Ventilação Mecânica

Ventilação Mecânica

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  Ventilação Mecânica para Enfermeiros AcácioBernardino | Abílio Cardoso Teixeira | Fábio Vieira | Paula Meireis | Rui Pereira (curso_ci@sci.com.pt)
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  Conteúdo Diapositivo Ventilação Invasiva História VM:Objectivos/ Princípios Modos de VMI Efeitos Adversos Monitorização Cuidados de Enfermagem Desmame ventilatório Casos Práticos Ventilação Não Invasiva Benefícios Indicações/ Contra-indicações Complicações Limitações Papel de Enfermagem4
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  Ventilação Mecânica -E agora?  O Ventilador é um “bicho de 7 cabeças”?  Apenas é possível aplicar VM a um doente com TOT?  Só é possível aplicar VMI a doentes sedados?  Ventilação não invasiva é considerada Ventilação Mecânica?  O ventilador está a alarmar, o que está a acontecer?  Como Enfermeiros, teremos que estar atentos, somente, às informações do ventilador? 5
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  História  1as referências:história bíblica e egípcia (Cawley, 2007).  No entanto, a referência mais crível no que à respiração artificial concerne surge com Galeno (175 AC): uso de um fole para insuflar os pulmões de um animal morto.  Séculos XIV-XIX: experimentam respiração artificial (Versalius, Hooke, Tossach, Priestley, Brodie e Dalziel), expondo as base da ventilação mecânica prática.  Pulmão de aço (desenvolvido por Dalziel em 1838 e melhorado por Bebedor e Shaw em 1929): eficácia como forma não-invasiva de ventilação mecânica de pacientes com vias aéreas normais, como aqueles com poliomielite. ccat.sas.upenn.edu 6
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   Avanços Tecnológicos: Pulmowrap(J. H. Emerson Co, Cambridge, MA) e Hayek Oscillator (Breasy Medical Equipment Ltd., Londres)  1960-70: ventilador ciclado por volume e dois dispositivos de ciclagem por pressão, incluindo os ventiladores Bennett e Bird: parâmetros rudimentares, adequados às exigências ventilatórias básicas.  Inicio da década de 70: Ohio 560 e Bennett MA-I – controlados electronicamente (selecção de modo de ventilação, fácil leitura dos painéis informativos, fracção exacta de oxigénio inspirado (FiO2), "respiração de suspiro fisiológica”, PEEP e sistemas sonoros de alarme.  Novos ventiladores História 7
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  Ventilação Invasiva Ir para: Sumário VI VNI CasosPráticos
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  Indicações  Reanimação devidoà paragem cardio- respiratória;  Hipoventilação e Apneia;  Insuficiência respiratória devido a doença pulmonar intrínseca e hipoxémia ;  Falência mecânica do aparelho respiratório;  Prevenção de complicações respiratórias;  Redução do trabalho muscular respiratório e fadiga muscular Carvalho,C;Júnior,C;Franca,S(2007) 9
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  VM: Objectivos  manutençãodas trocas gasosas ;  correcção da hipoxémia e da acidose respiratória associada à hipercápnia;  aliviar o trabalho da musculatura respiratória;  reverter ou evitar a fadiga da musculatura respiratória;  diminuir o consumo de oxigénio, reduzindo o desconforto respiratório;  permitir a aplicação de terapêuticas específicas . 10
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  VM: Princípios Gerais Uso de prótese introduzida na via aérea  Insuflam as vias respiratórias com volumes de ar (volume corrente)  Geram gradiente de pressão entre vias aéreas superiores e alvéolos;  Três Conceitos Principais: Trigger, Limites, Ciclagem  Parâmetros reguláveis:  Volume Corrente ( 4 – 12 ml / Kg)  Concentração de O2 (FiO2) 21 a 100%;  Velocidade com que o ar será administrado (fluxo inspiratório)  O número de ciclos respiratórios que os pacientes realizam num minuto (frequência respiratória).  PEEP – Positive End Expiratory Pressure 11
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  VM: Fases doCiclo Ventilatório 1. Fase Inspiratória  O ventilador insufla os pulmões do doente. No final, esta pode prolongar-se: pausa inspiratória (melhora das trocas gasosas); 2. Mudança da fase inspiratória para a fase expiratória  Ventilador interrompe a fase inspiratória, iniciando a fase expiratória; 3. Fase expiratória  De forma passiva, o ventilador permite o esvaziamento dos pulmões: parcial (PEEP → aumentando a capacidade residual funcional); 4. Mudança da fase expiratória para a inspiratória  Interrupção da fase expiratória, iniciando a fase inspiratória (novo ciclo) 12
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  Modos de VM 1. Ventilação Controlada  Não há participação do doente (ventilador determina todas as fases da ventilação);  Controlada por volume ou pressão;  Pressão ou volume corrente, FR e o tempo inspiratório - reguláveis  Pressão Controlada – depende da compliance pulmonar, resistência das vias aéreas e pulmonar 13
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  Modos de VM 2. Assistido-controlado  Parâmetros como Ventilação Controlada  O doente acciona o trigger  Duplo mecanismo duplo de disparo (↑ segurança para o doente): ciclo controlado entra sempre que o paciente não disparar o ciclo assistido;  2 mecanismos de deflagração: tempo (ajustado no ventilador) e pressão (depende do esforço inspiratório do doente);  Preconiza-se utilizar FR < da frequência espontânea do doente (de forma a que os ciclos controlados sejam a excepção). 14
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  Modos de VM 3. Mandatório intermitente  Combinação de ventilação controlada e/ou assistida intercalada com ventilações espontâneas do doente;  Ciclos controlados ou assistidos são volumétricos e podem ser desencadeados por tempo (IMV); Também podem ser desencadeados por um mecanismo misto de pressão/tempo em que o ventilador não entra durante um período em que o paciente esteja expirando (SIMV);  A respiração espontânea do doente é auxiliada com recurso a, por ex., CPAP (Pressão positiva durante todo o ciclo) ou PS. 15
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  Modos de VM 4. Pressão Assistida  Ventilador determina o início da inspiração por um critério de pressão ou fluxo (iniciado com o esforço do doente: o disparo é feito pelo esforço inspiratório do paciente, de acordo com a sensibilidade pré-determinada);  Critério: Pressão - detecção de uma queda na pressão expiratória dentro do circuito;  Critério: Fluxo - detecção de uma pequena movimentação de ar em direcção ao doente dentro do circuito;  Tempo expiratório e, portanto, a FR: determinado pelo drive respiratório do doente. 16
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  Efeitos Adversos  Pulmonares Barotrauma (aumento da incidência associado a P >40 cm H2O): Enfisema, pneumomediastino, pneumoperitoneu, Pneumotórax;  Atelectasias;  Altas concentrações de Oxigénio inspirado → danos celulares;  Pneumonia associada à VM  Cardiovasculares  ↑ Pressão Intratorácica: ↓ Débito Cardíaco → hipovolémia  Renais, hepáticos e gastrointestinais  Pressão positiva: declínio da função renal (↓ débito urinário e excreção de sódio)  Função hepática afectada pela ↓ do débito cardíaco: ↑ resistencia vascular hepática e ↑ pressão nas vias biliares)  ↓ do débito cardíaco e ↑ Pressão venosa gástrica: isquemia da mucosa e hemorragia secundária. 17
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  18 Monitorização Hemodinâmica Parâmetros Ventilatórios MCDT
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  Cuidando… • Importa sobretudoperceber as razões que levaram ao início do suporte ventilatório… • …e desenvolver um adequado plano de cuidados que tenha em conta as características do doente. 19
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  Desmame Ventilatório 20 Devem-se estabelecerestratégias para identificar sistematicamente os pacientes elegíveis para o teste de respiração espontânea (Grau de evidência: A) Pacientes sob ventilação mecânica recebendo sedativos, particularmente em infusão contínua, devem ter a sedação guiada por protocolos e metas que incluam interrupção diária da infusão (Grau de evidência: A) Goldwasser (2007) Sucesso ou insucesso?
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  Desmame Ventilatório 21 Factores Condiçãorequerida Evento agudo que originou a VM Revertido ou controlado Troca gasosa PaO2 ≥ 60 cmH2O (FIO2 ≤ 0,40 e PEEP ≤ 5 a 8 cmH2O) Avaliação hemodinâmica Boa perfusão tecidual, independência de vasopressores (doses baixas e estáveis são toleráveis), sem IC ou arritmias com repercussão hemodinâmica Capacidade de iniciar esforço inspiratório Sim Nível de consciência Reactivo a estímulos verbais, sem agitação psicomotora eficaz Tosse Sim Equilíbrio ácido-básico pH ≥ 7,30 Balanço Hídrico Correcção de sobrecarga hídrica Electrólitos séricos (K, Ca, Mg, P) Valores normais Intervenção cirúrgica próxima Não Factores predisponentes ao sucesso do desmame ventilatório Ir para: Sumário VI VNI Casos Práticos
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  Casos Práticos Amitai, A;Sinert, R (2009) Parâmetros Ventilatórios Iniciais em algumas doenças: 22 Ir para: Sumário VI VNI Casos Práticos
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  Casos Práticos Doente de60 anos, vítima de atropelamento. Politraumatizado: TCE, fractura cervical, hemotórax, fractura dos membros inferiores. Antecedentes: desconhecidos. CVC + CA + TOT + SOG + SV + Dreno Torácico + Dreno aspirativo no MID 23 Suspensa a sedação…
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  Casos Práticos Doente de50 anos, no pós-op. de transplante hepático Antecedentes: desconhecidos. CVC + CSWG + CA + TOT + SNG + SV + Dreno Abdominal + Dreno de Kherr 24 Pós-operatório imediato sem intercorrências. Suspensa a sedação. Alterado modo ventilatório?
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  Casos Práticos 25 Doente de60 anos, no pós-operatório de Clipagem de Aneurisma Cerebral. CVC + CA + TOT + SNG + SV + Cat. PIC Suspensa a sedação para avaliação do estado de consciência Alterado modo ventilatório (PA – 14 cmH2O) Apneia… E agora?
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  Bibliografia 26 Braz, José etal. - Endotracheal tube cuff pressure: need for precise measurement. Rev Paul Med 1999; 117(6):243-7. Carvalho, Carlos; Junior, Carlos; Franca, Suelene - Ventilação mecânica: princípios, análise gráfica e modalidades ventilatórias. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 54-S 70 Cawley, Michael - Mechanical Ventilation: A Tutorial for Pharmacists. Pharmacotherapy. 2007;27(2):250-266. Colleen, M et al. - Nutritional Adequacy in Patients Receiving Mechanical Ventilation Who Are Fed Enterally. American Journal of Critical Care. 2005;14(3):222-231 Durbin, Charles; Perkins, Michael; Moores, Lisa - Should Tracheostomy Be Performed as Early as 72 Hours in Patients Requiring Prolonged Mechanical Ventilation?. Respiratory Care. 2010 55 (1): 76-87 Frazier, Susan et al - Hemodynamic Changes During Discontinuation of Mechanical Ventilation in Medical Intensive Care Unit Patients. Am J Crit Care. 2006;15(6):580-593.. Goldwasser, Rosane et al. - Desmame e interrupção da ventilação mecânica. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 128-S 136 Grap, Mary – Not So Trivial Pursuit: Mechanical Ventilation Risk Reduction. American Journal Of Critical Care. 2009; 18 (4): 299-309 Jongerden, Irene et al. - Open and Closed Endotracheal Suction Systems in Mechanically Ventilated Intensive Care Patients: A Meta- Analysis. Crit Care Med. 2007;35(1):260-270. Lyerla, Frank et al. – A Nursing Clinical Decision Support System and Potential Predictors of Head-Of-Bed Position For Patients Receiving Mechanical Ventilation. American Journal of Critical Care. January 2010;19 (1): 39-47 Pádua, Adriana; Martinez, José – Modos de Assistencia Ventilatória. Simpósio: Medicina Intensiva. 2001; 34: 133-142, Pertab, D. - Principles of mechanical ventilation – a critical review. British Journal of Nursing, 2009. 18 (15): 915-8 Zeitoun, Sandra et al. - Clinical validation of the signs and symptoms and the nature of the respiratory nursing diagnoses in patients under invasive mechanical ventilation. Journal of Clinical Nursing . 2007;M16:1417–1426
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  Ventilação Não Invasiva Irpara: Sumário VI VNI Casos Práticos
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   Que nofinal desta sessão sejam capazes de:  Ilustrar as principais indicações e contraindicações da VNI;  Conhecer as limitações e complicações decorrentes da VNI  Identificar uma correcta actuação da Equipa Enfermagem. Objectivos 28
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   Evitar entubaçãoendotraqueal  Descanso músculos respiratórios  Melhoria das trocas gasosas  Diminuição das complicações associadas à ventilação invasiva  Diminuição da duração do internamento na UCI e hospitalar International Consensus Conference in Intensive Care Medicine: Non Invasiv positive pressure ventilation in acute respiratory failure Intensive Care Med 2001; 27; 166-178 Benefícios 29
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   Desconforto respiratóriocom dispneia moderada ou severa/uso de musculatura acessória/respiração paradoxal  pH < 7,35 e PaCO2 > 45mmHg  FR > 25 rpm (adultos) International Consensus Conference in Intensive Care Medicine: Non Invasiv positive pressure ventilation in acute respiratory failure Intensive Care Med 2001; 27; 166-178 Indicações 30
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   Paragem cardiorespiratória Falência de órgão não respiratório:  encefalopatia (ECG<10)  hemorragia gastrointestinal grave  instabilidade cardiovascular grave  Dismorfia, trauma ou cirurgia facial  Obstrução da via aérea superior  Incapacidade de protecção da via aérea  Incapacidade de tosse eficaz  Risco elevado de aspiração International Consensus Conference in Intensive Care Medicine: Non Invasiv positive pressure ventilation in acute respiratory failure Intensive Care Med 2001; 27; 166-178 Contra-Indicações 31
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   Úlceras depressão (asa do nariz) - 2 a 18%  Conjuntivite e irritação ocular - 16%  Distensão gástrica e aspiração (P insp > 25 cm H2O) International Consensus Conference in Intensive Care Medicine: Non Invasiv positive pressure ventilation in acute respiratory failure Intensive Care Med 2001; 27; 166-178 Complicaçõs 32
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   Selecção inapropriadado doente  Ausência de “drive” inspiratório  Falta de colaboração  Ausência de acesso directo à via aérea  Ausência de equipa médica e de enfermagem familiarizada com a técnica  Ausência de vigilância e monitorização International Consensus Conference in Intensive Care Medicine: Non Invasiv positive pressure ventilation in acute respiratory failure Intensive Care Med 2001; 27; 166-178 Limitações 33
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   Kit Ventilação Máscara facial  Tubuladura  Filtro  Cabresto  Conexões  Swivel (incorporado nas máscaras mais recentes) Material 34
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   Relação Enfermeiro/Doente Minimizar de complicações associadas (fugas, desconforto)  Modalidades utilizadas (CPAP e BIPAP)  Parâmetros reguláveis  Alarmes  Conhecimento do equipamento e seu manuseamento antes e após a utilização  Montagem de circuitos e conexões  Esterilização – Como enviar/receber o material? Cuidando… e não só! 35 Ir para: Sumário VI VNI Casos Práticos
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  36 1. Uma dasprincipais indicações da Ventilação Mecânica (VM) é para doentes desorientados. 2. A VM apenas pressupõe que o Enfermeiro monitorize os parâmetros ventilatórios. 3. A VMI apenas é possível em doentes com tubo orotraqueal. 4. É passível usar Ventilação Não Invasiva (VNI) num doente em PCR. 5. A VM Invasiva permite reverter ou evitar a fadiga da musculatura respiratória. 6. Pressão Assistida significa que o Enfermeiro assiste o Ventilador no fornecimento de Oxigénio ao doente. 7. Num doente conectado ao Ventilador em modo de PA é extremamente importante monitorizar a Pressão. 8. Num doente conectado ao Ventilador em modo de VC é importante monitorizar as Pressões. 9. Em PA é possível regular a frequência respiratória. 10. Uma das indicações da VMI é na prevenção de complicações respiratórias. 11. A VNI é uma alternativa à VMI por ser mais barata. 12. O risco de UP (na face) encontra-se presente na VNI. 13. Na VMI apenas são parâmetros reguláveis o volume, a FR e o fiO2. 14. O Ciclo Ventilatório é constituído por 3 fases: Controlado, Assistido e Mandatório Intermitente. 15. Na Ventilação Controlada o doente controla todos os ciclos. 16. Idealmente dever-se-á fornecer a maior concentração de Oxigénio possível. 17. Mais importante que programar o desmame ventilatório é o empirismo inerente ao mesmo. 18. A VNI permite a redução do tempo de internamento em UCI. 19. Na VNI é fundamental a colaboração do doente. 20. Não é contra-indicação absoluta para VNI a obstrução da via aérea superior.
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  Yes I understandthat every life must end, aw huh,.. As we sit alone, I know someday we must go, aw huh,.. I’m a lucky man to count on both hands The ones I love,.. Some folks just have one, Others they got none, aw huh,.. Stay with me,.. Let’s just breathe. Practiced are my sins, Never gonna let me win, aw huh,.. Under everything, just another human being, aw huh,.. Yeh, I don’t wanna hurt, there’s so much in this world To make me bleed. Stay with me,.. You’re all I see. Did I say that I need you? Did I say that I want you? Oh, if I didn’t now I’m a fool you see,.. No one knows this more than me. As I come clean. I wonder everyday as I look upon your face, aw huh,.. Everything you gave And nothing you would take, aw huh,.. Nothing you would take,.. Everything you gave. Did I say that I need you? Oh, Did I say that I want you? Oh, if I didn’t now I’m a fool you see,.. No one know this more than me. As I come clean. Nothing you would take,.. everything you gave. Hold me till I die,.. Meet you on the other side.