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Paciente com Ruturade Cisto Hepático Infectado com Formação de Fístula Pleural e Empiemaassociado à Choque Séptico Grave por E.coliMarcos Knibel,  ChrishianRoderjan, Márcia Murta, Andressa Salviano, Micheli Ponte, Oswaldo Tolesani, Paulo Henrique Xavier
AnamneseIdentificação: MCWG, sexo feminino, 46 anos, branca, natural do Rio de Janeiro, reside em Teresópolis há 11 anosHDA: Paciente transferida para Hospital São Lucas no dia 02/04/11 para prosseguimento de investigação de febre de origem obscura de inicio há aproximadamente 2 anos.	Apresentava dor abdominal em HCD associado a piora do padrão da febre (elevação da temperatura e aumento da freqüência), desnutrição, dispneia e cansaço.	Iniciou ciprofloxacino devido E.colimultissensível presente em hemocultura realizada na admissão.	No dia 15/04/11, 10 hs após punção de veia jugular interna direita, evoluiu com pico Hipertensivo associado a Dispnéia e queda da saturação não responsiva a VNI. Necessitando de IOT e transferência para CTI.HPP: 	Doença Renal Policística com cistos Renais e Hepáticos e Insuficiência Renal Crônica em acompanhamento com nefrologista desde 2004, período em que apresentava Clearance de Creatinina 52 ml/min e anemia (Htc:34% Hg: 11,4) 	Em Maio de 2005 apresentou anemia desproporcional ao grau de comprometimento renal sendo investigada com EDA que evidenciou Pangastrite e H. pylori que foi tratado.	Em Abril de 2007 persistia com anemia sendo iniciado reposição de Eritropoetina com melhora posterior.	Em Agosto de 2009 apresentou ITU e novo episódio de anemia sendo tratado com ciprofloxacino e aumento da dose de eritropoetina.
Admissão no CTI	Ao Exame: PCT sem sedação, intubada, mal adaptada a prótese ventilatória em modo PCV(Ppico: 18 Peep: 8 Fio2: 0,8% VC: 600 P/F: 105), hipocorada 3+/4+, desidratada 2+/4+, emagrecida, acianótica, anictérica, afebril	S. Vitais: PA: 110x76     FC: 146     FR:24     Sat O2: 94%	AR: MV Reduzido em HT D com roncos difusos	ACV: RCR 2T BNF	ABD: Ascitico, peristalse presente	MMIIS: Presença de hematomas em ambas as coxas, sem edemas	Realizado sedação, punção de veia profunda(Jugular Esquerda pela possibilidade de compressão devido a discrasia), transfusão de 2 unidades de plasma e associação de antibióticos (Ciprofloxacino + Vancomicina + Tazocin) visando cobertura para E.coli, GRAN positivos, Anaeróbio e GRAN negativo incluindo Pseudomonasaeruginosa.
Evolução no CTINo dia 21/04 apresentou piora do padrão ventilatório associado a queda da saturação, necessidade de aumento do suporte de O2 (Sat O2: 84% e FIO2: 100%), e instabilidade hemodinâmica.	Feito Aspiração de Secreção Traqueal (Espessa e purulenta), Aumento da dose de amina, Rx Tórax, GSA (PO2: 87 e PCO2: 47,2) e contato com Cirurgia Torácica que avaliou a  paciente e optou por não abordar cirurgicamente, naquele momento, devido instabilidade e risco de sangramento (Hg:7,6  Htc: 24,2  Plq: 79.000  Leucócitos: 15.800  TAP:42%  INR: 1,55  PTT: 1,6).  Realizado desobstrução do circuito.Hipotransparência Heterogênea HTD sugestiva de Septações Pleurais
Evolução no CTI	Após Transfusão de Criopreciptado paciente evoluiu com recuperação dos níveis séricos de plaquetas, mantendo-se fora de Ventilação Mecânica, estável hemodinamicamente com expressiva melhora laboratorial.	No dia 13/05 foi suspenso Tigeciclina,  recebendo alta para UVC no dia 16/05.Exames Laboratoriais em 16/05:Hg: 6,9   Htc:23%    Plq: 128.000   Leucócitos: 13.500 (0/4/0/0/8/69/12/7)Ureia: 45   Creatinina:  1,1Na: 137      K: 3,3      Mg: 1,6      PCR: 3,1
Evolução no CTIEm 01/05 após redução significativa dos níveis séricos de plaquetas (28.000) Hg: 6,7 e Htc: 22,7% juntamente com cultura de secreção traqueal positiva para Acinetobacter, opta-se pela substituição do  Meropenem pela Tigeciclina, realização de EDA que evidenciou Gastrite Hemorrágica Grave e Transfusão de 2 Concentrados de Hemácias e 8 UI de Plasma.	Paciente evoluiu com melhora do padrão ventilatório e da troca gasosa, conseguindo suportar desmame de Ventilação Mecânica e estabilidade clínica e hemodinâmica com doses decrescente de amina. Entretanto, manteve plaquetopenia e alargamento do TAP e PTT sendo solicitado no dia 07/05 parecer da Hematologia por suspeita de CIVD associada ao quadro infeccioso, dosagem de D-dimero e fibrinogênio.	Por orientação da Hematologia foi reposto Criopreciptado    (1UI/10kg) para manter fibrinogênio > 100  D-dímero: > 9.000 (VR: 68-500)     Fibrinogênio: 95,5 (VR:180-350)
Resultado de examesRxTorax02/04: Elevação de hemicupula diafragmática direita + Lâminas de Atelectasia em base15/04: Velamento Total HT D (Sem Imagem Disponível)Exames Laboratoriais: Hemograma Completo, PCR, GSA e Lactato, Ureia eCreatinina, Eletrolitos, Coagulograma, TGO, TGP, BRTotais e Frações, LDH, Proteínas Totais e FraçõesEcocardiogramaTranstorácico e Doppler de MMIISToracocentese para Diagnóstico e Tratamento TC Crânio, Tórax,  Abdômen e pelve
Diagnóstico SindrômicoInsuficiência Respiratória Aguda                       +Síndrome Febril à esclarecer                       +Doença Policística (Renal e Hepática) com Insufuciência Renal Crônica
Evolução no CTI	Apesar de melhora em transparência pulmonar, paciente mantinha padrão ventilatório e troca gasosa ruim (Peep e FIO2 elevadas) associado a piora clinica e laboratorial importante. Aguardava estabilização do quadro para drenagem de cisto hepático guiada por TC.  Após 11 dias de Ventilação Mecânica foi submetida a  traqueostomia.	Em 28/04 foi realizado TC de Crânio, Tórax e Abdômen além da Drenagem do Cisto Hepático com colocação de pigtail em selo d’água em HTD e coletado material para cutura que mostrou crescimento de E.coli e Pseudomonasalcaligenesmultissensíveis. Em 25/04:Hg: 9,8  Htc: 31,7  Plq: 59.000 Leucócitos:66.500 (0/0/1/2/20/66/5/6)PTT: 1,5  TAP: 71%  INR:1,18 PH: 7,42  PCO2: 37,3  PO2: 79,8  ABE: 0,1  HCO3: 23,9  SO2: 96,7
Evolução na UVC	Paciente mantendo estabilidade clinica com melhora significativa, iniciou dieta pastosa de prova com boa aceitação e realizou TC de controle no dia 20/05,  retirou cânula de TQT,  completou curso de antibiótico terapia de 40 dias com ciprofloxacino no dia 25/05 e retirou Dreno de Tórax no dia 28/05.	No dia 29/05 foi transferida para quarto e fez uso de Clavulin por 10 dias devido Sinusite vista em TC.	No dia 07/07 foi submetida a confecção de FAV para HD em MSE, recebendo alta para casa no dia 12/07 com 52Kg, em bom estado geral, respirando em ar ambiente e deambulando.

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  • 1. Paciente com Ruturade Cisto Hepático Infectado com Formação de Fístula Pleural e Empiemaassociado à Choque Séptico Grave por E.coliMarcos Knibel, ChrishianRoderjan, Márcia Murta, Andressa Salviano, Micheli Ponte, Oswaldo Tolesani, Paulo Henrique Xavier
  • 2. AnamneseIdentificação: MCWG, sexo feminino, 46 anos, branca, natural do Rio de Janeiro, reside em Teresópolis há 11 anosHDA: Paciente transferida para Hospital São Lucas no dia 02/04/11 para prosseguimento de investigação de febre de origem obscura de inicio há aproximadamente 2 anos. Apresentava dor abdominal em HCD associado a piora do padrão da febre (elevação da temperatura e aumento da freqüência), desnutrição, dispneia e cansaço. Iniciou ciprofloxacino devido E.colimultissensível presente em hemocultura realizada na admissão. No dia 15/04/11, 10 hs após punção de veia jugular interna direita, evoluiu com pico Hipertensivo associado a Dispnéia e queda da saturação não responsiva a VNI. Necessitando de IOT e transferência para CTI.HPP: Doença Renal Policística com cistos Renais e Hepáticos e Insuficiência Renal Crônica em acompanhamento com nefrologista desde 2004, período em que apresentava Clearance de Creatinina 52 ml/min e anemia (Htc:34% Hg: 11,4) Em Maio de 2005 apresentou anemia desproporcional ao grau de comprometimento renal sendo investigada com EDA que evidenciou Pangastrite e H. pylori que foi tratado. Em Abril de 2007 persistia com anemia sendo iniciado reposição de Eritropoetina com melhora posterior. Em Agosto de 2009 apresentou ITU e novo episódio de anemia sendo tratado com ciprofloxacino e aumento da dose de eritropoetina.
  • 3. Admissão no CTI Ao Exame: PCT sem sedação, intubada, mal adaptada a prótese ventilatória em modo PCV(Ppico: 18 Peep: 8 Fio2: 0,8% VC: 600 P/F: 105), hipocorada 3+/4+, desidratada 2+/4+, emagrecida, acianótica, anictérica, afebril S. Vitais: PA: 110x76 FC: 146 FR:24 Sat O2: 94% AR: MV Reduzido em HT D com roncos difusos ACV: RCR 2T BNF ABD: Ascitico, peristalse presente MMIIS: Presença de hematomas em ambas as coxas, sem edemas Realizado sedação, punção de veia profunda(Jugular Esquerda pela possibilidade de compressão devido a discrasia), transfusão de 2 unidades de plasma e associação de antibióticos (Ciprofloxacino + Vancomicina + Tazocin) visando cobertura para E.coli, GRAN positivos, Anaeróbio e GRAN negativo incluindo Pseudomonasaeruginosa.
  • 4. Evolução no CTINo dia 21/04 apresentou piora do padrão ventilatório associado a queda da saturação, necessidade de aumento do suporte de O2 (Sat O2: 84% e FIO2: 100%), e instabilidade hemodinâmica. Feito Aspiração de Secreção Traqueal (Espessa e purulenta), Aumento da dose de amina, Rx Tórax, GSA (PO2: 87 e PCO2: 47,2) e contato com Cirurgia Torácica que avaliou a paciente e optou por não abordar cirurgicamente, naquele momento, devido instabilidade e risco de sangramento (Hg:7,6 Htc: 24,2 Plq: 79.000 Leucócitos: 15.800 TAP:42% INR: 1,55 PTT: 1,6). Realizado desobstrução do circuito.Hipotransparência Heterogênea HTD sugestiva de Septações Pleurais
  • 5. Evolução no CTI Após Transfusão de Criopreciptado paciente evoluiu com recuperação dos níveis séricos de plaquetas, mantendo-se fora de Ventilação Mecânica, estável hemodinamicamente com expressiva melhora laboratorial. No dia 13/05 foi suspenso Tigeciclina, recebendo alta para UVC no dia 16/05.Exames Laboratoriais em 16/05:Hg: 6,9 Htc:23% Plq: 128.000 Leucócitos: 13.500 (0/4/0/0/8/69/12/7)Ureia: 45 Creatinina: 1,1Na: 137 K: 3,3 Mg: 1,6 PCR: 3,1
  • 6. Evolução no CTIEm 01/05 após redução significativa dos níveis séricos de plaquetas (28.000) Hg: 6,7 e Htc: 22,7% juntamente com cultura de secreção traqueal positiva para Acinetobacter, opta-se pela substituição do Meropenem pela Tigeciclina, realização de EDA que evidenciou Gastrite Hemorrágica Grave e Transfusão de 2 Concentrados de Hemácias e 8 UI de Plasma. Paciente evoluiu com melhora do padrão ventilatório e da troca gasosa, conseguindo suportar desmame de Ventilação Mecânica e estabilidade clínica e hemodinâmica com doses decrescente de amina. Entretanto, manteve plaquetopenia e alargamento do TAP e PTT sendo solicitado no dia 07/05 parecer da Hematologia por suspeita de CIVD associada ao quadro infeccioso, dosagem de D-dimero e fibrinogênio. Por orientação da Hematologia foi reposto Criopreciptado (1UI/10kg) para manter fibrinogênio > 100 D-dímero: > 9.000 (VR: 68-500) Fibrinogênio: 95,5 (VR:180-350)
  • 7. Resultado de examesRxTorax02/04: Elevação de hemicupula diafragmática direita + Lâminas de Atelectasia em base15/04: Velamento Total HT D (Sem Imagem Disponível)Exames Laboratoriais: Hemograma Completo, PCR, GSA e Lactato, Ureia eCreatinina, Eletrolitos, Coagulograma, TGO, TGP, BRTotais e Frações, LDH, Proteínas Totais e FraçõesEcocardiogramaTranstorácico e Doppler de MMIISToracocentese para Diagnóstico e Tratamento TC Crânio, Tórax, Abdômen e pelve
  • 8. Diagnóstico SindrômicoInsuficiência Respiratória Aguda +Síndrome Febril à esclarecer +Doença Policística (Renal e Hepática) com Insufuciência Renal Crônica
  • 9. Evolução no CTI Apesar de melhora em transparência pulmonar, paciente mantinha padrão ventilatório e troca gasosa ruim (Peep e FIO2 elevadas) associado a piora clinica e laboratorial importante. Aguardava estabilização do quadro para drenagem de cisto hepático guiada por TC. Após 11 dias de Ventilação Mecânica foi submetida a traqueostomia. Em 28/04 foi realizado TC de Crânio, Tórax e Abdômen além da Drenagem do Cisto Hepático com colocação de pigtail em selo d’água em HTD e coletado material para cutura que mostrou crescimento de E.coli e Pseudomonasalcaligenesmultissensíveis. Em 25/04:Hg: 9,8 Htc: 31,7 Plq: 59.000 Leucócitos:66.500 (0/0/1/2/20/66/5/6)PTT: 1,5 TAP: 71% INR:1,18 PH: 7,42 PCO2: 37,3 PO2: 79,8 ABE: 0,1 HCO3: 23,9 SO2: 96,7
  • 10. Evolução na UVC Paciente mantendo estabilidade clinica com melhora significativa, iniciou dieta pastosa de prova com boa aceitação e realizou TC de controle no dia 20/05, retirou cânula de TQT, completou curso de antibiótico terapia de 40 dias com ciprofloxacino no dia 25/05 e retirou Dreno de Tórax no dia 28/05. No dia 29/05 foi transferida para quarto e fez uso de Clavulin por 10 dias devido Sinusite vista em TC. No dia 07/07 foi submetida a confecção de FAV para HD em MSE, recebendo alta para casa no dia 12/07 com 52Kg, em bom estado geral, respirando em ar ambiente e deambulando.