Ventilação mecânica

1. VENTILAÇÃO
MECÂNICA
Prof. Msc. Carlos Antonio da Luz Filho

8. IRpA

9. CLASSIFICAÇÃO
 Tipo I ou hipoxêmica ou pulmonar
o Ocorre por alterações nas trocas gasosas dentro dos
pulmões, sendo que a ventilação alveolar está normal.
o Causas – defeitos de difusão, alteração da V/Q ou
shunt. Portanto as causas são pulmonares.
o Cursa com hipoxemia, sem retenção de gás
carbônico. Pelo contrário, na tentativa de se
compensar a hipoxemia, pode haver hiperventilação e
a PaCO2 estar reduzida.
 Tipo II ou hipercápnica ou extra-pulmonar
o Ocorre por hipoventilação alveolar.
o Causas – doenças associadas a hipoventilação,
portanto, extra-pulmonares (do SNC até as vias aéreas).
o Cursa com hipoxemia e hipercapnia.

10. PRINCIPAIS DIFERENÇAS ENTRE
AS IRpA´s

11. QUADRO CLÍNICO
 Inspeção
• tiragens intercostais
• batimentos de asas do nariz
• utilização da musculatura acessória da respiração
• respiração paradoxal - diafragma imóvel
 Hipoxemia
• alterações no SNC
• alterações no sistema cardiovascular
• cianose labial e de extremidades
 Hipercapnia
• confusão mental, sonolência e coma.
• normalmente há taquicardia e tendência a hipotensão
arterial.

12. DISFUNÇÃO DA RELAÇÃO V/Q NO PARÊNQUIMA
PULMONAR QUE PODEM CAUSAR HIPOXEMIA
E/OU HIPERCAPNIA.

13. AVALIAÇÃO LABORATORIAL
 Gasometria arterial:
• PaO2 < 60 mmHg • PaCO2 > 50 mmHg
 Relação PaO2/FIO2 (após administração de
oxigênio)
• A análise da PaCO2 não sofre influência da
FIO2 . Ela direciona o diagnóstico para causas
pulmonares ou extra-pulmonares.
 Oximetria: saturação periférica de oxigênio
inferior a 90% (SpO2<90%) indica que há
hipoxemia.
 A radiografia de tórax deve ser realizada em
todos os pacientes com IRpA.
 Os demais exames devem ser realizados
conforme a suspeita clínica da doença
responsável pela IRpA.

14. TRATAMENTO
 Critérios para indicar a intubação traqueal:
o pacientes que além da IRpA encontram-se com
choque circulatório, sinais de isquemia coronariana
ou arritmias graves – o gasto de oxigênio com a
respiração pode estar descompensando o
paciente;
O pacientes com nível de consciência rebaixado,
incapazes de manter, com segurança, as vias
aéreas protegidas de aspiração e queda de língua;
o pacientes com gasometria limítrofe, mas com
grande trabalho respiratório para mantê-la (FR>30,
utilização da musculatura acessória), sem
perspectiva clínica de correção rápida da causa.

15. CUIDADOS ESPECÍFICOS EM
VM
 Lavagem das mãos e/ou desinfecção das mãos com
base de álcool a 70%;
 Uso de vigilância microbiológica;
 Monitoramento e remoção precoce de dispositivos
invasivos;
 Troca de circuitos do ventilador apenas quando sujos ou
danificados, sem necessidade de troca programada;
 Troca de umidificadores a cada 7 dias ou quando
necessário;

16.  Realizar aspiração de secreções subglóticas
quando o paciente for permanecer por mais de
72h em ventilação mecânica;
 Colocar e monitorizar a pressão do balonete do
tubo endotraqueal em pelo menos 25 cmH2O;
 Cabeceira elevada de 30 a 45° quando possível;
 Higiene oral diária com Clorexedine 2%;
 Interrupção diária da sedação;

17. Tempo de Realização de
Traqueostomia
 TRM cervical alto - C5 ou acima : Traqueostomia
precoce (até 7 dias)
 TCE: Traqueostomia precoce (até 7 dias) nos
pacientes mais graves (Escala de Glasgow < 8);
 Pacientes internados por causas clínicas na UTI:
Aguardar 14 dias, uma vez que o procedimento
precoce não reduz a mortalidade, tampouco
reduz o tempo de UTI e a necessidade de
sedação.

18. Respiração/Ventilação
 A respiração requer o funcionamento harmônico
e concatenado de diversos órgãos e aparelhos.
https://xlung.net/manual-de-vm/insuficiencia-
respiratoria-aguda

19. Fórmulas e parâmetros úteis em
VM

20. OBSERVAÇÕES IMPORTANTES

21. CORREÇÕES
GASOMÉTRICAS

22.  Objetivos da ventilação mecânica protetora
pulmonar: Minimizar os danos durante a ventilação
mecânica com uma estratégia de proteção pulmonar
com:
 Baixo volume corrente (TV)
 Limitar a pressão de platô para <30mmHg
 Pressão expiratória final positiva ideal (PEEP) definida
para diminuir a pressão de condução

23.  Limitando a Pressão de Platô
 Pressão de platô (PPlat) = pressão de distensão alveolar
(pressão estática que reflete a complacência pulmonar)
 e., a pressão vista pelas pequenas vias aéreas ou
alvéolos
 Muito alto de PPlat pode levar a barotrauma
 Meta Pplat < 30mmHg
 Forma de obtenção do PPlat: pausa inspiratória
(manobra do ventilador)
 Uma pressão importante, pois reflete a pressão nos
alvéolos

24.  PEEP ideal
 A PEEP é protetora e é importante configurá-la de
maneira ideal para que, durante a expiração, os
alvéolos não entrem em colapso (atelectasia), o que
ajudará a manter a área de superfície alveolar
adequada para que a difusão de oxigênio continue
 No entanto, nenhum estudo mostrou que
a PEEP elevada é protetora
 A PEEP ideal pode minimizar as pressões de
condução
 Amato e colegas “Driving Pressure and Survival in the
Acute Respiratory Distress Syndrome” [1]

25.  ∆P = PPlat – PEEP
 ∆P < 15mmHg MAS quanto menor, melhor!
 A complacência pode ser pensada como a “rigidez” do pulmão
 Se a conformidade diminuir, você precisará de uma pressão motriz mais
alta (∆P) , que está associada a uma maior mortalidade
 PEEP constante com ∆P aumentado associado a maior mortalidade
 ∆P constante com PEEP e PPlat aumentados associados sem diferença na
mortalidade, então PPlat mais alto não importava se ∆P permanecesse
constante
 PPlat constante, mas ∆P aumentado foi associado ao aumento da
mortalidade
 A pressão de condução foi associada à mortalidade mais do que
qualquer outra variável

26. Drive Pressure (∆P) pode ser medida
por [Plateau pressure – PEEP]
 Exemplo: paciente recém-intubado
 Defina o modo de controle de volume com 6ml/kg
 Como calcular a PEEP ideal:
 Defina PEEP para 8 e meça a pressão de platô para 25
 Pressão de condução = (pressão de platô – PEEP) = (25 – 8) = 17
 Aumente a PEEP para 10 e, posteriormente, meça a pressão
de platô de 26
 Nova pressão de condução = 26 – 10 = 16
 Aumente a PEEP para 12, pressão de platô 26
 Nova pressão de acionamento = 26 – 12 = 14 (PEEP ÓTIMO)
 Aumente a PEEP para 14, pressão de platô 31
 Nova pressão de condução = 31 – 14 = 17
Amato MB, Meade MO, Slutsky AS, Brochard L, Costa EL, Schoenfeld DA, Stewart TE, Briel M, Talmor D, Mercat A, Richard JC,
Carvalho CR, Brower RG. Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2015 Feb
19;372(8):747-55. doi: 10.1056/NEJMsa1410639. PMID: 25693014.

28. RECOMENDAÇÕES BRASILEIRAS DE
VENTILAÇÃO MECÂNICA
 Suporte ventilatório com VC de 6mL/Kg de peso predito;
 Delta entre a pressão de platô e a pressão expiratória final
positiva (PEEP) de no máximo 15cmH20;
 Pressão expiratória final suficientes para evitar o
colabamento das VA e dos alvéolos e garantir uma troca
gasosa adequada;
 Posicionamento dos pacientes no leito de maneira a
garantir uma ventilação adequada e não lesiva;

30. VENTILADORES CADA VEZ
MAIS SOFISTICADOS
 Possibilidades de ajuste fino de sensibilidade e
de diversos mecanismos de disparo;
 Diferentes velocidades e aceleração de fluxo
inspiratório;
 Diversas opções de monitorização, sincronia do
paciente com o ventilador mecânico e a
ventilação mecânica de acordo com a
doença respiratória apresentada pelos
pacientes.

31. INDICAÇÃO DE SUPORTE
VENTILATÓRIO INVASIVO
 Substitui total ou parcialmente a ventilação
espontânea;
 Propicia melhora das trocas gasosas;
 Diminuição do trabalho respiratório;
 Utilizada de forma invasiva por meio de um tubo
endotraqueal ou cânula de traqueostomia.

32. REGULAGEM INICIAL
 FIO2 necessária para manter a saturação
periférica de oxigênio (SpO2) entre 93 a 97%;
 VC 6mL/kg/peso predito inicialmente. Reavaliar
de acordo com evolução do quadro clínico do
paciente;
 Modo A/C, podendo ser ciclado a volume (VCV)
ou ciclado a tempo e limitado a pressão (PCV);
 Frequência respiratória (f) inicial controlada entre
12 e 16rpm;

33.  Fluxo inspiratório ou tempo inspiratório visando
manter inicialmente relação I:E em 1:2 a 1:3;
 Tipo de disparo: a tempo (modo controlado pelo
ventilador) e pelo paciente (disparos a pressão e a
fluxo);
 Sensibilidade ajustada para o valor mais sensível
para evitar autodisparo.
 PEEP de 3 a 5cmH2O inicialmente, salvo em
situações de doenças como SDRA;

34. APÓS PARÂMETROS INICIAIS
 Observar as curvas de VC, pressão e fluxo, a fim de
constatar se os valores obtidos estão dentro do
previsto;
 Verificar a oximetria de pulso;
 Alarme de pressão máxima nas vias aéreas em
40cmH2O, visando evitar barotrauma;
 Após 30 minutos de ventilação, avaliar gasometria
arterial e observar se as metas de ventilação e
troca foram atingidas.

35.  Avaliar as possíveis repercussões
hemodinâmicas da VM;
 Avaliar presença de hipovolemia/ocorrência de
auto-PEEP e/ou pneumotórax em casos de
hipotensão associada a ventilação com pressão
positiva;
 Proporcionar o repouso muscular por 24 a 48
horas nos casos de fadiga muscular respiratória e
de instabilidade hemodinâmica.

36. MODOS VENTILATÓRIOS
CONVENCIONAIS
VCV
PCV
PSV
SIMV

38. ASSINCRONIA
 Incoordenação entre os esforços e as
necessidades ventilatórias do paciente em
relação ao que é ofertado pelo ventilador;

39. DISPARO INEFICAZ
 O esforço inspiratório do
paciente não é suficiente para
disparar o ventilador.
 Ajuste inadequado da sensibilidade;
 Fraqueza da musculatura
respiratória;
 Depressão do comando neural;
 Presença de hiperinsuflação
dinâmica (auto-PEEP)
 Tempo inspiratório mecânico
prolongado maior que o tempo
neural do paciente.

40. DUPLO DISPARO
 Ocorrem dois ciclos consecutivos disparados
pelo mesmo esforço do paciente.
 O TI mecânico do ventilador
é menor que o TI neural do
paciente.

41. AUTODISPARO
 Não há esforço do paciente.
 Ocorre por :
 ajuste excessivamente sensível
do ventilador;
 Vazamento no sistema;
 Presença de condensado no circuito gerando
alterações no fluxo;
 Detecção dos batimentos cardíacos e de grandes
variações da pressão torácica pela ejeção do volume
sistólico .

42. FLUXO INSPIRATÓRIO
INSUFICIENTE
 Ocorre quando o Fluxo ajustado pelo
operador e não pode ser aumentado pelos
esforços do paciente como na modalidade
VCV.
 Paciente encontra-se desconfortável, com
utilização de musculatura acessória;
 Mudança do modo para PCV ou PSV, que têm
fluxo livre.

43. Fluxo inspiratório excessivo
 Pode ocorrer em VCV, quando o fluxo é
ajustado acima do desejado pelo paciente, ou
em PCV ou PSV, pelo ajuste de pressões
elevadas ou de um rise time mais rápido.

44. ASSINCRONIAS DE CICLAGEM
CICLAGEM PREMATURA
 Interrompe o fluxo inspiratório antes do
desejado pelo paciente;
 Tempo inspiratório mecânico do ventilador é
menor que o tempo neural do paciente.
 Nas modalidades VCV e PCV, o tempo
inspiratório é ajustado pelo operador.

45. CICLAGEM TARDIA
 O tempo inspiratório mecânico do ventilador ultrapassa
o desejado pelo paciente, ou seja, é maior que o
tempo neural do paciente.
 Em VCV, quando se prolonga o TI pelo ajuste de VC alto,
fluxo inspiratório baixo, e/ou uso de pausa inspiratória de
forma inadequada.
 Na PCV, ocorre se o tempo inspiratório for ajustado além
do desejado pelo paciente.
 Em PSV, particularmente nas doenças obstrutivas, como a
DPOC a alta resistência e a complacência do sistema
respiratório levam à desaceleração do fluxo inspiratório
de forma lenta, prolongando o TI.

46. VENTILAÇÃO MECÂNICA NA
ASMA
 Indicações:
 Parada cardíaca;
 Parada respiratória;
 Rebaixamento de consciência, Escala de Coma de
Glasgow < 12;
 Hipoxemia (PaO2 < 60mmHg; SpO2 < 90%) não
corrigida com máscara (FiO2:40-50%);
 Arritmia grave;
 Fadiga progressiva (Hipercapnia progressiva);

47. PROGRAMAÇÃO DO VENTILADOR
PARA PACIENTES COM ASMA
 Modalidade: PCV ou VCV;
 Volume corrente: 6 ml/kg peso predito (inicialmente);
 Pressão inspiratória máxima: < 50cmH2O;
 Pressão de platô: < 35cmH2O;
 Auto-PEEP: < 15cmH20;
 Frequência respiratória: 8-12/min;
 Fluxo: necessário para manter tempo expiratório suficiente
para terminar expiração: 60-100L/min (VCV); Livre (PCV)
 FiO2: Necessário para manter SpO2 >92%; PaO2>60mmHg
 PEEP: baixa (3-5cmH2O).

48. MONITORIZAÇÃO DO PACIENTE E
REDUÇÃO DE HIPERINSUFLAÇÃO
 Utilizar VC de 5-6 ml/kg peso predito;
 Em casos de hiperinsuflação refratárias às
medidas convencionais, considerar volumes
inferiores a 5ml/Kg e FR mais baixas (10-12 rpm);
 Poderá levar a hipercapnia, que deve ser
monitorizada para se manter PaCO2 < 80mmHg e
pH > 7,20. (hipercapnia permissiva).

49.  Monitorizar a mecânica ventilatória em caso de
instabilidade hemodinâmica visando identificar se há
auto-PEEP;
 Recomendação: Solicitar radiografia de tórax em caso
de instabilidade hemodinâmica, pelo risco de
pneumotórax.
 A retirada da ventilação deve ser iniciada tão logo haja
controle do broncoespasmo e da hiperinsuflação
alveolar.
 Sugestão: O paciente asmático pode ser extubado sob
sedação leve.

50. VENTILAÇÃO MECÂNICA NO
DPOC
 Quando houver contraindicação para VNI ou
quando houver falha no uso da VNI
 Objetivos:
Promover repouso da musculatura respiratória,
Promover a melhora dos distúrbios agudos da
troca gasosa
Redução da hiperinsuflação pulmonar
Otimização da sincronia paciente-ventilador

51. MODO VENTILATÓRIO INICIAL
 Utilizar qualquer um dos modos ventilatórios
(volume controlado ou pressão
controlada);
 Fração inspirada de oxigênio (FiO2):
 Ajustar com base na gasometria arterial e
na oximetria de pulso / menor FIO2 que
mantenha a SaO2 entre 92-95% e PaO2
entre 65-80 mmHg.

52.  Volume corrente:
 Utilizar volumes correntes baixos, de 6 ml/kg do
peso predito;
 Nos modos PCV e PSV monitorizar excessos
de volume corrente.
 Frequência respiratória e volume minuto:
 Inicial entre 8 e 12 por minuto;
 O volume minuto deve ser ajustado para normalizar
o pH arterial, e não a PaCO2

53.  Fluxo inspiratório e relação Inspiração :
Expiração (I:E)
 No modo VCV fluxos inspiratórios desacelerados de 40
a 60 L/min
 No modo PCV ajuste do tempo inspiratório suficiente
para ocorrer a zeragem do fluxo inspiratório
 Relação I:E em valores inferiores a 1:3, permitindo um
tempo expiratório prolongado, suficiente para
promover a desinsuflação pulmonar e melhorar o
aprisionamento aéreo.

54. HIPERINSUFLAÇÃO PULMONAR
NA EXACERBAÇÃO DA DPOC
Monitorzar:
Pressão de platô
Pressão de pico
Auto-PEEP
Resistência das vias aéreas
Curvas: fluxo x tempo, volume x tempo e pressão
x tempo.
 Em crises de Broncoespasmo graves, pressão de
pico de até 45 cmH2O pode ser tolerada, desde
que a pressão de platô abaixo de 30 cmH2O.

55. RETIRADA DA VENTILAÇÃO
MECÂNICA
 Apresentam maior dificuldade para adequada interação
paciente-ventilador;
 PSV é um modo ventilatório útil, quando bem ajustada;
 Cuidado com valores elevados de pressão de suporte que
podem dificultar ciclagem e piorar a interação paciente-
ventilador;
 Utilizar do recurso da VMNI para retirada precoce da VM em
pacientes com DPOC exacerbado após períodos de 24-48hs
de repouso muscular.