xabcde

1. EFF2008
ATENDIMENTO INICIALAO
POLITRAUMATIZADO
DR. ETTORE FERRARI
FRANCIULLI

2. EFF2008
INTRODUÇÃO
 Trauma Doença do século
- 3º causa de óbito EUA
- 60 milhões/ano ( 145.000 mortes/ano)
- custo: U$ 400 bilhões/ano
ATLS 2004
 Brasil:
- 2° causa de morte
- 130000 mortes/ano ; 15 mortes/hora
SIMÕES et al., 2001

3. EFF2008
INTRODUÇÃO
 São Paulo:
- 6000 homicídios; 1% Grajaú: 184 homicídios
- Hospital Grajaú 903 casos/ 3 meses
70% masculino
29% acidente trânsito
27,57% agressão
11,73% atropelamento
2,87% óbito FMUNISA 2003

4. EFF2008
INTRODUÇÃO
- 130639 politraumatizados/ano 7314 internações
PUC-RS 2006
- custo: U$ 578,08 (U$91,76/dia)
PUC-PR 2006

5. EFF2008
HISTÓRICO
• Bíblia (Juízes 2;3:22)
• Séc. XIII - Saliceto
• Séc. XX - automóveis e violência
• 1965 - LPD - Root
• 1971 - USG Kristensen (Alemanha)
• 1976 - VL trauma (Gazzaniga e Carnevale)
• 1978 – ATLS
• Década 80 – TC abdome
(Boulanger et al.,1999)

6. EFF2008
ATLS
• 1976 - Nebraska
• 1978 - ATLS
• 1979 - ACS (American College of Surgeons)
• 1980 - curso em nível nacional nos EUA
• 1986 – América Latina
• Atualmente – 13000 médicos/ano; 750 cursos; 15 países
ATLS 2004

7. EFF2008
ATLS
 Distribuição trimodal de óbitos:
• 1º pico segundos a minutos
do trauma.(ex: lesão aorta, coração,
gdes vasos).
• 2º pico minutos a várias
horas do trauma. (ex: ruptura de
baço, fígado, fraturas pélvicas).
• 3º pico dias a semanas do
trauma.
ATLS 2004

8. EFF2008
ATLS
1. Preparação
2. Triagem
3. Exame primário (ABC)
4. Reanimação
5. Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)
6. Reavaliação
7. Cuidados definitivos
ATLS 2004

9. EFF2008
ATLS
 282 PACIENTES / 2 MESES/ ATLS
 MÉDICOS (58,54%)
 ACADÊMICOS (76,76%)
PUC-PR 2003

10. EFF2008
PREPARAÇÃO
 Fase intra-hospitalar
-planejamento antecipado da equipe médica
-equipamentos organizados e testados
-cristalóides aquecidos(RL)
-laboratório e radiologia
-equipe médica protegida
ATLS 2004

11. EFF2008
ATLS
1. Preparação
2. Triagem
3. Exame primário (ABC)
4. Reanimação
5. Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)
6. Reavaliação
7. Cuidados definitivos
ATLS 2003

12. EFF2008
TRIAGEM
 Classificação de acordo com o tipo de tratamento e recursos
disponíveis
 Escolha do hospital a ser transportado( centro de trauma)
 Pacientes e gravidade das lesões não excedem a capacidade
de atendimento do hospital prioridade aos com
risco de vida eminente e politraumatizados
 Pacientes e gravidade das lesões excedem a capacidade de
atendimento do hospital prioridade aos pacientes
com maiores possibilidades de sobrevida
ATLS 2004

13. EFF2008
ATLS
1. Preparação
2. Triagem
3. Exame primário (ABC)
4. Reanimação
5. Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)
6. Reavaliação
7. Cuidados definitivos
ATLS 2003

14. EFF2008
EXAME PRIMÁRIO
 A Vias aéreas com proteção da coluna cervical
 B Respiração e ventilação
 C Circulação com controle da hemorragia
 D Incapacidade , estado neurológico
 E Exposição
ATLS 2004

15. EFF2008
A Vias aéreas com controle da
coluna cervical
 Assegurar a permeabilidade CE, fraturas
faciais, mandibulares ou tráqueo-laríngeas
 Técnicas de manutenção das VAS:
- “chin lift”: elevação do queixo
- aspirador rígido
- “jaw thrust”: anteriorização da mandíbula
subluxações de até 5mm, mesmo com o colar cervical
(APRAHAMIAN - 1984 ).
-cânula orofaríngea

16. EFF2008
A Vias aéreas com controle da
coluna cervical
 Considerar inicialmente lesão de coluna cervical
em todo politrauma
 Retirar o colar -conscientes
-após palpação
-dúvida: Rx Coluna cervical

17. EFF2008
VIAAÉREA DEFINITIVA
• Indicações:
• Apnéia
• Impossibilidade de manter uma via adequada por
outros métodos
• Proteção das vias aéreas contra aspirações
• comprometimento iminente ou potencial das vias
aéreas
• TCE necessitando de hiperventilação
• TRM
• Necessidade de via aérea adequada antes de afastar
lesão cervical ACS 2004

18. EFF2008
INTUBAÇÃO
OROTRAQUEAL
• Método mais rápido ( 64 segundos )
• Estabilização cervical
• Não exacerba lesões cervicais quando bem realizada.
Uso de drogas:
• Midazolan
• Propofol
• Ketamina
• Succinilcolina
SAWIN - 1996

19. EFF2008
INTUBAÇÃO
OROTRAQUEAL
• Colocação correta - ruídos respiratórios em ambos
pulmões
- ausência de borborigmos epigástricos
-insuflação do “cuff” e fixação da sonda
• CI: fratura em face, coluna cervical ou sangramento na
cavidade oral
“Todo paciente que chegar ao hospital com intubação
traqueal prévia, deve ser considerada a possibilidade de
que a sonda esteja mal posicionada” ATLS 2003

20. EFF2008
INTUBAÇÃO
NASOTRAQUEAL
• Indicações -fratura de coluna cervical
-impossibilidade de Rx coluna cervical
• CI : fraturas de base de crânio e médio – faciais; apnéia
• 276 segundos x 64 segundos - IOT
SAWIN - 1996

21. EFF2008
VIAAÉREA CIRÚRGICA
• Indicações
– Impossibilidade na intubação orotraqueal
• edema de glote
• fratura de laringe
• hemorragia copiosa
• lesões faciais extensas
• Tipos - Cricotireoidosmia por punção
- Cricotiroidostomia cirúrgica
- Traqueostomia ATLS 2004

22. EFF2008
CRICOTIREOIDOSTOMIA
POR PUNÇÃO
• Cânula plástica calibrosa
• Conector em “Y” - 1 / 4 segundos
• 30 a 45 minutos
• 15 l/min O2
ATLS 2004

23. EFF2008
CRICOTIREOIDOSTOMIA
CIRÚRGICA
• BRETTENEAU e TROSSEAU - 1880
• GROW - 1976
• Técnica: abertura da membrana cricotireoídea +
cânula traqueostomia (5- 7mm)
• Acima dos 12 anos/ cartilagem cricóide
SAWIN 1996

24. EFF2008
TRAQUEOSTOMIA
• Crianças abaixo dos 12 anos
• Trauma laríngeo
• Laceração traqueal extensa
• percutânea
ATLS 2003

25. EFF2008
EXAME PRIMÁRIO
 A Vias aéreas com controle da coluna cervical
 B Respiração e ventilação
 C Circulação com controle da hemorragia
 D Incapacidade , estado neurológico
 E Exposição

26. EFF2008
RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO
 Expor o tórax do paciente
 Inspeção, palpação, ausculta, percussão
 Lesões:
-Pneumotórax - trauma contuso de tórax / pulmão
Hipertensivo - “válvula unidirecional”
- diagnóstico clínico; nunca radiológico
- QC: dispnéia, hipotensão, desvio traquéia
contralateral, ausência MV, distensão
veias pescoço, timpanismo à percussão
- Tto: descompressão imediata( agulha 2ºEIC linha
hemiclavicular; drenagem 5° EIC)
ATLS 2004

27. EFF2008
PNEUMOTÓRAX ABERTO
 Solução de continuidade meio interno/externo
 P. intratorácica = P. atmosférica hipóxia
 Tratamento - curativo 3 pontas (efeito de válvula)
-drenagem torácica ( longe do ferimento)
ATLS 2004

28. EFF2008
HEMOTÓRAX
 Sg cavidade torácica
 causas: ferimentos penetrantes; trauma contuso
 Tto: drenagem torácica 5º EIC linha axilar média
 Toracotomia - > 1500 ml Sg após drenagem
- 200 ml/h 4 hs
- PCR com ferimento torácico
- ferimento área de Ziedler
ATLS 2004

29. EFF2008
TAMPONAMENTO
CARDÍACO
 Tríade de Beck -elevação PVC (estase jugular)
-hipotensão arterial
-abafamento de bulhas cardíacas
 causas: ferimentos penetrantes; trauma contuso
 diagnóstico: punção Marfan; janela pericárdica, FAST
 tto:pericardiocentese,janela pericárdica, pericardiotomia via
toracotomia
ATLS 2004

30. EFF2008
EXAME PRIMÁRIO
 A Vias aéreas com controle da coluna cervical
 B Respiração e ventilação
 C Circulação com controle da hemorragia
 D Incapacidade , estado neurológico
 E Exposição

31. EFF2008
CIRCULAÇÃO
 Hemorragia: principal causa de óbito no trauma
 Avaliação -nível de consciência(menor perfusão cerebral)
-cor da pele (cianose – perda 30% volemia)
- PA (diminuição – perda 30% volemia)
- pulso ( taquicardia, filiformes, ausentes)
- diurese (50ml/h); PVC
ATLS 2004

32. EFF2008
CIRCULAÇÃO
 tto - identificar e controlar hemorragia (pressão direta)
-acesso venoso adequado -2 catéteres curtos e
calibrosos
-dissecção veia braço
ou perna (safena)
-cças < 6 anos –punção
intra-óssea
-reposição volêmica -RL 2L(cristalóides) 39º C
- Sg (choque grau III e IV)
ATLS 2004

33. EFF2008
CIRCULAÇÃO
• Os estudos em grandes animais sugerem que o
coágulo é destamponado quando se atinge a
pressão de 80 mm de Hg(pulso palpável).
• Na ausência de pulso radial (ou pulso
central nas lesões penetrantes do torso)
recomenda-se a administração de líquidos
“em bolus” de 250 ml no máximo.
MATTOX

34. EFF2008
• Se, nesse grupo, elevarmos a PA a níveis iguais
aos pré-trauma- hiperhidratação cíclica -antes
do controle cirúrgico das lesões, ocorrerá:
– Re-sangramento progressivo e repetido, com
consumo de plaquetas e fatores de
coagulação em cada episódio de
sangramento.
- Ativação de citocinas e coagulopatia
dilucional.
-Alteração do TP, TTPA, plaquetas e
tromboelastograma.
MATTOX

35. EFF2008

36. EFF2008
CIRCULAÇÃO
 282 Pacientes/ 2 meses
 cobertor (37,94%)
 cristalóide aquecido (20,88%)
 tipagem sanguínea (19,78%)
PUC-PR 2003

37. EFF2008
EXAME PRIMÁRIO
 A Vias aéreas com controle da coluna cervical
 B Respiração e ventilação
 C Circulação com controle da hemorragia
 D Incapacidade , estado neurológico
 E Exposição

38. EFF2008
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
 nível de consciência -Glasgow (< 8 – intubação)
- A (Alerta)
- V ( resposta ao estímulo Verbal )
- D ( só responde a Dor )
- I ( Inconsciente )
 pupilas tamanho e reação (nl:isocóricas fotorreagentes)
 rebaixamento diminuição oxigenação lesão cerebral ou
choque hipovolêmico
 diagnóstico de exclusão álcool e/ou outras drogas
ATLS 2004

39. EFF2008
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
 exames complementares - Rx crânio: pouca utilidade
- TC crânio: exame de escolha
 fraturas de base de crânio - otorréia
- rinorréia
- sinal de Battle(equimose reg.
mastóidea)
- sinal de guaxinim (equimose
periorbitária)
ATLS 2004

40. EFF2008
AVALIAÇÃO
NEUROLÓGICA

41. EFF2008
EXAME PRIMÁRIO
 A Vias aéreas com controle da coluna cervical
 B Respiração e ventilação
 C Circulação com controle da hemorragia
 D Incapacidade , estado neurológico
 E Exposição

42. EFF2008
EXPOSIÇÃO
 despir totalmente o paciente
 cobrir o paciente prevenir hipotermia
 cobertores aquecidos
 fluidos aquecidos
ambiente aquecido
ATLS 2004

43. EFF2008
ATLS
1. Preparação
2. Triagem
3. Exame primário (ABC)
4. Reanimação
5. Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)
6. Reavaliação
7. Cuidados definitivos

44. EFF2008
REANIMAÇÃO
 Vias aéreas
 Respiração/ Ventilação/ Oxigenação
 Circulação
 Sondas Urinárias e Gástricas (reduz distensão,
riscos de aspiração)
 Monitorização (oximetria de pulso, PA, gasometria
arterial, monitorização eletrocardiográfica)
 Transferência (lesões específicas)
ATLS 2004

45. EFF2008
REANIMAÇÃO
 Radiografias
- tórax (AP)
- bacia panorâmica
- lesões específicas
ATLS 2004

46. EFF2008
ATLS
1. Preparação
2. Triagem
3. Exame primário (ABC)
4. Reanimação
5. Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)
6. Reavaliação
7. Cuidados definitivos

47. EFF2008
EXAME SECUNDÁRIO
 Exame “da cabeça aos pés”
 avaliação de todas as regiões do corpo
 lavado peritoneal
 exames laboratoriais (Hb,Ht, tipagem sanguínea,
teste de gravidez, toxológico)
 “tubos e drenos em todos os orifícios”
ATLS 2004

48. EFF2008
EXAME SECUNDÁRIO
 História - A (Alergia)
- M (Medicação)
- P (Passado médico)
- L (Líquidos e alimentos ingeridos)
- A (Ambiente e eventos
relacionados ao trauma)
ATLS 2004

49. EFF2008
ATLS
1. Preparação
2. Triagem
3. Exame primário (ABC)
4. Reanimação
5. Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)
6. Reavaliação
7. Cuidados definitivos

50. EFF2008
REAVALIAÇÃO
 Deve haver reavaliações constantes do paciente
 Controle hematimétrico (Hb, Ht)
 PA, pulso, gasometria arterial, débito urinário
ATLS 2004

51. EFF2008
ATLS
1. Preparação
2. Triagem
3. Exame primário (ABC)
4. Reanimação
5. Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)
6. Reavaliação
7. Cuidados definitivos

52. EFF2008
CUIDADOS DEFINITIVOS
 Paciente evolui estável alta
 Paciente instável cirurgia
 Lesões que excedem a capacidade da
instituição transferência
ATLS 2004

53. EFF2008
ESTABILIZAÇÃO E
TRANSPORTE
não causar dano adicional
transferir o paciente para o hospital mais próximo
que possua recursos necessários e de preferência
com centro de trauma
prognóstico diretamente proporcional ao tempo
 intervenção cirúrgica antes da transferência é uma
decisão do cirurgião
ATLS 2004

54. EFF2008
ESTABILIZAÇÃO E
TRANSPORTE
 tentar estabilizar o paciente
 médico que encaminha -escolha do transporte
-nível de cuidado (UTI,simples)
-passar caso para o médico
-garantir nível e qualidade tto
 médico que recebe -consultado previamente
-certificar da capacidade da instituição
-auxiliar o médico encaminha sobre tto durante
o transporte ATLS 2004

55. EFF2008
OBRIGADO!!!!!!!