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Fisiopatologia dos
distúrbios ventilação /
       perfusão
   PABLO BRAGA GUSMAN

 59º CONGRESSO BRASILEIRO DE
         ANESTESIOLOGIA
       Belo Horizonte - 2012
De acordo com as normas:
   CFM 1595/2000 e RDC 102/2000

  Ausência de conflito de
       interesses
Pablo Braga Gusman
Mestre e Doutor em Anestesiologia, Intensivista
Médico do Comitê de Qualidade
Organização funcional
Organização funcional
Circulação pulmonar: para que serve?

“Trazer sangue venoso
          misto
   para troca gasosa”!
Filtro
Protege contra trombos e êmbolos de ar
e gordura
Órgão metabólico
Metaboliza hormônios vasoativos e
drogas
Willart M A et al. J Exp Med 2009;206:2823-2835



© 2009 Willart et al.
Conclusions: Recirculato
ry modeling of ICG
allows modeling of the
first‐pass pulmonary
kinetics of propofol
concurrently. Propofol
undergoes extensive
uptake and first‐pass
elimination in the lungs
in 30% of total injection.




 Anesthesiology 1999;
Características hemodinâmicas
                            high-flow,
                              low-pressure,
                              low-resistance
                              system
Resistência vascular pulmonar vs débito
cardíaco
                     “When       cardiac        output
                     increases,           pulmonary
                     vascular resistance falls.
                     Similarly             increasing
                     pulmonary
                     venous pressure causes
                     pulmonary - Impede fluxo mais rápido
                               1             vascular
                     resistance to fall. “ trocas gasosas
                               permitindo
                              em tempo adequado

                              2 – Aumenta área capilar,
                              facilitando trocas gasosas
Resistência vascular pulmonar vs débito
cardíaco




                      1 – Reduz sobrecarga
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Queda da
resistência
                      2 – Mantém pressão capilar
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                        CHEST / 122 / 5 / NOVEMBER, 2002
Resistência vascular pulmonar vs volume
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                              Relaxantes músculo liso:
                              adenosina, acetilcolina,
                              prostaciclina e isoproterenol




Pressão
 pleural

                          Potentes vasoconstritores:
                          serotonina, norepinefrina, histamina,
                          tromboxana A2 e leucotrienos
A PEEP tem um efeito protetor sobre as lesões
  pumonares induzidas pela ventilação mecânica
                         Marini and Amato,Physiological basis of ventilatory support,1187, 1998


    Este efeito
   protetor tem
    uma dupla                                                                    .
                                                                                 .   .
                                                                                 .   .
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                                                                             Situação inicial


                          Situação após vários dias de recrutamento / derecrutamento
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                               > Pressão
                                 pleural
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                          RVP é menor na CRF e
                          Aumenta com baixos ou
                          altos volumes pulmonares
ANESTESIA E ATELECTASIA

               Anestesia geral
                  promove
                atelectasias e
              necessita de altas
                  pressões
              inspiratórias para
                 reexpandir
                 voluntários.

              Tusman, G. Anesthesiology, 2003; 98:14-22
Níveis de oxigênio e aumento da resistência
pulmonar
                             Hypoxemia causes
          Regional
                             vasodilation in systemic
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Gusman PB, 2000
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                             Aumento de resistência e
                             PA pulmonar com
                             hipertrofia e proliferação
                             de músculo liso
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                      Após     primeira    respiração,
                      músculo liso vascular pulmonar
                      relaxa com queda brusca da
                      resistência    e    fechamento
Trocas de líquidos pelos
capilares pulmonares e interstício
Trocas de líquidos pelos
capilares pulmonares e interstício
                          Dreyfuss D et Saumon G , AJRCCM , 157 : 294 , 1998
                          C                 5 min                20 min




                                                                    20 min
Distribuição do fluxo sanguíneo pulmonar




                RELAÇÃO DE
           VENTILAÇÃO-PERFUSÃO
Distribuição do fluxo sanguíneo pulmonar




                RELAÇÃO DE
           VENTILAÇÃO-PERFUSÃO
Distribuição do fluxo sanguíneo pulmonar




                RELAÇÃO DE
           VENTILAÇÃO-PERFUSÃO
Fluxo sanguíneo
            pulmonar e ventilação
                  regional
         • Ventilação e fluxo
         sanguíneo são dependentes
         da gravidade;
    RELAÇÃO DE
VENTILAÇÃO-PERFUSÃO
          • Fluxo sanguíneo 5x maior
          ápice que base e ventilação
          2x. Há variação regional
          gravidade dependente da
          Va/Q

          • Fluxo sanguíneo é
          proporcionalmente maior na
          base e ventilação maior no
          ápice
Fluxo sanguíneo pulmonar e
        ventilação regional




                       overventilation



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J Appl Physiol 81:1822-1833, 19
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                                                          Derecrutamento
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Fisiopatologia ventilacao perfusão

  • 1. Fisiopatologia dos distúrbios ventilação / perfusão PABLO BRAGA GUSMAN 59º CONGRESSO BRASILEIRO DE ANESTESIOLOGIA Belo Horizonte - 2012
  • 2. De acordo com as normas: CFM 1595/2000 e RDC 102/2000 Ausência de conflito de interesses Pablo Braga Gusman Mestre e Doutor em Anestesiologia, Intensivista Médico do Comitê de Qualidade
  • 5. Circulação pulmonar: para que serve? “Trazer sangue venoso misto para troca gasosa”! Filtro Protege contra trombos e êmbolos de ar e gordura Órgão metabólico Metaboliza hormônios vasoativos e drogas
  • 6. Willart M A et al. J Exp Med 2009;206:2823-2835 © 2009 Willart et al.
  • 7. Conclusions: Recirculato ry modeling of ICG allows modeling of the first‐pass pulmonary kinetics of propofol concurrently. Propofol undergoes extensive uptake and first‐pass elimination in the lungs in 30% of total injection. Anesthesiology 1999;
  • 8. Características hemodinâmicas high-flow, low-pressure, low-resistance system
  • 9. Resistência vascular pulmonar vs débito cardíaco “When cardiac output increases, pulmonary vascular resistance falls. Similarly increasing pulmonary venous pressure causes pulmonary - Impede fluxo mais rápido 1 vascular resistance to fall. “ trocas gasosas permitindo em tempo adequado 2 – Aumenta área capilar, facilitando trocas gasosas
  • 10. Resistência vascular pulmonar vs débito cardíaco 1 – Reduz sobrecarga coração direito Queda da resistência 2 – Mantém pressão capilar vascular reduzida, com menor risco de pulmonar extravasamento líquido
  • 11. Resistência vascular pulmonar vs débito cardíaco CHEST / 122 / 5 / NOVEMBER, 2002
  • 12. Resistência vascular pulmonar vs volume pulmonar Relaxantes músculo liso: adenosina, acetilcolina, prostaciclina e isoproterenol Pressão pleural Potentes vasoconstritores: serotonina, norepinefrina, histamina, tromboxana A2 e leucotrienos
  • 13. A PEEP tem um efeito protetor sobre as lesões pumonares induzidas pela ventilação mecânica Marini and Amato,Physiological basis of ventilatory support,1187, 1998 Este efeito protetor tem uma dupla . . . . . . . . origem: Situação inicial Situação após vários dias de recrutamento / derecrutamento 1 – redução do « biotraumatismo » . 2 – prevenção de perda dos estoques de surfactante.
  • 14. Resistência vascular pulmonar vs volume pulmonar > Pressão pleural Pressão pleural RVP é menor na CRF e Aumenta com baixos ou altos volumes pulmonares
  • 15. ANESTESIA E ATELECTASIA Anestesia geral promove atelectasias e necessita de altas pressões inspiratórias para reexpandir voluntários. Tusman, G. Anesthesiology, 2003; 98:14-22
  • 16. Níveis de oxigênio e aumento da resistência pulmonar Hypoxemia causes Regional vasodilation in systemic hypoxia vessels Piora alta PaCO2 baixo pH Aumento do fluxo reduz o vasoconstriction of efeito hipoxêmico small pulmonary arteries
  • 18. Níveis de oxigênio vs resistência pulmonar Altas altitudes Doenças cardiovasculares Doenças pulmonares (asma, DPOC, fibrose cística) Aumento de resistência e PA pulmonar com hipertrofia e proliferação de músculo liso Postgrad Med J 21 January 2012
  • 19. Níveis de oxigênio vs resistência pulmonar
  • 20. Níveis de oxigênio vs resistência pulmonar Após primeira respiração, músculo liso vascular pulmonar relaxa com queda brusca da resistência e fechamento
  • 21. Trocas de líquidos pelos capilares pulmonares e interstício
  • 22. Trocas de líquidos pelos capilares pulmonares e interstício Dreyfuss D et Saumon G , AJRCCM , 157 : 294 , 1998 C 5 min 20 min 20 min
  • 23. Distribuição do fluxo sanguíneo pulmonar RELAÇÃO DE VENTILAÇÃO-PERFUSÃO
  • 24. Distribuição do fluxo sanguíneo pulmonar RELAÇÃO DE VENTILAÇÃO-PERFUSÃO
  • 25. Distribuição do fluxo sanguíneo pulmonar RELAÇÃO DE VENTILAÇÃO-PERFUSÃO
  • 26. Fluxo sanguíneo pulmonar e ventilação regional • Ventilação e fluxo sanguíneo são dependentes da gravidade; RELAÇÃO DE VENTILAÇÃO-PERFUSÃO • Fluxo sanguíneo 5x maior ápice que base e ventilação 2x. Há variação regional gravidade dependente da Va/Q • Fluxo sanguíneo é proporcionalmente maior na base e ventilação maior no ápice
  • 27. Fluxo sanguíneo pulmonar e ventilação regional overventilation overperfusion
  • 28. J Appl Physiol 81:1822-1833, 19
  • 29. J Appl Physiol 102: 468–476, 2007.
  • 30. Ventilation of an ex Vivo Rat Lung Recrutamento Derecrutamento Slutsky A and Hudson L. N Engl J Med 2006;354:1839-1841
  • 31. Shunts e misturas venosas
  • 32. Shunts e misturas venosas
  • 33. anestesiador@gmail.com @anestesiador