(1) O documento discute os cuidados após a reversão de uma parada cardiorrespiratória, incluindo a importância da monitorização, otimização dos sinais vitais e indução de hipotermia terapêutica. (2) É dividido em passos sequenciais para a abordagem do paciente na fase imediata e precoce pós-parada. (3) Inclui contraindicações para a hipotermia induzida e detalhes sobre o protocolo, com o objetivo de reduzir sequelas neurológicas.

1. Suporte Avançado de Vida em Cardiologia – Edição 2010
RITMOS DE PARADA EM ADULTOS – EVENTO HOSPITALAR
Cuidados Pós-Parada Cardiorrespiratória-Cerebral Revertida
*Daniel Valente Batista
A parada cardiorrespiratória (PCR) é a via comum da grande maioria dos eventos
que irão levar ao óbito de qualquer paciente. Seja por eventos isquêmicos ou não,
a reversão de uma PCR é o objetivo maior de todo treinamento realizado por
meio dos cursos de suporte básico e avançado de vida. Na edição de 2010 do
Advanced Cardiac Life Support, um quinto elo à cadeia de sobrevivência foi
acrescentado. Agora, além do: (1) Reconhecimento imediato da Parada
Cardiorrespiratória e acionamento do serviço de urgência, SAMU 192, ou
chamada pelo carrinho de parada, no caso de evento hospitalar, (2) RCP precoce
com ÊNFASE nas compressões torácicas adequadas, (3) Desfibrilação Precoce,
quando indicada, (4) Suporte Avançado de vida eficaz, surge o 5º elemento: (5)
Cuidados Pós-Parada Cardiorrespiratória-Cerebral, conforme ilustração abaixo.
Figura 1 - Cadeia de Sobrevivência do ACLS segundo as diretrizes de 2010. Fonte: American
Heart Association
O reconhecimento da importância dos cuidados após a volta do paciente à vida se
dá pelo fato de, cada vez mais, tentar se preservar a qualidade, em detrimento da
quantidade de vida. Isso ocorre principalmente em relação ao potencial
neurológico do doente. O sucesso da reversão do ritmo de parada e o Retorno da
Circulação Espontânea (RCE) determinam um novo quadro ao paciente, não
menos grave que o que o antecedeu, e é denominado, na Literatura, como
Síndrome Pós-Parada Cardiorrespiratória, e merece cuidados tão importantes
quanto a própria PCR, principalmente no sentido de que é neste momento que se
poderá definir quão graves serão as sequelas neurológicas que o doente irá sofrer.
*Médico Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará – FaMed
UFC. Oficial do Serviço de Saúde do Exército Brasileiro. Ex-integrante da Liga do Coração -
UFC

2. A Síndrome Pós PCR é dividida em fases, de acordo com a determinação do
Conselho Internacional de Reanimação -ILCOR 2008:
1) Imediata: até 20 min depois do RCE
2) Precoce: de 20 min até 12 h pós RCE. Nesse período, as intervenções precoces
seriam mais efetivas. Sabe-se que, tanto na fase imediata como na fase precoce,
há grande benefício das intervenções avançadas. O atraso ou a não instituição de
medidas agressivas após retorno à circulação espontânea, nessas fases iniciais,
resultam em grande probabilidade de nova PCR e maior morbidade e mortalidade
para o doente.
3) Intermediária: 12h até 72h pós RCE. Nessa fase, algumas cascatas de
inflamação neuronal ainda estão presentes e algumas intervenções precoces ainda
se fazem necessárias.
4) Fase de Recuperação: período do 3º dia até a alta hospitalar. É nessa fase que
se poderá ter uma noção inicial a respeito do prognóstico do paciente.
5) Fase de Reabilitação: período da alta hospitalar até a recuperação da função
neurológica máxima
O objetivo deste texto é auxiliar nas medidas intervencionistas agudas na fase
precoce e imediata pós PCR.
Paciente de 58 anos deu entrada no PS com quadro de dor torácica
típica. Após admissão no serviço de emergência, enquanto era avaliado
pelo médico plantonista, sofreu uma PCR em Fibrilação Ventricular.
Foi submetido às manobras de Reanimação Cardiopulmonar, com
necessidade de 3 desfibrilações de 200J com aparelho bifásico, e tendo
sido feito de 2 ampolas de adrenalina e 300 mg de amiodarona. O que
fazer?
PASSO 1 – Após o Choque e a RCP imediata por 2 minutos, verifique o ritmo,
se for um ritmo que seja compatível, como o sinusal, cheque o PULSO
CAROTÍDEO DO PACIENTE.
PASSO 2 – Se há pulso central, pesquise os sinais vitais seguindo aos comandos
clássicos:
‘Quem tem PULSO tem PRESSÃO (Obtenha medida da Pressão Arterial), quem
tem PRESSÃO tem PULMÃO (faça uma ausculta cardiopulmonar procurando,
basicamente, por creptação, regularidade do ritmo e sopros), quem tem
PULMÃO tem SATURAÇÃO (procure no Monitor pela saturação de O2 do
paciente e obtenha uma GASOMETRIA ARTERIAL)’

3. Em resumo: (1) – AFERIR PRESSÃO ARTERIAL
(2) AUSCULTA CARDIOPULMONAR
(3) AFERIR SATURAÇÃO DE O2
(4) REALIZAR GASOMETRIA (que dará noção sobre eletrólitos e pH)
PASSO 3 – Monitorize o paciente, se isso já não tiver sido feito, por meio de
oximetria de pulso, cardioscopia e aferir de Pressão Não-Invasiva. Considere
obter uma PA invasiva se não for possível quantificar a Pressão por meio de
manguito associado a oscilometria. Lembre-se que a monitorização é um passo
fundamental nos Cuidados Pós Parada (CPP).
PASSO 4 – Avalie o neurológico do paciente. Está responsivo ou Não?
PASSO 5 – Se o paciente NÃO estiver responsivo e você ainda não estiver com
uma via aérea definitiva, esta é a hora de obter uma por meio da Intubação
Orotraqueal.
PASSO 6- Proceda à Intubação Orotraqueal (IOT) pela técnica de Sequência
Rápida (ver texto Intubação de Sequência Rápida). Caso o paciente já tenha via
aérea definitiva, reavalie a posição e o adequado funcionamento do dispositivo.
Coloque a sensor de Capnografia. Sua meta é conseguir uma Saturação de 02 >
94% com a menor FiO2 possível. Evite a alcalose respiratória e mantenha uma
PaCO2 > 35 mmHg. Não se esqueça de repetir a Gasometria Arterial 1h após a
IOT.
PASSO 7 – Puncione um Acesso Venoso Central, caso o paciente ainda não
tenha
PASSO 8 – Otimize os sinais vitais de maneira a conseguir obter os seguintes
parâmetros:
Pressão Arterial Média (PAM) ≥ 65 mmHg e ou Pressão Arterial Sistólica
(PAS)≥ 90 mmHg. Consiga isso por meio da infusão de cristalóides (SF 0,9% ou
RL) na dose inicial de 20ml/kg e reavaliando a necessidade de reposição
volêmica. Em caso de hipotensão, a despeito do volume, considere
vasopressores. Uso de drogas vasoativas na diluição, para um adulto de 70kg:
Norepinefrina (1amp = 4mg/4ml). Fazer 234 ml SG 5% + 4 amp de adrenalina,
EV, BIC, inicialmente 3,5 ml hora até algo em torno de 140 ml hora, de acordo
com a dose de 0,05 – 2mcg/kg/min.

4. Dopamina ( 1amp = 50mg/ml). Fazer 200 ml SG % + 5 ampolas (10ml) de
dopamina, EV, BIC, inicialmente 20 ml por hora até algo em torno de 80 ml
hora, de acordo com dose de 5 a 20 mcg/kg/min
Dobutamina (1 amp = 250mg/20 ml). Fazer 230 ml SG % + 1 ampola (20ml) de
dobutamina, EV, BIC, inicialmente 8,4 ml hora até algo em trono de 84 ml hora,
de acordo com uma dose de 2 a 20 mcg/kg/min. A dobutamina é a droga de
escolha para ser administrada no pós-PCR para tratar a disfunção ventricular
existente, tendo sido validada em modelos animais.
Cuidado para evitar que os níveis de PAM passem de 100-120 mmHg. Evitar a
Hipertensão arterial é tão fundamental quanto a hipotensão. Afinal, nas primeiras
24-48h pós PCR, a regulação da perfusão cerebral ainda não está normal, e um
aumento exagerado da pressão arterial pode culminar com aumento da Pressão
Intracraniana (PIC).
Caso não haja melhora, mesmo com a administração de fluidos e drogas
vasoativas, considere assistência mecânica com o uso do Balão Intra-Aórtico.
PASSO 9 – Se foi usado algum antiarrítmico durante a PCR, faça a dose de
manutenção, neste caso: Inicie a Amiodarona.
PASSO 10 – Faça o Eletrocardiograma para avaliar a presença de alguma
Síndrome Coronariana que demanda rápida intervenção e possa justificar o
quadro do paciente. Discuta o caso com um Cardiologista. Se houver o
diagnóstico de uma Síndrome Coronariana Aguda, não protele o tratamento e
encaminhe o doente, o mais rápido possível, à Sala de Hemodinâmica.
PASSO 11 – Solicite a Vaga na UTI, se isso já não tiver sido feito.
PASSO 12 – Ainda no paciente neurológico grave pós- Reversão, inicie o
Protocolo de Hipotermia induzida (obviamente, esta é uma medida que depende
da existência de protocolos institucionalizados, ou seja, não adianta nada você ser
o expert em hipotermia induzida, se essa prática não é rotina bem estabelecida, e
os profissionais de todo corpo médico e de enfermagem não forem treinados em
como colocar isso em prática). Essa medida é eficaz quando adequadamente
aplicada e mostrou reduzir os eventos adversos neurológicos após uma PCR
revertida, e em que o paciente permanece com Glasgow <9, ou seja, o protocolo
não se encaixa naqueles que retornam conscientes. Inclusive, há uma
recomendação de que, se a parada foi assistida de maneira precoce pelo time de
reanimação, com rápida reversão do quadro, poderiam se esperar até 60 min para
avaliar se o paciente não recobra sua consciência, antes de se utilizar a
hipotermia induzida.

5. A proteção neurológica do método decorre de vários fatores: há redução do
metabolismo cerebral, analisado a partir da redução do consumo de 02, utilização
da glicose e lacato, em torno de 7% a cada redução de 1º C, ocorre atraso no
funcionamento das enzimas destrutivas, parada nos processos bioquímicos que
resultam na produção de radicais livres, diminui-se acidose celular, bem como a
redução da necessidade de oxigênio em áreas mais frágeis do cérebro, sobretudo
áreas que já sofreram algum dano (pós-AVC, por exemplo).
As evidências mais fortes para realização da hipotermia existem para aqueles
indivíduos com ritmos desfibriláveis (FV/TV instáveis), mas há relatos de
benefícios também para AESP/Assistolia.
Caso haja impossibilidade institucional ou contra-indicação formal à realização
da hipotermia deve-se, ao menos, evitar a hipotermia (>37º C) nas primeiras 48h
pós PCR. Por isso, deve-se controlar a temperatura central com um cateter em
região esofágia ou vesical
Durante a PCR, a ausência de circulação provoca hipoperfusão cerebral,
especialmente das áreas sub-corticais e dos territórios de fronteira entre as
diferentes. As áreas que tem alguma isquemia prévia são particularmente
afetadas. Após o retorno à circulação espontânea, a reperfusão acaba por
propagar, por um período de 48-72h, lesões em território cerebral por meio da
ativação de cascatas bioquímicas que, em última análise, irão contribuir para
apoptose celular.
Dois estudos independentes, um europeu e um australiano, demonstraram que a
realização de Hipotermia induzida nas 24h imediatas pós-PCR diminuíram as
sequelas neurológicas dos pacientes a curto e médio prazo, apesar de alguns
criticarem os efeitos da mesma, em razão dos inúmeros critérios de seleção dos
pacientes para entrarem nos estudos.
A hipotermia induzida consiste em resfriar a temperatura central corporal (obtida
por cateteres de temperatura central em região orofaringea, vesical ou swanganz,
e não por meio do termômetro em axila) para algo em torno de 32-33º C, por um
período mínimo de 12h, que pode ser estendido por até 24h, desde que não haja
contraindicações ao método (vide tabela). O resfriamento pode ser feito de
maneira interna ou externa, com uso de infusão de soluções geladas, aplicação de
gelo, ventoinhas, cobertores ou placas térmicas, bem como cateteres
intravasculares próprios. Também se pode lançar mão da Circulação Extra-
corpórea. Inicialmente, faz-se uma queda mais rápida de temperatura, e depois
lentifica-se para algo em torno de 1º C/h. O reaquecimento em geral é mais lento,
em torno de 0,5º C/h. Pela grande variedade e possibilidade de se fazer a

6. hipotermia ,sugere-se que cada instituição adote protocolos próprios, baseados na
sua estrutura e rotinas.
CONTRA-INDICAÇÕES DA HIPOTERMIA INDUZIDA
Tempo de hipotensão mantida (PA sistólica < 80 mmHg ou PA
média < 45 mmHg) superior a 30 min após a reanimação.
Tempo de PCR não assistida medicamente superior a 10 min.
Reanimação durante mais de 45 min.
Tempo desde a PCR maior que 12h
PCR secundária a trauma
Coagulopatia primária (mas não anticoagulação oral)
PCR reconhecidamente secundária à dissecção aórtica, hemorragia intracraniana ou
hemorragia maciça
Doença terminal ou indicação de não reanimação
PASSO 13 – Proceda à Sondagem Vesical de Demora no doente e institua um
balanço hídrico rigoroso. Consiga que a diurese seja de pelo menos 1ml/kg/h
PASSO 14 – Solicite uma Radiografia de Tórax no Leito no intuito de:
1) Observar alguma iatrogenia secundária aos esforços de reanimação (p.ex
pneumotórax, fraturas de costela,..)
2) Confirmar o posicionamento do Tubo Orotraqueal
3) Flagrar causas ou consequências da PCR (p.ex pneumonia, edema agudo de
pulmão,..)
PASSO 15 – Mantenha a Cabeceira do Doente elevada a 30º. Essa é uma das
medidas mais importantes para evitar um aumento exagerado da PIC, que pode
piorar o edema cerebral instaurado no Pós-PCR.
PASSO 16 – Consiga uma boa sedação, pois ela irá diminuir a necessidade de
O2, facilita o suporte ventilatório e adaptação paciente/ventilador, além de
facilitar a instituição de manobras terapêuticas, tais como a hipotermia induzida.
Podem-se utilizar escalas de sedação para facilitar a adequação dela, dentre elas a
Escala de Ramsay e a de Richmond.
PASSO 17 – Peça exames de bioquímica: Enzimas, Hemograma, Na, K, Mg, Ca
e Função Renal. Faça o controle de Eletrólitos de 6 em 6 h.
PASSO 18 - Manter uma glicemia em torno de 140-180 é aconselhável, e um
controle glicêmico com medidas de glicemia capilar em frequência aumentada,
ou mesmo a instituição de Protocolo de controle glicêmico, é essencial para que
se evitem hipo e hiperglicemia, que é muito comum no pós-PCR.

7. PASSO 19 – Inicie dieta enteral mínima contínua 20ml/h de maneira precoce.
PASSO 20 – Busque, INCESSANTEMENTE, tratar o agravo que precipitou a
PCR. Apenas reverter a PCR e esquecer-se do que a causou é um erro grave. Se o
Infarto, o quadro séptico, o distúrbio hidroeletrolítico ou o trauma cardiotorácico,
dentre outros, não forem prontamentos corrigidos, provavelmente ocorrerá
recorrência do quadro. Por isso, tenha sempre em mente os 5H e 5Ts.
H + /Acidose Trombose Coronariana
Hipotermia Tromboembolismo Pulmonar
Hiper/Hipocalemia Tamponamento Cardíaco
Hipóxia Trauma
Hipovolemia Toxinas
METAS A SEREM ATINGIDAS NO MANEJO DA PÓS-PCR
PRESSÃO ARTERIAL PAM > 65mmHg, PAS > 90 mmHg, PVC 8-12 mmHg.
Evitar, ao máximo períodos de hipotensão. Uso precoce
de cristalóide e vasopressores
DIURESE Débito Urinário > 1ml/kg/h
PRESSÃO INTRACRANIANA Cabeceira elevada a 30º e alinhada com o tronco. Não há
benefícios comprovados em se monitorizar a PIC no pós
PCR
TEMPERATURA Combater agressivamente a Febre nas primeiras 72h.
Considerar hipotermia induzida nas primeiras 24h em
todos os pacientes aptos a entrar no Protocolo
VENTILAÇÃO Mantenha Sat 02> 94% com a menor FiO2 possível.
Evite a Alcalose Respiratória. Evite uma PEEP leevada
(> 8cmH20)
SEDAÇÃO Conforme a necessidade. Tenha preferencia por
propofol, fentanil ou midazolam.
ELETRÓLITOS K > 4mEq/l e Mg > 2,5 mEq/l
NUTRIÇÃO Começar nutrição enteral mínima 20mL/h. Evite
nutrição Parenteral
GLICEMIA Evitar hipoglicemia < 60mg/dl e a hiperglicemia >200
mg/gl. Manter em torno de 140-180 mg/dl
FINALIZAÇÕES
1) Protocolo de Hipotermia PÓS-PCR reduz MORTALIDADE e
INCAPACIDADE neurológica.
2) Essa atitude já faz parte das melhores unidades de terapia intensiva ao
redor do Mundo
3) Esse processo já se encontra estimulado pelos Guidelines do ACLS-2010

8. 4) Já existem protocolos em diversas UTIs no Brasil e estudos mostrando
como fazer. Acesse as referências na bibliografia.
5) Lute pela implementação dentro da sua UTI
BIBLIOGRAFIA
1) Pereira JCRG. Abordagem do Paciente Reanimado, Pós-Parada
Cardiorespiratória. Revista Brasileira de Terapia Intensiva Vol. 20 Nº 2,
Abril/Junho, 2008
2) Síndrome pós-parada cardiorrespiratória: fisiopatologia e manejo
terapêutico / Djalma Cerqueira Filho, Evandro Martins Filho, Guilherme
Ribeiro Alves, Leandro Menezes Alves da Costa, Sérgio Nogueira Wú. –
São Paulo, IDPC, 2010.
3) Part 9: Post_Cardiac Arrest Care: 2010 American Heart Association
Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care. Circulation 2010;122;S768-S786
4) Martin-Hernandez H, Lopez-Messa JB, Perez-Vela JL et al. Manejo del
sindrome posparada car diaca. Medicina Intensiva. 2010; 34(2):107-26.
5) Ravetti CG, Silva TO, Moura AD, Carvalho FB. Estudo de pacientes
reanimados pós-parada cardiorrespiratória intra e extra-hospitalar
submetidos à hipotermia terapêutica. Rev Bras Ter Intensiva. 2009;
21(4):369-375. http://www.scielo.br/pdf/rbti/v21n4/v21n4a06.pdf

9. Figura 2 – Algortimo do Pós-PCR adaptado das diretrizes do ACLS -2010 e retirado de
Síndrome pós-parada cardiorrespiratória: fisiopatologia e manejo terapêutico / Djalma
Cerqueira Filho, Evandro Martins Filho, Guilherme Ribeiro Alves, Leandro Menezes
Alves da Costa, Sérgio Nogueira Wú. – São Paulo, IDPC, 2010.