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Carregado porGeizeReisdeAlmeida
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Estudo de caso de um paciente portador de DPOC

Este documento descreve o caso clínico de um paciente de 61 anos admitido com exacerbação aguda de DPOC. O paciente apresenta histórico de HAS, DM2 e trabalha em serralheria sem uso de EPI. Foi internado no CTI e transferido para clínica médica, onde recebe atendimento multidisciplinar para o tratamento e acompanhamento da doença.

Saúde◦
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G R U P O 3 - C L Í N I C A M É D I C A DPOC Aline- Enfermeira Cáren- Fisioterapeuta Geize- Nutricionista Pryscila- Farmacêutica Paulo- Dentista
CASO CLÍNICO PACIENTE G. D. S, 61 ANOS •Encaminhada pelo samu da UPA Leblon onde permaneceu internado por 1 dia, necessitando de intubação orotraqueal. • Admitida no dia 25/02 com quadro de dispnéia associada a tosse seca. •Foi admitido no CTI onde permaneceu até dia 06/03, quando foi transferido para clínica médica. •HMP: HAS em uso de losartana, hctz; dm 2 em uso de metformina e glibenclamida. Trabalha em serralheria e sem uso de EPI, esposa refere bronquite e em uso de berotec. •Hs: Etilista social e nega tabagismo. •AMP: Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) com exacerbação aguda.
CASO CLÍNICO Admissão Equipe Multiprofissional 08/03/20178 • PACIENTE G. D. S , 61 ANOS • Sem sedação e sem droga vasoativa • Dieta: via sonda nasoenteral • Eliminações fisiológicas presentes • AP: • AC: • Suporte: Cateter Nasal • FC: bpm • FR: irpm • Sat O2: 91% • Temp:37,5ºC
DEFINIÇÃO A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é definida como doença respiratória prevenível e tratável, caracterizada por obstrução crônica ao fluxo aéreo que não é totalmente reversível (DOURADO, 2006) Progressiva Resposta inflamatória anormal dos pulmões Inalação de particulas e/ou gases toxicos
CARACTERÍSTICAS Enfisematoso – soprador rosado História de dispneia a longo prazo Pouco escarro Crises pouco frequentes Hiperinsuflação Uso de musculatura acessória (tórax em barril) Respiração em lábio semi-serrado Oxigenação normal Pink Puffer
CARACTERÍSTICAS Bronquítico - pletórico Menor grau de dispneia História de tosse e escarro de longo prazo e frequente Crises frequentes Hipoxemia crônica Hipertensão pulmonar (cor pulmonale) Blue Bloaters
EPIDEMIOLOGIA • DPOC afeta cerca de 600 milhões de pessoas em todo o mundo • 40.000 óbitos anuais decorrentes da DPOC • Em 2003 foi a quinta maior causa de internamento no sistema público de saúde do Brasil • Em maiores de 40 anos, com 196.698 internações (RABAHI, 2013)
PREVALÊNCIA (RABAHI, 2013) 0 5 10 15 20 25 30 35 40-49 50-59 60 ou > 60 São Paulo Santiago Chile Cidade do México Montevideo Caracas A prevalência de VEF1/CVF< 0,70 pós- broncodilatador aumenta com a idade em 5 cidades Latino Americanas
FATORES DE RISCO  Genética  Exposição a partículas • Fumaça de cigarro • Poeira ocupacional, orgânica e inorgânica • Poluição aérea intradomiciliar aquecimento e fogão por biomassa em moradias com pobre ventilação • Poluição ambiental Desenvolvimento e crescimento pulmonar Stress Oxidativo Gênero Idade Infecções Respiratórias Condição Socioeconômica Nutrição Co-morbidades
FISIOPATOLOGIA Quimiorreceptores periféricos Quimiorreceptores centrais CO2 + H2O HCO3 H+ (Guyton & Hall, 2011)
FISIOPATOLOGIA Obstrução crônica do fluxo aéreo Destruição do parênquima pulmonar Resposta inflamatória sistêmica Estresse oxidativo Citocinas IL 6,8, 1B TNFα Desnutrição Exercício (Pulmão RJ 2013;22(2):9-14)
FISIOPATOLOGIA Alérgenos ASMA Mastócitos CD4+ cell (Th2) Eosinófilos Células epitélio Broncoconstrição Hiperresponsividade Alv macrófago Ep cells Fumaça de cigarro CD8+ cell (Tc1) Neutrófilos Redução calibre pequenas vias e Destruição alveolar DPOC Limitação do Fluxo aéreo (Source: Peter J. Barnes, MD)
FISIOPATOLOGIA Alveolar wall destruction Loss of elasticity Destruction of pulmonary capillary bed ↑ Inflammatory cells macrophages, CD8+ lymphocytes (Source: Peter J. Barnes, MD)
FISIOPATOLOGIA Destruição da membrana alvéolo capilar
FISIOPATOLOGIA Perda da musculatura brônquica
FISIOPATOLOGIA
QUADRO CLÍNICO dispnéia ao esforço sibilos tosse geralmente produtiva
QUADRO CLÍNICO TOSSE Sintoma mais encontrado Precede ou aparece simultaneamente a dispneia Diária ou intermitente
QUADRO CLÍNICO Dispnéia Principal sintoma associado à incapacidade, redução da qualidade de vida e pior prognóstico Referida numa fase mais avançada da doença  atribuida ao envelhecimento e à falta de condicionamento físico. Geralmente é percebida pela primeira vez numa crisede exacerbação da doença
Observadas nas formas mais avançadas da doença e com predomínio do componente enfisematoso QUADRO CLÍNICO Alterações do exame físico à inspeção • tórax hiperinsuflado • tempo expiratório prolongado • respiração com lábios semicerrados • utilização de musculatura acessória do pescoço à ausculta • diminuição dos sons respiratórios • sibilos • raramente estertores crepitantes
DIAGNÓSTICO História clínica (tabagismo importante, tosse crônica, dispnéia e/ou broncoespasmo)  Espirometria Gasometria arterial Radiograma de tórax Sinais de sobrecarga de câmaras direitas
DIAGNÓSTICO Espirometria Avalia função pulmonar através da aferição do volume de ar que o paciente pode expelir dos pulmões após uma expiração máxima. Padrão Ouro (GOLD)
DIAGNÓSTICO Diagnóstico definitivo para DPOC Confirma a presença de obstrução das vias aéreas Avalia a gravidade da obstrução das vias aéreas na DPOC Detecta obstrução das vias aéreas nos fumantes Monitora a progressão da doença na DPOC Avalia um aspecto da resposta à terapêutica Avalia prognóstico na DPOC (GOLD)
DIAGNÓSTICO • O critério diagnóstico espirométrico necessário para estabelecer o diagnóstico da DPOC é a relação VEF1/CVF menor que 0,7 após o broncodilatador (GOLD)
DIAGNÓSTICO • VEF1 – Volume expiratório forçado no primeiro segundo: O volume de ar expirado no primeiro segundo do sopro • CVF - Capacidade vital forçada: O volume total de ar que pode ser forçadamente expirado em uma respiração • Relação VEF1/CVF: A fração de ar expirado no primeiro segundo relativo ao volume total expirado (GOLD)
DIAGNÓSTICO • PADRÕES DO ESPIROGRAMA Normal Obstrutivo Restritivo Misto obstrutivo e restritivo (GOLD)
DIAGNÓSTICO • Espirometria Normal VEF1: % previsto > 80% CVF: % previsto > 80% VEF1/CVF: > 0,7 (GOLD)
DIAGNÓSTICO VEF1 = 4L CVF = 5L VEF1/CVF = 0,8 ccCVF (GOLD)
DIAGNÓSTICO (GOLD)
DIAGNÓSTICO TESTE DE REVERSIBILIDADE DPOC é confirmada pela relação pós– broncodilatador VEF1/CVF< 0,7 Relação pós–broncodilatador VEF1/CVF< 0,7 é medida 15 minutos após 400µg de salbutamol ou eqüivalente Ajuda a diferenciar DPOC de asma (GOLD)
DIAGNÓSTICO História clínica (tabagismo importante, tosse crônica, dispnéia e/ou broncoespasmo)  Espirometria Gasometria arterial Radiograma de tórax Sinais de sobrecarga de câmaras direitas
DIAGNÓSTICO • Gasometria Arterial Hipercapnia PH ácido PH <7,25 PaCO2 >50cmH2O HCO3 >28cmH2O
DIAGNÓSTICO História clínica (tabagismo importante, tosse crônica, dispnéia e/ou broncoespasmo)  Espirometria Gasometria arterial Radiograma de tórax Sinais de sobrecarga de câmaras direitas
DIAGNÓSTICO • Radiografia de tórax
DIAGNÓSTICO • Radiografia de tórax
DIAGNÓSTICO História clínica (tabagismo importante, tosse crônica, dispnéia e/ou broncoespasmo)  Espirometria Gasometria arterial Radiograma de tórax Sinais de sobrecarga de câmaras direitas
DIAGNÓSTICO • Sinais de sobrecarga de câmaras direitas
CLASSIFICAÇÃO
COMPLICAÇÕES Exacerbação aguda • Refere-se à aceleração súbita dos sintomas da DPOC causada na maioria das vezes por infecções, ou causas externas Infecções das vias aéreas • Pessoas com DPOC são mais suscetíveis a resfriados, gripe e pneumonia Pressão arterial elevada • DPOC pode elevar a pressão arterial nas artérias que levam sangue para os pulmões, gerando a chamada hipertensão pulmonar Problemas cardíacos • DPOC aumenta o risco de doenças cardíacas, incluindo infarto
COMPLICAÇÕES Câncer de pulmão • Tabagistas com bronquite crônica têm maior risco de desenvolver câncer de pulmão do que os fumantes que não têm bronquite crônica Pneumonia: • Pode ser causada por infecções bacterianas, as quais podem resultar em insuficiência respiratória Pneumotórax: • O dano estrutural causado pela DPOC pode levar ao colapso do pulmão, permitindo o vazamento de ar para a cavidade torácica. Depressão:
TRATAMENTO • O tratamento farmacológico da DPOC inclui broncodilatadores, a base do tratamento • A via preferencial é a inalatória, que diminui a incidência de efeitos colaterais. Os beta-agonistas são os preferenciais e atuam abrindo os canais de potássio e aumentando o AMP cíclico (LAIZO,2009)
TRATATAMENTO Medicamento Beta Agonistas Efeito formoterol e salmeterol, Longa fenoterol, salbutamol e terbutalino, Curta A aminofillina, a bamifililna e a teofilina são xantinas utilizadas. Há estudos mostrando que esses fármacos não apresentam ação satisfatória no DPOC Os boncodilatadores aumentam a função pulmonar, a tolerância ao exercício, diminuem os sintomas e melhoram a qualidade de vida, reduzindo ainda as exacerbações (LAIZO,2009)
TRATAMENTO • O oxigénio (O2) é usado em doentes com DPOC visando manter a oxiemoglobina acima de 90%. Observou-se que o uso de O2 melhora a tolerância ao exercício físico, a oxigenação do indivíduo e a qualidade de vida (LAIZO,2009)
TRATAMENTO • Ventilação mecânica não-invasiva • Indicada quando houver RNC por narcose (PaCo2 >45mmhg) • Correção da hipoxemia
TRATAMENTO • Ventilação mecânica invasiva • Indicada quando houver contra-indicação para VNI • No caso de falha da VNI (25%) • Cânulas acima de 8mm
HIPÓTESES
HISTÓRIA SOCIAL Paciente G. D. S 61 anos sexo Masculino Reside em Campo Grande – MS Bairro: Vila Piratininga Casa: própia Possui doc. pessoais Ensino Fund. Incompleto Serralheiro autônomo Casado Possui 2 filhos Entrou com processo para aposentadoria
FISIOTERAPIA
NUTRIÇÃO (DOURADO, 2006) 1960 • Perda peso como sinal clínico • Associada a menor sobrevida Desnutrição • Varia entre 26-47% • Relação inversa entre o Índice de Massa Corporal (IMC) e a sobrevida Aumento mortalidade • Pacientes com DPOC grave e IMC menor que 25kg/m² • Apresentam aumento sobrevida com o ganho de peso
NUTRIÇÃO Redução ingestão Aumento gasto energético Desnutrição Perfil elevado de citocinas pró- inflamatórias (DOURADO, 2006)
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL • Peso: 65,2 kg • Peso ideal:67,2kg • Altura: 1,62 m • IMC: 24,6 Kg/m2 • Adequado 10/03/2018 • Trophic Fiber (NPNC) 500ml DE 4/4H 10/03/2018 • Hiperglicemia • Eliminações fisiológicas presentes • Sem sedação • Sonolento Clínico Inicio da NE VSNE Exclusiva Requerimento Nutricional  VCT: 25 – 30 kcal/dia  PTN: 1.5 – 2.0 g/dia META:1630-1956 kcal E2 1358-1630ml
EVOLUÇÃO 08-03: Trophic Fiber 100ml 4/4h 09-03: Trophic Fiber 150ml 4/4h 10-03: Trophic Fiber 200ml 4/4h 12-03: Trophic Fiber 250ml 4/4h- Dieta Plena 13-03: Trophic Fiber 175ml 3/3h 14-03: Glucerna 175ml 3/3h 15-03: Dieta via oral Pastosa para diabético Hiperglicemia 514*
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL • Peso: 60,5 kg (-4,7kg) • Peso ideal:67,2kg • Altura: 1,62 m • IMC: 22,9 Kg/m2 • Baixo Peso 20/03/2018 • Via oral Pastosa • Recebendo 2487kcal 20/03/2018 • Hiperglicemia • Eliminações fisiológicas presentes • Boa aceitação da dieta Clínico Adequada Realizado orientação para diabetes Requerimento Nutricional  VCT: 25 – 30 kcal/ Peso Ideal/dia  PTN: 1.5 – 2.0 g/dia META:1675-2010 kcal
ANÁLISES CLÍNICAS 0 20 40 60 80 100 120 140 160 18/Oct 19/Oct 20/Oct 21/Oct 22/Oct 23/Oct 24/Oct 25/Oct 26/Oct 27/Oct 28/Oct 29/Oct 30/Oct 31/Oct 01/Nov 02/Nov 03/Nov 04/Nov 06/Nov 07/Nov mg/dL Ureia
ANÁLISES CLÍNICAS 13.76 68 92.19 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 8-Mar 9-Mar 10-Mar 11-Mar 12-Mar 13-Mar 14-Mar 15-Mar 16-Mar 17-Mar 18-Mar 19-Mar 20-Mar Proteína C reativa
REFERÊNCIAS • DOURADO, V. Z. et al. Manifestações sistêmicas na doença pulmonar obstrutiva crônica.Jornal Brasileiro de Pneumologia, 2006. • RABAHI, M. F. Epidemiologia da DPOC: Enfrentando Desafios. Pulmão, 2013.