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SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM ENF. DANILO NUNES ANUNCIAÇÃO
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SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM SAE na assistência pré-natal (1ª consulta): I. História clínica (observar cartão da gestante) •  Identificação: –  nome; –  número do SISPRENATAL; –  idade; –  cor; –  naturalidade; –  procedência; –  endereço atual; –  unidade de referência.
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM •  Dados socioeconômicos; •  Grau de instrução; •  Profissão/ocupação; •  Estado civil/união; •  Número e idade de dependentes (avaliar sobrecarga de trabalho doméstico); •  Renda familiar; •  Pessoas da família com renda; •  Condições de moradia (tipo, nº de cômodos); •  Condições de saneamento (água, esgoto, coleta de lixo); •  Distância da residência até a unidade de saúde;
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM •  Antecedentes familiares: –  hipertensão arterial; –  diabetes mellitus; –  doenças congênitas; –  gemelaridade; –  câncer de mama e/ou do colo uterino; –  hanseníase; –  tuberculose e outros contatos domiciliares (anotar a doença e o grau de parentesco); –  doença de Chagas; –  parceiro sexual portador de infecção pelo HIV.
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM •  Antecedentes pessoais: –  hipertensão arterial crônica; –  cardiopatias, inclusive doença de Chagas; –  diabetes  mellitus; –  doenças renais crônicas; –  anemias e deficiências de nutrientes específicos; –  desvios nutricionais (baixo peso, desnutrição, sobrepeso, obesidade); –  epilepsia; –  doenças da tireóide e outras endocrinopatias; –  malária; –  viroses (rubéola, hepatite); –  alergias; –  hanseníase, tuberculose ou outras doenças infecciosas; –  portadora de infecção pelo HIV (em uso de retrovirais? quais?); –  infecção do trato urinário; –  doenças neurológicas e psiquiátricas; –  cirurgia (tipo e data); –  transfusões de sangue.
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM •  Antecedentes ginecológicos: –  ciclos menstruais (duração, intervalo e regularidade); –  uso de métodos anticoncepcionais prévios (quais, por quanto tempo e motivo do abandono); –  infertilidade e esterilidade (tratamento); –  doenças sexualmente transmissíveis (tratamentos realizados, inclusive pelo parceiro); –  doença inflamatória pélvica; –  cirurgias ginecológicas (idade e motivo); –  mamas (alteração e tratamento); –  última colpocitologia oncótica (papanicolau ou “preventivo”, data e resultado).
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM •  Sexualidade: –  início da atividade sexual (idade da primeira relação); –  dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual); –  prática sexual nessa gestação ou em gestações anteriores; –  número de parceiros da gestante e de seu parceiro, em época recente ou pregressa; –  uso de preservativos masculino ou feminino (uso correto? uso habitual?).
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM •  Antecedentes obstétricos: –  número de gestações (incluindo abortamentos, gravidez ectópica, mola hidatiforme); –  número de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais espontâneos, fórceps, cesáreas – indicações); –  número de abortamentos (espontâneos, provocados, causados por DST, complicados por infecções, curetagem pós-abortamento); –  número de filhos vivos; –  idade na primeira gestação; –  intervalo entre as gestações (em meses); –  isoimunização Rh; –  número de recém-nascidos: pré-termo (antes da 37ª semana de gestação),  pós-termo (igual ou mais de 42 semanas de gestação); –  número de recém-nascidos de baixo peso (menos de 2.500 g) e com mais de 4.000 g;
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM •  Antecedentes obstétricos (continuação): –  mortes neonatais precoces: até sete dias de vida (número e motivo dos óbitos); –  mortes neonatais tardias: entre sete e 28 dias de vida (número e motivo dos óbitos); –  natimortos (morte fetal intra-útero e idade gestacional em que ocorreu); –  recém-nascidos com icterícia, transfusão, hipoglicemia, ex-sangüíneotransfusões; –  intercorrências ou complicações em gestações anteriores (especificar); –  complicações nos puerpérios (descrever); –  história de aleitamentos anteriores (duração e motivo do desmame) .
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM •  Gestação atual: –  data do primeiro dia/mês/ano da última menstruação – DUM (anotar certeza ou dúvida); –  peso prévio e altura; –  sinais e sintomas na gestação em curso; –  hábitos alimentares; –  medicamentos usados na gestação; –  internação durante essa gestação; –  hábitos: fumo (número de cigarros/dia), álcool e drogas ilícitas; –  ocupação habitual (esforço físico intenso, exposição a agentes químicos  e físicos potencialmente nocivos, estresse); –  aceitação ou não da gravidez pela mulher, pelo parceiro e pela família, principalmente se for adolescente; –  identificar gestantes com fraca rede de suporte social.
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM II. Exame físico •  Geral: –  determinação do peso e da altura; –  medida da pressão arterial; –  inspeção da pele e das mucosas; –  palpação da tireóide e de todo o pescoço, região cervical e axilar (pesquisa de nódulos ou outras anormalidades); –  ausculta cardiopulmonar; –  exame do abdômen; –  exame dos membros inferiores; –  pesquisa de edema (face, tronco, membros).
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM •  Específico (gineco-obstétrico): –  exame clínico das mamas (ECM). Durante a gestação e amamentação, também podem ser identificadas alterações, que devem seguir conduta específica, segundo as recomendações do INCA. –  palpação obstétrica e, principalmente no terceiro trimestre, identificação da situação e apresentação fetal; –  medida da altura uterina; –  ausculta dos batimentos cardíacos fetais (com sonar, após 12 semanas, e com estetoscópio de Pinard, após 20 semanas); –  inspeção dos genitais externos; –  exame especular e toque vaginal de acordo com a necessidade, orientados pela história e queixas da paciente, e quando for realizada coleta de material para exame colpocitológico;
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SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Relata HF de HAS (pai), DM (mãe), hanseníase (tio materno – mora na casa ao lado, dentro do mesmo terreno). HPP de anemia ferropriva, rinite alérgica, ITU. Refere que antes de engravidar seus ciclos menstruais eram regulares e o fluxo normal. Não usa preservativo nem outro método contraceptivo. Nunca realizou exame citopatológico. Refere menarca aos 12 anos e sexarca aos 13. Teve 4 parceiros diferentes desde início da vida sexual. Nega dispareunia.
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Em gestação atual: G1P0A0, DUM 20/10/2010, DPP 27/07/2011, IG: 15 semanas (104 dias). Peso prévio 49 kg. Queixa no momento de náuseas e vômitos frequentes, pirose, cefaleia frequente, prurido vaginal abundante com secreção viscosa esbranquiçada inodora. É tabagista (fuma em média 10 cigarros/dia). Nega etilismo e uso de medicamentos. Gravidez não foi planejada mas está bem aceita pelo casal.
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Faz 3 refeições por dia (café da manhã, almoço e jantar). Afirma que come legumes, verduras e carne; frutas quando tem. Toma leite todos os dias. Eliminações urinária e intestinal fisiológicas ( eliminações fisiológicas normais    não usar ). Sono preservado. Não trouxe cartão de vacina. Ao exame: P: 50 kg, Alt: 1,55m, IMC: 20,8, P.A: 100x75 mmHg, AU: 9 cm , BCF: 136 bpm.
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Gestante hipocorada (+/4), hidratada, afebril, eupneica, anictérica, acianótica, pele íntegra,  sem  ederma, boa perfusão capilar. COONG: mucosa ocular e oral hipocoradas, pavilhões auditivos mal higienizados, orofaringe com hiperemia leve e dentes com integridade prejudicada. Região submandibular e pescoço  sem  anormalidades. Tórax íntegro e simétrico. Mamas pequenas, íntegras, simétricas, sem nódulos palpáveis,  com  mamilos protusos. ACP: BNRNF em 2T. AR: MVF s/ RA. Abdômen  íntegro, normotenso, doloroso à palpação em baixo ventre, peristáltico, timpânico à percussão .  MMSS E MMII íntegros, simétricos,  com  força muscular preservada, sem edemas. Genitália não inspecionada.
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Sistematização da assistência de enfermagem

  • 1. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM ENF. DANILO NUNES ANUNCIAÇÃO
  • 2.
  • 3.
  • 4.
  • 5.
  • 6.
  • 7.
  • 8.
  • 9.
  • 10.
  • 11. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM SAE na assistência pré-natal (1ª consulta): I. História clínica (observar cartão da gestante) • Identificação: – nome; – número do SISPRENATAL; – idade; – cor; – naturalidade; – procedência; – endereço atual; – unidade de referência.
  • 12. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM • Dados socioeconômicos; • Grau de instrução; • Profissão/ocupação; • Estado civil/união; • Número e idade de dependentes (avaliar sobrecarga de trabalho doméstico); • Renda familiar; • Pessoas da família com renda; • Condições de moradia (tipo, nº de cômodos); • Condições de saneamento (água, esgoto, coleta de lixo); • Distância da residência até a unidade de saúde;
  • 13. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM • Antecedentes familiares: – hipertensão arterial; – diabetes mellitus; – doenças congênitas; – gemelaridade; – câncer de mama e/ou do colo uterino; – hanseníase; – tuberculose e outros contatos domiciliares (anotar a doença e o grau de parentesco); – doença de Chagas; – parceiro sexual portador de infecção pelo HIV.
  • 14. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM • Antecedentes pessoais: – hipertensão arterial crônica; – cardiopatias, inclusive doença de Chagas; – diabetes mellitus; – doenças renais crônicas; – anemias e deficiências de nutrientes específicos; – desvios nutricionais (baixo peso, desnutrição, sobrepeso, obesidade); – epilepsia; – doenças da tireóide e outras endocrinopatias; – malária; – viroses (rubéola, hepatite); – alergias; – hanseníase, tuberculose ou outras doenças infecciosas; – portadora de infecção pelo HIV (em uso de retrovirais? quais?); – infecção do trato urinário; – doenças neurológicas e psiquiátricas; – cirurgia (tipo e data); – transfusões de sangue.
  • 15. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM • Antecedentes ginecológicos: – ciclos menstruais (duração, intervalo e regularidade); – uso de métodos anticoncepcionais prévios (quais, por quanto tempo e motivo do abandono); – infertilidade e esterilidade (tratamento); – doenças sexualmente transmissíveis (tratamentos realizados, inclusive pelo parceiro); – doença inflamatória pélvica; – cirurgias ginecológicas (idade e motivo); – mamas (alteração e tratamento); – última colpocitologia oncótica (papanicolau ou “preventivo”, data e resultado).
  • 16. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM • Sexualidade: – início da atividade sexual (idade da primeira relação); – dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual); – prática sexual nessa gestação ou em gestações anteriores; – número de parceiros da gestante e de seu parceiro, em época recente ou pregressa; – uso de preservativos masculino ou feminino (uso correto? uso habitual?).
  • 17. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM • Antecedentes obstétricos: – número de gestações (incluindo abortamentos, gravidez ectópica, mola hidatiforme); – número de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais espontâneos, fórceps, cesáreas – indicações); – número de abortamentos (espontâneos, provocados, causados por DST, complicados por infecções, curetagem pós-abortamento); – número de filhos vivos; – idade na primeira gestação; – intervalo entre as gestações (em meses); – isoimunização Rh; – número de recém-nascidos: pré-termo (antes da 37ª semana de gestação), pós-termo (igual ou mais de 42 semanas de gestação); – número de recém-nascidos de baixo peso (menos de 2.500 g) e com mais de 4.000 g;
  • 18. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM • Antecedentes obstétricos (continuação): – mortes neonatais precoces: até sete dias de vida (número e motivo dos óbitos); – mortes neonatais tardias: entre sete e 28 dias de vida (número e motivo dos óbitos); – natimortos (morte fetal intra-útero e idade gestacional em que ocorreu); – recém-nascidos com icterícia, transfusão, hipoglicemia, ex-sangüíneotransfusões; – intercorrências ou complicações em gestações anteriores (especificar); – complicações nos puerpérios (descrever); – história de aleitamentos anteriores (duração e motivo do desmame) .
  • 19. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM • Gestação atual: – data do primeiro dia/mês/ano da última menstruação – DUM (anotar certeza ou dúvida); – peso prévio e altura; – sinais e sintomas na gestação em curso; – hábitos alimentares; – medicamentos usados na gestação; – internação durante essa gestação; – hábitos: fumo (número de cigarros/dia), álcool e drogas ilícitas; – ocupação habitual (esforço físico intenso, exposição a agentes químicos e físicos potencialmente nocivos, estresse); – aceitação ou não da gravidez pela mulher, pelo parceiro e pela família, principalmente se for adolescente; – identificar gestantes com fraca rede de suporte social.
  • 20. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM II. Exame físico • Geral: – determinação do peso e da altura; – medida da pressão arterial; – inspeção da pele e das mucosas; – palpação da tireóide e de todo o pescoço, região cervical e axilar (pesquisa de nódulos ou outras anormalidades); – ausculta cardiopulmonar; – exame do abdômen; – exame dos membros inferiores; – pesquisa de edema (face, tronco, membros).
  • 21. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM • Específico (gineco-obstétrico): – exame clínico das mamas (ECM). Durante a gestação e amamentação, também podem ser identificadas alterações, que devem seguir conduta específica, segundo as recomendações do INCA. – palpação obstétrica e, principalmente no terceiro trimestre, identificação da situação e apresentação fetal; – medida da altura uterina; – ausculta dos batimentos cardíacos fetais (com sonar, após 12 semanas, e com estetoscópio de Pinard, após 20 semanas); – inspeção dos genitais externos; – exame especular e toque vaginal de acordo com a necessidade, orientados pela história e queixas da paciente, e quando for realizada coleta de material para exame colpocitológico;
  • 22.
  • 23.
  • 24.
  • 25.
  • 26.
  • 27. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Relata HF de HAS (pai), DM (mãe), hanseníase (tio materno – mora na casa ao lado, dentro do mesmo terreno). HPP de anemia ferropriva, rinite alérgica, ITU. Refere que antes de engravidar seus ciclos menstruais eram regulares e o fluxo normal. Não usa preservativo nem outro método contraceptivo. Nunca realizou exame citopatológico. Refere menarca aos 12 anos e sexarca aos 13. Teve 4 parceiros diferentes desde início da vida sexual. Nega dispareunia.
  • 28. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Em gestação atual: G1P0A0, DUM 20/10/2010, DPP 27/07/2011, IG: 15 semanas (104 dias). Peso prévio 49 kg. Queixa no momento de náuseas e vômitos frequentes, pirose, cefaleia frequente, prurido vaginal abundante com secreção viscosa esbranquiçada inodora. É tabagista (fuma em média 10 cigarros/dia). Nega etilismo e uso de medicamentos. Gravidez não foi planejada mas está bem aceita pelo casal.
  • 29. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Faz 3 refeições por dia (café da manhã, almoço e jantar). Afirma que come legumes, verduras e carne; frutas quando tem. Toma leite todos os dias. Eliminações urinária e intestinal fisiológicas ( eliminações fisiológicas normais  não usar ). Sono preservado. Não trouxe cartão de vacina. Ao exame: P: 50 kg, Alt: 1,55m, IMC: 20,8, P.A: 100x75 mmHg, AU: 9 cm , BCF: 136 bpm.
  • 30. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Gestante hipocorada (+/4), hidratada, afebril, eupneica, anictérica, acianótica, pele íntegra, sem ederma, boa perfusão capilar. COONG: mucosa ocular e oral hipocoradas, pavilhões auditivos mal higienizados, orofaringe com hiperemia leve e dentes com integridade prejudicada. Região submandibular e pescoço sem anormalidades. Tórax íntegro e simétrico. Mamas pequenas, íntegras, simétricas, sem nódulos palpáveis, com mamilos protusos. ACP: BNRNF em 2T. AR: MVF s/ RA. Abdômen íntegro, normotenso, doloroso à palpação em baixo ventre, peristáltico, timpânico à percussão . MMSS E MMII íntegros, simétricos, com força muscular preservada, sem edemas. Genitália não inspecionada.
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