Noçoes de ventilação mecânica

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noções de anatomia e fisiologia do aparelho respiratório, tipos de insuficiências respiratórias e consenso de ventilação mecanica, parametros e ciclagem do respirador.

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Noçoes de ventilação mecânica

  1. 1. Noções deNoções de VentilaçãoVentilação MecânicaMecânica Facilitadora: Lucilene Barbosa G. AguiarFacilitadora: Lucilene Barbosa G. Aguiar EnfermeiraEnfermeira
  2. 2. AnatomiaAnatomia
  3. 3. Para que serve a VM?Para que serve a VM? * Parte do tratamento da IRA;* Parte do tratamento da IRA; * Suporte de vida;* Suporte de vida; * Não é “curativa”;* Não é “curativa”; * Deve ser implementada com objetivos* Deve ser implementada com objetivos claros bem definidos e reavaliadosclaros bem definidos e reavaliados sequencialmente.sequencialmente.
  4. 4. ETIOLOGIA DA IRAETIOLOGIA DA IRA - Cérebro: TCE, AVC, TU e Infecções- Cérebro: TCE, AVC, TU e Infecções - Medula: TRM, EM, Infecções e DD- Medula: TRM, EM, Infecções e DD - Sistema Neuromuscular: Guillain-Barré- Sistema Neuromuscular: Guillain-Barré - Caixa torácica: Trauma torácico- Caixa torácica: Trauma torácico - Pulmão: SDRA, Pneumonia, DPOC- Pulmão: SDRA, Pneumonia, DPOC - Vias aéreas: Asma, DPOC- Vias aéreas: Asma, DPOC - Tecidos e Células: Redução da Hb e- Tecidos e Células: Redução da Hb e Intoxicação ExógenaIntoxicação Exógena - Sistema Cardiovascular: Choque de- Sistema Cardiovascular: Choque de qualquer etiologia.qualquer etiologia.
  5. 5. Insuficiência Respiratória AgudaInsuficiência Respiratória Aguda * Incapacidade do sistema respiratório* Incapacidade do sistema respiratório em ofertar Oem ofertar O22 e remover COe remover CO22 dosdos tecidos.tecidos. * Tipo I: Hipoxêmica* Tipo I: Hipoxêmica - PaO- PaO22 < 60mmHg e SatO< 60mmHg e SatO22 < 90%< 90% - Compromete a- Compromete a oxigenação.oxigenação. * Tipo II: Hipoxêmica + Hipercápnica* Tipo II: Hipoxêmica + Hipercápnica - PaCO- PaCO22 > 50mmHg com pH < 7,34> 50mmHg com pH < 7,34
  6. 6. * Paciente sob risco de IRA* Paciente sob risco de IRA Manutenção da troca gasosa às custasManutenção da troca gasosa às custas de aumento do WR e/oude aumento do WR e/ou comprometimento de outros órgãos ecomprometimento de outros órgãos e sistemas.sistemas.
  7. 7. VENTILAÇÃO MECÂNICAVENTILAÇÃO MECÂNICA ““É um recurso eletro-mecânico paraÉ um recurso eletro-mecânico para promover artificialmente a insuflaçãopromover artificialmente a insuflação pulmonar. É um recurso dos maispulmonar. É um recurso dos mais utilizados em terapia intensiva e éutilizados em terapia intensiva e é voltada para a manutenção devoltada para a manutenção de condições respiratórias adequadascondições respiratórias adequadas esperando o retorno da ventilaçãoesperando o retorno da ventilação espontânea do paciente em condiçõesespontânea do paciente em condições satisfatórias”.satisfatórias”.
  8. 8. OBJETIVOS DA VMOBJETIVOS DA VM * Fisiológicos* Fisiológicos * Clínicos* Clínicos
  9. 9. OBJETIVOS FISIOLÓGICOS DA VMOBJETIVOS FISIOLÓGICOS DA VM # Garantir ou controlar a troca gasosa:# Garantir ou controlar a troca gasosa: - Ventilação alveolar (PaCO- Ventilação alveolar (PaCO22 , pH), pH) hiperventilar, hipoventilar, “normoventilar”.hiperventilar, hipoventilar, “normoventilar”. - Oxigenação: (PaO- Oxigenação: (PaO22 , SatO, SatO22 , CaO, CaO22 , TO, TO22 )) oxigenar os tecidos vs sangue.oxigenar os tecidos vs sangue. # Aumentar o volume pulmonar:# Aumentar o volume pulmonar: - Garantir a insuflação pulmonar – Prevenção- Garantir a insuflação pulmonar – Prevenção de atelectasias.de atelectasias. - Aumentar a CRF.- Aumentar a CRF. # Reduzir ou controlar o WR:# Reduzir ou controlar o WR: - Diminuir a sobrecarga na musculatura- Diminuir a sobrecarga na musculatura respiratória.respiratória.
  10. 10. OBJETIVOS CLÍNICOS DA VMOBJETIVOS CLÍNICOS DA VM # Diminuir o “desconforto respiratório”;# Diminuir o “desconforto respiratório”; # Reverter a acidose respiratória aguda# Reverter a acidose respiratória aguda grave:grave: - Não necessariamente normalizar a- Não necessariamente normalizar a PaCOPaCO2;2; - Olhar o pH;- Olhar o pH; # Corrigir a hipoxemia;# Corrigir a hipoxemia; # Reverter a fadiga muscular;# Reverter a fadiga muscular; # Reverter ou prevenir atelectasias;# Reverter ou prevenir atelectasias;
  11. 11. OBJETIVOS CLÍNICOS DA VMOBJETIVOS CLÍNICOS DA VM # Possibilitar sedação ou bloqueio# Possibilitar sedação ou bloqueio neuromuscular;neuromuscular; # Diminuir o consumo de O# Diminuir o consumo de O22 dos mmdos mm respiratório e aumentar a oferta de Orespiratório e aumentar a oferta de O22 ao miocárdio e outros órgãos;ao miocárdio e outros órgãos; # Diminuir a PIC;# Diminuir a PIC; # Estabilizar a caixa torácica;# Estabilizar a caixa torácica; # Evitar lesão pulmonar iatrogênica ou# Evitar lesão pulmonar iatrogênica ou outras complicações.outras complicações.
  12. 12. FUNCÃO DO VENTILADORFUNCÃO DO VENTILADOR MECÂNICOMECÂNICO ““Bombear ar aos pulmões e possibilitarBombear ar aos pulmões e possibilitar a sua saída, atendendo àsa sua saída, atendendo às necessidades do paciente, com onecessidades do paciente, com o máximo de eficácia e o menor risco demáximo de eficácia e o menor risco de lesão possível”.lesão possível”. NOTANOTA Nem sempre é preciso intubar oNem sempre é preciso intubar o paciente!paciente!
  13. 13. ALGUNS PARÂMETROS DA VMALGUNS PARÂMETROS DA VM 1) Volume Corrente (VC)1) Volume Corrente (VC) - Pode variar de 5 a 15 ml/Kg;- Pode variar de 5 a 15 ml/Kg; - Em geral se recomenda volumes de- Em geral se recomenda volumes de 8 a 10 ml/Kg;8 a 10 ml/Kg; - A escolha do VC ideal deve ser- A escolha do VC ideal deve ser individualizada levando em conta aindividualizada levando em conta a prevenção do colapso alveolar;prevenção do colapso alveolar; - VC em excesso pode levar a- VC em excesso pode levar a hiperdistensão pulmonar e risco dehiperdistensão pulmonar e risco de Barotrauma ou Volutrauma.Barotrauma ou Volutrauma.
  14. 14. 2) Frequência Respiratória (FR) Resp2) Frequência Respiratória (FR) Resp RateRate - Pode variar de 4 a 20 rpm;- Pode variar de 4 a 20 rpm; - Em geral se inicia com 8 a 12 rpm;- Em geral se inicia com 8 a 12 rpm; - Pode ser mais elevada nas doenças- Pode ser mais elevada nas doenças restritivas como SDRA e mais baixarestritivas como SDRA e mais baixa nas doenças obstrutivas DPOC;nas doenças obstrutivas DPOC; - Após os ajustes do VC e da FR- Após os ajustes do VC e da FR deve-se colher gasometria arterial edeve-se colher gasometria arterial e verificar o pH e a PaCOverificar o pH e a PaCO22 . A partir daí. A partir daí os ajustes devem ser realizadosos ajustes devem ser realizados conforme os objetivos da VM e aconforme os objetivos da VM e a estratégia ventilatória adotada.estratégia ventilatória adotada.
  15. 15. 3) Fluxo Inspiratório3) Fluxo Inspiratório - É o volume de ar transferido em uma- É o volume de ar transferido em uma determinada unidade de tempo, ou seja,determinada unidade de tempo, ou seja, quanto maior o fluxo inspiratório menorquanto maior o fluxo inspiratório menor a duração do tempo inspiratório e vice-a duração do tempo inspiratório e vice- versa.versa. - Valores preconizados variam de 40 a- Valores preconizados variam de 40 a 60 L/min, para manter uma PIP <60 L/min, para manter uma PIP < 40cmH40cmH22 OO
  16. 16. 4) Sensibilidade (sensitivity)cmH4) Sensibilidade (sensitivity)cmH22 0 ou L/m0 ou L/m - “Deve ser compreendida como o- “Deve ser compreendida como o esforço feito pelo paciente paraesforço feito pelo paciente para disparar uma nova inspiração assistidadisparar uma nova inspiração assistida pelo ventilador”.pelo ventilador”. - Trata-se de um nível de pressão/fluxo,- Trata-se de um nível de pressão/fluxo, necessária para a ativação da fasenecessária para a ativação da fase inspiratória do aparelho.inspiratória do aparelho. - Valores recomendados entre (– 0,5 a- Valores recomendados entre (– 0,5 a – 2cmH– 2cmH22 O).O). NOTA: Atentar para a autociclagem.NOTA: Atentar para a autociclagem.
  17. 17. 5) Fração Inspirada de O5) Fração Inspirada de O22 (FiO(FiO22 ) Blender) Blender - Começa com 100%;- Começa com 100%; - Em pacientes que não houve parada- Em pacientes que não houve parada começa a 60%;começa a 60%; - Estes valores são reajustados de- Estes valores são reajustados de acordo com a gasometria após 20min.;acordo com a gasometria após 20min.; - Altas- Altas concentrações de Oconcentrações de O22 inspirado deprime a função do aparelhoinspirado deprime a função do aparelho ciliar e dos macrófagos, permitem umaciliar e dos macrófagos, permitem uma melhor aderência de bactérias nomelhor aderência de bactérias no epitélio da via respiratória inferior.epitélio da via respiratória inferior.
  18. 18. 6) Pressão Positiva Expiratória Final (PEEP)6) Pressão Positiva Expiratória Final (PEEP) - Quase que universalmente utilizadaQuase que universalmente utilizada atualmente;atualmente; - Capaz de prevenir o colabamento alveolar;Capaz de prevenir o colabamento alveolar; - Recrutar alvéolos colapsados;Recrutar alvéolos colapsados; - Atenuar o trabalho de disparo imposto peloAtenuar o trabalho de disparo imposto pelo auto-PEEP.auto-PEEP. - PEEP fisiológica ou PEEP mínima apósPEEP fisiológica ou PEEP mínima após intubação é de 5 cmHintubação é de 5 cmH22 O;O; - SDRA, obter a curva de Pressão x VolumeSDRA, obter a curva de Pressão x Volume e a curva de PEEP x Complacência;e a curva de PEEP x Complacência; - SDRA: PEEP “empírica” de, no mínimo 10SDRA: PEEP “empírica” de, no mínimo 10 cmHcmH22 O e em média 16 cmHO e em média 16 cmH22 O.O.
  19. 19. 6) Pressão Positiva Expiratória Final (PEEP)6) Pressão Positiva Expiratória Final (PEEP) - DPOC: Diminuir o trabalho ventilatórioDPOC: Diminuir o trabalho ventilatório imposto pela auto-PEEP.imposto pela auto-PEEP. - Valor da PEEP (DPOC): 85% da auto-PEEP.Valor da PEEP (DPOC): 85% da auto-PEEP. - Edema Agudo de pulmão, PEEP de 10Edema Agudo de pulmão, PEEP de 10 cmHcmH22 O, com objetivo de enxugar o edemaO, com objetivo de enxugar o edema alveolar.alveolar. - Asma: PEEP não é recomendado valoresAsma: PEEP não é recomendado valores acima de 5 cmHacima de 5 cmH22 O. Sob o risco deO. Sob o risco de hiperinsuflação.hiperinsuflação. - Asma: Objetiva-se diminuir a resistênciaAsma: Objetiva-se diminuir a resistência das vias aéreas e o trabalho respiratóriodas vias aéreas e o trabalho respiratório imposto pelo respirador.imposto pelo respirador.
  20. 20. 7) Suspiro7) Suspiro Consiste em ciclos respiratóriosConsiste em ciclos respiratórios periódicos com VC elevado, em geralperiódicos com VC elevado, em geral 50% acima do programado.50% acima do programado. 8) Relação I:E8) Relação I:E Resulta dos ajustes do VC, Fluxo e FR.Resulta dos ajustes do VC, Fluxo e FR. Em geral valores de 1:2 ou 1:3 sãoEm geral valores de 1:2 ou 1:3 são utilizados. Nas doenças obstrutivasutilizados. Nas doenças obstrutivas recomenda-se prolongar o Te resultandorecomenda-se prolongar o Te resultando em relação de 1:4 ou mais com baixasem relação de 1:4 ou mais com baixas frequências e altos fluxos. Já nas doençasfrequências e altos fluxos. Já nas doenças restritivas altas frequências e baixos VCrestritivas altas frequências e baixos VC podem resultar em relações de 1:1,5 oupodem resultar em relações de 1:1,5 ou 1:1.1:1.
  21. 21. Fases do Ciclo Respiratório noFases do Ciclo Respiratório no VentiladorVentilador 1ª O início da inspiração – “Disparo”1ª O início da inspiração – “Disparo” 2ª Controle da fase inspiratória2ª Controle da fase inspiratória 3ª O término da inspiração –3ª O término da inspiração – “Ciclagem”“Ciclagem” 4ª Fase expiratória4ª Fase expiratória
  22. 22. Os modos ventilatórios podem ser classificadosOs modos ventilatórios podem ser classificados a partir de dois critérios:a partir de dois critérios: * Tipos de ciclos oferecidos pelo ventilador:* Tipos de ciclos oferecidos pelo ventilador: Modos Básicos:Modos Básicos: 1. Controlado1. Controlado 2. Assistido2. Assistido 3. Assistido-controlado3. Assistido-controlado 4. Mandatório intermitente4. Mandatório intermitente * Tipos de controle sobre os ciclos:* Tipos de controle sobre os ciclos: Modos de controle:Modos de controle: - Volume controlado- Volume controlado - Pressão controlada- Pressão controlada - Ciclado a tempo- Ciclado a tempo
  23. 23. Há essencialmente 3 tipos de ciclosHá essencialmente 3 tipos de ciclos ventilatórios na VM:ventilatórios na VM: # Controlados: Iniciados, Controlados e# Controlados: Iniciados, Controlados e Finalizados pelo ventilador.Finalizados pelo ventilador. # Assistidos: Iniciados pelo paciente,# Assistidos: Iniciados pelo paciente, Controlados e Finalizados peloControlados e Finalizados pelo ventilador.ventilador. # Espontâneos: Iniciados pelo paciente# Espontâneos: Iniciados pelo paciente que pode respirar espontaneamenteque pode respirar espontaneamente
  24. 24. Pressão positiva contínua de vias aéreas CPAP Controlado C Assistido-controlado A/C Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada SIMV Ciclos espontâneos Ciclos controlados Ciclos assistidos/controlados Ciclos assistidos/controlados ou espontâneos Os modos ventilatórios básicos
  25. 25. CARACTERÍSTICAS DO MODOCARACTERÍSTICAS DO MODO CONTROLADOCONTROLADO * Frequência fixa;* Frequência fixa; * Disparo a tempo;* Disparo a tempo; * O paciente é impossibilitado de disparar o* O paciente é impossibilitado de disparar o ventilador, que será “insensível”;ventilador, que será “insensível”; * Sensibilidade desligada;* Sensibilidade desligada; * O aparelho determina todas as fases da* O aparelho determina todas as fases da ventilação;ventilação; * Indicação:* Indicação: - Pacientes apnéicos;- Pacientes apnéicos; - Paralisia muscular respiratória;- Paralisia muscular respiratória; - Em pacientes sob efeitos de anestésicos.- Em pacientes sob efeitos de anestésicos.
  26. 26. 1-MODALIDADE CONTROLADA1-MODALIDADE CONTROLADA •Ciclos controlados, baseados na FRCiclos controlados, baseados na FR programada.programada. •Programar VC, PF, PEEP, FiOProgramar VC, PF, PEEP, FiO22, FR, FR
  27. 27. CARACTERÍSTICAS DO MODO ASSISTIDOCARACTERÍSTICAS DO MODO ASSISTIDO * O ciclo só é iniciado com esforço do* O ciclo só é iniciado com esforço do paciente;paciente; * O paciente aciona o aparelho de acordo com* O paciente aciona o aparelho de acordo com a sensibilidade pré-determinadaa sensibilidade pré-determinada (pressão/fluxo);(pressão/fluxo); * Neste modo de ventilação, o aparelho* Neste modo de ventilação, o aparelho determina o início da inspiração por umdetermina o início da inspiração por um critério de pressão ou fluxo;critério de pressão ou fluxo; * Se o critério é pressão, o aparelho detecta* Se o critério é pressão, o aparelho detecta uma queda na pressão expiratória dentro douma queda na pressão expiratória dentro do circuito, permitindo o início de novo ciclo;circuito, permitindo o início de novo ciclo; * Se o critério é de fluxo, o aparelho detecta* Se o critério é de fluxo, o aparelho detecta uma pequena movimentação de ar em direçãouma pequena movimentação de ar em direção
  28. 28. * Na ventilação totalmente assistida, o tempo* Na ventilação totalmente assistida, o tempo expiratório e, portanto a FR, é determinadaexpiratório e, portanto a FR, é determinada pelo drive respiratório do paciente.pelo drive respiratório do paciente. CARACTERÍSTICAS DO MODO ASSISTIDO-CARACTERÍSTICAS DO MODO ASSISTIDO- CONTROLADOCONTROLADO * Este modo permite um mecanismo duplo de* Este modo permite um mecanismo duplo de disparo fornecendo maior segurança para odisparo fornecendo maior segurança para o paciente, pois o ciclo controlado entra semprepaciente, pois o ciclo controlado entra sempre que o paciente não disparar o ciclo assistido;que o paciente não disparar o ciclo assistido; * Frequência mínima fixa com disparo a* Frequência mínima fixa com disparo a tempo ou pelo paciente (sensibilidade ligada);tempo ou pelo paciente (sensibilidade ligada); * Ciclos adicionais iniciados pelo paciente;* Ciclos adicionais iniciados pelo paciente; * Indicação:* Indicação: - Forma inicial da VM (?);- Forma inicial da VM (?); - Fraqueza muscular intensa.- Fraqueza muscular intensa.
  29. 29. Ciclos controlados e assistidos baseadosCiclos controlados e assistidos baseados na FR programada.na FR programada. •Programar: VC, PF, FR, PEEP, S, FiOProgramar: VC, PF, FR, PEEP, S, FiO22..
  30. 30. * Desvantagens:* Desvantagens: - Dessincronia paciente-ventilador;- Dessincronia paciente-ventilador; - Pode causar alcalose respiratória.- Pode causar alcalose respiratória. VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTEVENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE SINCRONIZADA (SIMV)SINCRONIZADA (SIMV) * Frequência mínima fixa com disparo a* Frequência mínima fixa com disparo a tempo ou pelo paciente (sensibilidade ligada);tempo ou pelo paciente (sensibilidade ligada); * Ciclos adicionais são espontâneos;* Ciclos adicionais são espontâneos; * Usar se:* Usar se: - “Drive” normal;- “Drive” normal; - Como ventilação parcial;- Como ventilação parcial; - No desmame;- No desmame; - Para aumentar conforto;- Para aumentar conforto; - Possibilidade de uso da PS;- Possibilidade de uso da PS;
  31. 31. *Ciclos controlados, assistidos ou*Ciclos controlados, assistidos ou espontâneos.espontâneos. •Sincronismo ventilador x paciente.Sincronismo ventilador x paciente. •Programar: VC, PF, FRProgramar: VC, PF, FR ((reduzidareduzida),), PEEP,PEEP, S, FiO2 eS, FiO2 e PSPS
  32. 32. - Prevenir atrofia muscular;- Prevenir atrofia muscular; - Modo inicial de VM (?)- Modo inicial de VM (?) * Importante monitorizar o VC dos ciclos* Importante monitorizar o VC dos ciclos espontâneos.espontâneos. PRESSÃO POSITIVA CONTÍNUA DE VIASPRESSÃO POSITIVA CONTÍNUA DE VIAS AÉREAS (CPAP)AÉREAS (CPAP) # Todos os ciclos são espontâneos;# Todos os ciclos são espontâneos; # Requer drive normal;# Requer drive normal; # Previne colapso alveolar e a redução da# Previne colapso alveolar e a redução da CRF;CRF; # Usada no desmame, possibilita uso da PS;# Usada no desmame, possibilita uso da PS; # É importante monitorizar o VC e a FR;# É importante monitorizar o VC e a FR;
  33. 33. # Neste tipo de ventilação, a FR e o VC são# Neste tipo de ventilação, a FR e o VC são totalmente dependentes do paciente;totalmente dependentes do paciente; # O CPAP é um modo de ventilação no qual o# O CPAP é um modo de ventilação no qual o paciente respira espontaneamente em níveispaciente respira espontaneamente em níveis pressóricos maiores;pressóricos maiores; # O modo CPAP é um caso particular do# O modo CPAP é um caso particular do SIMV, onde a FR é ajustada em ZERO noSIMV, onde a FR é ajustada em ZERO no modo SIMV.modo SIMV. VENTILAÇÃO COM PRESSÃO DE SUPORTEVENTILAÇÃO COM PRESSÃO DE SUPORTE (PSV)(PSV) * Assim como o CPAP, a PSV pode ser um* Assim como o CPAP, a PSV pode ser um modo de ventilação espontâneo;modo de ventilação espontâneo; * A PS consiste no oferecimento de níveis* A PS consiste no oferecimento de níveis pressóricos positivos predeterminados epressóricos positivos predeterminados e constantes na via aérea do paciente;constantes na via aérea do paciente; * Liberada somente na fase inspiratória do* Liberada somente na fase inspiratória do
  34. 34. * Tem como finalidade diminuir o trabalho da* Tem como finalidade diminuir o trabalho da musculatura inspiratória;musculatura inspiratória; * O paciente controla: o tempo, o fluxo,* O paciente controla: o tempo, o fluxo, volume e a FR;volume e a FR; * A PS apesar de ser considerada uma* A PS apesar de ser considerada uma ventilação espontânea, ela é um modoventilação espontânea, ela é um modo assistido de ventilação, pois necessita que oassistido de ventilação, pois necessita que o aparelho reconheça uma queda de pressão noaparelho reconheça uma queda de pressão no circuito para ativar a PS;circuito para ativar a PS; * A desativação do recurso durante o ciclo* A desativação do recurso durante o ciclo ocorre de acordo com o fluxo inspiratório doocorre de acordo com o fluxo inspiratório do paciente, ou seja, a PS é desativada quandopaciente, ou seja, a PS é desativada quando o fluxo inspiratório cai abaixo de valoreso fluxo inspiratório cai abaixo de valores determinados que podem ser 25% do fluxodeterminados que podem ser 25% do fluxo máximo alcançado durante a inspiração oumáximo alcançado durante a inspiração ou 6L/min ou ainda 10L/min de acordo com o6L/min ou ainda 10L/min de acordo com o ventvent
  35. 35. * A grande vantagem da PS é que o paciente* A grande vantagem da PS é que o paciente não “briga” com o ventilador;não “briga” com o ventilador; * Este recurso permite maiores volumes e* Este recurso permite maiores volumes e fluxos inspiratórios ao paciente;fluxos inspiratórios ao paciente; * Caso o paciente resolva exalar durante a* Caso o paciente resolva exalar durante a inspiração o ventilador já terá suprimido a PSinspiração o ventilador já terá suprimido a PS assim que a musculatura inspiratória tenhaassim que a musculatura inspiratória tenha começado a ser inativada;começado a ser inativada; * É um excelente modo de ventilação para os* É um excelente modo de ventilação para os pacientes em desmame do ventilador;pacientes em desmame do ventilador; * A PS não garante as trocas gasosas* A PS não garante as trocas gasosas adequadas devendo ser cuidadosamenteadequadas devendo ser cuidadosamente indicada naqueles pacientes ainda instáveis.indicada naqueles pacientes ainda instáveis.
  36. 36. MODOMODO CICLOCICLO VCVC PFPF FRFR PEEPPEEP SS PSPS FiO2FiO2 CONTROLADOCONTROLADO CC xx xx xx xx xx ACAC C e AC e A xx xx xx xx xx xx SIMVSIMV C, A e EC, A e E xx xx xx xx xx xx CPAPCPAP EE 00 xx xx xx xx
  37. 37. INTERAÇÃO PACIENTE – VENTILADORINTERAÇÃO PACIENTE – VENTILADOR SINAIS DE DESCONFORTO RESPIRATÓRIOSINAIS DE DESCONFORTO RESPIRATÓRIO - Uso da musculatura acessória (pescoço);- Uso da musculatura acessória (pescoço); - Tiragens;- Tiragens; - Taquicardia;- Taquicardia; - Sudorese;- Sudorese; - Batimento asa do nariz;- Batimento asa do nariz; - Respiração paradoxal.- Respiração paradoxal. A BRIGA PACIENTE x VENTILADORA BRIGA PACIENTE x VENTILADOR * Compromete a troca gasosa;* Compromete a troca gasosa; * Aumenta o WR;* Aumenta o WR; * Aumenta a pressão intra-torácica;* Aumenta a pressão intra-torácica; * Causa desconforto ao paciente;* Causa desconforto ao paciente; * Aumenta a chance de extubação acidental,* Aumenta a chance de extubação acidental, barotrauma;barotrauma;
  38. 38. * Dificulta o desmame.* Dificulta o desmame. EM CASO DE BRIGA SÚBITAEM CASO DE BRIGA SÚBITA PACIENTE x VENTILADORPACIENTE x VENTILADOR # Remoção do ventilador caso não# Remoção do ventilador caso não identificado e corrigido o problema deidentificado e corrigido o problema de imediato. (Ambu);imediato. (Ambu); # Exame físico objetivo e rápido;# Exame físico objetivo e rápido; # Verificar sinais vitais;# Verificar sinais vitais; # Checar patência das vias aéreas# Checar patência das vias aéreas (aspiração);(aspiração); # Se morte iminente tratar causa mais# Se morte iminente tratar causa mais provável:provável: - Pneumotórax- Pneumotórax
  39. 39. CAUSAS DE AGITAÇÃO DO PACIENTE EMCAUSAS DE AGITAÇÃO DO PACIENTE EM VMVM - Ansiedade;- Ansiedade; - Dor;- Dor; - Secreções, Broncoespasmo;- Secreções, Broncoespasmo; - Pneumotórax;- Pneumotórax; - Edema Pulmonar;- Edema Pulmonar; - Drive aumentado (hipoxemia, acidose);- Drive aumentado (hipoxemia, acidose); - Drogas;- Drogas; - Problemas de postura;- Problemas de postura; - Distensão abdominal;- Distensão abdominal; - Auto-PEEP;- Auto-PEEP; - Embolia Pulmonar, etc.- Embolia Pulmonar, etc.
  40. 40. DESSINCRONIA PACIENTE xDESSINCRONIA PACIENTE x VENTILADORVENTILADOR @ Problemas do paciente:@ Problemas do paciente: - Comando neural (aumentado ou- Comando neural (aumentado ou diminuído)diminuído) - Mecânica respiratória: (Aumento da- Mecânica respiratória: (Aumento da Resistência e/ou Diminuição daResistência e/ou Diminuição da Complacência)Complacência) - Hiperinsuflação dinâmica: Auto-PEEP- Hiperinsuflação dinâmica: Auto-PEEP DESSINCRONIA POR “DRIVE”DESSINCRONIA POR “DRIVE” RESPIRATÓRIO AUMENTADORESPIRATÓRIO AUMENTADO - Estímulos de quimiorreceptores (hipoxemia,- Estímulos de quimiorreceptores (hipoxemia, hipercapnia e acidose);hipercapnia e acidose); - Dor, Ansiedade;- Dor, Ansiedade;
  41. 41. DESSINCRONIA POR “DRIVE” RESPIRATÓRIODESSINCRONIA POR “DRIVE” RESPIRATÓRIO DIMINUÍDODIMINUÍDO - Sedação;- Sedação; - Alcalose;- Alcalose; - Hiperóxia;- Hiperóxia; - Desnutrição;- Desnutrição; - Hipotireoidismo;- Hipotireoidismo; - Privação do sono;- Privação do sono; - Alterações SNC (depressão).- Alterações SNC (depressão). @Problemas do ventilador e vias aéreas@Problemas do ventilador e vias aéreas artificiaisartificiais - Disparo do ventilador (sensibilidade baixa);- Disparo do ventilador (sensibilidade baixa); - Má oferta de fluxo, volume ou pressão;- Má oferta de fluxo, volume ou pressão; - Problemas no circuito e/ou cânula (obstrução- Problemas no circuito e/ou cânula (obstrução e/ou vazamentos).e/ou vazamentos).
  42. 42. DISPARO INADEQUADO DO VENTILADORDISPARO INADEQUADO DO VENTILADOR (Dissociação esforço muscular e disparo)(Dissociação esforço muscular e disparo) * Sensibilidade mal ajustada (Ex.* Sensibilidade mal ajustada (Ex. -4cmH-4cmH22 O);O); * Fraqueza muscular intensa;* Fraqueza muscular intensa; * Comando neural diminuído;* Comando neural diminuído; * Resistência inspiratória aumentada;* Resistência inspiratória aumentada; * Presença de auto-PEEP;* Presença de auto-PEEP; * Durante inalação com fluxo externo.* Durante inalação com fluxo externo. FLUXO INADEQUADO À DEMANDA DOFLUXO INADEQUADO À DEMANDA DO PACIENTEPACIENTE Sinal: queda de pressão da via aérea na faseSinal: queda de pressão da via aérea na fase inspiratória em ciclo assistido.inspiratória em ciclo assistido. - Fluxo excessivamente baixo (Ex. 20L/min);- Fluxo excessivamente baixo (Ex. 20L/min); Demanda muito alta (agitação,Demanda muito alta (agitação,
  43. 43. VOLUME CORRENTE INADEQUADOVOLUME CORRENTE INADEQUADO # Excesso de volume:# Excesso de volume: - Aumento do pico de pressão.- Aumento do pico de pressão. # Volumes pequenos:# Volumes pequenos: - Ciclagem precoce e reincidente.- Ciclagem precoce e reincidente. SE TOCAR O ALARME DE PRESSÃOSE TOCAR O ALARME DE PRESSÃO INSPIRATÓRIA MÁXIMA?INSPIRATÓRIA MÁXIMA? Significados:Significados: * Diminuição da complacência estática;* Diminuição da complacência estática; * Diminuição da complacência dinâmica;* Diminuição da complacência dinâmica; * Tosse;* Tosse; * “Briga” com o respirador;* “Briga” com o respirador; * Tampão mucoso;* Tampão mucoso;
  44. 44. * Nível de ajuste: 50cmH* Nível de ajuste: 50cmH22 O (SDRAO (SDRA 40cmH40cmH22 O).O). * Segundo consenso: 45 cmH* Segundo consenso: 45 cmH22 OO SE TOCAR O ALARME DE PRESSÃOSE TOCAR O ALARME DE PRESSÃO INSPIRATÓRIA MÍNIMA?INSPIRATÓRIA MÍNIMA? Significados:Significados: * Desconexão do respirador do TOT;* Desconexão do respirador do TOT; * Balonete vazio ou furado;* Balonete vazio ou furado; * Vazamento de ar pelo circuito ou* Vazamento de ar pelo circuito ou conecções;conecções; * Fuga aérea por Fístula Broncopleural;* Fuga aérea por Fístula Broncopleural; * Nível de ajuste: entre a PEEP e a* Nível de ajuste: entre a PEEP e a Ppausa.Ppausa.
  45. 45. OTIMIZANDO A INTERAÇÃOOTIMIZANDO A INTERAÇÃO PACIENTE x VENTILADORPACIENTE x VENTILADOR * Monitorização (sinais clínicos e* Monitorização (sinais clínicos e parâmetros);parâmetros); * Corrigir problemas relacionados ao* Corrigir problemas relacionados ao paciente;paciente; * Otimizar ajustes do ventilador;* Otimizar ajustes do ventilador; * Humanizar o atendimento na UTI;* Humanizar o atendimento na UTI; * Sedação criteriosa;* Sedação criteriosa; * Bloqueio neuromuscular.* Bloqueio neuromuscular.
  46. 46. PEEP:12 Pmax:35 Ppausa:28 Inspiração As pressões no manômetro... Expiração Pausa inspiratória Inspiração
  47. 47. DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICADESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA O que é “desmame” da ventilaçãoO que é “desmame” da ventilação mecânica?mecânica? * Descontinuação intencional da* Descontinuação intencional da assistênciaassistência ventilatória, podendo ser:ventilatória, podendo ser: - Imediata- Imediata - Gradual- Gradual * Substituição gradual do suporte* Substituição gradual do suporte ventilatório pela ventilação espontânea.ventilatório pela ventilação espontânea. QUANDO SE INICIA O “DESMAME”?QUANDO SE INICIA O “DESMAME”? * Resolução total ou em grande parte da* Resolução total ou em grande parte da causa básica da insuficiência respiratória;causa básica da insuficiência respiratória; * Reversão da sedação e do bloqueio neuro-* Reversão da sedação e do bloqueio neuro- muscular;muscular; * Início de atividade muscular respiratória e* Início de atividade muscular respiratória e
  48. 48. * Muitos pacientes não necessitam de* Muitos pacientes não necessitam de redução gradual de suporte ventilatório e simredução gradual de suporte ventilatório e sim de interrupção imediata da ventilaçãode interrupção imediata da ventilação mecânica.mecânica. DILEMAS NA CONDUÇÃO DO DESMAME?DILEMAS NA CONDUÇÃO DO DESMAME? - Como identificar o paciente que não- Como identificar o paciente que não necessita mais do ventilador?necessita mais do ventilador? - Como reduzir o suporte ventilatório para:- Como reduzir o suporte ventilatório para: * Resgatar a autonomia ventilatória e ao* Resgatar a autonomia ventilatória e ao mesmo tempo não precipitar fadigamesmo tempo não precipitar fadiga muscular? - Qual o momento certo de semuscular? - Qual o momento certo de se retirar o suporte ventilatório?retirar o suporte ventilatório? * Extubação precoce – risco de* Extubação precoce – risco de reintubaçãoreintubação (aumento da mortalidade).(aumento da mortalidade). * Extubação tardia – Aumenta a chance de* Extubação tardia – Aumenta a chance de complicação da VM.complicação da VM.
  49. 49. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTEIDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE QUE NÃO PRECISA DA VMQUE NÃO PRECISA DA VM # Teste de tolerância à ventilação espontânea# Teste de tolerância à ventilação espontânea em tubo T com avaliação clínica e de algunsem tubo T com avaliação clínica e de alguns parâmetros (tentativa);parâmetros (tentativa); # Interrupção do teste se:# Interrupção do teste se: - - Dispnéia;- - Dispnéia; - Taquicardia:- Taquicardia: - Sudorese;- Sudorese; - Uso de mm. Acessórios;- Uso de mm. Acessórios; - FR > 35 rpm com VC < 5 ml/Kg;- FR > 35 rpm com VC < 5 ml/Kg; - Alterações hemodinâmicas;- Alterações hemodinâmicas; # Duração?# Duração? # Qual o melhor método de desmame para os# Qual o melhor método de desmame para os que não passam no teste?que não passam no teste?
  50. 50. PARÂMETROS VENTILATÓRIOS E DAPARÂMETROS VENTILATÓRIOS E DA MECÂNICA PULMONAR COMUMENTEMECÂNICA PULMONAR COMUMENTE UTILIZADOS NO DESMAMEUTILIZADOS NO DESMAME Sobrecarga e demanda no sistemaSobrecarga e demanda no sistema respiratóriorespiratório * Ventilatória:* Ventilatória: - FR < 35 rpm;- FR < 35 rpm; - VC- VC >> 5 a 6 ml/Kg ou 300ml;5 a 6 ml/Kg ou 300ml; - VE < 10 ml/min;- VE < 10 ml/min; - Produção de CO- Produção de CO22 ;; * Mecânica:* Mecânica: - Cdyn > 25 ml/cmH- Cdyn > 25 ml/cmH22 O (Normal 60 a 100)O (Normal 60 a 100) Cdyn = VC/Ppico – PEEPCdyn = VC/Ppico – PEEP - Cest > 35 ml/cmH- Cest > 35 ml/cmH22 O (Normal 50 a 80)O (Normal 50 a 80)
  51. 51. * Oxigenação:* Oxigenação: - PaO- PaO22 > 60mmHg com FiO> 60mmHg com FiO22 << 40%;40%; - PaO- PaO22 /FiO/FiO22 > 200 (Índice de oxigenação);> 200 (Índice de oxigenação); - D(A – a)O- D(A – a)O22 < 350mmHg;< 350mmHg; - PaO- PaO22 /PAO/PAO22 > 0,35;> 0,35; - SatO- SatO22 > 90 – 93%.> 90 – 93%. * Força muscular respiratória:* Força muscular respiratória: - Determinar a Pimax com o- Determinar a Pimax com o Monovacuômetro.Monovacuômetro. Valor pelo menos – 25mmHgValor pelo menos – 25mmHg * FR/VC – Índice de TOBIN (o mesmo que* FR/VC – Índice de TOBIN (o mesmo que respiração rápida e superficial):respiração rápida e superficial): Valor FR/VC < 105Valor FR/VC < 105 (O VC medido no ventilômetro. FR em(O VC medido no ventilômetro. FR em
  52. 52. ÍNDICE DE RESPIRAÇÃO RÁPIDA EÍNDICE DE RESPIRAÇÃO RÁPIDA E SUPERFICIAL (FR/VC) NO DESMAMESUPERFICIAL (FR/VC) NO DESMAME # De fácil obtenção à beira do leito;# De fácil obtenção à beira do leito; # Independe da cooperação ou esforço do# Independe da cooperação ou esforço do paciente;paciente; # Boa acurácia diagnóstica;# Boa acurácia diagnóstica; # Pode selecionar os pacientes candidatos ao# Pode selecionar os pacientes candidatos ao teste de ventilação espontânea;teste de ventilação espontânea; # Não validado para pacientes com ventilação# Não validado para pacientes com ventilação mecânica prolongada.mecânica prolongada.
  53. 53. CRITÉRIOS PARA O DESMAMECRITÉRIOS PARA O DESMAME * Resolvida a causa da IR? s/n* Resolvida a causa da IR? s/n * Troca gasosa OK? s/n* Troca gasosa OK? s/n * Ausência de problemas não-respiratórios? s/n* Ausência de problemas não-respiratórios? s/n * Teste de ventilação espontânea, 5 min?* Teste de ventilação espontânea, 5 min? * Observar: conforto respiratório, FR, FR/VC,* Observar: conforto respiratório, FR, FR/VC, Pimax, FC, PA, SatOPimax, FC, PA, SatO22 .. * Pimax < - 20cmH* Pimax < - 20cmH22 O FR/VC < 105? s/nO FR/VC < 105? s/n * Tubo T ou PS = 7cmH* Tubo T ou PS = 7cmH22 O + CPAP por algunsO + CPAP por alguns minmin * Caso o paciente suporte bem – Extubação* Caso o paciente suporte bem – Extubação * Se não tentar VNI – Reintubação –* Se não tentar VNI – Reintubação – Traqueostomia.Traqueostomia.
  54. 54. ““Ora, a fé é o firme fundamentoOra, a fé é o firme fundamento das coisas que se esperam, e adas coisas que se esperam, e a prova das coisas que se não vêem.prova das coisas que se não vêem. Hebreus 11:1Hebreus 11:1 OBRIGADO!!!OBRIGADO!!!

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