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Estudo de caso de um paciente portador de DPOC
- 1. G R U P O 3 - C L Í N I C A M É D I C A DPOC Aline- Enfermeira Cáren- Fisioterapeuta Geize- Nutricionista Pryscila- Farmacêutica Paulo- Dentista
- 2. CASO CLÍNICO PACIENTE G. D. S, 61 ANOS •Encaminhada pelo samu da UPA Leblon onde permaneceu internado por 1 dia, necessitando de intubação orotraqueal. • Admitida no dia 25/02 com quadro de dispnéia associada a tosse seca. •Foi admitido no CTI onde permaneceu até dia 06/03, quando foi transferido para clínica médica. •HMP: HAS em uso de losartana, hctz; dm 2 em uso de metformina e glibenclamida. Trabalha em serralheria e sem uso de EPI, esposa refere bronquite e em uso de berotec. •Hs: Etilista social e nega tabagismo. •AMP: Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) com exacerbação aguda.
- 3. CASO CLÍNICO Admissão Equipe Multiprofissional 08/03/20178 • PACIENTE G. D. S , 61 ANOS • Sem sedação e sem droga vasoativa • Dieta: via sonda nasoenteral • Eliminações fisiológicas presentes • AP: • AC: • Suporte: Cateter Nasal • FC: bpm • FR: irpm • Sat O2: 91% • Temp:37,5ºC
- 4. DEFINIÇÃO A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é definida como doença respiratória prevenível e tratável, caracterizada por obstrução crônica ao fluxo aéreo que não é totalmente reversível (DOURADO, 2006) Progressiva Resposta inflamatória anormal dos pulmões Inalação de particulas e/ou gases toxicos
- 5. CARACTERÍSTICAS Enfisematoso – soprador rosado História de dispneia a longo prazo Pouco escarro Crises pouco frequentes Hiperinsuflação Uso de musculatura acessória (tórax em barril) Respiração em lábio semi-serrado Oxigenação normal Pink Puffer
- 6. CARACTERÍSTICAS Bronquítico - pletórico Menor grau de dispneia História de tosse e escarro de longo prazo e frequente Crises frequentes Hipoxemia crônica Hipertensão pulmonar (cor pulmonale) Blue Bloaters
- 7. EPIDEMIOLOGIA • DPOC afeta cerca de 600 milhões de pessoas em todo o mundo • 40.000 óbitos anuais decorrentes da DPOC • Em 2003 foi a quinta maior causa de internamento no sistema público de saúde do Brasil • Em maiores de 40 anos, com 196.698 internações (RABAHI, 2013)
- 8. PREVALÊNCIA (RABAHI, 2013) 0 5 10 15 20 25 30 35 40-49 50-59 60 ou > 60 São Paulo Santiago Chile Cidade do México Montevideo Caracas A prevalência de VEF1/CVF< 0,70 pós- broncodilatador aumenta com a idade em 5 cidades Latino Americanas
- 9. FATORES DE RISCO Genética Exposição a partículas • Fumaça de cigarro • Poeira ocupacional, orgânica e inorgânica • Poluição aérea intradomiciliar aquecimento e fogão por biomassa em moradias com pobre ventilação • Poluição ambiental Desenvolvimento e crescimento pulmonar Stress Oxidativo Gênero Idade Infecções Respiratórias Condição Socioeconômica Nutrição Co-morbidades
- 10. FISIOPATOLOGIA Quimiorreceptores periféricos Quimiorreceptores centrais CO2 + H2O HCO3 H+ (Guyton & Hall, 2011)
- 11. FISIOPATOLOGIA Obstrução crônica do fluxo aéreo Destruição do parênquima pulmonar Resposta inflamatória sistêmica Estresse oxidativo Citocinas IL 6,8, 1B TNFα Desnutrição Exercício (Pulmão RJ 2013;22(2):9-14)
- 12. FISIOPATOLOGIA Alérgenos ASMA Mastócitos CD4+ cell (Th2) Eosinófilos Células epitélio Broncoconstrição Hiperresponsividade Alv macrófago Ep cells Fumaça de cigarro CD8+ cell (Tc1) Neutrófilos Redução calibre pequenas vias e Destruição alveolar DPOC Limitação do Fluxo aéreo (Source: Peter J. Barnes, MD)
- 13. FISIOPATOLOGIA Alveolar wall destruction Loss of elasticity Destruction of pulmonary capillary bed ↑ Inflammatory cells macrophages, CD8+ lymphocytes (Source: Peter J. Barnes, MD)
- 16. FISIOPATOLOGIA
- 17. QUADRO CLÍNICO dispnéia ao esforço sibilos tosse geralmente produtiva
- 18. QUADRO CLÍNICO TOSSE Sintoma mais encontrado Precede ou aparece simultaneamente a dispneia Diária ou intermitente
- 19. QUADRO CLÍNICO Dispnéia Principal sintoma associado à incapacidade, redução da qualidade de vida e pior prognóstico Referida numa fase mais avançada da doença atribuida ao envelhecimento e à falta de condicionamento físico. Geralmente é percebida pela primeira vez numa crisede exacerbação da doença
- 20. Observadas nas formas mais avançadas da doença e com predomínio do componente enfisematoso QUADRO CLÍNICO Alterações do exame físico à inspeção • tórax hiperinsuflado • tempo expiratório prolongado • respiração com lábios semicerrados • utilização de musculatura acessória do pescoço à ausculta • diminuição dos sons respiratórios • sibilos • raramente estertores crepitantes
- 21. DIAGNÓSTICO História clínica (tabagismo importante, tosse crônica, dispnéia e/ou broncoespasmo) Espirometria Gasometria arterial Radiograma de tórax Sinais de sobrecarga de câmaras direitas
- 22. DIAGNÓSTICO Espirometria Avalia função pulmonar através da aferição do volume de ar que o paciente pode expelir dos pulmões após uma expiração máxima. Padrão Ouro (GOLD)
- 23. DIAGNÓSTICO Diagnóstico definitivo para DPOC Confirma a presença de obstrução das vias aéreas Avalia a gravidade da obstrução das vias aéreas na DPOC Detecta obstrução das vias aéreas nos fumantes Monitora a progressão da doença na DPOC Avalia um aspecto da resposta à terapêutica Avalia prognóstico na DPOC (GOLD)
- 24. DIAGNÓSTICO • O critério diagnóstico espirométrico necessário para estabelecer o diagnóstico da DPOC é a relação VEF1/CVF menor que 0,7 após o broncodilatador (GOLD)
- 25. DIAGNÓSTICO • VEF1 – Volume expiratório forçado no primeiro segundo: O volume de ar expirado no primeiro segundo do sopro • CVF - Capacidade vital forçada: O volume total de ar que pode ser forçadamente expirado em uma respiração • Relação VEF1/CVF: A fração de ar expirado no primeiro segundo relativo ao volume total expirado (GOLD)
- 26. DIAGNÓSTICO • PADRÕES DO ESPIROGRAMA Normal Obstrutivo Restritivo Misto obstrutivo e restritivo (GOLD)
- 27. DIAGNÓSTICO • Espirometria Normal VEF1: % previsto > 80% CVF: % previsto > 80% VEF1/CVF: > 0,7 (GOLD)
- 28. DIAGNÓSTICO VEF1 = 4L CVF = 5L VEF1/CVF = 0,8 ccCVF (GOLD)
- 30. DIAGNÓSTICO TESTE DE REVERSIBILIDADE DPOC é confirmada pela relação pós– broncodilatador VEF1/CVF< 0,7 Relação pós–broncodilatador VEF1/CVF< 0,7 é medida 15 minutos após 400µg de salbutamol ou eqüivalente Ajuda a diferenciar DPOC de asma (GOLD)
- 31. DIAGNÓSTICO História clínica (tabagismo importante, tosse crônica, dispnéia e/ou broncoespasmo) Espirometria Gasometria arterial Radiograma de tórax Sinais de sobrecarga de câmaras direitas
- 32. DIAGNÓSTICO • Gasometria Arterial Hipercapnia PH ácido PH <7,25 PaCO2 >50cmH2O HCO3 >28cmH2O
- 33. DIAGNÓSTICO História clínica (tabagismo importante, tosse crônica, dispnéia e/ou broncoespasmo) Espirometria Gasometria arterial Radiograma de tórax Sinais de sobrecarga de câmaras direitas
- 34. DIAGNÓSTICO • Radiografia de tórax
- 35. DIAGNÓSTICO • Radiografia de tórax
- 36. DIAGNÓSTICO História clínica (tabagismo importante, tosse crônica, dispnéia e/ou broncoespasmo) Espirometria Gasometria arterial Radiograma de tórax Sinais de sobrecarga de câmaras direitas
- 37. DIAGNÓSTICO • Sinais de sobrecarga de câmaras direitas
- 38. CLASSIFICAÇÃO
- 39. COMPLICAÇÕES Exacerbação aguda • Refere-se à aceleração súbita dos sintomas da DPOC causada na maioria das vezes por infecções, ou causas externas Infecções das vias aéreas • Pessoas com DPOC são mais suscetíveis a resfriados, gripe e pneumonia Pressão arterial elevada • DPOC pode elevar a pressão arterial nas artérias que levam sangue para os pulmões, gerando a chamada hipertensão pulmonar Problemas cardíacos • DPOC aumenta o risco de doenças cardíacas, incluindo infarto
- 40. COMPLICAÇÕES Câncer de pulmão • Tabagistas com bronquite crônica têm maior risco de desenvolver câncer de pulmão do que os fumantes que não têm bronquite crônica Pneumonia: • Pode ser causada por infecções bacterianas, as quais podem resultar em insuficiência respiratória Pneumotórax: • O dano estrutural causado pela DPOC pode levar ao colapso do pulmão, permitindo o vazamento de ar para a cavidade torácica. Depressão:
- 41. TRATAMENTO • O tratamento farmacológico da DPOC inclui broncodilatadores, a base do tratamento • A via preferencial é a inalatória, que diminui a incidência de efeitos colaterais. Os beta-agonistas são os preferenciais e atuam abrindo os canais de potássio e aumentando o AMP cíclico (LAIZO,2009)
- 42. TRATATAMENTO Medicamento Beta Agonistas Efeito formoterol e salmeterol, Longa fenoterol, salbutamol e terbutalino, Curta A aminofillina, a bamifililna e a teofilina são xantinas utilizadas. Há estudos mostrando que esses fármacos não apresentam ação satisfatória no DPOC Os boncodilatadores aumentam a função pulmonar, a tolerância ao exercício, diminuem os sintomas e melhoram a qualidade de vida, reduzindo ainda as exacerbações (LAIZO,2009)
- 43. TRATAMENTO • O oxigénio (O2) é usado em doentes com DPOC visando manter a oxiemoglobina acima de 90%. Observou-se que o uso de O2 melhora a tolerância ao exercício físico, a oxigenação do indivíduo e a qualidade de vida (LAIZO,2009)
- 44. TRATAMENTO • Ventilação mecânica não-invasiva • Indicada quando houver RNC por narcose (PaCo2 >45mmhg) • Correção da hipoxemia
- 45. TRATAMENTO • Ventilação mecânica invasiva • Indicada quando houver contra-indicação para VNI • No caso de falha da VNI (25%) • Cânulas acima de 8mm
- 46. HIPÓTESES
- 47. HISTÓRIA SOCIAL Paciente G. D. S 61 anos sexo Masculino Reside em Campo Grande – MS Bairro: Vila Piratininga Casa: própia Possui doc. pessoais Ensino Fund. Incompleto Serralheiro autônomo Casado Possui 2 filhos Entrou com processo para aposentadoria
- 48. FISIOTERAPIA
- 49. NUTRIÇÃO (DOURADO, 2006) 1960 • Perda peso como sinal clínico • Associada a menor sobrevida Desnutrição • Varia entre 26-47% • Relação inversa entre o Índice de Massa Corporal (IMC) e a sobrevida Aumento mortalidade • Pacientes com DPOC grave e IMC menor que 25kg/m² • Apresentam aumento sobrevida com o ganho de peso
- 50. NUTRIÇÃO Redução ingestão Aumento gasto energético Desnutrição Perfil elevado de citocinas pró- inflamatórias (DOURADO, 2006)
- 51. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL • Peso: 65,2 kg • Peso ideal:67,2kg • Altura: 1,62 m • IMC: 24,6 Kg/m2 • Adequado 10/03/2018 • Trophic Fiber (NPNC) 500ml DE 4/4H 10/03/2018 • Hiperglicemia • Eliminações fisiológicas presentes • Sem sedação • Sonolento Clínico Inicio da NE VSNE Exclusiva Requerimento Nutricional VCT: 25 – 30 kcal/dia PTN: 1.5 – 2.0 g/dia META:1630-1956 kcal E2 1358-1630ml
- 52. EVOLUÇÃO 08-03: Trophic Fiber 100ml 4/4h 09-03: Trophic Fiber 150ml 4/4h 10-03: Trophic Fiber 200ml 4/4h 12-03: Trophic Fiber 250ml 4/4h- Dieta Plena 13-03: Trophic Fiber 175ml 3/3h 14-03: Glucerna 175ml 3/3h 15-03: Dieta via oral Pastosa para diabético Hiperglicemia 514*
- 53. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL • Peso: 60,5 kg (-4,7kg) • Peso ideal:67,2kg • Altura: 1,62 m • IMC: 22,9 Kg/m2 • Baixo Peso 20/03/2018 • Via oral Pastosa • Recebendo 2487kcal 20/03/2018 • Hiperglicemia • Eliminações fisiológicas presentes • Boa aceitação da dieta Clínico Adequada Realizado orientação para diabetes Requerimento Nutricional VCT: 25 – 30 kcal/ Peso Ideal/dia PTN: 1.5 – 2.0 g/dia META:1675-2010 kcal
- 55. ANÁLISES CLÍNICAS 13.76 68 92.19 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 8-Mar 9-Mar 10-Mar 11-Mar 12-Mar 13-Mar 14-Mar 15-Mar 16-Mar 17-Mar 18-Mar 19-Mar 20-Mar Proteína C reativa
- 56. REFERÊNCIAS • DOURADO, V. Z. et al. Manifestações sistêmicas na doença pulmonar obstrutiva crônica.Jornal Brasileiro de Pneumologia, 2006. • RABAHI, M. F. Epidemiologia da DPOC: Enfrentando Desafios. Pulmão, 2013.
Notas do Editor
- Rabahi
- Rabahi