O documento discute as indicações e alternativas para transfusão de sangue em pacientes críticos. Ele destaca que a transfusão deve manter a perfusão tecidual e os níveis de hemoglobina, plaquetas e coagulação. Recomenda níveis seguros desses parâmetros e discute quando a transfusão é necessária dependendo do tipo de paciente e procedimento. Também aborda riscos da transfusão como imunossupressão e a importância de seguir rotinas para garantir a segurança do paciente.

1. Medicina Transfusional: Indicações em Paciente Crítico e Alternativas Hospital São Lucas

3. “ Tenha, em relação às doenças, duas coisas em vista: seja útil ou, ao menos, não prejudique.” Hipócrates - 430 AC

4. Papa Inocêncio VII Provavelmente a primeira transfusão “científica “ de sangue entre humanos... 1870

6. Objetivos da transfusão no paciente crítico Manter Perfusão Tecidual Pressão Arterial Freqüência Cardíaca Status Mental Saturação de Oxigênio Diurese Extremidades

7. Hemoglobina Plaquetas PT/INR (se elevado: avaliar PFC, crioprecipitado, NovoSeven®) PTT (se elevado: avaliar PFC, protamina nos pacientes heparinizados, dar Fator VIII ou Crioprecipitado em caso de hemofilia A) Fibrinogenio (se baixo, avaliar Crioprecipitado e PFC) D-Dimero (pode ser indicativo de CIVD, avaliar Crioprecipitado, PFC) Tempo de Sangramento O que dosar no paciente grave?

9. Pontos de Importância Hemoglobina TAP PTTA

10. O mais importante! Evidencia de sangramento ( pela observação direta do cirurgião) Ação compensatória hemodinamica pela insfusão de fluidos e eletrólitos.

12. CaO 2 ( CaO 2 ) 0 0.35 Hematocrit O2 transport Cardiac output ml/min/kg O 2 capacity of blood ml/dL dQ/dt dQ/dt FIGURE 1. 1 Optimal oxygen delivery as a dependent factor of hematocrit

13. Red Cell Transfusion Requirements depend on the speed which anaemia develops age and underlying cardio-respiratory status of the patient surgical patients -transfusion usually indicated below 7 g/dl -not usually required over 9gm/dl ICU setting restrictive transfusion did better Herbert NE J M 1999 340 409-17

14. Red Cell Transfusion Requirements Stable patients with haematinic deficiency iron, B12, folate deficiency do not require transfusion even if the Hb is < 7 gms Elderly patients with severe symptomatic anemia (Hb< 6 gms) and cardiac failure due to megaloblastic anemia may require a single unit of red cells given slowly for relief of symptoms but otherwise should be treated with B12, folate and respond very rapidly.

15. Níveis de Segurança Hgb 6-10 g/dL Plaquetas (50,000 procedimentos emergenciais. 100,000 procedimentos eletivos) Coagulação: INR 1.4-1.6 (INR>1.6, avaliar PFC para cirurgias de grande porte; INR<1.4, seguro para cirurgias de pequeno e médio porte) Fibrinogênio ( < 1 g/dL, avaliar reposição com Crioprecipitado )

16. Paciente Coronariopata Retrospective review of 78 thousand patients >65 yr of age with acute coronary syndrome or MI Reduced mortality and morbidity if hct is transfused to >30% No further improvement beyond a hct of >33% Wu et al. N Engl J Med 2001;345:1230-6

17. Paciente Critico – Não Coronariopata Patients with a hct of 25% did just as well as patients with a higher hct did Hebert el al. N Engl J Med 1999;340:409-17

21. Imunossupressão 680 patients undergoing ORIF hip #, incidence of postop infection 27% in those who had received transfusion vs. 15% in those who had not ( Koval et al. J Orthop Trauma 1997;11:260-5 ) ~ 700 patients undergoing colorectal cancer resection, incidence of infection 39% in those who had received transfusion vs. 24% in those who had not ( Houbiers et al. Transfusion 1997; 37:126-34 )

22. Concentrado de Hemácias Normalmente na forma de Concentrado de Hemácias (pratica iniciada no final dos anos 80) 1 unidade aumentara o nível de Hemoglobina em 1 mg/dL – homem de 70 kg Contem citrato como anticoagulante Rico em Potássio – se for componente “velho” Necessidade da compatibilidade ABO

23. Sangue Total Preconizado em transfusões maciças Contem altas concentrações de todos os fatores exceto: VIII (5% do normal apos 21 dias a 4 ° C)

24. Plasma Fresco Congelado Contem todos os fatores plasmáticos com 1 unidade de atividade/mL, e 400 mg/unidade de fibrinogênio Contem: Citrato 20 mmol/L, Lactato 3 mmol/L, Na + 170 mmol/L, K + 4 mmol/L, Glicose 22 mmol/L Preferencialmente ABO compatível, mas não e necessário a “prova cruzada” Preferencialmente usado, ate 24 horas após descongelado e estocado entre 1-4 ° C (progressiva perda de fatores e aumento) Restabelece os níveis de fatores de coagulação e reverte o efeito da warfarina.

26. Plaquetas Armazenada em temperatura ambiente Deve estar em agitação continua A transfusão de uma unidade para cada 10 kg de peso, aumentara o numero de plaquetas em: 1 x 10 9 /L A compatibilidade ABO não e fundamental mas devera ser respeitada

27. Crioprecipitado Cada unidade ( 15 ml )contem 150 mg de Fibrinogenio, 100 unidades de Fator VIII, 100 unidades de Fator de Von Willebrand – usado para tratamento de CIVD, hemofilia A, Doenca de Von Willebrand, e reversão imediata de terapêutica trombolitica.

28. Hipotermia A 35ºC, como se tivesse 80% de fatores A 33ºC, como se tivesse 40% de fatores A 31ºC, como se tivesse 20% de fatores

30. Rotinas: ASA Task Force 2004-08 Não existe valor mínimo Ht Dosar Ht Disponível: Ht - Plaquetas - PT - PTT - fibrinogênio Anotar na ficha: valores / razões

32. ... O homem é o único animal que tem a consciência do tempo, tem a memória do passado, conhece o presente e pressente o futuro... ...A verdade não se encontra, descobre-se...

33. Obrigado Dr. Assuero Silva