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Curso Teórico-Prático
de Medicina Intensiva
Unidade de Cuidados Intensivos
Hospital São Lucas Copacabana
   Observação de parâmetros fisiológicos do
    sistema circulatório objetivando a detecção
    precoce da necessidade de intervenção
    terapêutica
   A informação obtida melhora a acurácia do diagnóstico e/ou
    tratamento baseado em princípios fisiológicos conhecidos

   As mudanças no diagnóstico e/ou tratamento resultam em
    melhores desfechos clínicos (morbidade e mortalidade)
Métodos para o monitoramento
 contínuo do débito cardíaco
 Quando uma substância indicadora é adicionada ao sangue
  circulante, a velocidade do fluxo sanguíneo é inversamente
  proporcional à mudança da concentração do indicador ao longo do
  tempo
 A substância indicadora utilizada no CAP é um fluido com uma
  temperatura diferente da temperatura do sangue
Intermitente (bolus)
Contínua (filamento
térmico)
 Shunts intracardíacos
 Regurgitação valvar tricúspide ou pulmonar
 Mal funcionamento do termistor por fibrina ou
  coágulo
 Flutuações na temperatura da artéria pulmonar (ex:
  pós CEC; infusão rápida de fluidos IV)
 Influências do ciclo respiratório
   Requer cateterização invasiva do coração
    direito:
     Risco de arritmias, pneumotórax, hemotórax
     infecção, trombo
   O volume sistólico pode ser estimado calculando-se a área
    sob a porção sistólica da onda de pulso arterial, com
    correções baseadas na complacência aórtica e resistência
    vascular sistêmica do paciente.
Tecnologias comercialmente disponíveis
   PiCCOplus
     Calibração: termodiluição transpulmonar

   LidCOplus
     Calibração: diluição transpulmonar de lítio

   Flotrac/Vigileo
     Calibração: n.a. (ajuste por dados demográficos e pela
      onda de pulso)
Estudos de validação
   Arritmias, regurgitação aórtica, aneurisma
    aórtico, shunts intracardíacos
   Localização do cateter
   Calibração frequente (LidCO, PiCCO)
   Validação (Flotrac/Vigileo)
O fluxo em um cilindro é igual a
área da sessão cruzada do cilindro
multiplicada pela velocidade do
fluido no cilindro
Estudos de validação
   O posicionamento apropriado da sonda é essencial
   A acurácia depende da experiência do operador (curva de
    aprendizado)
   Pode não ser apropriado no caso de: agitação, diátese
    hemorrágica, varizes esofageanas, dissecção aórtica
Métodos para o monitoramento
    da resposta a volume
Ao final da expiração, a pressão no ponto Z corresponde à pressão
diastólica final do VD. Caso o monitor não disponha da tecnologia
para congelar as ondas de pressão e o traçado de ECG, leve em
consideração a média da PVC durante a fase expiratória

                    Valor normal: 2-6 mmHg
Utilize o valor médio da onda “a” ao final da expiração

              Valor normal: 6-12 mmHg
Kumar, et al (2004)




                      Crit Care Med 2004(32); 691
Estudos de validação
   Requer sedação e ventilação mecânica volume controlada,
    com VC= 8 a 9 ml/ kg e PEEP < 12

   Não pode ser usado em pacientes com arritmias
Monnet, et al (2006)




                       Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 5 1
   Pode ser usada também em pacientes com
    arritmias e ventilando espontaneamente se
    monitorada por doppler esofageano ou
    ecocardiograma transtorácico
   Índice cardíaco (IC)= DC x BSI
     BSI= (altura (cm) + peso (kg)) -60/100

   Índice de resistência vascular sistêmica (IRVS)= (PAM-PVC) x 80/IC

        Hipovolêmico          Cardiogênico         Vasogênico
        PVC baixa             PVC alta             PVC baixa
        IC baixo              IC baixo             IC alto
        IRVS alto             IRVS alto            IRVS baixo
Marcador do balanço entre VO2 e DO2
       VO2 = CO x Hb x 13.8 x (SaO2 – SvO2)
DO2 = CO x Hb x 13.8 x SaO2
VO2 (ex. hipertermia, convulsões)
Boa correlação entre SVO2 e SVcO2
Marcador do metabolismo anaeróbio
   Mecanismos alternativos do aumento no
    choque:
     ▪ ↓ Atividade da piruvato desidrogenase
     ▪ ↓ Clearance hepático do lactato
     ▪ Disfunção mitocondrial
JAMA. 2010;303(8):739-746
   O monitoramento só é útil se servir como guia para terapias
    clinicamente efetivas

   Poucas terapias baseadas em modalidades de monitorização
    hemodinâmica foram testadas em ensaios clínicos
    randomizados, assim poucas têm real benefício prognóstico
    comprovado
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  • 1. Curso Teórico-Prático de Medicina Intensiva Unidade de Cuidados Intensivos Hospital São Lucas Copacabana
  • 2. Observação de parâmetros fisiológicos do sistema circulatório objetivando a detecção precoce da necessidade de intervenção terapêutica
  • 3. A informação obtida melhora a acurácia do diagnóstico e/ou tratamento baseado em princípios fisiológicos conhecidos  As mudanças no diagnóstico e/ou tratamento resultam em melhores desfechos clínicos (morbidade e mortalidade)
  • 4.
  • 5. Métodos para o monitoramento contínuo do débito cardíaco
  • 6.
  • 7.
  • 8.
  • 9.  Quando uma substância indicadora é adicionada ao sangue circulante, a velocidade do fluxo sanguíneo é inversamente proporcional à mudança da concentração do indicador ao longo do tempo  A substância indicadora utilizada no CAP é um fluido com uma temperatura diferente da temperatura do sangue
  • 11.
  • 12.  Shunts intracardíacos  Regurgitação valvar tricúspide ou pulmonar  Mal funcionamento do termistor por fibrina ou coágulo  Flutuações na temperatura da artéria pulmonar (ex: pós CEC; infusão rápida de fluidos IV)  Influências do ciclo respiratório
  • 13.
  • 14. Requer cateterização invasiva do coração direito:  Risco de arritmias, pneumotórax, hemotórax infecção, trombo
  • 15.
  • 16. O volume sistólico pode ser estimado calculando-se a área sob a porção sistólica da onda de pulso arterial, com correções baseadas na complacência aórtica e resistência vascular sistêmica do paciente.
  • 17.
  • 18. Tecnologias comercialmente disponíveis  PiCCOplus  Calibração: termodiluição transpulmonar  LidCOplus  Calibração: diluição transpulmonar de lítio  Flotrac/Vigileo  Calibração: n.a. (ajuste por dados demográficos e pela onda de pulso)
  • 20. Arritmias, regurgitação aórtica, aneurisma aórtico, shunts intracardíacos  Localização do cateter  Calibração frequente (LidCO, PiCCO)  Validação (Flotrac/Vigileo)
  • 21.
  • 22.
  • 23.
  • 24. O fluxo em um cilindro é igual a área da sessão cruzada do cilindro multiplicada pela velocidade do fluido no cilindro
  • 25.
  • 27. O posicionamento apropriado da sonda é essencial  A acurácia depende da experiência do operador (curva de aprendizado)  Pode não ser apropriado no caso de: agitação, diátese hemorrágica, varizes esofageanas, dissecção aórtica
  • 28. Métodos para o monitoramento da resposta a volume
  • 29.
  • 30.
  • 31. Ao final da expiração, a pressão no ponto Z corresponde à pressão diastólica final do VD. Caso o monitor não disponha da tecnologia para congelar as ondas de pressão e o traçado de ECG, leve em consideração a média da PVC durante a fase expiratória Valor normal: 2-6 mmHg
  • 32.
  • 33.
  • 34.
  • 35. Utilize o valor médio da onda “a” ao final da expiração Valor normal: 6-12 mmHg
  • 36.
  • 37. Kumar, et al (2004) Crit Care Med 2004(32); 691
  • 38.
  • 39.
  • 40.
  • 41.
  • 42.
  • 43.
  • 44.
  • 45.
  • 47. Requer sedação e ventilação mecânica volume controlada, com VC= 8 a 9 ml/ kg e PEEP < 12  Não pode ser usado em pacientes com arritmias
  • 48.
  • 49. Monnet, et al (2006) Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 5 1
  • 50. Pode ser usada também em pacientes com arritmias e ventilando espontaneamente se monitorada por doppler esofageano ou ecocardiograma transtorácico
  • 51.
  • 52. Índice cardíaco (IC)= DC x BSI  BSI= (altura (cm) + peso (kg)) -60/100  Índice de resistência vascular sistêmica (IRVS)= (PAM-PVC) x 80/IC Hipovolêmico Cardiogênico Vasogênico PVC baixa PVC alta PVC baixa IC baixo IC baixo IC alto IRVS alto IRVS alto IRVS baixo
  • 53. Marcador do balanço entre VO2 e DO2 VO2 = CO x Hb x 13.8 x (SaO2 – SvO2)
  • 54. DO2 = CO x Hb x 13.8 x SaO2
  • 55. VO2 (ex. hipertermia, convulsões)
  • 56. Boa correlação entre SVO2 e SVcO2
  • 58. Mecanismos alternativos do aumento no choque: ▪ ↓ Atividade da piruvato desidrogenase ▪ ↓ Clearance hepático do lactato ▪ Disfunção mitocondrial
  • 59.
  • 61. O monitoramento só é útil se servir como guia para terapias clinicamente efetivas  Poucas terapias baseadas em modalidades de monitorização hemodinâmica foram testadas em ensaios clínicos randomizados, assim poucas têm real benefício prognóstico comprovado