O documento relata o caso de um paciente de 52 anos admitido no CTI com dispneia progressiva e tosse seca. Exames identificaram padrão inflamatório difuso nos pulmões. Biópsia pulmonar confirmou doença pulmonar intersticial, fornecendo diagnóstico específico para guiar o tratamento.

1. Especialização Médica Terapia Intensiva
→ Sessão Clínica Março 2012
Dr.Paulo Henrique Xavier
Agradecimento: Dr.Nelson Pimentel

2. Relatório de adimissão no CTI
→ Paciente 52 anos, refere dispnéia com piora
progressiva, inicialmente aos médios
esforços, hoje já aos mínimos esforços
associada a tosse seca há 6 dias, nega febre
ou demais sinais ou sintomas. Iniciado
tratamento ambulatorial com Azitromicina para
PNM que posteriormente foi trocada para
Clavulin e Claritromicina devido a piora do
quadro apresentado. Hoje deu entrada na
emergência do HSL com piora importante do
padrão respiratório e hipertensão arterial,
encaminhada ao CTI.

3. HPP: HAS em uso de atenolol 25mg/dia e Diovan 40mg/dia ;
tabagista 0,5 maço/dia durante 34anos, refere rinite alérgica sem
tratamento especifico, Glaucoma em uso de colírio Betoptic S 0,25
2x dia ; Cesariana há 18 anos ; nega DM demais comorbidade bem
como alergias medicamentosas ou alimentares.
Ao exame:
Orientada, corada, hidratada, acianótica, taquipnéica, afebril
ACV: RCR 2T Sem Sopros ; FC – 56bpm ; PNI – 158 x 92
AR: MV diminuido, crepitações difusas bilaterais ; Sat – 98% ; FR =
30irpm ; O2 por tenda facial a 4l/min
ABD: RHA fisiológico, livre, indolor, depressível
MMII: Ausência de edemas, panturrilhas livres
Tituláveis: Nitroglicerina EV 15ml/h

4. Hipóteses Diagnósticas

5. Qual ou quais exames solicitar

7. Exames laboratoriais admissão
Sodio - 130
Hb – 10,8
PCR = 7,01
Htc – 33,2%
Lactato – 9
GL – 10.300
Gasometria arterial
Bastoes – 3 %
pH – 7,46
Seg – 75 %
PO2 – 61,7
Eos – 5 %
PCO2 – 26,5
Plaquetas – 422000
HCO3 – 19
Ureia – 28
BE – 3,3 negativo
Creatinina – 0,8
SO2e – 91,5%
Potassio – 3,5
Troponina / CPK / CKMB
BNP = 170
negativas

8. Doppler Venoso de membros inferiores
Data 18/12/2011
Estudadas veias femurais comuns, superficiais e
profundas, popliteas, junções safeno femurais e
poplíteas parvas, veias tibiais, peroneiras
Todos os vasos com calibre normal, curso retilíneo,
paredes finas e lisas
Conclusão:
Ausência de sinais de trombose venosa
profunda.

9. Ecocardiograma Transtorácico
Data 18/12/2011
Exame de fácil realização com boa demostração das
estruturas
Função sistólica do VE normal, sem áreas fibróticas,
hipocinéticas, complacência normal, sem déficit de
relaxamento.
Estruturas valvares bem visualizadas normais
VCI diâmetros normais, e variabilidade respiratória
Sem sinais de espessamento ou derrame pericárdico
Observa-se derrame pleural bilateral maior a esquerda

10. Tomografia de Tórax

11. Evolução clínica
19/12/11: Paciente com piora ventilatória
progressiva, refratária aos tratamentos em
curso, dependente de O2 por tenda facial a 6l/
min, sendo necessário realização de VNI
intermitente.

13. Outros exames e sorologias
Dengue – IgM negativo / IgG +
Anti HIV 1 e 2 – negativo
ANCA c / Fator Reumatóide – negativos
Blastomicose americana – negativo
Legionella P – IgM / IgG negativos
Mycoplasma P – IgM / IgG negativos
Chlamydia T – IgM / IgG negativos
Histoplasmose – negativo
BAAR 3 - amostras negativas
Hemocultura 3 amostras - negativas

14. Doenças difusas do parêmquima pulmonar
Também chamadas de doença pulmonar intersticial
Classificadas em conjunto devidos a achados clínicos, radiológicos,
semelhantes e inespecíficos
Causas conhecidas → ex: (infecções virais, fúngicas e bacterianas atípicas ;
exposição a agentes ocupacionais e ambientais ; exposição a radiação ;
induzida por drogas) Tabela 1A-B
Causas idiopáticas → ex: (sarcoidose e as pneumonias intersticiais
idiopáticas)
→ Fibrose pulmonar idiopática ; Pneumonia intersticial não especificadas ; Pneumonia em
organização criptogênica ; Pneumonia intersticial descamativa : Pneumonia intersticial
aguda; Bronquiolite respiratória associada à doença pulmonar intersticial ; Pneumonia
intersticial linfóide
A ica T a Societ E opea R aor Societ . Int naiona multidisciplinary consensus classification of the idiopathic
mer n hor cic y/ur n espir t y y er t l
interstitial pneumonias. A JR Cr Cae M 20 2;165:277–3 4
m espir it r ed 0 0.

15. Evolução clínica
Indicada biópsia pulmonar a céu aberto com congelação
em sala
Realizada segmentectomia lingular + segmentectomia
anterior do LSD + pleurectomia + toracotomia com
drenagem fechada à esquerda
Congelação em sala → Padrão inflamatório com
espessamento intertiscial difuso
Enviado material para análise histopatológica

16. Importância e indicações da biópsia pulmonar
Fornecer um diagnóstico específico. Especialmente desejável em um
paciente com características atípicas, com idade <50 anos, febre, perda
de peso, hemoptise, sinais de vasculite, doença com curso clínico
progressivo, radiografia de tórax e TC de alta resolução com padrão
atípico ; manifestações extrapulmonares, ou doença vascular pulmonar de
origem obscura.
Excluir processos neoplásicos e infecciosos que ocasionalmente imitam
doença intersticial.
Fazer um diagnóstico definitivo e predizer o prognóstico antes de prosseguir
com terapias que possam ter efeitos secundários graves.
Bradley B, Branley HM, Egan JJ, et al. Interstitial lung disease guideline: the British Thoracic Society in
collaboration with the Thoracic Society of Australia and New Zealand and the Irish Thoracic
Society. Thorax 2008; 63 Suppl 5:v1.

17. Contra indicações relativas à biópsia pulmonar
Evidência radiográfica de doença em estágio final difuso, por exemplo,
"faveolamento" sem áreas de atividade mais branda da doença
Doença cardiovascular grave, disfunção pulmonar grave, idade avançada, ou
outros riscos importantes para a cirurgia ou anestesia geral
Ventilação mecânica e terapia imunossupressora parecem aumentar o risco
de morte e outras complicações da biópsia pulmonar cirúrgica
Àreas acometidas com dificuldade de acesso cirúgico e alta probabilidade de
não conseguir material adequado
Lettieri CJ, Veerappan GR, Helman DL, et al.
Outcomes and safety of surgical lung biopsy for interstitial lung disease. Chest 2005; 127:1600.

18. Informações ao patologista
Idade do paciente,tempo de duração da doença, e qualquer exposição a
agentes ocupacionais ou ambientais
Imunodeficiência do paciente (imunossupressores ; HIV)
História de uso de drogas (prescritas ou ilícitas)
Diagnóstico clínico suspeito, que muitas vezes levam a uma pesquisa mais
orientada pelo patologista
O sucesso diagnóstico é baseado na análise multidisciplinar do Clínico
(Pneumologista), do radiologista e do patologista
Flaherty KR, King TE Jr, Raghu G, et al. Idiopathic interstitial pneumonia: what is the effect of a
multidisciplinary approach to diagnosis? Am J Respir Crit Care Med 2004; 170:904.