidência B). • Não massagear áreas de proeminências ósseas e/ou áreas hiperemiadas durante a hidratação da pele (Nível de Evidência B). • Proteger a pele da exposição à umidade excessiva através do uso de produtos barreira de forma a reduzir o risco de lesão por pressão (Nível de Evidência C). Além da incontinência urinária e fecal, a equipe de enfermagem deve ter atenção a outras fontes de umidade, como, extravasamento de drenos sobre a pele, exsudato de feridas e suor que são potenciais irritantes para a pele.
  • 15. Medidas preventivas por fator de risco alterado • Estado nutricional alterado • Notificar todos os indivíduos em risco nutricional e de desenvolvimento de úlcera por pressão para o nutricionista a fim de instituir as medidas nutricionais específicas (avaliar a necessidade calórico, vitamínica, minerais e demais nutrientes) para a prevenção de UP; • Avaliar e comunicar ao profissional responsável (o nutricionista e/ou equipe• Avaliar e comunicar ao profissional responsável (o nutricionista e/ou equipe médica) sobre a presença de sinais clínicos de desnutrição ou que podem predispor alterações no estado nutricional, tais como: edema, perda de peso, disfagia, inapetência, desidratação entre outros. Na vigência de baixa aceitação alimentar (<60% das necessidades nutricionais entre cinco a sete dias), discutir com a equipe a possibilidade de sondagem. • Avaliar junto ao profissional responsável (o nutricionista e/ou equipe médica) a necessidade de oferecer suplementos nutricionais, com alto teor protéico, além da dieta habitual, a indivíduos em risco nutricional e de úlcera por pressão (Nível de evidência A).
  • 16. Medidas preventivas por fator de risco alterado • Manejo da fricção e cisalhamento • Elevar a cabeça da cama até no máximo 30° e evitar pressão direta nos trocanteres quando em posição lateral. Limitar o tempo com a cabeceira elevada e evitar elevação acima de 30° (Nível de evidência C); • Utilizar forro móvel ou dispositivo mecânico de elevação para mover pacientes• Utilizar forro móvel ou dispositivo mecânico de elevação para mover pacientes acamados durante transferência e mudança de decúbito, para evitar fricção ou forças de cisalhamento – deve-se ainda verificar se nada foi esquecido sob o corpo do paciente, para evitar dano tecidual (Nível de evidência C); • Utilizar quadro balcânico para estimular o paciente a movimentar-se na cama, quando necessário; • Avaliar a necessidade do uso de materiais de curativos para proteger proeminências ósseas para evitar o desenvolvimento de úlcera por pressão por fricção.