[1] O documento discute os princípios e modalidades da ventilação mecânica invasiva e não invasiva, incluindo indicações, contraindicações, modos de ventilação, efeitos adversos e papel da enfermagem. [2] A ventilação mecânica invasiva é utilizada para tratar insuficiência respiratória aguda grave, enquanto a ventilação não invasiva evita a intubação e seus riscos em algumas condições. [3] A enfermagem desempenha um papel importante no monitor

1. Ventilação Mecânica para
Enfermeiros
Acácio Bernardino | Abílio Cardoso Teixeira | Fábio Vieira | Paula Meireis | Rui Pereira (curso_ci@sci.com.pt)

4. Conteúdo Diapositivo
Ventilação Invasiva
História
VM: Objectivos/ Princípios
Modos de VMI
Efeitos Adversos
Monitorização
Cuidados de Enfermagem
Desmame ventilatório
Casos Práticos
Ventilação Não Invasiva
Benefícios
Indicações/ Contra-indicações
Complicações
Limitações
Papel de Enfermagem4

5. Ventilação Mecânica - E agora?
 O Ventilador é um “bicho de 7 cabeças”?
 Apenas é possível aplicar VM a um doente com TOT?
 Só é possível aplicar VMI a doentes sedados?
 Ventilação não invasiva é considerada Ventilação Mecânica?
 O ventilador está a alarmar, o que está a acontecer?
 Como Enfermeiros, teremos que estar atentos, somente, às
informações do ventilador?
5

6. História
 1as referências: história bíblica e egípcia (Cawley, 2007).
 No entanto, a referência mais crível no que à respiração artificial concerne surge com
Galeno (175 AC): uso de um fole para insuflar os pulmões de um animal morto.
 Séculos XIV-XIX: experimentam respiração artificial (Versalius, Hooke, Tossach,
Priestley, Brodie e Dalziel), expondo as base da ventilação mecânica prática.
 Pulmão de aço (desenvolvido por Dalziel em 1838 e melhorado por Bebedor e Shaw
em 1929): eficácia como forma não-invasiva de ventilação mecânica de pacientes
com vias aéreas normais, como aqueles com poliomielite.
ccat.sas.upenn.edu
6

7.  Avanços Tecnológicos:
Pulmowrap (J. H. Emerson Co, Cambridge, MA)
e Hayek Oscillator (Breasy Medical Equipment Ltd., Londres)
 1960-70: ventilador ciclado por volume e dois dispositivos de ciclagem por pressão,
incluindo os ventiladores Bennett e Bird: parâmetros rudimentares, adequados às
exigências ventilatórias básicas.
 Inicio da década de 70: Ohio 560 e Bennett MA-I – controlados electronicamente
(selecção de modo de ventilação, fácil leitura dos painéis informativos, fracção exacta
de oxigénio inspirado (FiO2), "respiração de suspiro fisiológica”, PEEP e sistemas
sonoros de alarme.
 Novos ventiladores
História
7

8. Ventilação Invasiva
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Sumário
VI
VNI
Casos Práticos

9. Indicações
 Reanimação devido à paragem cardio-
respiratória;
 Hipoventilação e Apneia;
 Insuficiência respiratória devido a
doença pulmonar intrínseca e
hipoxémia ;
 Falência mecânica do aparelho
respiratório;
 Prevenção de complicações
respiratórias;
 Redução do trabalho muscular
respiratório e fadiga muscular
Carvalho,C;Júnior,C;Franca,S(2007)
9

10. VM: Objectivos
 manutenção das trocas gasosas ;
 correcção da hipoxémia e da acidose respiratória associada à hipercápnia;
 aliviar o trabalho da musculatura respiratória;
 reverter ou evitar a fadiga da musculatura respiratória;
 diminuir o consumo de oxigénio, reduzindo o desconforto respiratório;
 permitir a aplicação de terapêuticas específicas .
10

11. VM: Princípios Gerais
 Uso de prótese introduzida na via aérea
 Insuflam as vias respiratórias com volumes de ar (volume corrente)
 Geram gradiente de pressão entre vias aéreas superiores e alvéolos;
 Três Conceitos Principais: Trigger, Limites, Ciclagem
 Parâmetros reguláveis:
 Volume Corrente ( 4 – 12 ml / Kg)
 Concentração de O2 (FiO2) 21 a 100%;
 Velocidade com que o ar será administrado (fluxo inspiratório)
 O número de ciclos respiratórios que os pacientes realizam num minuto
(frequência respiratória).
 PEEP – Positive End Expiratory Pressure
11

12. VM: Fases do Ciclo Ventilatório
1. Fase Inspiratória
 O ventilador insufla os pulmões do doente. No
final, esta pode prolongar-se: pausa inspiratória
(melhora das trocas gasosas);
2. Mudança da fase inspiratória para a fase
expiratória
 Ventilador interrompe a fase inspiratória, iniciando
a fase expiratória;
3. Fase expiratória
 De forma passiva, o ventilador permite o
esvaziamento dos pulmões: parcial (PEEP →
aumentando a capacidade residual funcional);
4. Mudança da fase expiratória para a
inspiratória
 Interrupção da fase expiratória, iniciando a fase
inspiratória (novo ciclo)
12

13. Modos de VM
 1. Ventilação Controlada
 Não há participação do doente
(ventilador determina todas as
fases da ventilação);
 Controlada por volume ou
pressão;
 Pressão ou volume corrente, FR
e o tempo inspiratório - reguláveis
 Pressão Controlada – depende
da compliance pulmonar,
resistência das vias aéreas e
pulmonar
13

14. Modos de VM
 2. Assistido-controlado
 Parâmetros como Ventilação Controlada
 O doente acciona o trigger
 Duplo mecanismo duplo de disparo (↑
segurança para o doente): ciclo
controlado entra sempre que o paciente
não disparar o ciclo assistido;
 2 mecanismos de deflagração: tempo
(ajustado no ventilador) e pressão
(depende do esforço inspiratório do
doente);
 Preconiza-se utilizar FR < da frequência
espontânea do doente (de forma a que
os ciclos controlados sejam a
excepção).
14

15. Modos de VM
 3. Mandatório intermitente
 Combinação de ventilação
controlada e/ou assistida
intercalada com ventilações
espontâneas do doente;
 Ciclos controlados ou assistidos são
volumétricos e podem ser
desencadeados por tempo (IMV);
Também podem ser desencadeados
por um mecanismo misto de
pressão/tempo em que o ventilador
não entra durante um período em
que o paciente esteja expirando
(SIMV);
 A respiração espontânea do doente
é auxiliada com recurso a, por ex.,
CPAP (Pressão positiva durante
todo o ciclo) ou PS.
15

16. Modos de VM
 4. Pressão Assistida
 Ventilador determina o início da
inspiração por um critério de
pressão ou fluxo (iniciado com o
esforço do doente: o disparo é feito
pelo esforço inspiratório do
paciente, de acordo com a
sensibilidade pré-determinada);
 Critério: Pressão - detecção de
uma queda na pressão expiratória
dentro do circuito;
 Critério: Fluxo - detecção de uma
pequena movimentação de ar em
direcção ao doente dentro do
circuito;
 Tempo expiratório e, portanto, a FR:
determinado pelo drive respiratório
do doente.
16

17. Efeitos Adversos
 Pulmonares
 Barotrauma (aumento da incidência associado a P >40 cm H2O): Enfisema,
pneumomediastino, pneumoperitoneu, Pneumotórax;
 Atelectasias;
 Altas concentrações de Oxigénio inspirado → danos celulares;
 Pneumonia associada à VM
 Cardiovasculares
 ↑ Pressão Intratorácica: ↓ Débito Cardíaco → hipovolémia
 Renais, hepáticos e gastrointestinais
 Pressão positiva: declínio da função renal (↓ débito urinário e excreção de sódio)
 Função hepática afectada pela ↓ do débito cardíaco: ↑ resistencia vascular
hepática e ↑ pressão nas vias biliares)
 ↓ do débito cardíaco e ↑ Pressão venosa gástrica: isquemia da mucosa e
hemorragia secundária.
17

18. 18
Monitorização
Hemodinâmica
Parâmetros Ventilatórios
MCDT

19. Cuidando…
• Importa sobretudo perceber as razões que levaram ao início do suporte ventilatório…
• …e desenvolver um adequado plano de cuidados que tenha em conta as
características do doente.
19

20. Desmame Ventilatório
20
Devem-se estabelecer estratégias
para identificar sistematicamente os
pacientes elegíveis para o teste de
respiração espontânea (Grau de
evidência: A)
Pacientes sob ventilação mecânica
recebendo sedativos, particularmente
em infusão contínua, devem ter a
sedação guiada por protocolos e
metas que incluam interrupção diária
da infusão (Grau de evidência: A)
Goldwasser (2007)
Sucesso ou insucesso?

21. Desmame Ventilatório
21
Factores Condição requerida
Evento agudo que originou a VM Revertido ou controlado
Troca gasosa PaO2 ≥ 60 cmH2O (FIO2 ≤ 0,40 e PEEP ≤ 5 a 8 cmH2O)
Avaliação hemodinâmica Boa perfusão tecidual, independência de vasopressores
(doses baixas e estáveis são toleráveis), sem IC ou arritmias
com repercussão hemodinâmica
Capacidade de iniciar esforço
inspiratório
Sim
Nível de consciência Reactivo a estímulos verbais, sem agitação psicomotora
eficaz
Tosse Sim
Equilíbrio ácido-básico pH ≥ 7,30
Balanço Hídrico Correcção de sobrecarga hídrica
Electrólitos séricos (K, Ca, Mg, P) Valores normais
Intervenção cirúrgica próxima Não
Factores predisponentes ao sucesso do desmame
ventilatório
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Sumário
VI
VNI
Casos Práticos

22. Casos Práticos
Amitai, A; Sinert, R (2009)
Parâmetros Ventilatórios Iniciais em algumas doenças:
22
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Sumário
VI
VNI
Casos Práticos

23. Casos Práticos
Doente de 60 anos, vítima de atropelamento.
Politraumatizado: TCE, fractura cervical,
hemotórax, fractura dos membros inferiores.
Antecedentes: desconhecidos.
CVC + CA + TOT + SOG + SV + Dreno Torácico
+ Dreno aspirativo no MID
23
Suspensa a sedação…

24. Casos Práticos
Doente de 50 anos, no pós-op. de
transplante hepático
Antecedentes: desconhecidos.
CVC + CSWG + CA + TOT + SNG + SV +
Dreno Abdominal + Dreno de Kherr
24
Pós-operatório imediato sem
intercorrências.
Suspensa a sedação.
Alterado modo ventilatório?

25. Casos Práticos
25
Doente de 60 anos, no pós-operatório de
Clipagem de Aneurisma Cerebral.
CVC + CA + TOT + SNG + SV + Cat. PIC
Suspensa a sedação para avaliação do
estado de consciência
Alterado modo ventilatório (PA – 14
cmH2O)
Apneia… E agora?

26. Bibliografia
26
Braz, José et al. - Endotracheal tube cuff pressure: need for precise measurement. Rev Paul Med 1999; 117(6):243-7.
Carvalho, Carlos; Junior, Carlos; Franca, Suelene - Ventilação mecânica: princípios, análise gráfica e modalidades ventilatórias. J Bras
Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 54-S 70
Cawley, Michael - Mechanical Ventilation: A Tutorial for Pharmacists. Pharmacotherapy. 2007;27(2):250-266.
Colleen, M et al. - Nutritional Adequacy in Patients Receiving Mechanical Ventilation Who Are Fed Enterally. American Journal of Critical
Care. 2005;14(3):222-231
Durbin, Charles; Perkins, Michael; Moores, Lisa - Should Tracheostomy Be Performed as Early as 72 Hours in Patients Requiring
Prolonged Mechanical Ventilation?. Respiratory Care. 2010 55 (1): 76-87
Frazier, Susan et al - Hemodynamic Changes During Discontinuation of Mechanical Ventilation in Medical Intensive Care Unit Patients. Am
J Crit Care. 2006;15(6):580-593..
Goldwasser, Rosane et al. - Desmame e interrupção da ventilação mecânica. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 128-S 136
Grap, Mary – Not So Trivial Pursuit: Mechanical Ventilation Risk Reduction. American Journal Of Critical Care. 2009; 18 (4): 299-309
Jongerden, Irene et al. - Open and Closed Endotracheal Suction Systems in Mechanically Ventilated Intensive Care Patients: A Meta-
Analysis. Crit Care Med. 2007;35(1):260-270.
Lyerla, Frank et al. – A Nursing Clinical Decision Support System and Potential Predictors of Head-Of-Bed Position For Patients Receiving
Mechanical Ventilation. American Journal of Critical Care. January 2010;19 (1): 39-47
Pádua, Adriana; Martinez, José – Modos de Assistencia Ventilatória. Simpósio: Medicina Intensiva. 2001; 34: 133-142,
Pertab, D. - Principles of mechanical ventilation – a critical review. British Journal of Nursing, 2009. 18 (15): 915-8
Zeitoun, Sandra et al. - Clinical validation of the signs and symptoms and the nature of the respiratory nursing diagnoses in patients under
invasive mechanical ventilation. Journal of Clinical Nursing . 2007;M16:1417–1426

27. Ventilação Não Invasiva
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Sumário
VI
VNI
Casos Práticos

28.  Que no final desta sessão sejam capazes de:
 Ilustrar as principais indicações e contraindicações da VNI;
 Conhecer as limitações e complicações decorrentes da VNI
 Identificar uma correcta actuação da Equipa Enfermagem.
Objectivos
28

29.  Evitar entubação endotraqueal
 Descanso músculos respiratórios
 Melhoria das trocas gasosas
 Diminuição das complicações associadas à ventilação invasiva
 Diminuição da duração do internamento na UCI e hospitalar
International Consensus Conference in Intensive Care Medicine: Non Invasiv
positive pressure ventilation in acute respiratory failure
Intensive Care Med 2001; 27; 166-178
Benefícios
29

30.  Desconforto respiratório com dispneia moderada ou severa/uso de
musculatura acessória/respiração paradoxal
 pH < 7,35 e PaCO2 > 45mmHg
 FR > 25 rpm (adultos)
International Consensus Conference in Intensive Care Medicine: Non Invasiv
positive pressure ventilation in acute respiratory failure
Intensive Care Med 2001; 27; 166-178
Indicações
30

31.  Paragem cardiorespiratória
 Falência de órgão não respiratório:
 encefalopatia (ECG<10)
 hemorragia gastrointestinal grave
 instabilidade cardiovascular grave
 Dismorfia, trauma ou cirurgia facial
 Obstrução da via aérea superior
 Incapacidade de protecção da via aérea
 Incapacidade de tosse eficaz
 Risco elevado de aspiração
International Consensus Conference in Intensive Care Medicine: Non Invasiv
positive pressure ventilation in acute respiratory failure
Intensive Care Med 2001; 27; 166-178
Contra-Indicações
31

32.  Úlceras de pressão (asa do nariz) - 2 a 18%
 Conjuntivite e irritação ocular - 16%
 Distensão gástrica e aspiração (P insp > 25 cm H2O)
International Consensus Conference in Intensive Care Medicine: Non Invasiv
positive pressure ventilation in acute respiratory failure
Intensive Care Med 2001; 27; 166-178
Complicaçõs
32

33.  Selecção inapropriada do doente
 Ausência de “drive” inspiratório
 Falta de colaboração
 Ausência de acesso directo à via aérea
 Ausência de equipa médica e de enfermagem familiarizada com a técnica
 Ausência de vigilância e monitorização
International Consensus Conference in Intensive Care Medicine: Non Invasiv
positive pressure ventilation in acute respiratory failure
Intensive Care Med 2001; 27; 166-178
Limitações
33

34.  Kit Ventilação
 Máscara facial
 Tubuladura
 Filtro
 Cabresto
 Conexões
 Swivel (incorporado nas máscaras mais recentes)
Material
34

35.  Relação Enfermeiro/Doente
 Minimizar de complicações associadas (fugas, desconforto)
 Modalidades utilizadas (CPAP e BIPAP)
 Parâmetros reguláveis
 Alarmes
 Conhecimento do equipamento e seu manuseamento antes e após a utilização
 Montagem de circuitos e conexões
 Esterilização – Como enviar/receber o material?
Cuidando… e não só!
35
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Sumário
VI
VNI
Casos Práticos

36. 36
1. Uma das principais indicações da Ventilação Mecânica (VM) é para doentes desorientados.
2. A VM apenas pressupõe que o Enfermeiro monitorize os parâmetros ventilatórios.
3. A VMI apenas é possível em doentes com tubo orotraqueal.
4. É passível usar Ventilação Não Invasiva (VNI) num doente em PCR.
5. A VM Invasiva permite reverter ou evitar a fadiga da musculatura respiratória.
6. Pressão Assistida significa que o Enfermeiro assiste o Ventilador no fornecimento de Oxigénio ao doente.
7. Num doente conectado ao Ventilador em modo de PA é extremamente importante monitorizar a Pressão.
8. Num doente conectado ao Ventilador em modo de VC é importante monitorizar as Pressões.
9. Em PA é possível regular a frequência respiratória.
10. Uma das indicações da VMI é na prevenção de complicações respiratórias.
11. A VNI é uma alternativa à VMI por ser mais barata.
12. O risco de UP (na face) encontra-se presente na VNI.
13. Na VMI apenas são parâmetros reguláveis o volume, a FR e o fiO2.
14. O Ciclo Ventilatório é constituído por 3 fases: Controlado, Assistido e Mandatório Intermitente.
15. Na Ventilação Controlada o doente controla todos os ciclos.
16. Idealmente dever-se-á fornecer a maior concentração de Oxigénio possível.
17. Mais importante que programar o desmame ventilatório é o empirismo inerente ao mesmo.
18. A VNI permite a redução do tempo de internamento em UCI.
19. Na VNI é fundamental a colaboração do doente.
20. Não é contra-indicação absoluta para VNI a obstrução da via aérea superior.

37. Yes I understand that every life must end, aw huh,..
As we sit alone, I know someday we must go, aw huh,..
I’m a lucky man to count on both hands
The ones I love,..
Some folks just have one,
Others they got none, aw huh,..
Stay with me,..
Let’s just breathe.
Practiced are my sins,
Never gonna let me win, aw huh,..
Under everything, just another human being, aw huh,..
Yeh, I don’t wanna hurt, there’s so much in this world
To make me bleed.
Stay with me,..
You’re all I see.
Did I say that I need you?
Did I say that I want you?
Oh, if I didn’t now I’m a fool you see,..
No one knows this more than me.
As I come clean.
I wonder everyday
as I look upon your face, aw huh,..
Everything you gave
And nothing you would take, aw huh,..
Nothing you would take,..
Everything you gave.
Did I say that I need you?
Oh, Did I say that I want you?
Oh, if I didn’t now I’m a fool you see,..
No one know this more than me.
As I come clean.
Nothing you would take,..
everything you gave.
Hold me till I die,..
Meet you on the other side.