Este documento discute a monitorização da pressão intracraniana (PIC) em pacientes com traumatismo cranioencefálico (TCE). Aborda a história da medição da PIC, técnicas de monitorização, interpretação dos valores e ondas, e o manejo da hipertensão intracraniana no contexto do TCE.
Aula de Neurointensivismo ministrada pela Residente Larissa Andrade R2 de Clínica médica da Escola Paulisra de Medicina.
http://clinicamedicaepm.wordpress.com/
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Desconforto Respiratório Neonatal - Seminário apresentado no Internato em Pediatria I (PED I) da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) - Natal, Brasil
Sinais do Raio X de Tórax
LARDI - Liga Acadêmica de Radiologia e Diagnóstico por Imagem - Unipam
achados, aerobroncograma, asa de borboleta, brenda lahlou, brendielahooha, broncograma aéreo, diagnóstico, exame, imagem, imaginologia, medicina, radiografia, radiologia, radiologista, raio x, saúde, sinal, sinal da silhueta, sinal do cometa, tórax
Desconforto Respiratório Neonatal - Seminário apresentado no Internato em Pediatria I (PED I) da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) - Natal, Brasil
Sinais do Raio X de Tórax
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2. Monitorização da Pressão
Intracraniana (PIC)
Reconhecimento clínico difícil
Monitor ideal...
Não invasivo
Boa acurácia (validade)
Informação contínua
...ainda não existe
3. Histórico
Há 170 anos – Magendie circulação liquórica
1891 – Quinke
Da região lombar ao ventrículo lateral Nils Lundberg
Ondas A, B e C
Doutrina de Monro e Kellie
O cérebro está contido por uma caixa não expansível;
O parênquima cerebral é quase incompressível;
O volume de sangue na caixa craniana é quase constante
e finalmente;
Um fluxo sanguíneo venoso de saída contínuo é
necessário para o influxo arterial de sangue.
4. Histórico – Conceitos Básicos
Conceito de complacência intracraniana
(resposta volume-pressão RVP) =
contrário de elastância
C = Δvolume/Δpressão = 1/elastância
Marmarou Índice Pressão-Volume
IPV = Δvolume/(log10 Po/Pm)
Aferição de grande limitação técnica!
1972 – Mario Brock
5. Concluindo conceito...
Pressão intracraniana (PIC) é reflexo da
relação entre as alterações do volume
cranioespinhal e a capacidade do eixo
cranioespinhal em acomodar esta
mudança volumétrica. Ela não pode ser
estimada sem aferição direta.
6. Distorção cerebral
Lesão expansiva deformidade
local redução compensatória do
volume de líquor desvio e
distorção das estruturas vizinhas
(hérnias) desenvolvimento de
gradientes de pressão
(deslocamento para áreas de menor
pressão)
7. Variáveis controladoras do Fluxo
Sanguíneo Cerebral (FSC)
Exercem influência aguda na pressão
intracraniana
PaCO2 – relação linear com FSC
↑2-6% do FSC para cada ↑1mmHg da PaCO2
PaO2
Taxa do metabolismo cerebral de O2 e glicose
Pressão de autorregulação
Gradiente de pressão osmótica da barreira
hematoencefálica
Temperatura cerebral e taxa de consumo de O2
8. Hemodinâmica Cerebral
Pressão de perfusão cerebral (PPC)
PPC = PAM – PIC
PAM = (1/3 PA sist.) + (2/3 PA diast.)
Autorregulação cerebral
Mantém Fluxo Sanguíneo Cerebral com PPC entre
50-150mmHg
9. Causas de HIC
Primárias (Intracranianas)
Tumor cerebral
Trauma (hematoma epi ou subdural ou contusão)
Hemorragia intracraniana não traumática
AVE isquêmico
Hidrocefalia
Hipertensão intracraniana idiopática ou benigna
Outras (p.ex. pseudotumor cerebri, pneumoencéfalo, abscesso, cistos, etc.)
Secundárias (Extra cranianas)
Obstrução de vias aéreas
Hipoxemia ou hipercarbia (hipoventilação)
Hipertensão (dor ou tosse) ou hipotensão (hipovolemia ou sedação)
Postural (rotação da cabeça)
Hipertermia
Crise convulsiva
Drogas ou metabólicas (p.ex. tetraciclina, rofecoxib, divalproato de sódio, intoxicação por lead)
Outros (p.ex. edema cerebral da altitude, insuficiência hepática)
Pós-operatórias
Lesões com efeito de massa (hematoma)
Edema
Aumento do volume sanguíneo cerebral (vasodilatação)
Distúrbios do líquor
10. Monitorização da PIC –
Indicações
Deveria ser indicado somente naqueles com alto risco de
desenvolver hipertensão intracraniana (HIC)
Traumatismo cranioencefálico (TCE)
TCE com Escala de Coma de Glasgow < 8 (após reanimação)
Anormalidade preditora de HIC na TC de crânio de admissão
TC de crânio normal na admissão mais 2 ou mais das características
abaixo:
Idade > 40 anos
Postura motora anormal
PA sistólica < 90 mmHg
Em pacientes com ECG > 8 que no entanto precisem de sedação,
bloqueio muscular, PEEP alto ou pacientes cirúrgicos
Outras lesões primárias (avaliação individual)
Contra-indicações
Coagulopatia grave (e imunossuprimidos ou TCE aberto?)
11. HIC secundária a TCE
Fisiopatologia
Efeito de massa: hematomas epidural ou subdural,
contusões hemorrágicas, corpo estranho e fratura
achatamento do crânio
Edema cerebral*
Hiperemia devido a paralisia vasomotora ou perda da
autorregulação
Hipoventilação hipercarbia = vasodilatação cerebral
Hidrocefalia (obstrução / absorção)
Aumento das pressões intratorácicas ou
intrabdominais (ventilação mecânica, postura,
agitação, valsalva)
Atenção para elevação secundária e tardia da PIC
12. Traumatismo Cranioencefálico
(TCE)
No que diz respeito ao tratamento da
Hipertensão Intracraniana (HIC) deve-se
pensar nela como uma síndrome e não
como uma doença.
13. Tecnologia de Monitoração da
PIC
1965 – Lundberg Pedra fundamental da nova
era na monitorização da PIC
14. Monitorização da PIC - Técnicas
Intraventricular – preferido
Intraparenquimatoso
Subdural
Outros
15. Técnicas de monitorização da PIC
Posição Classificação Método Drenagem Precisão Recalibração Custo
(relação de
custo / líquor
eficácia)
Ventricular 1 CF Sim +++ Sim +
2 FO Sim +++ Sim ++++
Parenquimatosa 3 FO Não ++* Não +++
Subaracnóidea 4 CF Não + Sim +
Subdural 5 FO Não + Não +++
6 CF Não + Sim +
* Boa precisão nos primeiros 4-5 dias
Monitorização com cateteres em posição subdural, epidural ou subaracnóidea é considerada
como de menor precisão.
16. Monitorização Intraventricular
Drenagem de líquor
Bom método de controle da HIC combinando
medida terapêutica e monitorização da PIC
Dependendo do material utilizado permite
abertura constante para drenagem por
transbordamento em nível de PIC pré-
determinado
Atenção para complicações infecciosas
Manter o método por menor tempo possível
Conversão para DVP sempre que possível precoce
Análise rotineira do líquor (5/5 dias)
19. Monitorização da PIC –
Interpretação dos Formatos de Onda
“É uma onda de pressão arterial
modificada”
Primeiro pico (P1) pressão arterial
transmitida do plexo coróide para o
ventrículo
Segunda onda (P2) reflete a
complacência cerebral. Geralmente
aumenta amplitude com a redução da
complacência
P3 devido ao fechamento da válvula
aórtica (representa o nó dicrótico)
20. Monitorização da PIC –
Interpretação de valores
Valores normais
Elevações fisiológicas e transitórias
Respiração
Compressão abdominal
Elevações patológicas
Ondas de Lundberg (A, B e C)
Cuidado com região temporal!
21. PIC - Valores Normais
Adultos normais (fontanelas fechadas) = cérebro
+ medula espinhal + sangue + líquor dentro da
caixa craniana e canal vertebral (sistema quase
não compressível)
Capacitância pequena espaços
intervertebrais
Volume total = 1475ml (Cérebro = 1300ml +
Líquor = 65ml + Sangue = 110ml)
Hipótese de Monroe-Kellie
22. PIC - Valores Normais
Adultos
< 10-15 mmHg
20-30 mmHg – leve HIC
Lesões temporais podem levar a herniação com
valores da PIC < 20 mmHg
> 20-25 mmHg – em geral requer tratamento
> 40 mmHg – grave HIC risco de morte
23. Monitorização da PIC –
Interpretação das variações
Variações patológicas
Ondas de Lundberg (A, B
e C)
Ondas A (Platô)
Amplitude de 50-100 mmHg
durando 5 a 20 min
Acompanhado por uma
simultânea elevação da PAM
Ondas B (Pulsos)
Amplitude de 50mmHg com
frequência 0,5-2/min (30 seg a
2 min)
Ondas C
Amplitude de 20mmHg com
frequência 4-8/min
24. Monitorização da PIC - Complicações
Raramente produzem morbidade em longo prazo, mas podem aumentar os custos do
tratamento e oferecer medidas imprecisas.
Infecção
Infecções intracranianas clinicamente significativas são incomuns
A colonização bacteriana varia conforme a posição do cateter e aumenta
significativamente após 5 dias
Ventricular – 5%
Subaracnóide – 5%
Subdural – 4%
Parenquimatoso – 14%
Hemorragia intracraniana
A incidência de hematomas é de 1,4%
Incidência de hematomas requerendo tratamento cirúrgico é de ≤ 0,5%
Mau funcionamento
Incidência de obstrução e mau funcionamento varia de 10-30%
25. Manejo da PIC e da PPC: “Goals”
Está preservada a barreira hematoencefálica?
Existe boa auto-regulação?
PIC < 20 mmHg
PPC > 60 mmHg (PAM > 80mmHg)
PPC > 70 e PAM > 90?
Protocolo do “Lund Group”
Evitar injúrias secundárias que elevem a PIC
Obstrução do retorno venoso (posição da cabeça, agitação, dor)
Distúrbios respiratórios (obstrução das vias aéreas, hipoxemia, hipercapnia, PEEP)
Febre
Hipertensão grave
Hiponatremia
Anemia
Crises convulsivas
26. Sedação
Na fase aguda preferência ao propofol
Cuidado com a “síndrome de infusão do
propofol”
Pacientes com sepse e choque.
Outros cuidados:
Acidose metabólica (lática ou não)
Hipercalemia;
Insuficiência renal;
Rabdomiólise;
Hipertrigliceridemia
27. Drenagem de líquor
Bom método de controle da HIC combinando
medida terapêutica e monitorização da PIC
Dependendo do material utilizado permite
abertura constante para drenagem por
transbordamento em nível de PIC pré-
determinado
Atenção para complicações infecciosas
Manter o método por menor tempo possível
Conversão para DVP sempre que possível precoce
Análise rotineira do líquor (5/5 dias)
28. Tratamento Osmolar
Manitol vs. salina hipertônica (a partir de
3%)
Cuidado com grandes áreas de contusão
(coexistência de edema citotóxico e
vasogênico)
29. Hipotermia
Bem estabelecida no pós parada cardíaca
Uso rotineiro e sistemático sem evidência
no TCE
Reservado aos pacientes com HIC refratária
Cuidado com infecções
Monitorizar ritmo cardíaco, eletrólitos
Reduzir doses de barbitúricos
30. Corticosteróides?
Estudo CRASH
Uso rotineiro não!
Em casos de graves contusões com
elevação refratária da PIC
Dexametasona ou
Metilprednisolona 120mg BID por 3 dias
31. Albumina?
Estudo SAFE
Uso rotineiro deletério ao paciente
Uso restrito como última linha como uso
de corticóides.
32. Medidas na HIC refratária
Sedação + bloqueio neuromuscular
Fármacos de escolha
Terapia hiperosmolar
Manitol
Salina hipertônica
Hiperventilação
pCO2 alvo =
Coma barbitúrico
Hipotermia
Esteróides
33. Medidas Cirúrgicas
Quando refratária às medidas clínicas
discutidas anteriormente ou HIC súbita
Considerar cirurgia
Ressecção das lesões com efeito de
massa
Drenagem líquor
Craniectomia descompressiva
34. Prognóstico
Sabe-se que as elevações da Pressão
Intracraniana pioram o prognóstico do
paciente.
40. Monitorização da Perfusão e
Oxigenação Cerebral
Monitor ideal
Monitorização contínua (ou seriada) à beira
do leito
Boa preditora de “hipoxemia” (ou seria
isquemia?)
Boa avaliação do metabolismo cerebral
Monitorização global vs. regional
41. Monitorização Global –
Pressão de Perfusão Cerebral
PPC = PAM – PIC
PAM = (1/3 PA sist.) + (2/3 PA diast.)
Autorregulação cerebral
Mantém FSC com PPC entre 50-150mmHg
Uma PPC normal não confirma uma CBF
adequada!
Técnica de Kety-Schimidt
42.
43. Monitorização Global –
Saturação Venosa Jugular (SjvO2)
Conhecimento da anatomia vascular
craniana e suas variações anatômicas
Posicionamento – bulbo jugular
Métodos de avaliação da jugular dominante.
Qual lado instalar o catéter?
O que representa a SjvO2?
44. SjvO2
Relação com FSC, SaO2 e CMRO2
Fórmulas para complicar...
DO2 = CaO2 x FSC
CaO2 = (SaO2 x 1,34 x Hb) + (PaO2 x 0,0031)
FSC= PAM / RVC
CMRO2 = FSC x Ca-vO
CvO = (SjvO x 1,34 x Hb) + (PvO x 0,0031)
46. SjvO2 > 75%
DESLOCAMENTO
INFERIOR DO CATÉTER?
SIM
NÃO
VERIFICAR PIC REPOSICIONAR
PIC < 25mmHg PIC > 25 mmHg
NENHUMA CONDUTA
ESPECÍFICA VERIFICAR OBSTRUÇÃO
DO PESCOÇO E
OBSTRUÇÃO VENOSA
ATENÇÃO COM A
VELOCIDADE DE
ASPIRAÇÃO DO SANGUE!
47. SjvO2 55 - 75%
VERIFICAR
PAM
PAM < 80 mmHg PAM > 80 mmHg
Volume se PVC ou PCAP baixos Nenhuma conduta
específica
Aminas vasopressoras se PVC ou PCAP
elevados Examinar pupilas
Avaliar paCO2
Considerar TCC
Considerar cirurgia
48. SjvO2 < 55%
CONFIRMAR AMOSTRA DE SANGUE E
POSIÇÃO DO CATÉTER
Causas
Causas
cerebrais
sistêmicas
SaO < 90% PIC elevada
2
N
N
PaCO2 < 25 mmHg Aumento da CMRO2
(hipertermia ou convulsão)
N N
Hto < 30%
Vasoespasmo
N
PAM < 80 mmHg ou
PPC < 70 mmHg
N
Volume ou aminas
56. Monitorização Regional –
Outros métodos
Difusão Térmica e Laser Doppler
Espectroscopia quase infravermelho
57.
58. Monitorização do Metabolismo
Cerebral
Microdiálise
Amostragem de extracelular tecidual
Baseada na difusão de substâncias
hidrossolúveis através de uma membrana
semipermeável
Mensuração de substâncias
Metabólitos relacionados a energia (glicose, piruvato,
lactato, adenosina e xantina);
Neurotransmissores (glutamato, aspartato);
Marcadores de lesão e inflamação tecidual (glicerol);
Substâncias exógenas (drogas administradas)
59. Monitorização da “Atividade Elétrica”
Potenciais evocados
Eletroneuromiografia
Eletroencefalograma
Monitorização da sedação e do bloqueio
neuromuscular
60. Outras monitorizações não-
neurológicas... ...porém relacionadas
PAM
PVC
Outras monitorizações hemodinâmicas
Capnografia e capnometria