3. Poliserosite
Inflamação generalizada de membranas serosas associadas a efusão
(derrame pericárdico, pleural e/ou ascite);
Causas:
Infecciosas: TB, Trypanossoma (sd de Pichinni`s);
Desordens reumatológicas: LES, AR;
Genéticas: Febre familiar do Mediterrâneo;
Malignidades: Linfoma;
Medicamentos: Clonazapina;
Quando acomete simultaneamente pleura, pericárdio e peritônio, gerando
grandes derrames que resultam em espessamento seroso e pericardite
constritiva, a poliserosite também é conhecida como Doença de Concato;
4. Pericardite tuberculosa
Ocorre em aproximadamente 1 a 2 % dos pacientes com TB pulmonar;
A incidência aumenta dramaticamente nos países em desenvolvimento e
com alta prevalência de HIV;
Pode ser a única manifestação de infecção pelo BK.
A infecção do pericárdio pode ocorrer via extensão da infecção pulmonar
ou árvore traqueobronquica, linfonodos adjacentes, coluna vertebral ou
disseminação miliar. Em muitos pacientes, o foco primário de infecção
pode ser inaparente;
5. Patogênese
São descritos 4 estágios patológicos:
Exsudato fibrinoso com leucocitose às custas de PMN, micobacterias em
grande número, e formação precoce de granulomas com organização
dispersa de macrófagos e células T.
Derrame serossanguinolento com exsudato linfocítico e alta concentração
proteica. Bacilo presente em baixa concentração.
Absorção do derrame com caseificação do granuloma e espessamento do
pericárdio com fibrose subsequente.
Cicatriz constritiva: Fibrose do pericárdio visceral e parietal que se contrai
sobre as câmaras cardíacas podendo calcificar e levar a pericardite
constritiva a qual impede o enchimento diastólico.
6. Patogênese
A pericardite tuberculosa pode progredir de uma fase para a outra
aleatoriamente ou uma série de fases podem estar presentes.
Raramente, a fase inicial é identificado por Bx. Em geral, a fase mais
precoce reconhecível é a 2,º constituída por derrame linfocítico;
O processo inflamatório reflete provavelmente uma reação de
hipersensibilidade à tuberculoproteina. O líquido e tecido pericárdico tem
maior positividade para o BAAR e cultura na fase efusiva .
Mesmo sem tratamento, o derrame pericárdico sofre reabsorção e
resolução dos sintomas ao longo de duas a quatro semanas em cerca de
50 % dos casos. A constrição pode ou não ocorrer.
Pacientes com pericardite que evoluem para tamponamento têm maior
probabilidade de infecção por TB.
7. Manifestações clínicas
Os sintomas da pericardite tuberculosa podem ser inespecíficos como
febre, perda de peso e suor noturno, os quais, geralmente precedem as
queixas cardiopulmonares.
Achados característicos também ocorrem como tosse, dispnéia, dor
torácica pleurítica, turgência de jugular, ascite, hepatomegalia, dor em
RCD, edema periférico e atrito pericárdico;
A natureza dos sintomas depende da fase de infecção e do nível de
envolvimento do pericárdio, além da existência de TB extrapericárdica;
8. Complicações
Pericardite constritiva
Espessamento do pericárdio visceral devido à fibrose e calcificação que conduz à
constrição cardíaca;
Ocorre em 30 a 60 % dos pacientes, apesar da terapia e uso de corticoides.
Pacientes HIV+ podem ser menos propensos a desenvolver constrição.
Podem ser notados:
Sinal de Kussmaul (ausência de queda ou aumento da pressão venosa jugular
durante inspiração).
Veias jugulares elevadas e distendidas com uma curva Y proeminente.
Soco ou batida pericárdica.
9. Complicações
Pericardite constritiva efusiva
Caracterizada por constrição e derrame pericárdio.
A constrição hemodinâmica persiste mesmo após a remoção do derrame
e queda da pressão intrapericárdica.
Ausência do soco pericárdico, do sinal de Kussmaul, e descida y menos
proeminente que o esperado.
Pulso paradoxal.
10. Complicações
Tamponamento cardíaco
Acúmulo de líquido no pericárdio em quantidade suficiente para gerar uma
obstrução grave no fluxo de entrada do sangue nos ventrículos.
Pulso paradoxal.
Hipotensão, hipofonese de bulhas cardíacas e pressão venosa jugular
elevada;
Outros achados: taquicardia sinusal, pressão de pulso estreita e ascite.
11. Diagnóstico
Radiografia de tórax
Sombra cardíaca aumentada em mais de 90 % dos casos, além de eventuais
calcificações no pericárdio;
Ecocardiograma
Pode evidenciar derrame pericárdio e detectar sinais de tamponamento.
Avaliação de escarro com baciloscopia e cultura
Positividade em 10 a 55 % dos casos
TC ou RNM
Evidencia derrame e espessamento pericárdio, e linfadenopatia característica:
comprometimento dos linfonodos mediastinais e traqueobrônquicos (poupa os
hilares), > 10 mm, com centros hipodensos e coalescidos.
12. Diagnóstico
O ECG pode mostrar alterações de segmento ST-T não específicas
padrões sugestivos: Supra de ST difuso (pericardite), baixa voltagem e
alternância elétrica (tamponamento).
O PPD é positivo na maioria dos pacientes imunocompetentes com
pericardite tuberculosa (85 % dos casos).
Pericardiocentese:
Exsudato, com elevado teor de proteínas e aumento na contagem de
leucócitos, com predominância de linfócitos e monócitos.
13. Diagnóstico
Biópsia do pericárdio
Desnecessária em áreas onde a TB é endêmica e a suspeição clínica de
pericardite tuberculosa é alta.
Nas outras áreas, a Bx é recomendada nos pacientes com a duração da
doença > 3 semanas e a dúvida diagnóstica persiste.
Dx diferencial com outras etiologias infecciosas (por exemplo, vírus,
bactérias, fungos), bem como entidades não-infecciosas, como
sarcoidose, neoplasias, irradiação, trauma, e hemopericárdio.
14. Tratamento
Esquema RIPE
Reduz a mortalidade dos pacientes soronegativos com pericardite tuberculosa,
de 80% para 8-17% e entre os HIV + em torno de 17-34 %.
Reduz a probabilidade de pericardite constritiva, de 88 % até 10 a 20% dos
casos tratados.
Em áreas onde a tuberculose é endêmica e há alta suspeita clínica de
pericardite tuberculosa é alta, o início do tratamento empírico é recomendado.
Nas áreas não endêmicas, o esquema só deve ser iniciado com diagnóstico
definitivo.
15. Tratamento
Corticosteroides
Podem diminuir o tempo de resolução dos sintomas clínicos.
Redução da mortalidade (em alguns trabalhos sem significância estatística) e
da necessidade de pericardiectomia, além de diminuir a probabilidade de novo
derrame ou progressão para pericardite constritiva.
Recomendados para o tratamento de todos os casos de pericardite
tuberculosa, mas há maior beneficio para os pacientes com pericardite
constritiva.
Para adultos a dose é 60 mg/d de prednisona por 4 semanas, seguidos de 30
mg/dia durante mais 4 semanas e então é feito o desmame progressivo.
Crianças devem ser tratadas com 1 mg/kg de peso corporal.
16. Tratamento
Pericardiectomia
Está indicada no cenário de pericardite constritiva persistente, apesar do
tratamento antituberculoso.
Em geral, é apropriada para pacientes que não conseguem melhorar a
hemodinâmica ou que sofrem piora depois de quatro a oito semanas de
terapia antituberculosa.
A intervenção precoce é justificada nos pacientes que já apresentem
calcificação do pericárdio, pois é um marcador de doença crônica.
18. Referências
UpToDate. Tuberculous pericarditis. Jason Stout, MD Literature review
current through: Jul 2013. | This topic last updated: Jul 18, 2013.
UpToDate. Constrictive pericarditis. Brian D Hoit, MD. Literature review
current through: Jul 2013. | This topic last updated: Jul 11, 2012
Goldman L, Ausiello D. Cecil: Tratado de Medicina Interna. 22ªEdição. Rio
de Janeiro: ELSEVIER, 2005.
