O documento descreve vários métodos para monitoramento hemodinâmico em unidades de terapia intensiva, incluindo monitoramento do débito cardíaco, resposta a volume, oxigenação tecidual e metabolismo anaeróbio. Vários dispositivos comerciais são discutidos assim como seus pontos fortes e limitações para avaliação adequada do estado hemodinâmico dos pacientes.

1. MERCREDI INTENSIF
Unidade de Cuidados Intensivos
Hospital São Lucas Copacabana

2.  Observação de parâmetros fisiológicos do
sistema circulatório objetivando a detecção
precoce da necessidade de intervenção
terapêutica

3.  A informação obtida melhora a acurácia do diagnóstico e/ou
tratamento baseado em princípios fisiológicos conhecidos
 As mudanças no diagnóstico e/ou tratamento resultam em
melhores desfechos clínicos (morbidade e mortalidade)

5. Métodos para o monitoramento
contínuo do débito cardíaco

9.  Quando uma substância indicadora é adicionada ao sangue
circulante, a velocidade do fluxo sanguíneo é inversamente
proporcional à mudança da concentração do indicador ao longo
do tempo
 A substância indicadora utilizada no CAP é um fluido com uma
temperatura diferente da temperatura do sangue

10. Intermitente (bolus)
Contínua (filamento
térmico)

12.  Shunts intracardíacos
 Regurgitação valvar tricúspide ou pulmonar
 Mal funcionamento do termistor por fibrina ou
coágulo
 Flutuações na temperatura da artéria pulmonar (ex:
pós CEC; infusão rápida de fluidos IV)
 Influências do ciclo respiratório

14.  Requer cateterização invasiva do coração
direito:
 Risco de arritmias, pneumotórax, hemotórax
infecção, trombo

16.  O volume sistólico pode ser estimado calculando-se a área
sob a porção sistólica da onda de pulso arterial, com
correções baseadas na complacência aórtica e resistência
vascular sistêmica do paciente.

18. Tecnologias comercialmente disponíveis
 PiCCOplus
 Calibração: termodiluição transpulmonar
 LidCOplus
 Calibração: diluição transpulmonar de lítio
 Flotrac/Vigileo
 Calibração: n.a. (ajuste por dados demográficos e pela
onda de pulso)

19. Estudos de validação

20.  Arritmias, regurgitação aórtica, aneurisma
aórtico, shunts intracardíacos
 Localização do cateter
 Calibração frequente (LidCO, PiCCO)
 Validação (Flotrac/Vigileo)

24. O fluxo em um cilindro é igual a
área da sessão cruzada do cilindro
multiplicada pela velocidade do
fluido no cilindro

26. Estudos de validação

27.  O posicionamento apropriado da sonda é essencial
 A acurácia depende da experiência do operador (curva de
aprendizado)
 Pode não ser apropriado no caso de: agitação, diátese
hemorrágica, varizes esofageanas, dissecção aórtica

28. Métodos para o monitoramento
da resposta a volume

31. Ao final da expiração, a pressão no ponto Z corresponde à pressão
diastólica final do VD. Caso o monitor não disponha da tecnologia
para congelar as ondas de pressão e o traçado de ECG, leve em
consideração a média da PVC durante a fase expiratória
Valor normal: 2-6 mmHg

35. Utilize o valor médio da onda “a” ao final da expiração
Valor normal: 6-12 mmHg

37. Crit Care Med 2004(32); 691
Kumar, et al (2004)

46. Estudos de validação

47.  Requer sedação e ventilação mecânica volume controlada,
com VC= 8 a 9 ml/ kg e PEEP < 12
 Não pode ser usado em pacientes com arritmias

49. Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 5 1
Monnet, et al (2006)

50.  Pode ser usada também em pacientes com
arritmias e ventilando espontaneamente se
monitorada por doppler esofageano ou
ecocardiograma transtorácico

52.  Índice cardíaco (IC)= DC x BSI
 BSI= (altura (cm) + peso (kg)) -60/100
 Índice de resistência vascular sistêmica (IRVS)= (PAM-PVC) x 80/IC
Hipovolêmico Cardiogênico Vasogênico
PVC baixa PVC alta PVC baixa
IC baixo IC baixo IC alto
IRVS alto IRVS alto IRVS baixo

53. VO2 = CO x Hb x 13.8 x (SaO2 – SvO2)
Marcador do balanço entre VO2 e DO2

54. DO2 = CO x Hb x 13.8 x SaO2

55. VO2 (ex. hipertermia, convulsões)

56. Boa correlação entre SVO2 e SVcO2

57. Marcador do metabolismo anaeróbio

58.  Mecanismos alternativos do aumento no
choque:
▪ ↓ Atividade da piruvato desidrogenase
▪ ↓ Clearance hepático do lactato
▪ Disfunção mitocondrial

60. JAMA. 2010;303(8):739-746

61.  O monitoramento só é útil se servir como guia para terapias
clinicamente efetivas
 Poucas terapias baseadas em modalidades de monitorização
hemodinâmica foram testadas em ensaios clínicos
randomizados, assim poucas têm real benefício prognóstico
comprovado