O documento discute o monitoramento hemodinâmico, incluindo métodos invasivos e não invasivos para medir pressões cardíacas, débito cardíaco e outros parâmetros. É descrito o cateter de Swan-Ganz, seu uso, complicações e medidas obtidas, como curvas de pressão, débito cardíaco, resistências vasculares e saturação de oxigênio. Estados de choque e outras patologias são analisados com base nos achados do cateter.

1. Monitorização Hemodinâmica Gabriel Assis Lopes do Carmo R2 CM

2. Introdução As medidas são úteis se elas são acuradas; Falta de conhecimentos dos princípios básicos por traz dessas medidas; Existência de artefatos importantes que podem falsear os resultados.

3. Qual é o valor da pressão?

4. Passos Fundamentais Calibrar; Nivelar; Zerar.

5. Pontos de referência

6. Objetivos Identificar instabilidade hemodinâmica, sua causa e monitorizar a resposta à terapia.

7. Monitorização Hemodinâmica não Invasiva

8. Ecocardiograma Acessa tamanho das câmaras; Contratilidade ventricular; Função valvar; Pressão de artéria pulmonar; Débito cardíaco.

9. Doppler Esofageano Mede o DC baseado no diâmetro da aorta; Excelente correlação da mudança do DC com as medidas terapêuticas;

10. Outros Métodos Curava de diluição do lítio; Análise do contorno de pulso; Termodiluição transpulmonar e análise do contorno de pulso; Pletismografia.

11. Outros Métodos Oximetria de pulso; Monitorização eletrocardiográfica contínua; Monitorização não invasiva da PA; Medida contínua da PVC; Bulbo jugular.

12. Monitorização Invasiva de Pressão Arterial

13. Indicações Análise de sangue arterial é frequentemente solicitada; Pacientes em choque, submetidos a grandes cirurgias, emergência hipertensiva ou em uso de agentes vasopressores, em que a monitorização fina da PA é necessária.

14. Complicações Em todos os sítios: Dor e edema; Trombose e embolização; Hematoma; Isquemia; Pseudoaneurisma; Fístula; Infecção.

15. Complicações Artéria radial: Embolização cerebral; Embolia periférica. Artéria femoral: Hematoma retroperitoneal. Artéria axilar: Embolização cerebral; Plexopatia braquial. Artéria braquial: Embolização cerebral; Lesão do nervo mediano.

16. Cateter de Swan-Ganz

17. Histórico Werner Forssmann demonstrou em 1929 que a artéria pulmonar poderia ser cateterizada, ganhando o Prêmio Nobel em 1956.

18. Histórico Dr H. J. Swan idealizou o cateter e a técnica William Ganz para o cálculo do DC foi incorporada.

19. Configuração do Cateter Cateter de 110 cm; Na ponta há o lumem da AP ou distal; Proximal à ponta há o balão para flutuação; O termostato encontra-se proximal ao balão; Lumem do VD (19 cm da ponta); Lumem do AD ou veia cava superior (30 cm da ponta).

20. Configuração do Cateter

21. Indicações Não existem indicações validas precisas e as publicações nesse sentido se limitam à opinião dos autores: Diagnóstico dos diferentes estados de choque; Diferenciação de edema pulmonar de alta e baixa pressão; Diagnóstico de hipertenão pulmonar; Diagnóstico de valvulopatias, shunts, tamponamento cardíaco e TEP;

22. Indicações Monitorização e manejo de IAM complicado; Acessar a resposta hemodinâmica à terapêutica instituída; Manejo na Síndrome de disfunção múltipla de órgãos; Aspirar embolos gasosos; Diagnosticar linfangite carcinomatosa.

23. Contra-indicações Prótese mecânica pulmonar ou tricúspide; Massas em coração direito (Trombo ou tumor); Endocardite em câmaras direitas ou em valva pulmonar ou tricúspide.

24. Aquisição das Medidas Os valores de pressão são transmitidos pelos tubos semi-rígidos até um transdutor, pela lei dos vasos comunicantes; Movimentações verticais do transdutor ou do paciente alteram os valores de pressão; Após a inserção, deve ser estabelecido o ponto zero à pressão ambiente; O ponto de referência é o ponto médio do AE, no 4° espaço intercostal na linha axilar média.

25. Aquisição das Medidas

26. Aquisição das Medidas Fatores que prejudicam a aquisição das medidas: Presença de bolhas; Tubos longos ou muito complascentes; Adesão à parede do vaso; Presença de debris dentro do cateter; Mal funcionamento do transdutor; Conecções frouxas.

27. Inserção do Cateter Técnica de Seldinger; Vaso da preferência do médico assistente; Preferência pela VJID ou VSCE; Testar o balão e lavar os lumens para eliminar as bolhas; Alteração na forma do cateter pela embalagem pode facilitar a inserção;

28. Inserção do Cateter Ao chegar na marca de 20 cm insuflar o balão; Pela VJID, após atingir o VD, deve-se girar o cateter cerca de 90° no sentido horário; O AD é geralmente alcançado aos 25 cm, o VD em 30 cm, a AP em 40 cm e a PCP em 45 cm; Cuidado se a curva de VD não sumir apesar da inserção de grande parte do cateter.

29. Inserção do Cateter Em casos de difícil inserção deve-se insuflar o balão com salina e colocar o paciente em decúbito lateral esquerdo; Caso a curva da PCP não seja obtida olha-se a PD da AP como valor; A confirmação da posição pode ser feita pela mudança da curva ou pela análise do sangue aspirado com o balão unsuflado.

30. Inserção do Cateter

31. Curvas de Pressão em Estados Fisiológicos

32. Alteração da Curva na Respiração Alteração das curvas de pressão durante um ciclo respiratório.

33. Curva de Átrio Direito

34. Curva de Átrio Direito

35. Curva de VD PAS = 15 – 25 mmHg e PAD = 3 – 12 mmHg

36. Curva de Artéria Pulmonar Semelhante à curva de VD, exceto pela PAD (8 – 15 mmHg) e nó dicrótico.

37. Pressão Capilar Pulmonar Semelhante à curva de AD

38. Valores de Referência V wave A wave * 4 10 7 PCW* 0 4 4 RA* - 2 15 RV 12 7 15 PA 4 10 7 LA* - 8 120 LV 100 80 120 AO Mean Diastolic Systolic Circulatory Pressures (mm Hg)

39. Zonas de West Fisiologicamente o pulmão é dividido em 3 zonas:

40. Zonas de West A zona 3 é a indicada na obtenção dos valores com o cateter; Fluxo sanguineo maior facilita o posicionamento do balão na zona 3; Alterações com a posição supina; A confirmação da posição do cateter pode ser feita por radiografia ou aspirado sanguineo com o balão insuflado.

41. Precarga PCP reflete a pressão em AE; Na ausência de valvulopatia mitral esta medida indica a pressão diastólica final do VE; Alterações da PCP indicam alterações na quantidade de água nos vasos pulmonares, desde que a resistência vascular pulmonar é considerada como zero;

42. Precarga Algumas condições como hipóxia e SARA podem elevar a resistência vascular sem alterar a quantidade de água; Precarga pode ser estimada desde que a pressão venosa pulmonar, permeabilidade, pressão pleural e pressão osmótica sejam levadas em consideração.

43. Efeito da respiração Alterações das pressões intratorácicas durante o ciclo respiratório expontâneo; Alterações durante a ventilação mecânica; Para diminuir o efeito da respiração, as medidas são obtidas no final da expiração, quando a pressão se aproxima de zero; Em pacientes com SARA, para remover a transmissão do esforço respiratório ao traçado, pode ser necessário sedar ou curarizar o paciente.

44. PEEP A transmissão da PEEP ao espaço vascular é dependente de seu valor e da complascência; Quanto menor a complascência, menor a transmissão; A PCP deve ser corrigida pela seguinte fórmula diante de PEEP > 10 mmHg: PCPc = PCP – 0,25(PEEP/1,36)

45. PEEP Para medidas mais fidedignas, um balão esofágico pode ser colocado, uma vez que a pressão esofágica equivale à pressão pleural: PCPc = PCP - PE

46. PEEP Alteração da PCP em diferentes níveis de PEEP (0, 15 e 20 cmH 2 O), mostrando diminuição da zona 3 de West.

47. Análise das Variáveis e Curvas nos Estados Patológicos

48. Choque Hipovolêmico Precarga diminuída levando a enchimento ventricular inadequado. Taquicardia e hipotensão estão presentes; Pressões sistêmica, venosa e intratorácica estão baixas; O traçado tem uma amplitude diminuída.

49. Choque Cardiogênico Definido por PAS < 80 mmHg, IC < 1,8L/min/m 2 e PCP > 18 mmHg. Ondas V grandes no traçado; A curva de PAP aparece elevada pelo reflexo da onda V alargada do AE em uma vasculatura pulmonar complascente; A descida Y é curta pelo esvaziamento rápido do AE distendido.

50. Choque Cardiogênico Confusão da onda V alargada com a curva da AP pode levar a complicações de inserção, na tentativa de obter a PC.

51. Choque Cardiogênico Ondas V elevadas características de regurgitação mitral grave.

52. Choque Cardiogênico Ondas V alargadas em um caso de regurgitação mitral.

53. Choque Cardiogênico Ondas V da regurgitação mitral coincidindo com as ondas T no ECG.

54. Choque Séptico Caracterizado por grande vasodilatação periférica (RVS baixa); Débito cardíaco pode estar aumentado ou normal, mas com perfusão tecidual inadequada; As medidas do Swan-Ganz geralmente mostram pressões de enchimento baixas.

55. Choque Obstrutivo O tamponamento cardíaco resulta do acúmulo rápido de líquidos no saco pericárdico; A pressão pericárdica aumentada prejudica o enchimento diastólico, diminui a precarga e o débito cardíaco; Quantidades pequenas como 50 mL são suficiêntes para prejudicar o funcionamento cardíaco.

56. Choque Obstrutivo O enchimento ventricular é prejudicado durante toda a diástole, levando à equalização de todas as pressões diastólicas; A PAD se aproxima da PD do VD, que se aproxima da PD da AP, e das câmaras cardíacas esquerdas; A curva do AD mostra um mínimo X e um pequeno ou ausente Y, com pressão em AD aumentada. A PAP perde sua variação com a respiração.

57. Choque Obstrutivo Equalização das pressões diastólicas direita e esquerda pressão no AD elevada e sinal de Kussmaul.

58. Choque Obstrutivo Equalização das pressões diastólicas.

59. Pericardite Constrictiva O enchimento diastólico é normal até ocorrer restrição do pelo pericárdio, com interrupção abrupta e criação de um platô na curva de VD (Sinal da Raiz Quadrada); A curva do AE se assemelha a um “W”, com ondas V acentuadas e X e Y rápidos; A PCP geralmente está elevada (20 – 25 mmHg).

60. Pericardite Constrictiva Curva de PCP e PVE, com equalização das pressões e sinal da raiz quadrada.

61. Pericardite Constrictiva “ X” e “Y” rápidos com “A” e “V” elevados, sugestivo de pericardite constrictiva, com aspecto de “W”.

62. Estenose Mitral O aumento na pressão do AE, por condução retrógrada, leva a um aumento na PCP; Há aumento da PAP, da PS do VD e da onda “A” do AD; Se há falência de VD ou regurgitação tricúspide, há aumento da PD do VD; Se ocorre FA, há perda de onda “A”.

63. Estenose Aórtica As curvas do AD, VD e AP são normais a não ser que ocorra falência cardíaca; A PCP mostra ondas “A” aumentadas devido à diminuição da complascência do VE.

64. Regurgitação Aórtica Aguda Pressões moderadamente elevadas no AD e elevadas no VD, AP e PCP; Pressão arterial elevada e sem nó dicrótico pode estar presente.

65. Outras Medidas Obtidas pelo Cateter de Artéria Pulmonar.

66. Pressão Venosa Central PVC = PAD = PDFVD

67. Pressão Capilar Pulmonar PCP = PAE = PDFVE

68. Volume Sistólico VS = DC/FC

69. Fração de Ejeção do VD FEVD = VS/VDFVD

70. Volume Diastólico Final de VD VDFVD = VS/FEVD

71. Índice de Trabalho do VE É o trabalho feito pelo VE para ejetar o volume sistólico. É uma função dependente da pós-carga menos a pré-carga (PAM – PCP). ITVE = (PAM – PCP) x VS (0,0136)

72. Índice de Trabalho do VD ITVD = (PAP – PVC) x VS (0,0136)

73. Resistência Vascular Sistêmica RVS = (PAM – PVC) x 80/DC

74. Resistência Vascular Pulmonar RVP = (PAP – PCP) x 80/DC

75. Oferta de Oxigênio DO 2 = DC x 13,4 x Hb x SaO 2

76. Saturação Venosa Mista Sv O 2 : Usado como marcador indireto de perfusão tecidual.

77. Demanda de Oxigênio VO 2 = DC x 13,4 x Hb (SaO 2 – SvO 2 )

78. Taxa de Extração de Oxigênio TEO 2 = VO 2 /DO 2 x (100)

79. Débito Cardíaco Princípio de Fick (1870): DC = VO 2 / (CaO 2 – CvO 2 ) Obtido com amostra de sangue arterial e de artéria pulmonar.

80. Débito Cardíaco Ideal quando a diferença CaO 2 – CvO 2 é grande; Em pacientes críticos o consumo de oxigênio é difícil de ser medido, o que faz com que este método não seja fidedigno.

81. Débito Cardíaco Método da termodiluição: Bolus de Salina (10 – 25 mL ≤ 25°C) é injetado no lúmem proximal; O termostato no final do cateter mede a variação na temperatura do sangue e gera uma curva de tempo X temperatura; A mudança da temperatura é inversamente proporcional ao débit cardíaco.

82. Débito Cardíaco Fórmula de Stewart-Hamilton para o cálculo do DC pela termodiluição: DC = (V x Tsangue) – (Tinj x Const) / Área Importância do entendimento da fórmula.

83. Débito Cardíaco Injeção de um volume menor pode levar a uma curva temperatura X tempo de menor amplitude e um DC falsamente aumentado; Causas: Vazamentos, “shunt” direita-esquerda, injeção rápida, cateter mal posicionado; Volume do infusato grande ou administração lenta levam a uma curva aumentada e baixo DC; Alterações na função do termostato.

84. Débito Cardíaco Alterações do DC por causas fisiológicas: regurgitação tricúspide e pulmonar levando a recirculação do infusato e aumento da área sob a curva, com DC falsamente diminuido; Arritmias: alteram o fluxo na AP, dificultando as medidas.

85. Débito Cardíaco Curva de termodiluição com recirculação.

86. Complicações

87. Complicações Relacionadas à inserção: Punção arterial; Hemotórax; Pneumotórax; Arritmias (ESV, TVNS, FV, BRD, etc); Nó no cateter.

88. Complicações Relacionadas à permanência: Ruptura de AP (Hipertensão pulmonar, > 60 anos ou em anticoagulação); Hemoptise; Infecção do cateter; Infarto pulmonar.

89. Controvérsias

90. Confiabilidade Estudo prospectivo que avaliou a variabilidade intra e inter-observador entre intensivistas, cardiologistas e enfermeiras treinadas; Variabilidade grande entre as medidas; A variação das medidas alteraram significativamente a conduta; Ausência de vantagem em saber detalhes hemodinâmicos? Al-Kharrat T et al. Am J Respir Crit Care Med. 1999.

91. Pacientes Críticos Coorte prospectivo; Aumento dos custos em pacientes com CAP; Aumento dos dias de internação em UTI; Aumento da mortalidade; Interpretação equivocada dos dados do cateter? Connors AFJ et al. JAMA. 1996.

92. Pacientes Críticos Estudo prospectivo, multicêntrico, randomizado e contolado; Não houve diferença de mortalidade e de dias em UTI; Maior taxa de complicação em pacientes com CAP; Gastos maiores em pacientes com CAP; Harvey S et al. Lancet. 2005. PAC-Man

93. Pacientes Cirúrgicos de Alto Risco Estudo prospectivo, multicêntrico, randomizado e contolado; Não houve diferença de mortalidade hospitalar e em 6 e 12 meses; Não houve diferença no tempo de internação; Maior incidência de TEP em pacientes com CAP; Maior custo em pacientes com CAP. Sandham JD et al. NEJM. 2003.

94. Pacientes com SARA Estudo prospectivo, multicêntrico, randomizado e controlado; Não houve diferença de mortalidade e morbidade; Não houve diferença quanto ao tempo de internação e ao número de dias em UTI. Richard C et al. JAMA. 2003.

95. Pacientes com SARA Estudo prospectivo, multicêntrico e randomizado; Não houve diferença de mortalidade nos primeiros 60 dias, nem no número de dias sem ventilação mecânica; Permanência em UTI semelhante em 28 dias; Sem diferença quanto à falência de órgãos. ARDS Clinical Trials Network. NEJM. 2006.

96. Surviving Sepsis Campaign 2008 Recomenda contra o uso rotineiro dos CAP em pacientes com Injúria Pulmonar Aguda/Síndrome da Angústia Respiratória do Adulto. (Grau de recomendação 1A) Dellinger RP et al. Int Care Med. 2007.

97. Insuficiência Cardíaca Congestiva Estudo prospectivo, multicêntrico, randomizado e contolado; Não houve diferença de mortalidade hospitalar ou em 6 meses, nem no tempo de internação; Maior taxa de complicações; A análise dos desfechos secundários favoreceu o grupo com CAP. The ESCAPE Investigators. JAMA. 2005

98. Swan-Ganz: Quando e para quem Prinsky MR et al. Crit Care Med. 2005.

99. Swan-Ganz: Quando e para quem Não há trabalhos comparando a SvO 2 com a ScvO 2 ; Indicado em choque persistente apesar de ressuscitação inical, taquicardia persistente, acidose metabólica, acidose lática, estado mental alterado e baixo débito urinário; Recomendações não baseadas em evidências; Autor recebe fundos da Edwards Lifescience. Prinsky MR et al. Crit Care Med. 2005.

100. Metanálise Metanálise de ensaios clínicos randomizados; Não houve benefício na mortalidade e na permanência hospitalar; A falta de benefício poderia ser devido a: Falta de medida terapêutica eficaz; Terapia empregada erroneamente; Interpretação equivocada dos traçados; Alvos hemodinâmicos estão incorretos. Shah MR et al. JAMA. 2005.

101. Metanálise Não há melhora de mortalidade nem redução de internação nos grupos estudados; Aumento dos custos em UTI; Faltam estudos para determinar qual grupo de pacientes pode beneficiar-se do CAP; Definição adequada dos valores hemodinâmicos a serem alcançados em pacientes críticos. Harvey S et al. The Cochrane Library. 2007

102. Qual parâmetro devemos usar? A análise do pulso venoso jugular teve boa correlação com a PVC e se mostrou confiável na detecção dos valores altos e baixos de PVC. Vinayak AG et al. Arch Intern Med. 2006.

103. “ When the utility of flotation catheters becomes non-relevant to patient care, they too, will be discarded” Dr H. J. Swan, 1990.