Via aérea dificil

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Aula para a Jornada Capixaba de Trauma do CBS Capítulo Espírito SAnto

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Via aérea dificil

  1. 1. Manejo da Via aérea na Intubação Difícil Pablo Braga Gusman, MSc, PhD Diretor Clínico - Kliniké, Vila Velha Médico da Qualidade - Hospital Meridional, Cariacica
  2. 2. Manejo da Via aérea na Intubação Difícil AUSÊNCIA DE DECLARAÇÃODE POTENCIAL CONFLITO DE INTERESSE De acordo com as normas: CFM: 1595/2000 e RDC 102/2000
  3. 3. ASA Claims 7% 4% Other claims 4,5% IOT difícil6,4% 18,5% Int esofágica Inadequada vent/oxigenação Droga ou dose 78,5% errada
  4. 4. Oxímetro de pulso / capnografia
  5. 5. AspiraçãoHipoventilaçãoHipoxemia
  6. 6. Manejo dasVias aéreas
  7. 7. • Anamnese • Exame físico • Material e Técnicas • Drogas
  8. 8. Anamnese e Exame Clínico• Problemas em anestesias prévias (dor mandibular, rouquidão, lesão dentária) algo que sugira dificuldade de intubação.• Foi informado por um médico que sua IOT ou ventilação sob máscara foram difíceis.• Uso de próteses, apnéia do sono, problemas ATM, cirurgia prévia em vias aéreas e queimaduras• História de tumores ou infecções na cabeça e pescoço, radioterapia.
  9. 9. Anamnese e Exame Clínico• Exame geral – Patologias congênitas Síndromes: Pierre-Robin, Treacher Collins, Trissomia do 21,acondroplasia, atresia de coana, traqueomalacia, fissura palatina/lábio leporino. – Patologias endócrinas Obesidade, diabetes melitus, acromegalia, síndrome Cushing – Processos inflamatórios Espondilite anquilosante, artrite reumatóide
  10. 10. Anamnese e Exame Clínico• Exame geral – Condições fisiológicas Gestação – Infecção Epiglotite, amigdalite, hiperreatividade brônquica, IVAS – Corpo estranho – Radioterapia ou cirurgia em cabeça e pescoço – Ronco e apnéia – TRAUMA
  11. 11. Anamnese e Exame Clínico• Exame cardiovascular e pulmonar• Exame de boca e cavidade oral• Extensão e simetria de abertura oral• Procurar por dentes ausentes ou quebrados• Adornos e piercings
  12. 12. Anamnese e Exame Clínico• Exame geral – Obeso mórbido? – Hipognata ou dentes protusos? – Cicatrizes de cirurgias cabeça, pescoço e tórax? – Palidez ou cianose?
  13. 13. Anamnese e Exame Clínico• Exame do queixo• Tamanho da língua• Exame da faringe Mallampati, 1985
  14. 14. Airway: abrir vias aéreas Breathing: ventilação com pressão positiva Circulation: compressões torácicas Disability: acesso a lesões neurológicasOxigênio é essencial para a vida!Mas também não permita hipercarbia!
  15. 15. PROCEDIMENTO FLUXO de O2 CONCENTRAÇÃO DISPOSITIVO L / min DE OXIGENIOSem oxigênio suplementarBoca a boca N/A 16%Boca - máscara N/A 16%Bolsa / N/A 16%válvula / máscara
  16. 16. PROCEDIMENTO FLUXO de O2 CONCENTRAÇÃO DISPOSITIVO L / min DE OXIGENIOCom oxigênio suplementarCánula nasal 1-6 24-30%Boca – máscara 10 50%Máscara facial 8-10 40-60%simplesAMBU 8-10 40-60%sem reservatórioMáscara simples 6 60%com reservatório
  17. 17. PROCEDIMENTO FLUXO de O2 CONCENTRAÇÃO DISPOSITIVO L / min DE OXIGENIOCom oxigênio suplementarAMBU com 10-15 90-100%reservatórioMáscara comreservatório 10-15 90-100%sem recirculaçãoCom válvula De acordo 90-100%de demanda com a fonte
  18. 18. Organização prática do controle Intra-Hospitalar das Vias Aéreas• Conhecer os princípios de funcionamento do PS/CC• Saber diagnosticar uma VA díficil• Saber por em prática o algorritmo de VA difícil• Ter equipe capacitada para o evento• Conhecer a problemática de gestão de material
  19. 19. Organização prática do controle Intra-Hospitalar das Vias Aéreas• Conhecer os princípios de funcionamentoPapel de fatores humanos e organizacionaisimplicados nas mortes ligadas a vias aéreas:- organização;- ausência de protocolo;- fatores individuais (51%)- fatores de grupo (62%) Lienhart A. - Survey of anesthesia-related mortality in France. Anesth, 2006
  20. 20. Organização prática do controle Intra-Hospitalar das Vias Aéreas• Saber diagnosticar uma VA díficil- Antecedentes de VA difícil;- Mallampatti >2;- Distância tireomentoneana < 6 cm- Abertura da boca < 35 mm;- Mobilidade mandibular- Mobilidade cervical- IMC > 35 Kg/m² Diemunsch P. Ann. Fr. Anesth. Réanim.,2008
  21. 21. Organização prática do controle Intra-Hospitalar das Vias Aéreas• Ventilação sob máscara díficil- Idade > 55 anos;- IMC > 26 Kg/m²;- Ausência de dentes;- Limitação da protrusão mandibular;- Roncos, apnéia noturna;- Barba. Diemunsch P. Ann. Fr. Anesth. Réanim.,2008
  22. 22. Organização prática do controle Intra-Hospitalar das Vias Aéreas• Saber por em prática o algoritmo de VA difícil Todo PS / CC que atenda urgência deve ter seu algorritmo para via aérea difícil!
  23. 23. Organização prática do controle intra-hospitalar das Vias Aéreas• Ter equipe capacitada para o evento
  24. 24. Aprendizado em pacientes anestesiados- Ventilação sob máscara: sucessoinferior a 50 % após dez tentativas- IOT: sucesso de 90 % após 57tentativas. 18 % necessitam deajuda após a 80ª tentativa-ML: sucesso 94 % na 1ª tentativa e97 % na segunda em pacientes pósPCR.
  25. 25. Aprendizado em pacientes anestesiados- Mínimo de 20 tentativas paramáscara laríngea Fastrach®.-IT por fibroscopia: - 10 tentativas para uma IOT em menos de 2 minutos em 90 % dos casos. - 18 tentativas para IOT em menos de 1 minuto entre 70 à 80 % dos casos. 45 intubações com fibroscopia = expert
  26. 26. Lista de equipamentos para intubação dificilLista mínima Lista completa- Laringoscópio - Laringoscópio- Guias maleáveis - Guias maleáveis- Mascara laríngea - Guia luminoso- Oxigenação transtraqueal - Máscara laríngea- Intubação retrógrada - Fastrach - Oxigenação transtraqueal - IOT retrógrada - Fibroscopia bronquica (Recommandé par la Soc Française Anésthésie Réanimation)
  27. 27. MonitorizaçãoOximetria de pulso
  28. 28. Princípios:• Possibilidade de despertar ou anular a intervenção• Condutas lógicas, adaptadas a cada situação• Prever as condições de segurança do paciente
  29. 29. # Sempre confirmar ventilação (com tubo traqueal ou Máscara Laríngea) com CO2 expirado (capnografia ou colorimétrico).
  30. 30. StatCO2™CO2nfirm Now™
  31. 31. Dispositivossupraglóticos Combitube VJTTBroncoscópio
  32. 32. Dispositivossupraglóticos NovosdispositivosBroncoscópio
  33. 33. A Comparison of Seal in Seven Supraglottic Airway Devices Using a Cadaver Model of Elevated Esophageal Pressure Anesth Analg 2008;106:445–8
  34. 34. A Comparison of Seal in Seven Supraglottic Airway Devices Using a Cadaver Model of Elevated Esophageal Pressure Anesth Analg 2008;106:445–8
  35. 35. Técnicas de controle das vias aéreas• Qual dispositivo usar? • Estilete óptico • Estilete luminoso • Laringoscópicos não convencionais • Laringoscópicos ópticos • Fibroscópio
  36. 36. Estilete óptico Shikani (Shikani Optical Stylet - SOS)
  37. 37. Laringoscópicos não convencionais Laringoscópio com cabo articulado Laringoscópio com ponta articulada
  38. 38. Laringoscópicos ópticos Laringoscópio de Bullard Airtraq
  39. 39. Passos para intubação oralPreparoPré-oxigenaçãoPré-medicaçãoParalisiaPassagem do tubo (Intubação)Pós-intubação
  40. 40. Passos para intubação oral• Preparo – Diagnóstico de intubação difícil – Paciente hipotenso: • Acesso venoso calibroso • Vasopressores disponíveis Y BAG PEOPLE
  41. 41. Reynolds, CHEST 2005
  42. 42. Passos para intubação oral• Preparo – Posicionamento da cabeça – Esvaziamento gástrico por CNG – Prevenção medicamentosa • Anti-ácido (citrato de sodio 30 mL) • Anti-H2 e Bloq bomba de prótons • Facilitadores de esvaziamento gástrico
  43. 43. Passos para intubação oral• Pré-oxigenação – 100% FIO2 3 a 5 min ou – 4 inspirações profundas – Sem ventilação com pressão positiva, exceto se Sat O2 < 90% – Se VPP, manobra de Sellick
  44. 44. Passos para intubação oral• Pré-medicação – Benzodiazepínico – Beta-bloqueador – Estatinas – Clonidina
  45. 45. Passos para intubação oral• Pré-medicação – Opióides (pequenas doses) – Lidocaína (2 mg/Kg) – Esmolol (2 mg/Kg) – Rocurônio (0,06 mg/Kg) – Dexmedetomidina
  46. 46. Passos para intubação oral• Paralisia (Indução): Alfentanil Midazolan Succinilcolina Fentanil Propofol Rocurônio Sufentanil Etomidato Ketamin S+
  47. 47. Can Succinylcholine Be Abandoned?Cook, D. Ryan MD Volume 90(5S) Supplement, May 2000, pp S24-S28Nonneuromuscular Blocking Effects:DysrhythmiasPulmonary Edema and HemorrhageIntragastric PressureIntraocular PressureHyperkalemia and MyoglobinemiaHyperkalemic Cardiac Arrest and Occult MyopathiesMalignant Hyperthermia and Masseter Spasm
  48. 48. Brian A Sellick• Manobra de Sellick (1918-1996) Mito ou realidade?Sellick B.A. - Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents duringinduction of anaesthesia. Lancet, 1961 ; 2 : 404.
  49. 49. Pós-intubação (cuidados)• Confirmar posição do tubo Ausculta mineira ETCO2• FIO2 100%• Finalizar Manobra de Sellick• Fixação do tubo
  50. 50. Grupo de discussão AnestesiaDorhttp://br.groups.yahoo.com/group/anestesiador/Blog do anestesiador www.anestesiador.com @anestesiador @cbces #trauma.cbces

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