O documento fornece diretrizes para anotação de enfermagem em prontuários, incluindo objetivo, conceito, finalidade, legislação vigente, padrões institucionais para checagem, siglas e normas. Fornece instruções detalhadas para documentação de vários procedimentos de enfermagem como admissão, alta, administração de medicamentos, cuidados com higiene e outros.

1. MANUAL DE
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
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2. 2

3. MANUAL DE
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
Assessoria de Aprimoramento & Desenvolvimento
Dez/2005
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4. ÍNDICE
PAG.
06. Objetivo
07. Conceito
07. Finalidade
08. Legislação Vigente
09. Padrão Institucional - Checagem
10. Padrão Institucional - Siglas
15. Padrão Institucional - Normas
17. Admissão
18. Alta
19. Admissão na SO (Sala Operatória)
20. Admissão na RA (Recuperação Pós- Anestésica)
21. Alta da SO (Sala Operatória)
22. Alta da RA (Recuperação Pós-Anestésica)
23. Anotação de Enfermagem no Trans-Operatório em SO
(Sala Operatória)
25. Anotação de Enfermagem na RA
(Recuperação Anestésica)
26. Acesso Venoso
27. Administração de Dietas
28. Aspiração
29. Assistência de Enfermagem na Instalação de
Cateter Central
30. Assistência de Enfermagem na Punção (Paracentese,
Toracocentese, Amniocentese)
31. Assistência de Enfermagem ao Paciente Cirúrgico
(Pré-Operatório)
32. Assistência de Enfermagem ao Paciente Cirúrgico
(Pós-Operatório)
33. Assistência de Enfermagem na Lavagem
(Gástrica – Intestinal)
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5. PAG.
34. Administração de Medicamento
35. Balanço Hídrico
37. Controle de Sinais Vitais
38. Controle de Glicemia Capilar
39. Controle de Eliminações (Diurese)
40. Controle de Eliminações (Evacuação)
41. Controle de Drenos
42. Controle de Dor
43. Controle de Irrigação Contínua
44. Cuidados com Higiene
45. Curativos
46. Dados Antropométricos (Peso e Altura)
47. Dados Antropométricos (Circuferência Abdominal)
48. Drenagem de Tórax
49. Equipamentos (Bombas de Infusão)
50. Hemoterapia
51. Imobilização
52. Isolamento
53. Óbito
54. Oxigenioterapia
55. Permeabilização de Cateter Venoso
56. Pressão Venosa Central (PVC)
57. Preparo de Cólon
58. Punção e Curativo de Port-o-Cath
59. Sondagem
60. Suturas
61. Terapia de Rehidratação Oral
62. Transferência Externa e Interna (Encaminhamento)
63. Terminologias
75. Bibliografia Consultada
76. Expediente
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6. OBJETIVO
Nortear a prática para realização da anotação
de enfermagem na instituição, garantindo a
precisão e qualidade das informações constantes
em prontuário.
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7. ANOTAÇÃO DE
ENFERMAGEM
Conceito:
É o registro de informações relativas ao paciente,
organizadas de forma a reproduzir os fatos na
ordem em que se sucedem.
(Fortes 1997)
Finalidade:
Fornecer informações, assegurando a comunicação
e garantindo a continuidade das informações
nas 24h.
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8. NORMAS
LEGISLAÇÃO VIGENTE
Decisão COREN-SP-Dir/001/2000
“ Normatiza no Estado de São Paulo os Princípios Gerais para Ações
que Constituem a Documentação de Enfermagem”
Art.1 O registro deve ser claro, objetivo, preciso, com letra legível e
sem rasuras.
Art.2 Após o registro deve constar a identificação do autor com
nome, COREN-SP e carimbo. O carimbo deve ser colocado
ao final das anotações, a fim de não prejudicar a
sua leitura.
Art.3 O registro deve constar em impresso devidamente identificado
com dados do cliente ou paciente e complementado com data
e hora.
Art.4 O registro deve conter subsídios para permitir a continuidade do
planejamento dos cuidados de enfermagem nas diferentes fases
e para o planejamento assistencial da equipe multiprofissional.
Art.5 O registro deve permitir e favorecer elementos administrativos
e clínicos para auditoria em enfermagem.
Art.6 O registro deve fazer parte do prontuário do cliente e servir de
fonte de dados para o processo administrativo, legal, de ensino
e pesquisa.
Art.7 Os registros podem ser do tipo: manual-escrito a tinta e nunca
a lápis e eletrônico – de acordo com a legislação vigente.
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9. PADRÃO INSTITUCIONAL
CHECAGEM
Significados dos símbolos
/ Realizado e deve ser utilizado para checar a prescrição
médica e de enfermagem.
Não realizado
Ø Zero de volume
Determinação de tempo/período
+ Pequena quantidade
++ Média quantidade
+++ Grande quantidade
OBS: Para o gerenciamento de dor a anotação deve ser referente
ao valor correspondente a escala de dor aplicada. Devendo ser
registrado o controle numérico de 0 à 10.
Significados dos termos
Ciente Estar ciente da situação
Cont. Permanece em utilização
SND O serviço de nutrição e dietética está ciente da dieta
Atenção Reforça algum item da prescrição
Solicitado A solicitação foi encaminhada
Realizado A solicitação foi atendida
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10. PADRÃO INSTITUCIONAL
SIGLAS
AAA - Aneurisma de aorta abdominal
AAI - Abdome agudo inflamatório
AAP - Abdome agudo perfurativo
AIT - Acidente isquêmico transitório
AU - Altura uterina
AVC - Acidente vascular cerebral
AVCH - Acidente vascular cerebral hemorrágico
AVCI - Acidente vascular cerebral isquêmico
BAV - Bloqueio atrioventricular
BAVT - Bloqueio atrioventricular total
BCE - Broncoespasmo
BCF - Batimento cárdio-fetal
BCP - Broncopneumonia
BEG - Bom estado geral
BI - Bomba de infusão
BI - Bolsa íntegra
CAPD - Diálise peritoneal ambulatorial contínua
CEC - Circulação extracorpórea
CIA - Comunicação intra-arterial
CID - Comunicação intravascular disseminada
CINE - Cinecoronariografia
CIV - Comunicação intraventricular
CIVD - Coagulação intravascular disseminada
CT - Tomografia computadorizada
D - Indicação do lado direito
DC - Débito cardíaco
DDH - Decúbito dorsal horizontal
DLD ou DLE - Decúbito lateral direito ou
esquerdo respectivamente
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11. DM - Diabetes mellitus
DMH - Doença da membrana hialina
DNV - Distúrbio neurovegetativo
DPC - Desnutrição protéico calórica
DPI - Diálise peritoneal intermitente
DPOC - Doença pulmonar obstrutiva crônica
DPP - Data provável do parto
DPP - Descolamento prematuro da placenta
DU - Dinâmica uterina
DUM - Data da última menstruação
DVP - Derivação ventrículo-peritoneal
E - Indicação do lado esquerdo
EAO - Estenose Aortica
EAP - Edema agudo de pulmão
EDA - Endoscopia digestiva alta
EDB - Endoscopia digestiva baixa
ELA - Esclerose lateral amiotrófica
ESV - Extrassístole supraventricular
EV - Infusão endovenosa
FA - Fibrilação atrial
FAB - Ferimento por arma branca
FAF - Ferimento por arma de fogo
FC - Freqüência cardíaca
FCC - Ferimento corto-contuso
FD ou FE - Flanco direito ou esquerdo
FR - Freqüência respiratória
FV - Fibrilação ventricular
GECA - Gastroenterocolite aguda
GO - Ginecologia e obstetrícia
HAS - Hipertensão arterial sistêmica
HDA - Hemorragia digestiva alta
HDB - Hemorragia digestiva baixa
HIC - Hipertensão intracraniana
HP - Hipertensão pulmonar
IAM - Infarto agudo do miocárdio
IC - Índice cardíaco
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12. ICC - Insuficiência cardíaca congestiva
ICO - Insuficiência coronariana obstrutiva
ID - Intradérmica
IG - Idade gestacional
IM - Intramuscular
IMC - Índice de massa corpórea
IMO - Insuficiência de múltiplos órgãos
IRA - Insuficiência renal aguda
IRC - Insuficiência renal crônica
ITU - Infecção do trato urinário
IU - Incontinência urinária
IVA - Infecção de vias aéreas
IVAS - Infecção de vias aéreas superiores
LER - Lesão por esforços repetitivos
LLA - Leucemia linfóide aguda
LLC - Leucemia linfóide crônica
LMA - Leucemia mieloide aguda
LMC - Leucemia mieloide crônica
MEG - Mal-estar geral
MF - Movimentação fetal
MID ou MIE - Membro inferior direito ou
esquerdo respectivamente
MMHg - Milímetros de mercúrio
MMII - Membros inferiores
MMSS - Membros superiores
MPP - Má perfusão periférica
MSD ou MSE - Membro superior direito ou
esquerdo respectivamente
NA - Não aplicável
NI - Não investigado
NM - Neoplasia maligna
NPT - Nutrição parenteral total
OAC - Obstrução arterial crônica
OFIU - Óbito fetal intra-uterino
PA - Pressão arterial
PAD - Pressão de átrio direito
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13. PAF - Perfuração por arma de fogo
PAM - Pressão arterial média
PAP - Pressão de artéria pulmonar
PC - Paralisia cerebral
PCA - Bomba de Infusão para Analgesia Controlada
PCP - Pressão capilar pulmonar
PCR - Parada cardiorespiratória
PE - Prescrição de enfermagem
PM - Prescrição médica
PMD - Psicose maníaco depressivo
PO - Pós-operatório
POI - Pós-operatório imediato
POT - Pós-operatório tardio
PRES - Presente
PSO - Pronto socorro obstétrico
PT - Pré-termo
PV - Perdas vaginais
PVC - Pressão venosa central
QT - Quimioterapia
RA - Sala de Recuperação Anestésica
RCP - Ressuscitação cardiorespiratória
RGE - Pefluxo gastroesofagiano
RL - Soro Ringer Lactato
RM - Ressonância magnética
RN - Recém-nascido
RNT - Recém-nascido de termo
RPP - Regular perfusão periférica
RTX - Radioterapia
RVS - Resistência vascular periférica
RX - Raio x
SaO2 - Saturação de oxigênio arterial
SARA - Síndrome da angústia respiratória do adulto
SARC - Síndrome da angústia respiratória da criança
SARF - Síndrome da angústia respiratória fetal
SC - Subcutânea
SC - Superfície corpórea
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14. SCD ou SCE - Subclávia direita ou esquerda
SF - Soro fisiológico
SG - Soro glicosado
SIRS - Síndrome de resposta inflamatória sistêmica
SNC - Sistema nervoso central
SNE - Sonda nasoenteral
SNG - Sonda nasogástrica
SO - Sala Operatória
SpO2 - Saturação de oxigênio periférica
SSVV - Sinais vitais
SV - Sonda vesical
SvcO2 - Saturação de oxigênio da veia subclávia
SVD - Sonda vesical de demora
SvO2 - Saturação de oxigênio da artéria pulmonar
TAA - Trombose arterial aguda
TB - Tuberculose
TCE - Traumatismo crânio encefálico
TEMP - Temperatura
TEP - Tromboembolismo pulmonar
TIA - Ataque isquêmico transitório
TP - Trabalho de parto
TRO - Terapia de rehidratação oral
TSV - Taquicardia supraventricular
TVP - Trombose venosa profunda
TX - Transplante
TX-CD - Transplante com doador morto
TX-VI - Transplante com doador vivo
TXR - Transplante renal
USG - Ultra-sonografia
VJD ou VJE - Veia jugular direita ou esquerda
VO - Via oral
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15. PADRÃO INSTITUCIONAL
NORMAS
• Todos os impressos de SAE devem conter a identificação do
paciente (etiqueta);
• Todas as anotações devem conter:
- Data: devendo ser colocada na primeira anotação do dia
- Hora: todas as anotações devem sempre ser precedidas de horário e
realizadas em caneta azul em todos os períodos, seguindo o Modelo
Assistencial adotado – GAR (Gerenciamento da Assistência
por Resultado):
Ex.: 10h - Afebril, eupneico, referindo algia em MIE. Comunicado
enfermeira Lucia e medicado conforme item 1 da PM.
@@@@ Coren-SP.
• O uso da caneta vermelha deve ser utilizada somente nos
controles e nas alterações hemodinâmicas que necessitam
de ênfase no monitoramento.
Ex.: 11h - Apresentou pico febril, comunicado a Enfª Lúcia,
colhido 2 pares de hemocultura e após medicado conforme item 6
da PM. @@@@ Coren-SP.
• O carimbo profissional e assinatura devem ser colocados ao término
de cada anotação. No caso de sua falta; descrever o nome completo,
nº do COREN/SP e a sigla da Função:
Ex.: 12h – Apresenta melhora do quadro febril 36,2ºC, após
medicado conforme item 1 da PM. @@@@ Coren – SP TE.
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16. • Não utilizar corretivos e evitar rasuras. Em caso de engano usar
“digo” entre vírgulas:
Ex.: 17h - Apresentou 1 episódio de êmese, sendo medicado com
item 5 da PM, digo, item 6 e comunicado enfermeira
Lúcia. @@@@ Coren-SP.
• Em caso de anotação incorreta e extensa, escrever ao lado da
anotação, SEM EFEITO, registrando na primeira linha subseqüente
com horário, que a anotação anterior esta errada e/ou não
corresponde a aquele paciente:
Ex.: 10h -1º PO de prótese total de quadril, afebril, eupneico,
referindo algia. Comunicado enfermeira Lucia e medicado conforme
item 1 da PM. @@@@Coren-SP SEM EFEITO.
10h10 - A anotação acima não se refere ao paciente. @@@@
Coren-SP.
• Todas orientações fornecidas ao paciente e/ou familiar, devem ser
registradas desde a sua admissão na unidade até a alta hospitalar.
Ex.1: 10h - Fornecido as orientações de admissão e preparo para
o procedimento cirúrgico a ser realizado às 14 h, sendo reforçado o
jejum. @@@@Coren-SP.
Ex.2: 11h - Saiu de alta hospitalar às 10:45 horas, acompanhado
de familiar em cadeira, sendo reforçado as orientações quanto ao
receituário médico, necessidade de repouso relativo e realização do
curativo em domicílio. @@@@Coren-SP.
• Realizar anotação de enfermagem salientando as condições clínicas
do paciente no início e ao final de cada período.
Ex.: 07h30 – Encontra-se calmo, consciente, orientado, mantendo
venóclise em MSE permeabilizado sem sinais flogísticos, refere ter
passado bem no período noturno. @@@@Coren-SP.
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17. Admissão
Onde anotar?
• Impresso específico da SAE.
O que anotar?
• Horário;
• quem veio acompanhando;
• nível de consciência;
• condições gerais (em cadeira, em maca, deambulando, presença de
lesões, venóclise);
• orteses, próteses e pertences – deve ser anotado para quem
foi entregue;
• antecedentes – referência de alergias, cirurgias e patologias
anteriores, uso de medicamentos (dose, horário e via);
• orientações – sobre a unidade, rotina e procedimentos a
serem realizados;
• peso e altura – deve ser anotada na folha de controle.
Como anotar?
Ex.: 30/02/04 08h – Admitido na unidade às 7h30, proveniente
da internação em cadeira de roda, acompanhado pela esposa Sra.
Ligia, para submeter-se a cirurgia de videoartroscopia. Consciente,
orientado, afebril, nega algia e alergia medicamentosa e alimentar.
Refere ser diabético insulinodependente, mantendo jejum desde às
22h do dia 29/02. Fornecido as orientações de admissão, aplicado o
termo de orientação admissional e orientado quanto ao preparo para
o procedimento cirúrgico a ser realizado às 14h, sendo reforçado
o jejum, trouxe RM de joelho e exames laboratoriais que foram
anexados ao prontuário. @@@@Coren-SP.
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18. Alta
Onde anotar?
• Impresso de orientação assistencial de alta e impresso específico
da SAE.
O que anotar?
• Tipo de Alta – médica ou a pedido;
• horário da alta hospitalar;
• médico responsável;
• condições clínicas do paciente;
• destino;
• orientações.
Como anotar?
Ex.: 11h - Saiu de alta hospitalar às 10h45, acompanhado de
familiares em cadeira. Orientado quanto aos cuidados em domicílio
e receituário médico, entregue exames ao Sr. XXX, filho do paciente.
@@@@Coren-SP.
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19. Admissão na SO
Onde anotar?
• Impresso específico da SAE e impresso de trans-operatório.
OBS.: As anotações realizadas no impresso de trans-operatório
não necessitam ser transcritas para o impresso da SAE, TODOS OS
CAMPOS DO IMPRESSO DE TRANS-OPERATÓRIO DEVEM
SER PREENCHIDOS.
O que anotar?
• Data;
• horário;
• antecedentes – referência de alergias;
• nível de consciência;
• coloração da pele;
• presença de lesões de pele;
• presença de cateteres, drenos, sondas, curativos, trações, pertences
e exames.
Como anotar?
Ex.: 08h - Admitido em SO, para submeter-se a cirurgia de
videoartroscopia, alérgico a dipirona. Consciente, porém sonolento
sob efeito de pré-anestésico, mucosas coradas. Apresentando
hiperemia em região sacra, comunicado cirurgião, acesso periférico
em MSD recebendo SF 0,9%, veio com prótese dentária, que foi
retirada e entregue a Enf.ª Eva. Veio com exames laboratoriais,
anexos ao prontuário. @@@@Coren-SP.
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20. Admissão na RA
Onde anotar?
• Impresso específico da SAE e impresso de trans-operatório.
OBS.: As anotações realizadas no impresso de trans-operatório
não necessitam ser transcritas para o impresso da SAE. TODOS OS
CAMPOS DO IMPRESSO DE TRANS-OPERATÓRIO DEVEM
SER PREENCHIDOS.
O que anotar?
• Horário;
• nível de consciência;
• presença de lesões de pele;
• presença de cateteres e infusões (anotar quando houver bombas de
infusão e PCA), drenos, sondas, curativos, trações e imobilizações;
• tipo, aspecto e região do curativo;
• anotar débito e aspecto das secreções de drenos e sondas;
• exames (laboratoriais e/ou imagens);
• admitido com anexos: cálculos, fitas de vídeo, medicações
e/ou pertences.
Como anotar?
Ex.: 08h – Admitido na RA, em POI de laminectomia cervical,
responde a estímulos verbal e tátil, porém sonolento, mucosas
coradas. Apresentando hiperemia em região de cristas ilíacas,
cirurgião e enfª Vera cientes. Mantendo acesso periférico em MSD
recebendo RL, curativo oclusivo em região cervical ocluido com
tegaderm pad, limpo e seco externamente, SVD com diurese em
pequena quantidade amarelo claro. Mantido em decúbito dorsal sem
travesseiros, conforme orientação do cirurgião. Veio com exames
laboratoriais, anexo ao prontuário. @@@@Coren-SP.
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21. Alta da SO
Onde anotar?
• Impresso específico da SAE e impresso de trans-operatório.
OBS.: As anotações realizadas no impresso de trans-operatório
não necessitam ser transcritas para o impresso da SAE. TODOS
OS CAMPOS DO IMPRESSO DE TRANS-OPERATÓRIO DEVEM SER
PREENCHIDOS.
O que anotar?
• Horário;
• nível de consciência;
• presença de lesões de pele;
• presença de cateteres e infusões (anotar quando houver bombas de
infusão e PCA), drenos, sondas, curativos, trações e imobilizações
• tipo, aspecto e região do curativo;
• anotar débito e aspecto das secreções de drenos e sondas
• exames (laboratoriais e/ou imagens);
• encaminhado com Anexos: cálculos, fitas de vídeo, medicações
e/ou pertences;
• destino (RA, unidades de terapias intensivas, PSI, litotripsia,
hemodiálise ou unidade de origem);
• anotar o nome do funcionário que recebeu o plantão quando o
anestesista der alta para o paciente da SO para a unidade origem.
Como anotar?
Ex.1: 11h - Alta da SO pelo anestesista, encaminhado para a RA,
sonolento, com acesso venoso periférico em MSE recebendo RL,
curativo oclusivo com gaze e micropore limpo e seco externamente
em região inguinal D. Passado plantão para Teresinha. Exames em
anexo. @@@@Coren-SP.
Ex.2: 11h45 - Recebeu alta da SO pelo anestesista. Encaminhado
para a unidade de origem, acordado, com acesso venoso periférico
em MSE, recebendo RL, curativo oclusivo com steri-strip limpo e
seco em região nasal. Passado plantão para Enf.ª Sônia do 5º andar.
Exames em anexo. @@@@Coren-SP.
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22. Alta da RA
Onde anotar?
• Impresso específico da SAE e impresso de trans-operatório.
OBS.: As anotações realizadas no impresso de trans-operatório
não necessitam ser transcritas para o impresso da SAE. TODOS OS
CAMPOS DO IMPRESSO DE TRANS-OPERATÓRIO DEVEM
SER PREENCHIDOS.
O que anotar?
• Horário;
• nível de consciência;
• presença de lesões de pele;
• presença de cateteres e infusões (anotar quando houver bombas de
infusão e PCA), drenos, sondas, curativos, trações e imobilizações
• tipo, aspecto e região do curativo;
• anotar débito e aspecto das secreções de drenos e sondas
• exames (laboratoriais e/ou imagens);
• encaminhado com Anexos: cálculos, fitas de vídeo, medicações
e/ou pertences;
• destino (Unidades de terapias intensivas, PSI, litotripsia, hemodiálise
ou unidade de origem);
• anotar o nome do funcionário que recebeu o plantão.
Como anotar?
Ex.: 11h45 – Recebeu alta da RA pelo anestesista. Encaminhado
para a unidade de origem, acordado, com acesso venoso periférico
em MSE, recebendo RL, curativo oclusivo em região abdominal com
Tegaderm limpo e seco externamente. Passado plantão para Enf.ª
Sônia do 5º andar. Exames em anexo. @@@@Coren-SP.
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23. Anotação de Enfermagem no
Trans-operatório em SO
Onde anotar?
• Impresso específico da SAE e impresso de trans-operatório.
0BS.: As anotações realizadas no impresso de trans-operatório não
necessitam ser transcritas para o impresso da SAE. TODOS OS
CAMPOS DO IMPRESSO DE TRANS-OPERATÓRIO DEVEM
SER PREENCHIDOS.
O que anotar?
• Tipo de anestesia e dispositivos utilizados;
• anotar os acessórios e equipamentos utilizados;
• posicionamento cirúrgico e o nome do responsável;
• localização dos coxins de posicionamento e conforto;
• região da antissepsia;
• anotar controles como: balanço hídrico, contagem de compressas,
débito de drenos e sondas;
• anotar os serviços utilizados : RX, USG, EDA, medicina nuclear,
laboratório e banco de sangue;
• anotar anátomo-patológico com número de peças e laboratório a
ser encaminhado;
• anotar infusões venosas, sangue e derivados;
• anotar intercorrências ocorridas durante o ato anestésico cirúrgico.
OBS.: A anotação de enfermagem deve ser pontual e cronológica.
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24. Anotação de Enfermagem no
Trans-operatório em SO (continuação)
Como anotar?
Ex.: 09h45 – Realizado anestesia geral, intubado com TOT aramado
nº 7,5 c/ cuff s/ intercorrências pelo Dr. João. Puncionado 2º acesso
venoso em MSE, após 2 tentativas (utilizado dispositivo intravenoso
nº 16 e nº18). @@@@Coren-SP;
10h - Cateterizado artéria radial em MSD para PAM e passado acesso
central com cateter duplo lúmen 7 FR em região de SCD pelo Dr.
João. Realizado SVD com foley nº 14 com retorno de diurese amarelo
claro. @@@@Coren-SP;
10h15 - Posicionado em decúbito ventral sobre coxim de artrodese
protegido com colchão de silicone, colocado coxins de conforto em
joelhos pelo Dr. Antonio. Cabeça posicionada voltada para o lado
esquerdo sobre rodilha de silicone pelo Dr. João. Realizado tricotomia
em região lombar, feito antissepsia. @@@@Coren-SP
13h45 - Encaminhado 2 frascos de peça de anátomo-patológico para
o laboratório Cardoso. Feito RX de controle. @@@@Coren SP
14h15 - Término da cirurgia. Transferido o paciente para a maca.
Extubado sem intercorrências. @@@@Coren-SP.
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25. Anotação de Enfermagem na RA
Onde anotar?
• Impresso específico da SAE e impresso de trans-operatório.
OBS.: As anotações realizadas no impresso de trans-operatório
não necessitam ser transcritas para o impresso da SAE. TODOS
OS CAMPOS DO IMPRESSO DE TRANS-OPERATÓRIO DEVEM SER
PREENCHIDOS.
O que anotar?
• Preencher índice de Aldrete-Kroulik;
• seguir e checar a prescrição de enfermagem da RA;
• anotar os acessórios e equipamentos utilizados;
• checar medicação quando prescrita;
• anotar aspecto e troca de curativos quando realizados;
• anotar controles como: balanço hídrico, irrigação, débito de drenos
e sondas;
• anotar os serviços utilizados : RX, ECG, laboratório e banco
de sangue;
• anotar infusões venosas, sangue e derivados;
• anotar as intercorrências.
Como anotar?
Ex.: 09h45 – Apresenta hipotermia, aquecido com manta térmica,
conforme prescrito pelo anestesista. Referindo dor intensa de score
9 em região abdominal, comunicado anestesista, medicado conforme
item 3 da PM. @@@@Coren-SP
10h30 - Apresenta sangramento em grande quantidade na incisão
cirúrgica, comunicado cirurgião que solicitou a troca do curativo. Feito
curativo de incisão cirúrgica com SF 0,9%, ocluido com tegaderm
pad, apresentando grande quantidade de secreção sanguinolenta em
1/3 da incisão cirúrgica. @@@@Coren-SP
11h - Refere melhora da dor para score 3. @@@@Coren-SP.
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26. Acesso Venoso
Onde anotar?
• Impresso específico da SAE.
O que anotar?
• Local;
• tipo e número do dispositivo intravenoso;
• condições do local da punção (pele e rede venosa local);
• número de punções e quantidade de materiais
utilizados intercorrências.
Como anotar?
Ex.1: 16h – Puncionado acesso venoso periférico em MSE com 01
Jelco nº 24, local da inserção com pele integra. @@@@Coren-SP.
OBS.: Nos casos de perda do acesso venoso deve-se justificar o
motivo da troca e registrar a troca no quadro de dispositivos, com a
data da próxima troca.
Ex.2: 17h – Repuncionado acesso venoso em MSD devido a presença
flebite em MSE, sendo utilizado 1 Jelco nº 20 e 1 nº 22, devido a
dificuldade da punção por fragilidade capilar.
@@@@Coren-SP.
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27. Administração de Dietas
Onde anotar?
• Impresso específico da SAE.
O que anotar?
• Tipo - enteral e/ou parenteral (NPT – deve ser preenchido o
impresso próprio para solicitação);
• anotar a aceitação de Dieta VO, quantidade e intercorrências, dos
pacientes que fazem uso concomitante;
• intercorrências - suspensão. Perda de acesso (parenteral), perda da
sonda, atrasos e modificações.
OBS.: Toda a dieta a ser administrada deve estar prescrita e checada
em PM a cada horário instalado, assim como deve ser bolada a sua
suspensão. Se necessário infusão de água por BI a mesma deve estar
prescrita em PM ou PE.
Como anotar?
Ex.: 17h - Apresentou período de agitação e confusão mental,
sacando a SNE, não sendo instalado o frasco de dieta de
300 ml do horário. Comunicada a Enfª Vera, aguardando conduta.
@@@@Coren-SP.
Atenção
O uso de bomba de infusão deve ser cobrado por hora de uso.
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28. Aspiração
Onde anotar?
• Impresso específico da SAE.
O que anotar?
• Localização – VAS, traqueostomia ou tubo endotraqueal;
• característica e quantidade da secreção;
• profissional que realizou o procedimento;
• nas traqueostomias, anotar o tipo e nº da cânula e as condições da
pele peri-estoma.
OBS.: PARA AS UNIDADES INFANTIS, durante o procedimento de
intubação anotar o número da cânula e a marcação de altura da
fixação do tubo.
Como anotar?
Ex.1: 10h – Aspirado traqueostomia, com saída de secreção em
grande quantidade de cor amarelada com presença de sangue, pele
peri-estoma com discreta hiperemia. @@@@ Coren-SP.
Ex.2: 12h – Mantendo cânula endotraqueal número 2,5 fixada em
7,5, sendo aspirado, apresentando secreção em grande quantidade
de aspecto esverdeado. @@@@ Coren-SP.
Atenção:
A aspiração deve ser cobrada a cada procedimento realizado pela
equipe de enfermagem e o uso do vácuo deve ser cobrado 15 min.
por procedimento realizado. Unidades Infantis anotar em
impresso próprio.
28

29. Assistência de Enfermagem na
Instalação de Cateter Central
Onde anotar?
• Impresso específico da SAE.
O que anotar?
• Localização;
• intercorrências no procedimento – repunção;
• condições clinicas do paciente antes, durante e após a realização
do procedimento;
• profissional que realizou o procedimento;
• uso do material não convencional e ou excedente do habitual;
• registrar no quadro de dispositivos a data de instalação do cateter e
o local de inserção. EX.: 25/01 VJD.
Como anotar?
Ex.1: 10h - Realizado passagem de cateter duplo lúmen em SCE,
pelo Dr. Mauro, sem intercorrências, realizado curativo convencional
oclusivo. @@@@Coren- SP.
Ex.2: 12h - Cliente comunicativo, orientado quanto ao procedimento
de instalação de cateter de duplo lúmen. Realizado passagem de
cateter duplo lúmem pelo Dr. Mauro, havendo 2 tentativos,
sendo uma com sucesso em VSCE, feito curativo
convencional oclusivo, utilizado 2 cateteres duplo lúmem, realizado
RX de controle. @@@@Coren-SP.
29

30. Assistência de Enfermagem na Punção
(Paracentese – Toracocentese – Amniocentese)
Onde anotar?
• Impresso específico da SAE.
O que anotar?
• Localização;
• profissional que realizou o procedimento;
• intercorrências na punção – repunção;
• condições clínicas do paciente antes, durante e após a realização
do procedimento;
• solicitação e encaminhamento de material para laboratório.
Como anotar?
Ex.: 12h - Realizado punção abdominal (paracentese) pelo Dr.
Mauro, com uso de dispositivo intravenoso nº 18 com drenagem
de 1000 ml de líquido seroso. Realizado curativo convencional
oclusivo-compressivo. Encaminhado material para exames
laboratorial. @@@@Coren-SP.
Atenção
O procedimento deve constar em PM e ser cobrado a taxa de
assistência de enfermagem na realização do procedimento.
30

31. Assistência de Enfermagem ao
Paciente Cirúrgico (Pré-Operatório)
Onde anotar?
• Impresso específico da SAE.
O que anotar?
• Preparo cirúrgico realizado – tricotomia e preparo da pele, anotar
o nº de lâminas utilizadas no procedimento, em caso de utilização de
mais de 1 lâmina durante o procedimento;
• condições de encaminhamento para o CC.
Como anotar?
Ex.1: 07h30 - Realizado tricotomia sendo utilizado 2
lâminas. @@@@Coren-SP;
Ex.2: 8h30 - Encaminhado ao CC de maca, sonolento sob efeito
anestésico. @@@@Coren-SP.
31

32. Assistência de Enfermagem ao
Paciente Cirúrgico (Pós-Operatório)
Onde anotar?
• Impresso específico da SAE.
O que anotar?
• Condições clínicas do paciente – nível de consciência, SSVV, padrão
respiratório, integridade cutânea, presença de sangramentos, etc;
• condições gerais – uso de dispositivos, posicionamento, aspecto do
curativo, etc;
• orientações – quanto ao posicionamento no leito, repouso e
solicitações a enfermagem.
Como anotar?
Ex.: 14h - Retornou do CC em POI de artrodese de coluna lombar,
em maca, sonolento, afebril, eupneico, mantendo venóclise em MSE
com Ringer em bomba de infusão a 50 ml/hora, curativo oclusivo em
região lombar limpo e seco externamente. Orientado paciente e
esposa sobre manter decúbito dorsal horizontal até liberação médica
e solicitar a enfermagem sempre que necessário. @@@@Coren-SP.
32

33. Assistência de Enfermagem na
Lavagem (Gástrica - Intestinal)
Onde anotar?
• Impresso específico da SAE.
O que anotar?
• Tipo (gástrica / intestinal);
• intercorrências no procedimento, resistência na passagem da sonda,
sangramentos, etc;
• condições clínicas do paciente – antes, durante e após
o procedimento;
• orientações – quanto ao posicionamento no leito, repouso e
solicitações a enfermagem.
Como anotar?
Ex.: 14h - Cliente, com distensão abdominal e dor de escore 6,
comunicado Dr. Rui que solicitou uma lavagem intestinal com 500 ml
de soro glicerinado.@@@@Coren-SP;
14h30 - Feito lavagem intestinal conforme item 08 da PM, com saída
de grande quantidade de fezes endurecidas. @@@@Coren-SP.
Atenção
A taxa de lavagem deve ser cobrada quantas vezes for realizado o
procedimento e deve constar em PM.
33

34. Administração de Medicamento
• Circular o horário da medicação e anotar o motivo no espaço
reservado para anotação de enfermagem (impresso específico
da SAE);
Ex.: 10 10h - O item 3 da PM no horário das 10, não foi
administrado por recusa do paciente após preparo. Informado o Enf.
Raul. @@@@Coren-SP.
• Checar e rubricar o horário do medicamento administrado
durante plantão.
Ex.: 10 @
OBS.: Usar o espaço para checagem de forma que não atrapalhe a
interpretação e leitura do horário da medicação.
Código de Ética - Das Proibições
Art. 64 - Assinar as ações de enfermagem que não executou, bem
como permitir que outro profissional assine as que executou.
34

35. Balanço Hídrico
Onde anotar?
• Folha de controle específica da unidade.
O que anotar?
• Ganhos: todos os líquidos administrados no paciente por via oral,
endovenosa, medicação VO ou EV e hemoderivados. Positivo;
• perdas: todos os líquidos eliminados pelo paciente: urina, drenagem
por sondas ou drenos, vômitos, evacuações, coleta de sangue(dados
mensuráveis). Negativo;
• peso diário.
Cuidados a serem considerados nas Perdas
• Fralda: Pesar a fralda e os lençóis secos. Pesar as trocas e realizar o
diferencial de peso;
• podemos colocar o peso da fralda seca na própria fralda (local
da fixação).
TODOS OS PACIENTES COM SVD, DEVEM TER CONTROLE
DO VOLUME DE DIURESE CONFORME ROTINA ESPECÍFICA
DO SETOR.
35

36. Balanço Hídrico (continuação)
Como anotar?
• Registrar e somar os volumes em cada período:
manhã / tarde / noite o que infundiu e o que drenou;
• Valores positivos = é tudo que for infundido e ou/retido pelo
paciente que é mensurável por período. Deve-se somar todos os
balanços parciais dos turnos no campo de infusão (valor de tudo que
foi infundido);
• Valores negativos = é tudo que foi eliminado pelo paciente e que
é mensurável por período. Deve-se somar todos os balanços
parciais dos turnos no campo de drenagem (valor de tudo que
drenou / eliminou);
• após obter os dados, basta fazer a diferença:
Volume Recebido - Volume Eliminado = Volume + / -
Estes valores são obtidos nos três turnos e recebe o nome de
Balanço Hídrico Parcial.
• Balanço Hídrico das 24 horas: devemos somar os resultados
parciais e fazer a diferença do dia anterior:
Resultado Parcial (total) - Resultado do Dia Anterior (24 horas) =
+ / - Resultado /24horas (volume ml).
OBS.: este exemplo de fechamento de balanço hidrico deve ser
realizado em todas as Unidades, com excessão da
Unidade Neonatal que não subtrai o resultado do balanço anterior.
36

37. Controle de Sinais Vitais
Onde anotar?
• Folha de controle específica da unidade.
Como anotar?
• Data e horário devem ser realizados em caneta de cor vermelha e os
demais campos em azul, PARA AS FOLHAS DE CONTROLE QUE NÃO
POSSUEM O HORÁRIO PRÉ-IMPRESSO;
• toda e qualquer anormalidade identificada dever ser registrada com
caneta de cor vermelha;
• toda intercorrência deve ser relatada de forma descritiva.
Ex.:
Score - Dor
Data Hora Temp. F.C. F.R. PA
principal
21/10 08h 38.2 80 16 12/8 Dormindo
21/10 08h40 36.4 78 16 12/8 4
08h – Apresentou hipertermia, comunicada Enf. Luiza, colhido
hemocultura e medicado conforme item 2 da PM. @@@@Coren-SP.
37

38. Controle de Glicemia Capilar
Onde anotar?
• Folha de controle específica da unidade.
O que anotar?
• Deve ser realizada com aparelho determinado pela instituição
conforme PM (Prescrição Médica), devendo ser anotada o valor na
folha de controles do setor.
Como anotar?
Ex.:
Data Hora Temp.
21/10 10h 210
21/10 11h 132
10h - Apresentou pico hiperglicêmico de, comunicada Enf.ª Luíza,
sendo suplementado com 3U insulina simples, conforme item 7 PM.
@@@@Coren-SP;
10h - Realizado glicemia capilar em calcâneo aquecido D, com valor
de 59 mg/dl. @@@@Coren-SP.
Atenção
A taxa de cobrança deve ser cobrada a cada procedimento,
devendo constar em PM.
38

39. Controle de Eliminações
(Diurese)
Onde anotar?
• Folha de controle específica da unidade.
O que anotar?
• Diurese;
• em caso de pacientes sem controle prescrito, deve ser anotada a
presença e/ou ausência na folha de controle;
• paciente com controle de diurese prescrito, anotar o volume em ml
ou peso em fralda em grama, totalizando as 24 h de acordo com a
rotina específica de fechamento de balanço de cada setor, anotando
o volume total das 24 horas em campo específico;
• a anotação dissertativa deve conter as características da urina (cor,
odor e aspecto).
Como anotar?
Ex.1:
Data Hora Diurese
21/10 12h PRES
Ex.2:
Data Hora Diurese
21/10 12h 1000 ml
21/10 12h 500 gr
12h - Apresentou diurese espontânea de coloração AE, com odor
característico e com presença de grumos. @@@@Coren-SP.
Atenção Utilizar as Siglas:
AC Amarelo Cítrino/claro
AE Amarelo Escuro
HE Hematúrica
P Piúrica
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40. Controle de Eliminações
(Evacuação)
Onde anotar?
• Folha de controle específica da unidade.
O que anotar?
• Evacuação;
• anotar a presença (PRES) e/ou ausência (O) na folha de controle;
• setores Pediátricos, realizar o controle de evacuação pela diferença
do peso em fralda em gramas (gr);
• a anotação dissertativa deve conter as características das fezes (cor,
odor e aspecto).
Como anotar?
Ex.1:
Data Hora Evacuação
21/10 12h PRES
Ex.2:
Data Hora Evacuação
21/10 12h 200 gr
12h - Apresentou evacuação SP em +/+++ de aspecto marrom,
com odor característico. @@@@Coren-SP.
Atenção Utilizar as Siglas:
+ Pq. Quant.
++ Méd. Quant.
+++ Grande Quant
M Marrom
A Amarelo
V Verde
MEC Mecônio
L Líquida
SP Semi-pastosa
E Endurecida
P Pastosa
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41. Controle de Drenos
Onde anotar?
• Folha de controle específica da unidade espaço reservado para
perdas e impresso específico da SAE.
O que anotar?
• Tipo de dreno – JP, Port-o-Vac, penrose, etc;
• local de inserção;
• volume e aspecto;
• condições da pele peri-inserção;
• troca de bolsa coletora e o motivo da troca.
Como anotar?
Ex.:
Dreno
Data Hora
Penrose
21/10 12h 10 ml
12h - Dreno de penrose em porção distal de incisão cirúrgica
de região abdominal com débito em pequena quantidade de aspecto
seroso. Pele peri-inserção com discreta hiperemia, sendo utilizado
protetor cutâneo Cavilon® 1 vez ao dia, mantendo dreno ocluso com
bolsa coletora. @@@@Coren-SP.
41

42. Controle de Dor
Onde anotar?
• Impresso gerenciamento de enfermagem em dor, folha de controle
específica da unidade e impresso específico da SAE.
O que anotar?
• Localização (se aplicável);
• escala de dor utilizada (de acordo com a faixa etária);
• score – valor numérico;
• medidas utilizadas para alívio da dor;
• acompanhamento do quadro evolutivo da dor;
• é proibido deixar o campo de registro do escore de dor em branco
e ou utilizar traço. Quando paciente estiver dormindo escrever no
campo de registro do score da dor a palavra DORMINDO. Pacientes
comatosos e confusos, sem condições de resposta, anotar NA no
espaço destinado a DOR.
Como anotar?
• Preencher todos o campos do impresso de gerenciamento da dor,
utilizando as legendas padronizadas;
• anotação descritiva no impresso específico da SAE.
Ex.: 13h – Refere dor em região abdominal, comunicado
enfª Lúcia que orientou medicar conforme item 3 da
PM. @@@@Coren-SP.
Atenção
PARA AS UNIDADES ADULTO, abrir impresso de gerenciamento
da dor a partir do SCORE 4 ou conforme PE. PARA AS UNIDADES
INFANTIS abrir impresso de gerenciamento da dor para todos
os pacientes.
42

43. Controle de Irrigação Contínua
Onde anotar?
• Impresso específico para controle de irrigação das unidades adulto e
folha de controle específica da unidade.
O que anotar?
• Volume – infundido, drenado;
• aspecto da urina – AE, AC, HE, PI e presença de sedimentos;
• intercorrências – obstrução, sangramentos, perda da sonda;
• condições Clínicas – dor abdominal (score), distensão, etc.
Como anotar?
Volume Volume Balanço Balanço
Hora Aspecto Nome
Infundido Drenado Parcial Total
07h 2000 ml 1500 ml + 500 + 500 HE Vera
10h 2000 ml 1800 ml + 200 + 700 HE Vera
12h 2000 ml 2500 ml - 500 + 200 HE Vera
Atenção
A taxa de cobrança deve ser cobrada 1 vez/dia, enquanto o paciente
permanecer com irrigação.
43

44. Cuidados com a Higiene
Onde anotar?
• Impresso específico da SAE.
O que anotar?
• Local: (oral, corpórea, íntima);
• condições gerais da pele ou mucosas: coloração, edemas,
temperatura, turgor, secreção, lesões, hidratação e higiene
• produtos utilizados;
• orientações: antes, durante e após o procedimento.
Como anotar?
Ex.1: 9h - Realizado higiene corporal com água e sabão .
Apresenta edema e hiperemia em região glútea D, feito hidratação
da pele com creme hidratante , comunicado enfa Lúcia. Orientado
paciente e familiares quanto a necessidade de mudança de decúbito
@@@@Coren-SP
Ex.2: 16h - Realizado higiene íntima com água e sabão,
períneo íntegro e sem edema. @@@@Coren-SP.
44

45. Curativos
Onde anotar?
• Impresso específico da SAE.
O que anotar?
• Local;
• aspecto – tipo de tecido (granulação, esfacelo,necrose), exsudato
(seroso, sanguinolento, purulento) e a pele peri-lesão;
• produtos e materiais especiais utilizados e suas quantidades.
Como anotar?
Ex.: 10h - Realizado curativo em: inserção de cateter de duplo lúmen
em SCD, com ausência de sinais flogísticos, mantendo ocluso com
curativo convencional. Deiscência cirúrgica abdominal, com presença
de esfacelo e exsudato purulento em média quantidade de odor
ácido, realizado curativo com SF 0,9% e banho de papaína à 6% por
5 minutos, ocluido com alginato de cálcio em corda e ocluido com
gaze algodonada e fixado com micropore. @@@@Coren-SP.
OBS.: Neste exemplo devemos cobrar 1 curativo pequeno (cateter
central) e 1 curativo especial. Materiais especiais devem ser
prescritos pela Enfª a quantidade a ser utilizado no curativo.
Atenção
A cobrança deve ser realizada a cada procedimento, especificando
o tamanho:
• PEQUENO - cateteres semi-implantáveis e implantáveis, drenos,
cirurgias por videolaparoscopia, etc;
• MÉDIO - úlceras de pressão estágio I e II, queimados Grau
I, cirurgias limpas ou com pequena quantidade de exsudato que
necessitem de curativos com cobertura convencional, ferimento corto
contuso, escoriações ,abcesso de pequenas cavidades, etc;
• ESPECIAL - úlceras de pressão estágio III e IV, queimados Grau II
e III, deiscências cirúrgicas com ou sem evisceração, e lesões de
alta complexidade / drenagem que requeiram um tipo de cobertura
não convencional.
Todos os Curativos devem constar na PE.
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46. Dados Antropométricos
(Peso e Altura)
Onde anotar?
• Folha de controle específica da unidade-espaço reservado para peso
e altura.
O que anotar?
• Data;
• hora.
Como anotar?
Ex.1:
Gluco Sat O2 Peso
- - 71 kg
Ex.2:
Peso
Peso atual Altura
Habitual
70 kg 60 kg 1,65
Atenção
PARA AS UNIDADES DE INTERNAÇÃO, cobrar taxa quando for
realizado peso na balança Scalitronic®, devendo estar prescrito
em PE.
46

47. Dados Antropométricos
(Circunferência Abdominal)
Onde anotar?
• Folha de controle específica da unidade (utilizar campo vazio para o
registro da circunferência abdominal).
O que anotar?
• Data;
• hora;
• indicação;
• posicionamento do paciente.
OBS.: Deve ser realizada em decúbito dorsal horizontal, sempre
no mesmo horário (preferencialmente antes do café da manhã),
posicionando a fita métrica acima da crista ilíaca antero-superior.
Como Anotar?
15/09 - 06h - Realizado medida de circunferência
abdominal em decúbito dorsal horizontal com 120 cm de diâmetro,
para acompanhamento do quadro ascítico. @@@@Coren-SP.
47

48. Drenagem de Tórax
Onde anotar?
• Impresso específico da SAE;
• folha de controle específica da unidade.
O que anotar?
• Local da inserção do dreno;
• condições da inserção do dreno;
• aspecto e características da secreção drenada – serosa, hemática,
purulenta, com sedimentos;
• volume drenado;
• volume do selo d’água;
• oscilação;
• intercorrências – contaminação do material e/ou sistema,
desconexão acidental;
• condições clínicas – dor (score), padrão respiratório;
• troca do frasco coletor/refil.
Como anotar?
Ex.: 10h - Realizada troca do sistema de drenagem torácica
e selo d’água com volume de 500 ml em hemitórax direito, sem
intercorrências. Realizado curativo convencional na inserção do
dreno, sem sinais flogísticos, volume drenado de 250 ml de secreção
hemática. @@@@Coren-SP.
Atenção
A assistência de enfermagem na passagem do dreno de tórax, deve
ser cobrada por procedimento, devendo constar em PM.
48

49. Equipamentos
(Bombas Infusão)
Onde anotar?
• Impresso específico da SAE.
O que anotar?
• Finalidade;
• início e término do uso;
• período: uso;
• orientações pacientes e/ou familiares.
OBS.: O uso da Bomba de Infusão deve estar em PM ou PE, com
exceção das UTI`S adulto, infantil e neonatal e unidades infantis.
Como anotar?
Ex.1: 12h - Recebendo reposição de potássio em bomba de infusão
a 83 ml/h por 12h. @@@@Coren-SP.
Ex.2: 14h - Suspenso NPP, desligado bomba de infusão conforme
orientação da Enfa Rita. @@@@Coren-SP.
Atenção
A taxa de cobrança da bomba de infusão é por hora e por nº de
bombas utilizadas ao término de cada plantão.
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50. Hemoterapia
Onde anotar?
• Impresso específico da SAE.
O que anotar?
• Horário de término da infusão;
• intercorrências: reações adversas durante e após administração.
Como anotar?
Ex.1: 10h - Paciente apresenta tremores, avisado Dr. Rui que
suspendeu a infusão de sangue, comunicado banco de sangue para
retirada da bolsa;
Ex.2: 12h - Término da bolsa de concentrado de
hemácias, sem intercorrências. @@@@ Coren – SP.
50

51. Imobilização
Onde anotar?
• Impresso específico da SAE.
O que anotar?
• Localização;
• tipo: enfaixamento, talafix;
• grau / tipo lesão;
• condições locais: coloração pele, perfusão, edema, parestesia, dor,
presença pulso, presença calor local;
• orientação – paciente e familiares.
Como anotar?
Ex.: 20h - Realizado imobilização tipo Velpeau em MSD, conforme
orientação médica. @@@@ Coren-SP.
Atenção
A taxa de imobilização deve ser cobrada por procedimento realizado
no plantão e deve constar em PM.
51

52. Isolamento
Onde anotar?
• Impresso específico da SAE.
O que anotar?
• Tipo;
• justificativa;
• orientação - paciente e familiares.
Como anotar?
Ex.: 20h - Paciente colocado em isolamento de contato após
cultura positiva para pseudomona multiresistente. Orientado paciente
e esposa quanto a necessidade e cuidados relativos ao
quadro. @@@@ Coren-SP.
Doenças de Notificação Compulsória devem ser comunicadas
a SCIH.
Atenção
O Isolamento deve constar na PM com data de início e data da
suspensão. A taxa de isolamento deve ser cobrada diariamente
enquanto estiver em isolamento.
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53. Óbito
Onde anotar?
• Impresso específico da SAE.
O que anotar?
• Cuidados e procedimentos realizados anteriormente - atendimento de
urgências e emergência (PCR);
• horário;
• médico que constatou;
• horário que foi desligado aparelhos e gases;
• curativos realizados;
• materiais utilizados no preparo do corpo;
• encaminhamento ao necrotério e horário.
OBS.: Informar-se antes de realizar o preparo do corpo sobre a
religião do paciente, se o mesmo for de origem judaica, confirmar
com a família a religião e não realizar o tampanonamento do
corpo, somente o preparo e a higienização do corpo.
Como anotar?
Ex.: 16h - Acionado sistema médico de emergência após constatado
PCR. Realizado procedimento de RCP pelo Dr José Paulo e equipe de
enfermagem da unidade durante 20 minutos sem sucesso. Declarado
óbito às 16h20. Entrado em contato com a família, realizado
preparo do corpo - retirado SNE, SVD, dreno de tórax, dispositivos
intravenosos e realizado curativo em região sacra e tamponamento
com 01 pacote de algodão e 02 ataduras de 10 cm.
@@@@Coren-SP.
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54. Oxigenioterapia
Onde anotar?
• Impresso específico da SAE.
OBS.: Deve constar na PM.
O que anotar?
• Tipo de dispositivo – cateter, mascara ou nebulização, tenda, CPAP,
BIPAP, etc;
• horário de instalação e de suspensão da oxigenioterapia;
• permanência de utilização em todos os plantões.
Como anotar?
Ex.1: 10h - apresentou dispnéia e desaturação 86%, comunicado
Enfª Patrícia que entrou em contato com o médico, que orientou a
instalação de cateter de O2 a 3L/min. @@@@Coren-SP;
Ex.2: 14h - Mantendo cateter de O2 a 3L/min, saturando
93%. @@@@Coren-SP;
Ex.3: 20h – Suspenso cateter de O2 por ordem médica Dr. Arthur.
@@@@Coren-SP.
Atenção
O uso do Oxigênio, deve ser cobrado por hora de uso, sendo
debitado a cada período manhã (6h) / tarde (6h) e noturno (12h). A
cada 4 inalações cobrar 1 hora de oxigênio.
54

55. Permeabilização de
Cateter Venoso
Onde anotar?
• Impresso específico da SAE.
O que anotar?
• Localização;
• local de inserção do cateter: presença de sinais flogísticos;
• permeabilidade do cateter.
Como anotar?
Ex.: 10h - Mantendo cateter venoso periférico permeabilizado em
MSD, sem sinais flogísticos. @@@@ Coren-SP.
Atenção
A taxa de permeabilização de cateter deve ser cobrada 1 vez ao dia
enquanto o paciente permanecer com o cateter e deve constar em
PM ou de PE.
55

56. Pressão Venosa Central (PVC)
Onde anotar?
• Folha de controle específica da unidade e impresso específico
da SAE.
O que anotar?
• Data e hora da instalação;
• local – cateter central;
• mensuração – valor (folha de controle);
OBS.: A mensuração deve ser realizada com o paciente em decúbito
dorsal horizontal com a cama totalmente nivelada, utilizando a linha
média axilar como PONTO ZERO.
Como anotar?
Ex.: 11h - Instalada controle de PVC em cateter de duplo lúmen em
SCD na via proximal utilizando-se da linha média axilar em decúbito
a 0º. @@@@Coren-SP.
Data Hora PVC
05/10 20h 07
Atenção
A taxa de controle de PVC deve ser cobrada 1 vez ao dia nas
Unidades de Internação adulto e infantil e deve constar em PM. Não
cobrar a taxa de PVC nas UTI´s.
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57. Preparo de Cólon
Onde anotar?
• Impresso específico da SAE.
O que anotar?
• Finalidade: exames, procedimentos cirúrgicos;
• início e término: administração;
• quantidade e características das eliminações intestinais;
• orientações aos pacientes e familiares.
Como anotar?
Ex.: 8h - Iniciado preparo do cólon, conforme item 3 da PM para
colonoscopia. Orientado paciente e esposa quanto ao preparo e
exame. @@@@Coren-SP;
9h30 - Apresentou um episódio de fezes líquidas com
presença de resíduos. @@@@Coren-SP.
Atenção
A taxa de preparo de Cólon deve ser cobrada 1 vez por dia enquanto
o paciente estiver em preparo de colón, devendo constar em
PM. PARA ESTES CASOS NÃO COBRAR A TAXA DE
LAVAGEM INTESTINAL.
57

58. Punção e Curativo de Port-o-cath
Onde anotar?
• Impresso específico da SAE.
O que anotar?
• Finalidade: administração de quimioterápicos;
• intercorrências: contaminação, obstrução do cateter;
• complicações: infecção, extravasamento do quimioterápico;
• curativo: local da inserção do cateter;
sinais flogísticos, permeabilidade.
Como anotar?
Ex.: 10h Realizado punção de port-o-cath para administração
de quimioterápicos sem intercorrências. Feito curativo no local
da inserção do cateter conforme PE que se encontra sem sinais
flogísticos, ocluido com curativo transparente. @@@@ Coren-SP.
Atenção
A taxa de punção e curativo de Port-o-cath deve ser cobrada
no procedimento da punção e deve constar em PE. Para as trocas
posteriores do curativo do port-o-cath cobrar 1 curativo pequeno
por procedimento realizado. Cobrar 1 máscara no procedimento
de punção.
58

59. Sondagem
Onde anotar?
• Impresso específico da SAE.
O que anotar?
• Tipo de dispositivo - sonda gástrica, enteral, vesical de látex ou
siliconada e/ou retal;
• indicação;
• intercorrências – resistência, sangramento, contaminação do material
• condições clínicas durante o procedimento.
Como anotar?
Ex.: 10h - Apresentou retenção urinária, comunicado Dr. João que
orientou passagem de SVD. @@@@ Coren-SP.
10h - Passado SVD de látex nº 14 sem intercorrência, com drenagem
de 500 ml urina AC. @@@@ Coren-SP.
Atenção
A cobrança deve ser realizada por procedimento e deve constar
em PM.
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60. Suturas
Onde anotar?
• Boletim de atendimento do pronto socorro;
• carimbo de sala do PSA.
O que anotar?
• Horário;
• local do ferimento;
• aspecto;
• produtos utilizados;
• material especial (fios utilizados, band-aid, steri-strip, sutura
química, etc);
• quantidade de pontos;
• intercorrências.
Como anotar?
Ex.: 16h - criança com FCC em região frontal, lesão de 1 cm,
profundo, linear, com sangramento ativo. Feito limpeza com SF+PVPI
e realizado sutura pelo Dr. Rui com quatro pontos . Ocluido com
gaze+micropore. @@@@Coren-SP.
OBS.: No PSA a anotação deve seguir as orientações do carimbo
da sala.
Atenção
O procedimento deve constar em PM e deve ser cobrado taxa de
sala, Kit e material utilizado.
60

61. Terapia de Rehidratação Oral
Onde anotar?
• Impresso específico da SAE.
O que anotar?
• Horário;
• quem está acompanhando a criança;
• nível de consciência;
• condições gerais;
• sinais vitais;
• balanço hídrico;
• peso;
• alergias;
• orientações – sobre a unidade, rotina e procedimentos a
serem realizados;
• intercorrências.
Como anotar?
Ex.1: 16h - Admitido na sala de TRO com diagnóstico de vômito,
acompanhado da mãe. Apresenta-se consciente, contactuante,
descorado, hipohidratado com olhos levemente encovados, mucosa
oral seca, saliva pouco espessa, hipoativo. Medicado conforme
PM. Acompanhante orientada quanto aos procedimentos e jejum.
@@@@Coren-SP;
Ex.2: 17h30 – Aceitou líquido oferecido, apresentando-se ativo,
corado, hidratado. Avaliado pelo Dr. Rui, recebendo alta hospitalar,
saindo deambulando em companhia da mãe. @@@@Coren-SP.
Atenção
O procedimento deve constar em PM e deve ser cobrado Kit de TRO
correspondente a PM.
61

62. Transferência Externa e Interna
(Encaminhamento)
Onde anotar?
• Impresso específico da SAE.
O que anotar?
• Transferência;
• motivo;
• horário;
• médico responsável;
• condições clínicas do paciente;
• destino.
Como anotar?
Ex.: 16h - Encaminhado para a unidade de terapia intensiva por
solicitação do Dr. José Paulo, após apresentar sinais de choque
hipovolêmico, em maca, inconsciente com PA 70/50 mmHg,
monitorizado com oxímetro de pulso – FC 98 e Sat 92 % com
cateter de O2 à 3 litros/min, por solicitação do Dr. José Paulo, sendo
acompanhado pelo mesmo e a enfermeira da unidade. Mantendo
acesso venoso em MSE com Ringer. @@@@Coren-SP.
62

63. TERMINOLOGIAS
63

64. COURO CABELUDO
SEBORRÉIA: processo funcional das glândulas sebáceas caracterizado
pela secreção excessiva ou alteração qualitativa do sebo, que
coleta sobre a pele, sob a forma de camada oleosa, de crostas ou
de escamas.
OUVIDO
OTITE: inflamação do ouvido
OTORRAGIA: hemorragia pelo meato auditivo externo
OTORRÉIA: extravasamento de líquor através do meato
auditivo externo
OTALGIA = OTODINIA: dor de ouvido
OTOPLASTIA: cirurgia plástica do ouvido externo
OTOSCOPIA: visibilização do canal auditivo e da membrana do tímpano
por meio do otoscópio
OTOTOMIA: dissecção do ouvido
LÍNGUA
SABURROSA: estado da mucosa lingual, apresentado revestimento
branco-amarelado
SIALORRÉIA: salivação
NARIZ
EPISTAXE: hemorragia nasal
NASOFARINGITE = RINOFARINGITE: inflamação das vias nasais e
da faringe
NASOGÁSTRICO: referente ao nariz e ao estômago
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65. RINOPATIA: qualquer processo patológico do nariz
RINITE: inflamação da mucosa nasal
RINORRÉIA: corrimento nasal mucoso
RINOPLASTIA: operação plástica efetuada no nariz
RINORRAFIA: redução plástica do tamanho do nariz
CORIZA: inflamação das mucosas nasais, assinalada geralmente por
espirros e secreção de muco aquoso
HEMOPTISE: ato de expectorar sangue proveniente das vias aéreas
inferiores (pulmões, traquéia ou brônquios)
VOZ
AFONIA: perda da voz por lesão periférica, como na paralisia da laringe
ou nos tumores
AFASIA: perda da habilidade de falar ou às vezes de entender a
palavra falada
DISFASIA: dificuldade para falar ou compreender a linguagem
DISFONIA: comprometimento da voz
DISFEMIA: gagueira.
DISLALIA: comprometimento da capacidade de falar, por defeito
da língua
SOLILÓQUIO: falar sozinho
PRESSÃO
HIPERTENSO: elevação anormal da pressão sangüínea na parte arterial
do sistema circulatório
NORMOTENSO: pressão sangüínea normal
HIPOTENSO: pressão arterial anormalmente baixa
65

66. TEMPERATURA
FEBRE: elevação da temperatura do corpo acima do normal
FEBRÍCULA: semelhante ao estado febril
AFEBRIL: sem febre
HIPERTERMIA: temperatura anormalmente elevada
HIPOTERMIA: temperatura anormalmente baixa
PIROGÊNICO: substância que produz febre
ANTIPIRÉTICO: medicamento que reduz febre
PULSO
BRADICARDIA: batimentos cardíacos lentos, com freqüência inferior à
60 batimentos por segundo
TAQUICARDIA: atividade cardíaca excessivamente rápida
RITMICO: ação que se repete em intervalos regulares
ARRITMICO: usa-se para designar uma alteração ou anomalia do ritmo
cardíaco normal
FILIFORME: semelhante a um fio
RESPIRAÇÃO
EUPNÉIA: respiração normal
ESTERTOROSA: respiração ruidosa
BRADIPNÉIA: ritmo respiratório anormalmente lento
APNÉIA: parada transitória respiração
ASFIXIA: perda da concorrência devido ao suprimento inadequado
de oxigênio
DISPNÉIA: dificuldade para respirar
66

67. ORTOPNÉIA: dificuldade para respirar, exceto quando em posição
sentado ou ereto
TAQUIPNÉIA: aumento anormal da freqüência respiratória
CHEYNE-STOKES: respiração com variação rítmica na intensidade
ocorrendo em ciclos geralmente com período de apnéia.
URINA
POLIÚRIA: aumento na quantidade de urina
OLIGÚRIA: diminuição da quantidade excretada de urina
DISÚRIA: dificuldade / dor para à micção
ANÚRIA: ausência da produção de urina pelos rins
HEMATÚRIA: presença de sangue na urina
PIÚRIA: presença de pus na urina
NICTÚRIA: micção excessiva à noite
MICÇÃO: ato de urinar
POLACIÚRIA: micção anormalmente freqüente, aumento na quantidade
de urina
PROTEINÚRIA: presença de proteína na urina
ALBUMINÚRIA: presença de albumina na urina
INCONTINÊNCIA: impossibilidade de reter a excreção de urina e fezes
COLÚRIA: urina cor de coca-cola
FEZES
CONSTIPAÇÃO: obstipação, prisão de ventre
ENEMA: clister, lavagem intestinal, introdução de líquidos no reto
FLATO: gás ou ar no trato intestinal
67

68. FLATULÊNCIA: acumulação anormal de gases no estômago e
nos intestinos
MELENA: evacuações de fezes de cor negra, por modificação sangue
MECÔNIO: massa pastosa e esverdeada, composta de muco, células
epiteliais descamadas, bile, pêlos de lanugem e vérnix caseoso, que
coleta no intestino do feto
ODOR
MEDICAMENTOSO: da natureza de um medicamento
ALIMENTÍCIO: que alimenta, que sustenta, nutritivo
AMONÍACO: com odor de amônia
HALITOSE: mal hálito
ETÍLICO: alcoólico
CETÔNICO: excesso de cetona no sangue
SUOR
SUDORESE: transpiração
DIAFORESE: sudorese excessiva
BROMIDOSE: excreção de suor com cheiro desagradável
ALIMENTAÇÃO
BULIMIA: apetite constante, exagerado e insaciável
ANOREXIA: perda do apetite
DISFAGIA: dificuldade para engolir ou incapacidade de deglutir
68

69. AFAGIA: incapacidade de deglutir, de origem orgânica ou psíquica
APETITE: qualquer desejo ou avidez de satisfazer uma
necessidade psíquica
PIROSE: azia, sensação de ardência subesternal ou epigástrica,
acompanhada pela eructação de líquido
DISPEPSIA: digestão perturbada
EMESE: vômito
NAÚSEA: desconforto gástrico, acompanhado de impulso para vomitar
HEMATÊMESE: vômito com sangue
REGURGITAÇÃO: refluxo da comida do estômago para a boca,
sem vômito
HIPEREMESE: vômito excessivo
POLIFAGIA: comer exageradamente
CAQUEXIA: quadro grave de má nutrição e péssimo estado geral
MUSCULATURA
ATROFIA: perda ou diminuição do tamanho de uma célula,
músculo, etc.
DISTROFIA: desenvolvimento deficiente ou anômalo
EUTROFIA: musculatura normal
MIALGIA: dor nos músculos
HIPERTROFIA: órgão ou tecido, resultando do aumento do tamanho
da célula
ASTENIA: fraqueza do corpo ou parte do corpo
PARALISIA: perda da função ou sensação muscular produzida pela
lesão dos nervos ou pela destruição dos neurônios
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70. PUERPÉRIO
PUERPERA: mulher em trabalho de parto ou que pariu recentemente
PRIMIGESTA: mulher grávida pela primeira vez
PRIMÍPARA: mulher que dá a luz ao primeiro filho
MULTIGESTA: mulher em sua terceira ou nas seguintes
MULTÍPARA: mulher que já pariu um ou mais filhos
NULÍPARA: mulher que jamais pariu um filho
LÓQUIOS: descarga ou corrimento do útero e da vagina durante as
primeiras semanas após o parto
CIESE: gravidez
PSEUDOCIESE: falsa gravidez
PELE
DERMATITE: inflamação da pele
ERITEMA: rubor cutâneo que ocorre em placas de tamanho e
forma variáveis
ERUPÇÃO: aparecimento súbito de lesões cutâneas
EQUIMOSE: extravasamento de sangue nos tecidos, levando à
coloração violácea ou azulada
URTICÁRIA: pápulas acompanhadas de prurido intenso
HEMATOMA: coleção extravascular circunscrita de sangue,
habitualmente coagulado, formando uma massa.
ESCORIAÇÃO: arranhaduras intensas da pele
ERISIPELA: forma de celulite estreptocócica aguda que atinge a
pele, constituindo uma zona vermelha bem delimitada e
ligeiramente saliente
ESCABIOSE: moléstia cutânea contagiosa, causada por
Sarcoptes scabiei
70

71. IMPETIGO: doença inflamatória aguda da pele, causada por
estreptococos ou por estafilococos e caracterizada por vesícula e bolhas
que se rompem e desenvolvem crostas amarelas
PÁPULA: lesão primária da pele, com variação de tamanho
PETÉQUIAS: manchas ou hemorragia minúscula e arredondadas em
uma superfície, como pele, mucosa, seros, ou em uma superfície de
corte de um órgão
PRURIDO: coceira, sensação desagradável devida a irritação de um
nervo sensitivo periférico
ABCESSO: coleção localizada de pús em cavidade formada pela
necrose tecidual
ADIPOSO: gorduroso
OUTROS
ADERÊNCIA: acolamento anormal de duas superfícies, particularmente
após cirurgias
ANAFILÁTICO: que diminui a suscetibilidade a determinada infecção
ao invés de aumentá-la, pode ser devida a introdução de proteínas
estranhas aos organismos, em conseqüência a uma infecção
ANALGESIA: perda ou ausência de sensibilidade a dor
ANESTESIA: perda da sensibilidade
ANÓXIA: redução do suprimento de oxigênio aos tecidos
ANTISSEPSIA: ato de se destruir ou inibir germes patogênicos que se
encontram à superfície da pele e mucosas
ARTROSE: degeneração de uma articulação
ASCITE: acúmulo de líquido seroso dentro da cavidade abdominal
ou peritoneal
ATELECTASIA: expansão incompleta dos pulmões no nascimento ou
colapso pulmonar do adulto
ATRESIA: ausência ou fechamento de um orifício corpóreo
AUSCULTA: observação dos ruídos do corpo: coração, pulmão, etc
71

72. BIOPSIA: remoção e exame de tecidos ou outro material do
organismo vivo
CHOQUE: colapso circulatório periférico, de caráter agudo
CIANOSE: aspecto azulado escuro da pele, lábios e unhas devida a má
oxigenação do sangue
COMA: estado de inconsciência
CONGESTÃO: acúmulo anormal de sangue em alguma parte do corpo
DESINFECÇÃO: destruição e remoção de organismos patogênicos,
principalmente através do uso de agentes químicos
EDEMA: acúmulo de líquidos em vários locais, principalmente tecidos
frouxos das extremidades
EMBOLO: trombo ou coágulo circulante, peça internas das seringas
EMPIEMA: presença de pús em uma cavidade, um órgão oco ou
um espaço
ENTORSE: torção de uma articulação que leva a lesão de
seus ligamentos
INTUBAÇÃO: inserção de um tubo principalmente na traquéia
ESCLEROSE: endurecimento
ESPASMO: contração involuntária, violenta e repentina
ESTASE: estagnação de sangue e outros líquidos
ESTENOSE: estreitamento ou constricção
ESTOMATITE: inflamação da mucosa oral
ESTUPOR: inconsciência total ou parcial
EXPECTORAR: eliminar o muco dos pulmões e traquéia
FISSURA: sulco ou fresta, como os sulcos cerebrais. Algumas são
anormais como as fissuras da pele
FLÁCIDO: mole largado
FLEBOTOMIA: incisão de uma veia
FRICÇÃO: atrito
GANGRENA: morte tecidual, necrose, com putrefação
72

73. GASTROENTERITE: processo inflamatório agudo das mucosas gástricas
e intestinal
GASTROSCOPIA: exame do estômago com instrumento dotado de
fonte luminosa
HEMIPLEGIA: paralisia de um só lado do corpo
HEMORRAGIA: sangramento
HEMOSTASIA: processo para conter a hemorragia
HEMOTÓRAX: coleção de sangue na cavidade torácica
HIPEREMIA: existência de uma quantidade excessiva de sangue nos
vasos de uma região
HIPÓXIA: diminuição da concentração normal de oxigênio dos tecidos e
do sangue
ICTERÍCIA: coloração amarelada da pele, das mucosas e do tecido
profundo, devida ao aumento da quantidade da bilirrubina
ISQUEMIA: obstrução localizada do fluxo sanguíneo
LETARGIA: torpor, inatividade
MEATO: abertura, orifício
METÁSTASE: propagação de um processo de um local para outro do
organismo
NECROSE: morte do tecido
PALIATIVO: que propicia alívio, mas não cura
PALPAÇÃO: exame manual por toques
PARACENTESE: drenagem do conteúdo anormal coletado em cavidades
do organismo
PARENTERAL: que ocorre fora do trato alimentar
PERITONITE: inflamação do peritônio
PNEUMOTÓRAX: acúmulo de ar na cavidade pleural.
POLIDIPSIA: sede excessiva
PRIAPRISMO: ereção involuntária do órgão sexual masculino
PROSTAÇÃO: exaustão
73

74. PURULENTO: contendo pús
RADIOPACO: que não permite a passagem dos raios x
SUPINO: deitado de costas com o rosto para cima
TÔNUS: estado muscular normal
TRAQUEOSTOMIA: incisão cirúrgica com visualização da traquéia
TUMOR: qualquer massa anormal, resultante da multiplicação
celular excessiva
VASOCONSTRICÇÃO: contrição dos vasos sanguíneos
VENÓCLISE: punção de uma veia periférica ou central
VERTIGEM: tontura, estado no qual os objetos parecem girar em torno
do indivíduo
ZUMBIDO: ruído característico do aparelho auditivo
74

75. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
Cianciarullo,T.I; Gualda,D.M. Melleiro,M.M.; Anabuki,
M.H.Sistema de Assistência de Enfermagem: Evolução
e Tendências, São Paulo, Ícone, 2001.
Cianciarullo, TI. Teoria e prática em auditoria de
cuidados. São Paulo: Ícone; 1997.
Horta, V. Processo de enfermagem, Ed.
Campadelli,M.C. Processo de enfermagem na prática,
Ed.Atica.1989.
Código de Ética de Enfermagem
Lei do Exercício Profissional 7.498/86
75

76. Expediente
Edição
Sociedade Hospital Samaritano – São Paulo
Elaboração
Cláudia M. Bittencourt
Patrícia S. Laurino
Simone C. Garcia
Maria Fernanda Ferreira Dib
Solange Scaramuzza
Viviane E. Iwamoto
Ifigênia A B. Marques
Validação/Revisão
Andrea de Campos Canesin
Carla D. G. Siebra
Gladys Antonioli
Iraci Nunes dos Santos
Márcia A de Oliveira
Silvia H. F. Mendonça
Joely L. Malachia
Maria Fernanda Z. Gatti
Ana Paula Mikaro
Edna A. Bussotti
Patrícia Vendramim
Anaile dos Santos Albuquerque
Débora Tonezzi
Coordenação e Organização
Assessoria de Aprimoramento e Desenvolvimento
Apoio
Assessoria de Comunicação Corporativa
Aprovação
Gerencia dos Serviços de Enfermagem
Superintendência Médica
Publicação
Dezembro de 2005 - 1ª Edição
Designer Gráfico
Carol Patitucci
76

77. 77

78. Hospital Samaritano
Rua Conselheiro Brotero, 1486
Higienópolis • 01232 010
São Paulo • SP • Brasil
Tel. 11 • 3821 5300
Fax 11 • 3824 0070
www.samaritano.com.br
78