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DRA. LORENA DASSIÊ CALENTE
RESIDENTE DO 3 ° ANO DE
ANESTESIOLOGIA
Analgesia for thoracic surgery
Rebecca Oram
Neil Rasburn
Abstract
 A dor após a cirurgia torácica é freqüentemente grave
 Causas: - retração;
- fratura ;
- deslocamento das costelas,;
- lesão dos nervos intercostais
- irritação da pleura por tubos de tórax.
 Um bom analgésico multimodal é a estratégia necessária para manter o
paciente confortável no pós-operatório e minimizar o risco de
complicações pulmonares.
 Dor inadequada: - insuficiência respiratória secundária pneumonia
- síndrome da dor pós-toracotomia ( grave e
incapacitante)
Keywords
 Analgesia; recuperação avançada; epidural; paravertebral; síndrome de
dor pós-toracotomia; toracotomia
Surgical approach
 A abordagem padrão : toracotomia posterolateral:
 Melhora analgesia no PO:
- incisão no espaço intercostal médio-torácico, foge do músculo serratio
anterior pode reduzir a dor pós-operatória e preservar a função muscular.
- Técnicas de preservação de músculo intercostal e nervos.
- Toracoscopia (VATS) .
- O uso de um único dreno torácico e menor duração do tubo torácico é
associado com menos dor.
Mechanisms of pain
 As fibras A delta e C transmitem estímulos nocivos através de nervos
intercostais (pele e músculo), o nervo vago (pulmão e mediastino) e
nervo frênico (mediastino, pericárdio e diafragma).
 A transmissão da raiz cervical e do plexo braquial é através do nervo
toracodorsal e torácicos longos.
 Retração ou fratura de costela causam danos com interrupção da
condução nos nervos da região costocondral e costovertebral.
 Sensibilização neuronal Nociceptiva e central podem causar: alodinia e
hiperalgesia.
 A dor na ponta do ombro é experimentada em 31e97% dos pacientes.
Mechanisms of pain
 Dor pós-toracotomia persistente durante pelo menos 2 meses recorrente
é considerada crônica e ocorre em até 80% dos pacientes após
toracotomia.
 Os fatores predisponentes incluem:
- complexidade da cirurgia,
- dor pré-operatória,
- gênero,
- idade inferior a 60 anos
- intensidade e duração da dor pós-operatória.
- Fatores Psicossociais e variabilidade genética nos gânglios da raiz dorsal
na síntese do neurotransmissor pode desempenhar um papel.
Patient education
 Protocolos de recuperação: visa padronizar tratamentos e permitir a
otimização de Cuidado.
 Os principais aspectos incluem:
- educação do paciente  receber um explicação da técnica analgésica
proposta e sua probabilidade efeitos, incluindo suas limitações, potenciais
efeitos colaterais e complicações.
Pre-emptive analgesia
 A analgesia pre-empitiva visa diminuir a dor aguda pós-operatória
depois que os efeitos analgésicos dos medicamentos preventivos
desapareceram, e para inibir o desenvolvimento da dor pós-operatória
crônica.
 A revisão sistemática não encontrou evidência de benefício para o pré –
emptivo na administração de opióides sistêmicos, antiinflamatórios não
esteróides drogas (NSAIDs) ou ketamina.
 Dados que sugerem a analgesia preemptiva, com o bloqueio
paravertebral (PVB) ou peridural torácico (TEA) com o objetivo de
reduzir a dor crônica ainda é conflitante.
Regional techniques
 Na toracotomia padrão e VATS, o PVB contínuo é rapidamente
substituindo TEA como o método preferido para a entrega de pós-
operatório
 Protocolos ERAS: analgesia peridural como parte essencial do pacote
intra-operatório para gestão da dor e tem sido técnica padrão-ouro
para controle da dor pós op de grandes cirurgias torácica s .
 Efeitos adversos: retenção urinária, hipotensão e a fraqueza muscular
 Uso de terapia dupla antiplaquetária, insuficiência renal ou
anticoagulação oral: > Riscos sangramento e suas complicações
Regional techniques
 Analgesia paravertebral :
- fornece um bloqueio unilateral de nervos somáticos e simpáticos que se
encontram no espaço paravertebral, é particularmente útil em
procedientos torácicos unilateral.
 Estudos comparativos TEA E PVB:
- Paravertebral : mais eficazes na redução de complicações respiratórias
do que o TEA e após as primeiras horas fornecem analgesia
equivalente.
- Não há diferença na dor aguda, mortalidade diária, complicações
maiores (cardíacas e respiratórias), ou duração da internação
hospitalar.
Paravertebral blockade (PVB)
 deposita anestesia local perto dos nervos espinhais após eles emergirem do
forame intervertebral.
 Um cateter pode ser colocado para infusão contínua da mesma maneira
que um epidural.
 O espaço paravertebral torácico (PV) é em forma de cunha; mais ampla
medialmente e mais superficialmente lateralmente. Estende-se de T1 a
T12.
- Anatomicamente: - medialmente: vértebras, discos intervertebrais e
forames intervertebrais.
- Anteriormente: pleura parietal e a membrana
intercostal mais íntima.
- Posteriormente: processos transversais (TP), cabeças
de costelas e o superior ligamento costotransverso.
Paravertebral blockade (PVB)
 O espaço PV requer alto volume anestésico local de baixa concentração
para efeito analgésico ótimo.
 Uma única injeção de 15 ml de solução anestésica local resulta em
bloqueio somático em aproximadamente quatro dermátomos e bloqueio
simpático em mais de oito dermátomos.
 Injeções de múltiplos níveis de 3 e 5 ml são necessários para uma maior
propagação.
 A colocação do catéter permite uso pós-operatório e infusão contínua é
tipicamente 20 ml / hora de bupivacaína a 0,1% para pacientes com
mais de 50 kg.
 Contra indicações: pleurectomia e decorticações tira a pleura parietal e
assim faz menos provável que seja bem sucedido.
Paravertebral blockade (PVB)
 Colocação cirúrgica
- Os cateteres paravertebrais podem ser inseridos com
segurança
- visão do cirurgião durante a toracotomia ou VATS.
Paravertebral blockade (PVB)
 Técnica de referência:
- Se acordado: paciente sentado com pescoço e costas flexionadas e
infiltração local da pele anestésica .
- Se sedado: posição lateral com o lado que será operado para cima
 Uma agulha peridural graduada 18G é inserida em direção
anteroposterior perpendicular à pele em plano sagital.
 O indicador deve ser colocado com uma marca de profundidade de 35
mm
 A agulha como proteção deve estar em contato ósseo.
 O redirecionamento caudal pode ser necessário para fazer contato
ósseo, ou ocasionalmente ligeira angulação craniana. Este
procedimento pode ser repetido com o indicador em incrementos de 5
mm até ocorre contato ósseo.
Paravertebral blockade (PVB)
 Uma vez que o contato com o TP é feito, a profundidade é notada e a
agulha pode então ser desviada do osso caudalmente, avançando
cautelosamente para 10 mm mais profundo que o primeiro contato
ósseo.
- Se houver resistência à injeção, a agulha pode avançar até
a redução da mesma.
- A perda completa de resistência pode indicar punção pleural.
- Cuidado com a profundidade da agulha, risco de pneumotórax
- Orientação leve medialmente a lateralmente evita peridural ou injeção da
coluna vertebral.
Paravertebral blockade (PVB)
 Técnica guiada por ultra-som:
- abordagem medial é comumente usada (Figura 1). ultra-som linear
- O conjunto de sonda a 5 MHz é posicionado verticalmente e a 5 cm da
linha média.
- As principais estruturas de interesse : costelas, membrana intercostal
posterior e pleura.
- A entrada da agulha no espaço paravertebral é vista em um "fora do
plano“
- Visão: Expansão do espaço entre a pleura e o ligamento costotransverso
é visualizado e, se necessário, o cateter pode ser colocado nesta posição.
Paravertebral blockade (PVB)
Thoracic epidural analgesia (TEA)
 Analgesia de boa qualidade principalmente no pós-operatório
 Padrão - ouro.
 Técnica:
- O paciente está sentado para a frente em uma posição semi-flexionada.
- Marcos anatômicos: proeminência da vértebra de C7, espinha escapular
de T3 e inferior fronteira da escápula de T7.
- Em geral, T7 é o nível mais apropriado.
- A inserção do cateter de peridural pode ser realizado da maneira usual
- Um bloqueio adequado pode ser confirmado antes da indução de anestesia
e uma infusão peri-operatória iniciada antes de início da cirurgia.
 Os opióides : benefício??, eficácia é variável!!
Serratus anterior plane (SAP) blocks
 Novo bloqueio guiado por ultra-som, inicialmente desenvolvido para
mama
 Técnica de bloqueio regional promissora
 Existe um possível papel no VATS de porta única ou PVB não é
apropriado (por exemplo, pleurectomia, decorticação)
 Os ramos cutâneos laterais dos nervos intercostais são bloqueados
quando passam pelos planos que estão superiores e inferior ao músculo
anterior do serratil, antes de se dividir em
 ramos anterior e posterior para fornecer sensibilidade de boa parte da
parede torácica.
Serratus anterior plane (SAP) blocks
 O anestésico local se espalha amplamente e de forma confiável dentro
do plano, produzindo um bloqueio consistente.
 Técnica:
- Posição supina,
- uma probe linear, é realizado com uma injeção única de anestésico
local entre o latíssimo do dorso e o músculo serrátil anterior no nível
do quinto espaço intercostal na linha axilar média.
- Uma agulha Stimuplex de 22 G de 50 mm (BBraun, Melsung,
Alemanha) é introduzido no plano em relação ao ultra-som, de supero-
anterior a postero-inferior a uma profundidade de 1 e 2 cm acima ou
abaixo do músculo serratus anterior.
- Dose em bolus de 20-30 ml de 0.125 e 0.25% de levobupivacaína, e um
cateter de infusão de ferida pode ser implantado.
Serratus anterior plane (SAP) blocks
Intercostal nerve blocks
 Com cateteres: são pelo menos tão eficazes quanto o TEA em termos de
dor pós-operatória???
 Pontos positivos:
- eles são mais rentáveis,
- exigem menos tempo,
- podem ser colocados pelo cirurgião no final da operação
- pode estar associado com menos complicações.
Intercostal nerve blocks
 O feixe neurovascular situa-se na borda inferior de cada costela.
 O acesso é percutâneo ou operacional e, não deve ser usado sozinho,
mas pode complementar TEA ou PVB.
 O bloqueio é alcançado em qualquer lugar proximo à linha axilar
média-> lateral aorigem do ramo cutâneo . A propagação ocorre ao
longo do sulco subcostal.
 Os bloqueios intercostais internos podem ser realizados em múltiplos
níveis durante os procedimentos do VATS.
Multimodal and opioid-sparing analgesia
 Durante a fase pós-operatória, um regime analgésico multimodal deve ser
empregado com o objetivo de evitar ou minimizar o uso de opioides.
 O paracetamol : controle da dor pós-operatória ; reduz o consumo de
morfina em até 20%.
 AINEs: controle da dor pós-toracotomia, melhora significativa do controle
da dor em pacientes que recebem opioides. Cuidados: insuficiência renal.
 Opióides, incluindo a analgesia controlada pelo paciente (PCA), podem
 complementar técnicas regionais, mas são melhor administradas como
parte de uma estratégia multimodal.
 A ketamina: reduziu o consumo de morfina e melhora a função pulmonar
pós-operatória precoce e melhora analgesia pós-toracotomia precoce.
 Falta de evidência atualmente para uso de gabapentina em pacientes após
a cirurgia torácica.
Conclusion
 A analgesia inadequada para toracotomia exacerba um estado
respiratório comprometido. Isso aumenta o risco imediato com
hipoxemia, hipercarbia, aumento do trabalho miocárdio, arritmias e
isquemia e risco de dor crônica.
 O uso de protocolos de recuperação aprimorados é possível reduzir dor
e complicações pós-operatório
 Uma abordagem multimodal com boa anestesia regional é essencial.
 PVB está cada vez mais substituindo TEA devido à facilidade de
inserção durante a cirurgia, analgesia comparável e menos
complicações.
 O papel do bloqueio SAP está em desenvolvimento.
 É necessária mais investigação na síndrome de dor pós-toracotomia e
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Analgesia para cirurgia torácica

  • 1. DRA. LORENA DASSIÊ CALENTE RESIDENTE DO 3 ° ANO DE ANESTESIOLOGIA Analgesia for thoracic surgery Rebecca Oram Neil Rasburn
  • 2. Abstract  A dor após a cirurgia torácica é freqüentemente grave  Causas: - retração; - fratura ; - deslocamento das costelas,; - lesão dos nervos intercostais - irritação da pleura por tubos de tórax.  Um bom analgésico multimodal é a estratégia necessária para manter o paciente confortável no pós-operatório e minimizar o risco de complicações pulmonares.  Dor inadequada: - insuficiência respiratória secundária pneumonia - síndrome da dor pós-toracotomia ( grave e incapacitante)
  • 3. Keywords  Analgesia; recuperação avançada; epidural; paravertebral; síndrome de dor pós-toracotomia; toracotomia
  • 4. Surgical approach  A abordagem padrão : toracotomia posterolateral:  Melhora analgesia no PO: - incisão no espaço intercostal médio-torácico, foge do músculo serratio anterior pode reduzir a dor pós-operatória e preservar a função muscular. - Técnicas de preservação de músculo intercostal e nervos. - Toracoscopia (VATS) . - O uso de um único dreno torácico e menor duração do tubo torácico é associado com menos dor.
  • 5. Mechanisms of pain  As fibras A delta e C transmitem estímulos nocivos através de nervos intercostais (pele e músculo), o nervo vago (pulmão e mediastino) e nervo frênico (mediastino, pericárdio e diafragma).  A transmissão da raiz cervical e do plexo braquial é através do nervo toracodorsal e torácicos longos.  Retração ou fratura de costela causam danos com interrupção da condução nos nervos da região costocondral e costovertebral.  Sensibilização neuronal Nociceptiva e central podem causar: alodinia e hiperalgesia.  A dor na ponta do ombro é experimentada em 31e97% dos pacientes.
  • 6. Mechanisms of pain  Dor pós-toracotomia persistente durante pelo menos 2 meses recorrente é considerada crônica e ocorre em até 80% dos pacientes após toracotomia.  Os fatores predisponentes incluem: - complexidade da cirurgia, - dor pré-operatória, - gênero, - idade inferior a 60 anos - intensidade e duração da dor pós-operatória. - Fatores Psicossociais e variabilidade genética nos gânglios da raiz dorsal na síntese do neurotransmissor pode desempenhar um papel.
  • 7. Patient education  Protocolos de recuperação: visa padronizar tratamentos e permitir a otimização de Cuidado.  Os principais aspectos incluem: - educação do paciente  receber um explicação da técnica analgésica proposta e sua probabilidade efeitos, incluindo suas limitações, potenciais efeitos colaterais e complicações.
  • 8. Pre-emptive analgesia  A analgesia pre-empitiva visa diminuir a dor aguda pós-operatória depois que os efeitos analgésicos dos medicamentos preventivos desapareceram, e para inibir o desenvolvimento da dor pós-operatória crônica.  A revisão sistemática não encontrou evidência de benefício para o pré – emptivo na administração de opióides sistêmicos, antiinflamatórios não esteróides drogas (NSAIDs) ou ketamina.  Dados que sugerem a analgesia preemptiva, com o bloqueio paravertebral (PVB) ou peridural torácico (TEA) com o objetivo de reduzir a dor crônica ainda é conflitante.
  • 9. Regional techniques  Na toracotomia padrão e VATS, o PVB contínuo é rapidamente substituindo TEA como o método preferido para a entrega de pós- operatório  Protocolos ERAS: analgesia peridural como parte essencial do pacote intra-operatório para gestão da dor e tem sido técnica padrão-ouro para controle da dor pós op de grandes cirurgias torácica s .  Efeitos adversos: retenção urinária, hipotensão e a fraqueza muscular  Uso de terapia dupla antiplaquetária, insuficiência renal ou anticoagulação oral: > Riscos sangramento e suas complicações
  • 10. Regional techniques  Analgesia paravertebral : - fornece um bloqueio unilateral de nervos somáticos e simpáticos que se encontram no espaço paravertebral, é particularmente útil em procedientos torácicos unilateral.  Estudos comparativos TEA E PVB: - Paravertebral : mais eficazes na redução de complicações respiratórias do que o TEA e após as primeiras horas fornecem analgesia equivalente. - Não há diferença na dor aguda, mortalidade diária, complicações maiores (cardíacas e respiratórias), ou duração da internação hospitalar.
  • 11. Paravertebral blockade (PVB)  deposita anestesia local perto dos nervos espinhais após eles emergirem do forame intervertebral.  Um cateter pode ser colocado para infusão contínua da mesma maneira que um epidural.  O espaço paravertebral torácico (PV) é em forma de cunha; mais ampla medialmente e mais superficialmente lateralmente. Estende-se de T1 a T12. - Anatomicamente: - medialmente: vértebras, discos intervertebrais e forames intervertebrais. - Anteriormente: pleura parietal e a membrana intercostal mais íntima. - Posteriormente: processos transversais (TP), cabeças de costelas e o superior ligamento costotransverso.
  • 12.
  • 13. Paravertebral blockade (PVB)  O espaço PV requer alto volume anestésico local de baixa concentração para efeito analgésico ótimo.  Uma única injeção de 15 ml de solução anestésica local resulta em bloqueio somático em aproximadamente quatro dermátomos e bloqueio simpático em mais de oito dermátomos.  Injeções de múltiplos níveis de 3 e 5 ml são necessários para uma maior propagação.  A colocação do catéter permite uso pós-operatório e infusão contínua é tipicamente 20 ml / hora de bupivacaína a 0,1% para pacientes com mais de 50 kg.  Contra indicações: pleurectomia e decorticações tira a pleura parietal e assim faz menos provável que seja bem sucedido.
  • 14. Paravertebral blockade (PVB)  Colocação cirúrgica - Os cateteres paravertebrais podem ser inseridos com segurança - visão do cirurgião durante a toracotomia ou VATS.
  • 15. Paravertebral blockade (PVB)  Técnica de referência: - Se acordado: paciente sentado com pescoço e costas flexionadas e infiltração local da pele anestésica . - Se sedado: posição lateral com o lado que será operado para cima  Uma agulha peridural graduada 18G é inserida em direção anteroposterior perpendicular à pele em plano sagital.  O indicador deve ser colocado com uma marca de profundidade de 35 mm  A agulha como proteção deve estar em contato ósseo.  O redirecionamento caudal pode ser necessário para fazer contato ósseo, ou ocasionalmente ligeira angulação craniana. Este procedimento pode ser repetido com o indicador em incrementos de 5 mm até ocorre contato ósseo.
  • 16. Paravertebral blockade (PVB)  Uma vez que o contato com o TP é feito, a profundidade é notada e a agulha pode então ser desviada do osso caudalmente, avançando cautelosamente para 10 mm mais profundo que o primeiro contato ósseo. - Se houver resistência à injeção, a agulha pode avançar até a redução da mesma. - A perda completa de resistência pode indicar punção pleural. - Cuidado com a profundidade da agulha, risco de pneumotórax - Orientação leve medialmente a lateralmente evita peridural ou injeção da coluna vertebral.
  • 17. Paravertebral blockade (PVB)  Técnica guiada por ultra-som: - abordagem medial é comumente usada (Figura 1). ultra-som linear - O conjunto de sonda a 5 MHz é posicionado verticalmente e a 5 cm da linha média. - As principais estruturas de interesse : costelas, membrana intercostal posterior e pleura. - A entrada da agulha no espaço paravertebral é vista em um "fora do plano“ - Visão: Expansão do espaço entre a pleura e o ligamento costotransverso é visualizado e, se necessário, o cateter pode ser colocado nesta posição.
  • 19. Thoracic epidural analgesia (TEA)  Analgesia de boa qualidade principalmente no pós-operatório  Padrão - ouro.  Técnica: - O paciente está sentado para a frente em uma posição semi-flexionada. - Marcos anatômicos: proeminência da vértebra de C7, espinha escapular de T3 e inferior fronteira da escápula de T7. - Em geral, T7 é o nível mais apropriado. - A inserção do cateter de peridural pode ser realizado da maneira usual - Um bloqueio adequado pode ser confirmado antes da indução de anestesia e uma infusão peri-operatória iniciada antes de início da cirurgia.  Os opióides : benefício??, eficácia é variável!!
  • 20. Serratus anterior plane (SAP) blocks  Novo bloqueio guiado por ultra-som, inicialmente desenvolvido para mama  Técnica de bloqueio regional promissora  Existe um possível papel no VATS de porta única ou PVB não é apropriado (por exemplo, pleurectomia, decorticação)  Os ramos cutâneos laterais dos nervos intercostais são bloqueados quando passam pelos planos que estão superiores e inferior ao músculo anterior do serratil, antes de se dividir em  ramos anterior e posterior para fornecer sensibilidade de boa parte da parede torácica.
  • 21. Serratus anterior plane (SAP) blocks  O anestésico local se espalha amplamente e de forma confiável dentro do plano, produzindo um bloqueio consistente.  Técnica: - Posição supina, - uma probe linear, é realizado com uma injeção única de anestésico local entre o latíssimo do dorso e o músculo serrátil anterior no nível do quinto espaço intercostal na linha axilar média. - Uma agulha Stimuplex de 22 G de 50 mm (BBraun, Melsung, Alemanha) é introduzido no plano em relação ao ultra-som, de supero- anterior a postero-inferior a uma profundidade de 1 e 2 cm acima ou abaixo do músculo serratus anterior. - Dose em bolus de 20-30 ml de 0.125 e 0.25% de levobupivacaína, e um cateter de infusão de ferida pode ser implantado.
  • 22. Serratus anterior plane (SAP) blocks
  • 23. Intercostal nerve blocks  Com cateteres: são pelo menos tão eficazes quanto o TEA em termos de dor pós-operatória???  Pontos positivos: - eles são mais rentáveis, - exigem menos tempo, - podem ser colocados pelo cirurgião no final da operação - pode estar associado com menos complicações.
  • 24. Intercostal nerve blocks  O feixe neurovascular situa-se na borda inferior de cada costela.  O acesso é percutâneo ou operacional e, não deve ser usado sozinho, mas pode complementar TEA ou PVB.  O bloqueio é alcançado em qualquer lugar proximo à linha axilar média-> lateral aorigem do ramo cutâneo . A propagação ocorre ao longo do sulco subcostal.  Os bloqueios intercostais internos podem ser realizados em múltiplos níveis durante os procedimentos do VATS.
  • 25. Multimodal and opioid-sparing analgesia  Durante a fase pós-operatória, um regime analgésico multimodal deve ser empregado com o objetivo de evitar ou minimizar o uso de opioides.  O paracetamol : controle da dor pós-operatória ; reduz o consumo de morfina em até 20%.  AINEs: controle da dor pós-toracotomia, melhora significativa do controle da dor em pacientes que recebem opioides. Cuidados: insuficiência renal.  Opióides, incluindo a analgesia controlada pelo paciente (PCA), podem  complementar técnicas regionais, mas são melhor administradas como parte de uma estratégia multimodal.  A ketamina: reduziu o consumo de morfina e melhora a função pulmonar pós-operatória precoce e melhora analgesia pós-toracotomia precoce.  Falta de evidência atualmente para uso de gabapentina em pacientes após a cirurgia torácica.
  • 26. Conclusion  A analgesia inadequada para toracotomia exacerba um estado respiratório comprometido. Isso aumenta o risco imediato com hipoxemia, hipercarbia, aumento do trabalho miocárdio, arritmias e isquemia e risco de dor crônica.  O uso de protocolos de recuperação aprimorados é possível reduzir dor e complicações pós-operatório  Uma abordagem multimodal com boa anestesia regional é essencial.  PVB está cada vez mais substituindo TEA devido à facilidade de inserção durante a cirurgia, analgesia comparável e menos complicações.  O papel do bloqueio SAP está em desenvolvimento.  É necessária mais investigação na síndrome de dor pós-toracotomia e analgesia preventiva.

Notas do Editor

  1. Figure 1 Ultrasound scan of the posterior chest wall, showing the transverse process (TP), costotransverse ligament (CTL), paravertebral space (PVS) and pleura.