Pneumonia associada a ventilação mecanica

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Pneumonia associada a ventilação mecanica

  1. 1. Rafaela Boaventura Martins MR2 Clínica Médica Julho 2012
  2. 2. Mulher admitida por quadro de piora da diarréia e dorabdominal após 1 ano da realização de transplante de célulastronco para malignidade hematológica (complicada pordoença enxertoXhospedeiro, infecção por C. difficile ereativação de infecção por CMV). Em 24 horas, evoluiu comdor e distensão abdominal, taquipnéia e taquicardia. TCtóraco-abdominal evidenciou infiltrado pulmonar bilateral edilatação do cólon transverso.
  3. 3. Admitida na UTI, submetida à IOT e iniciado empiricamenteVancomicina, Meropenem, Levofloxacino e Anidulafungin.LBA foi negativo. Permaneceu intubada por mais 8 dias,melhorou e foi extubada. Reintubada no 10º dia por nãoobter ventilação adequada, com RX e TC evidenciando piorado infiltrado. O esquema antimicrobiando foi ampliado. Novo LBA não evidenciou patógenos. No dia seguinte noaspirado traqueal cresceu Acinetobacter baumanii MDR.Evoluiu com choque séptico e piora da hipóxia e foi à óbito.Na autópsia a patologia evidenciou pneumonia bacteriana,com crescimento de Acinetobacter baumanii MDR, commesmo perfil de antibiograma do aspirado traqueal.
  4. 4.  Dificuldade de diagnóstico. É uma das infecções mais comuns em pacientes que necessitam de IOT e VM.• Aumento do custo hospitalar• Maior número de dias em UTI• Maior duração da VM• Maior mortalidade
  5. 5.  A despeito das recomendações amplamente aceitas para redução das taxas de PAV, poucos estudos avaliaram a capacidade das intervenções em modificar o desfecho dos pacientes. Revisão da incidência, importância clínica e patogênese; papel da flora oral e estratégias recomendadas pela ATS e IDSA.
  6. 6.  Incidência – sobreposição de infecções. 9 - 27% Principal causa de infecção nosocomial em IOT. Isolamento de microorganismos mais resistentes.
  7. 7. • Doença pulmonar crônica• > 70 anos• Rebaixamento do nível de consciência• Aspiração• pH gástrico elevado• Exposição prévia à ATB ATB inapropriada Gravidade da doença subjacente Indicadores de pior prognóstico Bacteremia PAV tardia (>5 dias IOT)
  8. 8.  Ausência de critérios diagnósticos padronizados.• População estudada• Duração da hospitalização e VM• Exposição prévia à ATB• Critérios diagnósticos
  9. 9.  A PAV está diretamente associada à colonização da cavidade oral com potenciais patógenos respiratórios que são aspirados. Biofilme – rota para as vias aéreas inferiores.• Colonização gástrica e de seios• Inalação de bactérias de dispositivos aerossóis• Bacteremia com disseminação hematogênica
  10. 10.  Swab oral e LBA: mesmas bactérias da cavidade oral. Flora oral – fonte.
  11. 11.  Bundles : medidas em conjunto (melhor resultado que isoladamente). 5 elementos: 3 PAV + úlcera de estresse e doença tromboembólica
  12. 12.  Elevação da cabeceira• 30-45º - prevenção do refluxo e aspiração do conteúdo gástrico.• Redução em quase 3X.• 45º – melhor que a posição supina.• Risco de instabilidade hemodinâmica e tromboemblismo; não favorece a ação da gravidade.• 45º X 10º?
  13. 13.  Interrupção diária da sedação• Avalia se o paciente está apto para extubação.• Desmame mais rápido do ventilador• Menor permanência em UTI• Internações mais curtas• Risco: dor, ansiedade e auto-extubação.
  14. 14.  Clorexidine oral• Trauma e cirurgia cardíaca*• Curtos períodos de IOT• Sem benefício em mortalidade, redução do número de dias de VM ou permanência na UTI.
  15. 15.  Posicionamento• Posição da cabeça; decúbito lateral. Aspiração subglótica- Vazamento de secreções acumuladas acima do cuff.• Redução da incidência.• Sem associação: mortalidade, permanência UTI ou duração VM.• Risco: lesão orofaringe e via aérea proximal.
  16. 16.  Prevenção da formação de biofilme• Redução da incidência e atraso no desenvolvimento da PAV. Mucus shaver• Cateter para remoção de muco no interior do TOT.
  17. 17. “A despeito da ampla implementação do pacote para prevenção de efeitos adversos associados à VM, sua habilidade em prevenir PAV não tem sido bem avaliada em estudos de alta qualidade”.1. Elevar a cabeceira pode ser razoável.2. Clorexidine – direcionado para pacientes com benefício comprovado.3. Interrupção diária da sedação deve ser usada em pacientes que possar tolerá-la.

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