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Monitorização
 Neurológica
  Avançada
à beira do leito
Monitorização da Pressão
          Intracraniana (PIC)
 Reconhecimento clínico difícil
 Monitor ideal...
     Não  invasivo
     Boa acurácia (validade)
     Informação contínua
   ...ainda não existe
Histórico
   Há 170 anos – Magendie  circulação liquórica
   1891 – Quinke
   Da região lombar ao ventrículo lateral  Nils Lundberg
       Ondas A, B e C
   Doutrina de Monro e Kellie
     O cérebro está contido por uma caixa não expansível;
     O parênquima cerebral é quase incompressível;
     O volume de sangue na caixa craniana é quase constante
      e finalmente;
     Um fluxo sanguíneo venoso de saída contínuo é
      necessário para o influxo arterial de sangue.
Histórico – Conceitos Básicos
   Conceito de complacência intracraniana
    (resposta volume-pressão RVP) =
    contrário de elastância
    C   = Δvolume/Δpressão = 1/elastância
   Marmarou  Índice Pressão-Volume
     IPV   = Δvolume/(log10 Po/Pm)
 Aferição de grande limitação técnica!
 1972 – Mario Brock
Concluindo conceito...
   Pressão intracraniana (PIC) é reflexo da
    relação entre as alterações do volume
    cranioespinhal e a capacidade do eixo
    cranioespinhal   em    acomodar     esta
    mudança volumétrica. Ela não pode ser
    estimada sem aferição direta.
Distorção cerebral
   Lesão expansiva  deformidade
    local  redução compensatória do
    volume de líquor  desvio e
    distorção das estruturas vizinhas
    (hérnias)  desenvolvimento de
    gradientes      de        pressão
    (deslocamento para áreas de menor
    pressão)
Variáveis controladoras do Fluxo
  Sanguíneo Cerebral (FSC)
   Exercem influência aguda na pressão
    intracraniana
   PaCO2 – relação linear com FSC
     ↑2-6%   do FSC para cada ↑1mmHg da PaCO2
   PaO2
   Taxa do metabolismo cerebral de O2 e glicose
   Pressão de autorregulação
   Gradiente de pressão osmótica da barreira
    hematoencefálica
   Temperatura cerebral e taxa de consumo de O2
Hemodinâmica Cerebral
   Pressão de perfusão cerebral (PPC)
    PPC = PAM – PIC
      PAM = (1/3 PA sist.) + (2/3 PA diast.)
   Autorregulação cerebral
      Mantém Fluxo Sanguíneo Cerebral com PPC entre
       50-150mmHg
Causas de HIC
   Primárias (Intracranianas)
        Tumor cerebral
        Trauma (hematoma epi ou subdural ou contusão)
        Hemorragia intracraniana não traumática
        AVE isquêmico
        Hidrocefalia
        Hipertensão intracraniana idiopática ou benigna
        Outras (p.ex. pseudotumor cerebri, pneumoencéfalo, abscesso, cistos, etc.)
   Secundárias (Extra cranianas)
        Obstrução de vias aéreas
        Hipoxemia ou hipercarbia (hipoventilação)
        Hipertensão (dor ou tosse) ou hipotensão (hipovolemia ou sedação)
        Postural (rotação da cabeça)
        Hipertermia
        Crise convulsiva
        Drogas ou metabólicas (p.ex. tetraciclina, rofecoxib, divalproato de sódio, intoxicação por lead)
        Outros (p.ex. edema cerebral da altitude, insuficiência hepática)
   Pós-operatórias
        Lesões com efeito de massa (hematoma)
        Edema
        Aumento do volume sanguíneo cerebral (vasodilatação)
        Distúrbios do líquor
Monitorização da PIC –
                        Indicações
   Deveria ser indicado somente naqueles com alto risco de
    desenvolver hipertensão intracraniana (HIC)
   Traumatismo cranioencefálico (TCE)
     TCE com Escala de Coma de Glasgow < 8 (após reanimação)
     Anormalidade preditora de HIC na TC de crânio de admissão
     TC de crânio normal na admissão mais 2 ou mais das características
      abaixo:
        Idade > 40 anos
        Postura motora anormal
        PA sistólica < 90 mmHg

   Em pacientes com ECG > 8 que no entanto precisem de sedação,
    bloqueio muscular, PEEP alto ou pacientes cirúrgicos
   Outras lesões primárias (avaliação individual)
   Contra-indicações
       Coagulopatia grave (e imunossuprimidos ou TCE aberto?)
HIC secundária a TCE
              Fisiopatologia
   Efeito de massa: hematomas epidural ou subdural,
    contusões hemorrágicas, corpo estranho e fratura
    achatamento do crânio
   Edema cerebral*
   Hiperemia devido a paralisia vasomotora ou perda da
    autorregulação
   Hipoventilação  hipercarbia = vasodilatação cerebral
   Hidrocefalia (obstrução / absorção)
   Aumento das pressões intratorácicas ou
    intrabdominais (ventilação mecânica, postura,
    agitação, valsalva)
    Atenção para elevação secundária e tardia da PIC
Traumatismo Cranioencefálico
              (TCE)
   No que diz respeito ao tratamento da
    Hipertensão Intracraniana (HIC) deve-se
    pensar nela como uma síndrome e não
    como uma doença.
Tecnologia de Monitoração da
                PIC
   1965 – Lundberg  Pedra fundamental da nova
    era na monitorização da PIC
Monitorização da PIC - Técnicas

   Intraventricular – preferido

   Intraparenquimatoso

   Subdural

   Outros
Técnicas de monitorização da PIC
   Posição        Classificação   Método   Drenagem     Precisão   Recalibração    Custo
                    (relação                   de
                     custo /                 líquor
                    eficácia)

  Ventricular           1           CF         Sim         +++          Sim           +

                        2           FO         Sim         +++          Sim         ++++

Parenquimatosa          3           FO         Não         ++*          Não          +++

Subaracnóidea           4           CF         Não          +           Sim           +

   Subdural             5           FO         Não          +           Não          +++

                        6           CF         Não          +           Sim           +

* Boa precisão nos primeiros 4-5 dias
Monitorização com cateteres em posição subdural, epidural ou subaracnóidea é considerada
como de menor precisão.
Monitorização Intraventricular
            Drenagem de líquor
   Bom método de controle da HIC combinando
    medida terapêutica e monitorização da PIC
   Dependendo do material utilizado permite
    abertura constante para drenagem por
    transbordamento em nível de PIC pré-
    determinado
   Atenção para complicações infecciosas
     Manter o método por menor tempo possível
     Conversão para DVP sempre que possível precoce
     Análise rotineira do líquor (5/5 dias)
Monitorização da PIC
Monitorização neurologica
Monitorização da PIC –
      Interpretação dos Formatos de Onda

   “É uma onda de pressão arterial
    modificada”
   Primeiro pico (P1)  pressão arterial
    transmitida do plexo coróide para o
    ventrículo
   Segunda onda (P2)  reflete a
    complacência cerebral. Geralmente
    aumenta amplitude com a redução da
    complacência
   P3  devido ao fechamento da válvula
    aórtica (representa o nó dicrótico)
Monitorização da PIC –
         Interpretação de valores
   Valores normais

   Elevações fisiológicas e transitórias
     Respiração
     Compressão   abdominal
   Elevações patológicas
     Ondas de Lundberg (A, B e C)
     Cuidado com região temporal!
PIC - Valores Normais
   Adultos normais (fontanelas fechadas) = cérebro
    + medula espinhal + sangue + líquor dentro da
    caixa craniana e canal vertebral (sistema quase
    não compressível)
   Capacitância pequena  espaços
    intervertebrais
   Volume total = 1475ml (Cérebro = 1300ml +
    Líquor = 65ml + Sangue = 110ml)
   Hipótese de Monroe-Kellie
PIC - Valores Normais

   Adultos
    <  10-15 mmHg
     20-30 mmHg – leve HIC
         Lesões temporais podem levar a herniação com
          valores da PIC < 20 mmHg
    >  20-25 mmHg – em geral requer tratamento
     > 40 mmHg – grave HIC  risco de morte
Monitorização da PIC –
             Interpretação das variações
   Variações patológicas
     Ondas       de Lundberg (A, B
        e C)
       Ondas A (Platô)
            Amplitude de 50-100 mmHg
             durando 5 a 20 min
            Acompanhado por uma
             simultânea elevação da PAM
       Ondas B (Pulsos)
            Amplitude de 50mmHg com
             frequência 0,5-2/min (30 seg a
             2 min)
       Ondas C
            Amplitude de 20mmHg com
             frequência 4-8/min
Monitorização da PIC - Complicações
   Raramente produzem morbidade em longo prazo, mas podem aumentar os custos do
    tratamento e oferecer medidas imprecisas.
   Infecção
       Infecções intracranianas clinicamente significativas são incomuns
       A colonização bacteriana varia conforme a posição do cateter e aumenta
         significativamente após 5 dias
            Ventricular – 5%

            Subaracnóide – 5%

            Subdural – 4%

            Parenquimatoso – 14%

   Hemorragia intracraniana
       A incidência de hematomas é de 1,4%
       Incidência de hematomas requerendo tratamento cirúrgico é de ≤ 0,5%
   Mau funcionamento
       Incidência de obstrução e mau funcionamento varia de 10-30%
Manejo da PIC e da PPC: “Goals”
   Está preservada a barreira hematoencefálica?
   Existe boa auto-regulação?
   PIC < 20 mmHg
   PPC > 60 mmHg (PAM > 80mmHg)
       PPC > 70 e PAM > 90?
       Protocolo do “Lund Group”
   Evitar injúrias secundárias que elevem a PIC
       Obstrução do retorno venoso (posição da cabeça, agitação, dor)
       Distúrbios respiratórios (obstrução das vias aéreas, hipoxemia, hipercapnia, PEEP)
       Febre
       Hipertensão grave
       Hiponatremia
       Anemia
       Crises convulsivas
Sedação
   Na fase aguda preferência ao propofol
   Cuidado com a “síndrome de infusão do
    propofol”
     Pacientes   com sepse e choque.
   Outros cuidados:
     Acidose  metabólica (lática ou não)
     Hipercalemia;
     Insuficiência renal;
     Rabdomiólise;
     Hipertrigliceridemia
Drenagem de líquor
   Bom método de controle da HIC combinando
    medida terapêutica e monitorização da PIC
   Dependendo do material utilizado permite
    abertura constante para drenagem por
    transbordamento em nível de PIC pré-
    determinado
   Atenção para complicações infecciosas
     Manter o método por menor tempo possível
     Conversão para DVP sempre que possível precoce
     Análise rotineira do líquor (5/5 dias)
Tratamento Osmolar
 Manitol vs. salina hipertônica (a partir de
  3%)
 Cuidado com grandes áreas de contusão
  (coexistência de edema citotóxico e
  vasogênico)
Hipotermia
 Bem estabelecida no pós parada cardíaca
 Uso rotineiro e sistemático sem evidência
  no TCE
     Reservado   aos pacientes com HIC refratária
     Cuidado com infecções
     Monitorizar ritmo cardíaco, eletrólitos
     Reduzir doses de barbitúricos
Corticosteróides?
   Estudo CRASH

   Uso rotineiro  não!

   Em casos de graves contusões com
    elevação refratária da PIC
     Dexametasona   ou
     Metilprednisolona 120mg BID por 3 dias
Albumina?
   Estudo SAFE

   Uso rotineiro deletério ao paciente

   Uso restrito como última linha como uso
    de corticóides.
Medidas na HIC refratária
    Sedação + bloqueio neuromuscular
      Fármacos     de escolha
    Terapia hiperosmolar
      Manitol
      Salina   hipertônica
    Hiperventilação
      pCO2     alvo =
    Coma barbitúrico
    Hipotermia
    Esteróides
Medidas Cirúrgicas
 Quando refratária às medidas clínicas
  discutidas anteriormente ou HIC súbita 
  Considerar cirurgia
 Ressecção das lesões com efeito de
  massa
 Drenagem líquor
 Craniectomia descompressiva
Prognóstico
   Sabe-se que as elevações da Pressão
    Intracraniana pioram o prognóstico do
    paciente.
Conclusão
Pacientes Neurológicos
Criticamente Enfermos:
    Recomendações
Hipertensão Intracraniana
Monitorização neurologica
Monitorização neurologica
Monitorização da Perfusão e
        Oxigenação Cerebral
   Monitor ideal
     Monitorização   contínua (ou seriada) à beira
      do leito
     Boa preditora de “hipoxemia” (ou seria
      isquemia?)
     Boa avaliação do metabolismo cerebral
   Monitorização global vs. regional
Monitorização Global –
     Pressão de Perfusão Cerebral
   PPC = PAM – PIC
     PAM   = (1/3 PA sist.) + (2/3 PA diast.)
   Autorregulação cerebral
     Mantém   FSC com PPC entre 50-150mmHg
 Uma PPC normal não confirma uma CBF
  adequada!
 Técnica de Kety-Schimidt
Monitorização neurologica
Monitorização Global –
    Saturação Venosa Jugular (SjvO2)
 Conhecimento da anatomia vascular
  craniana e suas variações anatômicas
 Posicionamento – bulbo jugular
 Métodos de avaliação da jugular dominante.
  Qual lado instalar o catéter?
 O que representa a SjvO2?
SjvO2
   Relação com FSC, SaO2 e CMRO2
   Fórmulas para complicar...
     DO2   = CaO2 x FSC
     CaO2   = (SaO2 x 1,34 x Hb) + (PaO2 x 0,0031)
     FSC= PAM / RVC
     CMRO2 = FSC x Ca-vO
     CvO   = (SjvO x 1,34 x Hb) + (PvO x 0,0031)
SjvO2
 Valores normais entre 55-75%
 Quando indicar? Aplicações
 Como interpretar?
SjvO2 > 75%
                          DESLOCAMENTO
                       INFERIOR DO CATÉTER?
                                                 SIM
                       NÃO
             VERIFICAR PIC                    REPOSICIONAR




              PIC < 25mmHg                     PIC > 25 mmHg



           NENHUMA CONDUTA
              ESPECÍFICA                 VERIFICAR OBSTRUÇÃO
                                            DO PESCOÇO E
                                          OBSTRUÇÃO VENOSA
   ATENÇÃO COM A
   VELOCIDADE DE
ASPIRAÇÃO DO SANGUE!
SjvO2 55 - 75%
                               VERIFICAR
                                 PAM

           PAM < 80 mmHg                   PAM > 80 mmHg



Volume se PVC ou PCAP baixos                  Nenhuma conduta
                                                 específica
Aminas vasopressoras se PVC ou PCAP
elevados                                       Examinar pupilas
                                                Avaliar paCO2
                                               Considerar TCC
                                              Considerar cirurgia
SjvO2 < 55%
      CONFIRMAR AMOSTRA DE SANGUE E
             POSIÇÃO DO CATÉTER
                                    Causas
  Causas
                                   cerebrais
sistêmicas
     SaO < 90%                  PIC elevada
       2
                                          N
           N
  PaCO2 < 25 mmHg               Aumento da CMRO2
                             (hipertermia ou convulsão)
           N                              N
    Hto < 30%
                                  Vasoespasmo
           N
 PAM < 80 mmHg ou
  PPC < 70 mmHg
           N
 Volume ou aminas
Monitorização neurologica
Monitorização Regional –
         Doppler Transcraniano
   Princípios físicos

   Técnica do exame

   Limitações

   Indicações
Monitorização neurologica
Monitorização neurologica
Monitorização neurologica
Monitorização neurologica
Monitorização Regional –
Pressão Parcial de O2 tecidual (PbtO2)
    Princípios

    Técnica de inserção

    Limitações

    Indicações

    Valores normais
Monitorização Regional –
           Outros métodos

   Difusão Térmica e Laser Doppler



   Espectroscopia quase infravermelho
Monitorização neurologica
Monitorização do Metabolismo
                Cerebral
   Microdiálise
     Amostragem   de extracelular tecidual
     Baseada na difusão de substâncias
      hidrossolúveis através de uma membrana
      semipermeável
     Mensuração de substâncias
        Metabólitos relacionados a energia (glicose, piruvato,
         lactato, adenosina e xantina);
        Neurotransmissores (glutamato, aspartato);

        Marcadores de lesão e inflamação tecidual (glicerol);

        Substâncias exógenas (drogas administradas)
Monitorização da “Atividade Elétrica”
   Potenciais evocados

   Eletroneuromiografia

   Eletroencefalograma

   Monitorização da sedação e do bloqueio
    neuromuscular
Outras monitorizações não-
    neurológicas... ...porém relacionadas
   PAM

   PVC

   Outras monitorizações hemodinâmicas

   Capnografia e capnometria
Monitorização Neurológica
         Multimodal na UCI
   Exame neurológico seriado
   PIC
   Microdiálise (metabolismo cerebral)
   Extração cerebral de O2
      Bulbo jugular
      pO2 tecidual
   ECG contínuo
   PAM
   pO2
   pCO2
      capnometria
   Glicemia
   Balanço hídrico / volemia
FIM...

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  • 1. Monitorização Neurológica Avançada à beira do leito
  • 2. Monitorização da Pressão Intracraniana (PIC)  Reconhecimento clínico difícil  Monitor ideal...  Não invasivo  Boa acurácia (validade)  Informação contínua  ...ainda não existe
  • 3. Histórico  Há 170 anos – Magendie  circulação liquórica  1891 – Quinke  Da região lombar ao ventrículo lateral  Nils Lundberg  Ondas A, B e C  Doutrina de Monro e Kellie  O cérebro está contido por uma caixa não expansível;  O parênquima cerebral é quase incompressível;  O volume de sangue na caixa craniana é quase constante e finalmente;  Um fluxo sanguíneo venoso de saída contínuo é necessário para o influxo arterial de sangue.
  • 4. Histórico – Conceitos Básicos  Conceito de complacência intracraniana (resposta volume-pressão RVP) = contrário de elastância C = Δvolume/Δpressão = 1/elastância  Marmarou  Índice Pressão-Volume  IPV = Δvolume/(log10 Po/Pm)  Aferição de grande limitação técnica!  1972 – Mario Brock
  • 5. Concluindo conceito...  Pressão intracraniana (PIC) é reflexo da relação entre as alterações do volume cranioespinhal e a capacidade do eixo cranioespinhal em acomodar esta mudança volumétrica. Ela não pode ser estimada sem aferição direta.
  • 6. Distorção cerebral  Lesão expansiva  deformidade local  redução compensatória do volume de líquor  desvio e distorção das estruturas vizinhas (hérnias)  desenvolvimento de gradientes de pressão (deslocamento para áreas de menor pressão)
  • 7. Variáveis controladoras do Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC)  Exercem influência aguda na pressão intracraniana  PaCO2 – relação linear com FSC  ↑2-6% do FSC para cada ↑1mmHg da PaCO2  PaO2  Taxa do metabolismo cerebral de O2 e glicose  Pressão de autorregulação  Gradiente de pressão osmótica da barreira hematoencefálica  Temperatura cerebral e taxa de consumo de O2
  • 8. Hemodinâmica Cerebral  Pressão de perfusão cerebral (PPC) PPC = PAM – PIC  PAM = (1/3 PA sist.) + (2/3 PA diast.)  Autorregulação cerebral  Mantém Fluxo Sanguíneo Cerebral com PPC entre 50-150mmHg
  • 9. Causas de HIC  Primárias (Intracranianas)  Tumor cerebral  Trauma (hematoma epi ou subdural ou contusão)  Hemorragia intracraniana não traumática  AVE isquêmico  Hidrocefalia  Hipertensão intracraniana idiopática ou benigna  Outras (p.ex. pseudotumor cerebri, pneumoencéfalo, abscesso, cistos, etc.)  Secundárias (Extra cranianas)  Obstrução de vias aéreas  Hipoxemia ou hipercarbia (hipoventilação)  Hipertensão (dor ou tosse) ou hipotensão (hipovolemia ou sedação)  Postural (rotação da cabeça)  Hipertermia  Crise convulsiva  Drogas ou metabólicas (p.ex. tetraciclina, rofecoxib, divalproato de sódio, intoxicação por lead)  Outros (p.ex. edema cerebral da altitude, insuficiência hepática)  Pós-operatórias  Lesões com efeito de massa (hematoma)  Edema  Aumento do volume sanguíneo cerebral (vasodilatação)  Distúrbios do líquor
  • 10. Monitorização da PIC – Indicações  Deveria ser indicado somente naqueles com alto risco de desenvolver hipertensão intracraniana (HIC)  Traumatismo cranioencefálico (TCE)  TCE com Escala de Coma de Glasgow < 8 (após reanimação)  Anormalidade preditora de HIC na TC de crânio de admissão  TC de crânio normal na admissão mais 2 ou mais das características abaixo:  Idade > 40 anos  Postura motora anormal  PA sistólica < 90 mmHg  Em pacientes com ECG > 8 que no entanto precisem de sedação, bloqueio muscular, PEEP alto ou pacientes cirúrgicos  Outras lesões primárias (avaliação individual)  Contra-indicações  Coagulopatia grave (e imunossuprimidos ou TCE aberto?)
  • 11. HIC secundária a TCE Fisiopatologia  Efeito de massa: hematomas epidural ou subdural, contusões hemorrágicas, corpo estranho e fratura achatamento do crânio  Edema cerebral*  Hiperemia devido a paralisia vasomotora ou perda da autorregulação  Hipoventilação  hipercarbia = vasodilatação cerebral  Hidrocefalia (obstrução / absorção)  Aumento das pressões intratorácicas ou intrabdominais (ventilação mecânica, postura, agitação, valsalva)   Atenção para elevação secundária e tardia da PIC
  • 12. Traumatismo Cranioencefálico (TCE)  No que diz respeito ao tratamento da Hipertensão Intracraniana (HIC) deve-se pensar nela como uma síndrome e não como uma doença.
  • 13. Tecnologia de Monitoração da PIC  1965 – Lundberg  Pedra fundamental da nova era na monitorização da PIC
  • 14. Monitorização da PIC - Técnicas  Intraventricular – preferido  Intraparenquimatoso  Subdural  Outros
  • 15. Técnicas de monitorização da PIC Posição Classificação Método Drenagem Precisão Recalibração Custo (relação de custo / líquor eficácia) Ventricular 1 CF Sim +++ Sim + 2 FO Sim +++ Sim ++++ Parenquimatosa 3 FO Não ++* Não +++ Subaracnóidea 4 CF Não + Sim + Subdural 5 FO Não + Não +++ 6 CF Não + Sim + * Boa precisão nos primeiros 4-5 dias Monitorização com cateteres em posição subdural, epidural ou subaracnóidea é considerada como de menor precisão.
  • 16. Monitorização Intraventricular Drenagem de líquor  Bom método de controle da HIC combinando medida terapêutica e monitorização da PIC  Dependendo do material utilizado permite abertura constante para drenagem por transbordamento em nível de PIC pré- determinado  Atenção para complicações infecciosas  Manter o método por menor tempo possível  Conversão para DVP sempre que possível precoce  Análise rotineira do líquor (5/5 dias)
  • 19. Monitorização da PIC – Interpretação dos Formatos de Onda  “É uma onda de pressão arterial modificada”  Primeiro pico (P1)  pressão arterial transmitida do plexo coróide para o ventrículo  Segunda onda (P2)  reflete a complacência cerebral. Geralmente aumenta amplitude com a redução da complacência  P3  devido ao fechamento da válvula aórtica (representa o nó dicrótico)
  • 20. Monitorização da PIC – Interpretação de valores  Valores normais  Elevações fisiológicas e transitórias  Respiração  Compressão abdominal  Elevações patológicas  Ondas de Lundberg (A, B e C)  Cuidado com região temporal!
  • 21. PIC - Valores Normais  Adultos normais (fontanelas fechadas) = cérebro + medula espinhal + sangue + líquor dentro da caixa craniana e canal vertebral (sistema quase não compressível)  Capacitância pequena  espaços intervertebrais  Volume total = 1475ml (Cérebro = 1300ml + Líquor = 65ml + Sangue = 110ml)  Hipótese de Monroe-Kellie
  • 22. PIC - Valores Normais  Adultos < 10-15 mmHg  20-30 mmHg – leve HIC  Lesões temporais podem levar a herniação com valores da PIC < 20 mmHg > 20-25 mmHg – em geral requer tratamento  > 40 mmHg – grave HIC  risco de morte
  • 23. Monitorização da PIC – Interpretação das variações  Variações patológicas  Ondas de Lundberg (A, B e C)  Ondas A (Platô)  Amplitude de 50-100 mmHg durando 5 a 20 min  Acompanhado por uma simultânea elevação da PAM  Ondas B (Pulsos)  Amplitude de 50mmHg com frequência 0,5-2/min (30 seg a 2 min)  Ondas C  Amplitude de 20mmHg com frequência 4-8/min
  • 24. Monitorização da PIC - Complicações  Raramente produzem morbidade em longo prazo, mas podem aumentar os custos do tratamento e oferecer medidas imprecisas.  Infecção  Infecções intracranianas clinicamente significativas são incomuns  A colonização bacteriana varia conforme a posição do cateter e aumenta significativamente após 5 dias  Ventricular – 5%  Subaracnóide – 5%  Subdural – 4%  Parenquimatoso – 14%  Hemorragia intracraniana  A incidência de hematomas é de 1,4%  Incidência de hematomas requerendo tratamento cirúrgico é de ≤ 0,5%  Mau funcionamento  Incidência de obstrução e mau funcionamento varia de 10-30%
  • 25. Manejo da PIC e da PPC: “Goals”  Está preservada a barreira hematoencefálica?  Existe boa auto-regulação?  PIC < 20 mmHg  PPC > 60 mmHg (PAM > 80mmHg)  PPC > 70 e PAM > 90?  Protocolo do “Lund Group”  Evitar injúrias secundárias que elevem a PIC  Obstrução do retorno venoso (posição da cabeça, agitação, dor)  Distúrbios respiratórios (obstrução das vias aéreas, hipoxemia, hipercapnia, PEEP)  Febre  Hipertensão grave  Hiponatremia  Anemia  Crises convulsivas
  • 26. Sedação  Na fase aguda preferência ao propofol  Cuidado com a “síndrome de infusão do propofol”  Pacientes com sepse e choque.  Outros cuidados:  Acidose metabólica (lática ou não)  Hipercalemia;  Insuficiência renal;  Rabdomiólise;  Hipertrigliceridemia
  • 27. Drenagem de líquor  Bom método de controle da HIC combinando medida terapêutica e monitorização da PIC  Dependendo do material utilizado permite abertura constante para drenagem por transbordamento em nível de PIC pré- determinado  Atenção para complicações infecciosas  Manter o método por menor tempo possível  Conversão para DVP sempre que possível precoce  Análise rotineira do líquor (5/5 dias)
  • 28. Tratamento Osmolar  Manitol vs. salina hipertônica (a partir de 3%)  Cuidado com grandes áreas de contusão (coexistência de edema citotóxico e vasogênico)
  • 29. Hipotermia  Bem estabelecida no pós parada cardíaca  Uso rotineiro e sistemático sem evidência no TCE  Reservado aos pacientes com HIC refratária  Cuidado com infecções  Monitorizar ritmo cardíaco, eletrólitos  Reduzir doses de barbitúricos
  • 30. Corticosteróides?  Estudo CRASH  Uso rotineiro  não!  Em casos de graves contusões com elevação refratária da PIC  Dexametasona ou  Metilprednisolona 120mg BID por 3 dias
  • 31. Albumina?  Estudo SAFE  Uso rotineiro deletério ao paciente  Uso restrito como última linha como uso de corticóides.
  • 32. Medidas na HIC refratária  Sedação + bloqueio neuromuscular  Fármacos de escolha  Terapia hiperosmolar  Manitol  Salina hipertônica  Hiperventilação  pCO2 alvo =  Coma barbitúrico  Hipotermia  Esteróides
  • 33. Medidas Cirúrgicas  Quando refratária às medidas clínicas discutidas anteriormente ou HIC súbita  Considerar cirurgia  Ressecção das lesões com efeito de massa  Drenagem líquor  Craniectomia descompressiva
  • 34. Prognóstico  Sabe-se que as elevações da Pressão Intracraniana pioram o prognóstico do paciente.
  • 40. Monitorização da Perfusão e Oxigenação Cerebral  Monitor ideal  Monitorização contínua (ou seriada) à beira do leito  Boa preditora de “hipoxemia” (ou seria isquemia?)  Boa avaliação do metabolismo cerebral  Monitorização global vs. regional
  • 41. Monitorização Global – Pressão de Perfusão Cerebral  PPC = PAM – PIC  PAM = (1/3 PA sist.) + (2/3 PA diast.)  Autorregulação cerebral  Mantém FSC com PPC entre 50-150mmHg  Uma PPC normal não confirma uma CBF adequada!  Técnica de Kety-Schimidt
  • 43. Monitorização Global – Saturação Venosa Jugular (SjvO2)  Conhecimento da anatomia vascular craniana e suas variações anatômicas  Posicionamento – bulbo jugular  Métodos de avaliação da jugular dominante. Qual lado instalar o catéter?  O que representa a SjvO2?
  • 44. SjvO2  Relação com FSC, SaO2 e CMRO2  Fórmulas para complicar...  DO2 = CaO2 x FSC  CaO2 = (SaO2 x 1,34 x Hb) + (PaO2 x 0,0031)  FSC= PAM / RVC  CMRO2 = FSC x Ca-vO  CvO = (SjvO x 1,34 x Hb) + (PvO x 0,0031)
  • 45. SjvO2  Valores normais entre 55-75%  Quando indicar? Aplicações  Como interpretar?
  • 46. SjvO2 > 75% DESLOCAMENTO INFERIOR DO CATÉTER? SIM NÃO VERIFICAR PIC REPOSICIONAR PIC < 25mmHg PIC > 25 mmHg NENHUMA CONDUTA ESPECÍFICA VERIFICAR OBSTRUÇÃO DO PESCOÇO E OBSTRUÇÃO VENOSA ATENÇÃO COM A VELOCIDADE DE ASPIRAÇÃO DO SANGUE!
  • 47. SjvO2 55 - 75% VERIFICAR PAM PAM < 80 mmHg PAM > 80 mmHg Volume se PVC ou PCAP baixos Nenhuma conduta específica Aminas vasopressoras se PVC ou PCAP elevados Examinar pupilas Avaliar paCO2 Considerar TCC Considerar cirurgia
  • 48. SjvO2 < 55% CONFIRMAR AMOSTRA DE SANGUE E POSIÇÃO DO CATÉTER Causas Causas cerebrais sistêmicas SaO < 90% PIC elevada 2 N N PaCO2 < 25 mmHg Aumento da CMRO2 (hipertermia ou convulsão) N N Hto < 30% Vasoespasmo N PAM < 80 mmHg ou PPC < 70 mmHg N Volume ou aminas
  • 50. Monitorização Regional – Doppler Transcraniano  Princípios físicos  Técnica do exame  Limitações  Indicações
  • 55. Monitorização Regional – Pressão Parcial de O2 tecidual (PbtO2)  Princípios  Técnica de inserção  Limitações  Indicações  Valores normais
  • 56. Monitorização Regional – Outros métodos  Difusão Térmica e Laser Doppler  Espectroscopia quase infravermelho
  • 58. Monitorização do Metabolismo Cerebral  Microdiálise  Amostragem de extracelular tecidual  Baseada na difusão de substâncias hidrossolúveis através de uma membrana semipermeável  Mensuração de substâncias  Metabólitos relacionados a energia (glicose, piruvato, lactato, adenosina e xantina);  Neurotransmissores (glutamato, aspartato);  Marcadores de lesão e inflamação tecidual (glicerol);  Substâncias exógenas (drogas administradas)
  • 59. Monitorização da “Atividade Elétrica”  Potenciais evocados  Eletroneuromiografia  Eletroencefalograma  Monitorização da sedação e do bloqueio neuromuscular
  • 60. Outras monitorizações não- neurológicas... ...porém relacionadas  PAM  PVC  Outras monitorizações hemodinâmicas  Capnografia e capnometria
  • 61. Monitorização Neurológica Multimodal na UCI  Exame neurológico seriado  PIC  Microdiálise (metabolismo cerebral)  Extração cerebral de O2  Bulbo jugular  pO2 tecidual  ECG contínuo  PAM  pO2  pCO2  capnometria  Glicemia  Balanço hídrico / volemia