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2014
PAULO DE TARSO CARDOSO
ME3 – CET HOSPITAL FEDERAL DA LAGOA
Relato de Caso
ID: J.A.C.N, 65 anos, sexo masculino, natural do RJ;
QP: Encaminhado pela gastroenterologia;
HDA: Duas semanas após revascularização de MID (26.02.2014), foi
reinternado devido a hematêmese de grande monta. Feita EDA 
esôfago distal com lesões sugestivas de síndrome de Mallory-Weiss e
esôfago proximal lesão ulcerada de base limpa, bordos elevados,
ocupando 20% da circunferência. BX + HP  carcinoma escamoso de
esôfago, com comprometimento de mucosa e submucosa.
Relato de Caso
HPP: Revasc. MID em 26.02.2014 (bypass aortofemoral + 2
stents); Mallory-Weiss em março/2014; alergia a tramadol (SIC);
nega HAS, DM, IAM, AVE;
Medicações: Em uso de sinvastatina, AAS e cilostazol;
HSHV: Histórico de tabagismo importante (50 maços/ano); ex-
etilista há um ano;
TC TÓRAX ABDOME E PELVE:
SEM EVIDÊNCIAS DE
METÁSTASES;
BRONCOSCOPIA: ÁRVORE
TRAQUEOBRÔNQUICA DE
CARACTERÍSTICAS NORMAIS;
ESPIROMETRIA: DISTÚRBIO
VENTILATÓRIO OBSTRUTIVO
MODERADO, RESPOSTA
BRONCODILATADORA
POSITIVA E CVF NORMAL –
APTO PARA CIRURGIA;
APA
HD: Carcinoma epidermóide de
esôfago;
Cirurgia proposta: esofagectomia
total + toracoscopia + acesso
transfiatal e cervical com
confecção e anastomose de tubo
gástrico;
Classificação ASA: II;
Parecer clínico: Apto para
procedimento;
Anestesia proposta: Geral
Combinada + ventilação
monopulmonar;
Pós-operatório: Unidade fechada
(CTI adulto).
14:00 e 16:45
(18:00)
OBS: Infiltração de
região cervical com
ropivacaína a 0,5%
pela equipe
cirúrgica.
Resumo
Tempo anestésico-cirúrgico: cerca de 555 min;
Hidratação: 5000 mL de de RL; Diurese no final:
450 mL;
Sangue: 0 CH;
Final da cirurgia: Aldrete 9, SpO2 = 99% em O2
sob macro para transporte;
Pós-operatório
Encaminhado ao CTI Adulto: Internado por 3 dias.
03.06.2014  ropivacaína 0,2% - 10 mL + morfina 1 mg (CPD);
04.06.2014  ropivacaína 0,2% - 13 mL (CPD);
05.06.2014  ropivacaína 0,2% - 13 mL (CPD + retirada),
coicidindo com retirada de dreno torácico – alta para enfermaria;
Enfermaria:
10.06.2014  teste com azul de metileno para evidenciar
presença de fístula;
11.06.2014  retirada dos drenos cervical e de Blake; iniciada
dieta líquida de prova sem intercorrências;
15.06.2014  alta hospitalar (13º DPO).
CA esofágico
Sexta causa de morte relacionada ao câncer no
mundo:
Tipo epidermóide (90 – 95%);
Adenocarcinoma: maioria dos novos casos (RGE, obesidade,
baixa ingesta de fibras);
Prognóstico: 30% com possibilidade de tto ao diagnóstico;
Esofagectomia: principal terapia curativa (mortalidade de
8,8%); sobrevida após 5 anos de 25%;
CA esofágico
Avanços nas técnicas anestésica e cirúrgica, e nos
cuidados intensivos pós-op reduziram
significativamente a morbimortalidade;
O manejo anestésico contribui diretamente para
os resultados.
Pré-operatório
Morbidade Cardiovascular
Arritmias: 20-60% no intra-op  manipulação do
mediastino.
FA: relacionada com hipotensão, complicações pulmonares,
deiscência de anastomose e sepse no PO;
TSV: relacionada com maior tempo de internação em UTI;
IAM: incidência de 1-2%; importância da atenção pré-
op (uso de estatinas, beta-bloqueadores e
estratificação de risco);
Morbidade Pulmonar
Morbidade Pulmonar
Fatores pré-operatórios:
Radio e/ou quimio prévias;
Idade (> 60 anos);
Função pulmonar (VEF1 <65%,
diminuição de CVF);
Estado nutricional (Alb < 3,5
mg/dL);
Fatores genéticos.
Fatores intra-operatórios:
Sangramento e necessidade de
hemotransfusão (pneumonia,
aumento da mortalidade);
Tempo cirúrgico (> 4-5 horas);
Localização: acima da carina
(maior morbidade e
mortalidade);
Técnica cirúrgica: toracotomias
aumentam morbidade e não
alteram mortalidade.
Atkins BZ, D'Amico TA. Respiratory complications after esophagectomy. Thorac Surg Clin - Feb 2006;
16(1); 35-48
Morbidade Pulmonar
Fatores pós-operatórios:
Disfunção faringo-laríngea (disfagia em 1/3);
Dor pós-operatória;
Deiscência de anastomose (encontrada em 42% dos pacientes que
desenvolveram SARA no PO).
Atkins BZ, D'Amico TA. Respiratory complications after esophagectomy. Thorac Surg Clin - Feb 2006;
16(1); 35-48
Técnica Cirúrgica
Transhiatal: Evita a toracotomia e reduz suas
complicações pulmonares decorrentes; contra-indicada
em pacientes com cirurgia mediastinal prévia;
Transtorácica: Facilita a linfadenectomia, aumenta o risco
de compliação pulmonar;
Técnicas minimamente invasivas:
Toracoscopia, laparoscopia, mediastinoscopia;
Benefícios ainda não foram comprovados, falta consenso.
Intraoperatório
Monitorização:
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RGE; disfunção do EE de grau variável;
Sequência rápida; laringoscopia; inflação adequada do cuff;
posicionamento adequado do TET; lubrificação com gel;
Profilaxia farmacológica;
Aspiração periódica.
Estratégia Ventilatória
Medidas gerais:
Promover uma VM protetora (maior FR; menor VC;
PEEP);
Evitar volutrauma e atelectrauma;
Alto volume, grandes pressões, ausência de PEEP 
inflamação  lesão pulmonar aguda;
Pressão de platô < 25 cm H2O; pressão de pico < 35 cm
H2O; VC de 5 mL/kg;
Modo PCV; hipercapnia permissiva;
Estratégia Ventilatória
Ventilação monopulmonar:
Injúria pulmonar induzida pela VM; toxicidade pelo O2;
atelectasias; lesões de isquemia-reperfusão;
Prática padrão em esofagectomia  melhor acesso e
exposição cirúrgica, facilitação da linfadenectomia;
Reposição volêmica
Reposição volêmica
Protocolo restritivo:
Cristalóides: 4-5 mL/kg/h;
Balanço de líquidos entre 1-
2 mL/kg/h;
[Fluidos + sangue] – [débito
urinário + perda sanguinea];
Cristalóides ou colóides
para manter Htc > 25%;
Caso Htc < 25%  sangue;
O uso do protocolo
restritivo reduziu
incidência de
complicações pulmonares
e tempo de internação;
Amostra pequena, estudo
retrospectivo e não-
randomizado.
Vasopressores
Momento da extubação
Extubação precoce:
Segura;
Facilitada pelas estratégias de ventilação protetora e analgesia
peridural;
Não diminui mortalidade;
Não aumenta morbidade pulmonar;
Diminui riscos inerentes à VM no PO;
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Analgesia peridural
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Relato de caso - 04.08.2014

  • 1. 2014 PAULO DE TARSO CARDOSO ME3 – CET HOSPITAL FEDERAL DA LAGOA
  • 2. Relato de Caso ID: J.A.C.N, 65 anos, sexo masculino, natural do RJ; QP: Encaminhado pela gastroenterologia; HDA: Duas semanas após revascularização de MID (26.02.2014), foi reinternado devido a hematêmese de grande monta. Feita EDA  esôfago distal com lesões sugestivas de síndrome de Mallory-Weiss e esôfago proximal lesão ulcerada de base limpa, bordos elevados, ocupando 20% da circunferência. BX + HP  carcinoma escamoso de esôfago, com comprometimento de mucosa e submucosa.
  • 3. Relato de Caso HPP: Revasc. MID em 26.02.2014 (bypass aortofemoral + 2 stents); Mallory-Weiss em março/2014; alergia a tramadol (SIC); nega HAS, DM, IAM, AVE; Medicações: Em uso de sinvastatina, AAS e cilostazol; HSHV: Histórico de tabagismo importante (50 maços/ano); ex- etilista há um ano;
  • 4. TC TÓRAX ABDOME E PELVE: SEM EVIDÊNCIAS DE METÁSTASES; BRONCOSCOPIA: ÁRVORE TRAQUEOBRÔNQUICA DE CARACTERÍSTICAS NORMAIS; ESPIROMETRIA: DISTÚRBIO VENTILATÓRIO OBSTRUTIVO MODERADO, RESPOSTA BRONCODILATADORA POSITIVA E CVF NORMAL – APTO PARA CIRURGIA;
  • 5. APA HD: Carcinoma epidermóide de esôfago; Cirurgia proposta: esofagectomia total + toracoscopia + acesso transfiatal e cervical com confecção e anastomose de tubo gástrico; Classificação ASA: II; Parecer clínico: Apto para procedimento; Anestesia proposta: Geral Combinada + ventilação monopulmonar; Pós-operatório: Unidade fechada (CTI adulto).
  • 6.
  • 7.
  • 8.
  • 9.
  • 10. 14:00 e 16:45 (18:00) OBS: Infiltração de região cervical com ropivacaína a 0,5% pela equipe cirúrgica.
  • 11.
  • 12.
  • 13. Resumo Tempo anestésico-cirúrgico: cerca de 555 min; Hidratação: 5000 mL de de RL; Diurese no final: 450 mL; Sangue: 0 CH; Final da cirurgia: Aldrete 9, SpO2 = 99% em O2 sob macro para transporte;
  • 14. Pós-operatório Encaminhado ao CTI Adulto: Internado por 3 dias. 03.06.2014  ropivacaína 0,2% - 10 mL + morfina 1 mg (CPD); 04.06.2014  ropivacaína 0,2% - 13 mL (CPD); 05.06.2014  ropivacaína 0,2% - 13 mL (CPD + retirada), coicidindo com retirada de dreno torácico – alta para enfermaria; Enfermaria: 10.06.2014  teste com azul de metileno para evidenciar presença de fístula; 11.06.2014  retirada dos drenos cervical e de Blake; iniciada dieta líquida de prova sem intercorrências; 15.06.2014  alta hospitalar (13º DPO).
  • 15.
  • 16. CA esofágico Sexta causa de morte relacionada ao câncer no mundo: Tipo epidermóide (90 – 95%); Adenocarcinoma: maioria dos novos casos (RGE, obesidade, baixa ingesta de fibras); Prognóstico: 30% com possibilidade de tto ao diagnóstico; Esofagectomia: principal terapia curativa (mortalidade de 8,8%); sobrevida após 5 anos de 25%;
  • 17. CA esofágico Avanços nas técnicas anestésica e cirúrgica, e nos cuidados intensivos pós-op reduziram significativamente a morbimortalidade; O manejo anestésico contribui diretamente para os resultados.
  • 19. Morbidade Cardiovascular Arritmias: 20-60% no intra-op  manipulação do mediastino. FA: relacionada com hipotensão, complicações pulmonares, deiscência de anastomose e sepse no PO; TSV: relacionada com maior tempo de internação em UTI; IAM: incidência de 1-2%; importância da atenção pré- op (uso de estatinas, beta-bloqueadores e estratificação de risco);
  • 21. Morbidade Pulmonar Fatores pré-operatórios: Radio e/ou quimio prévias; Idade (> 60 anos); Função pulmonar (VEF1 <65%, diminuição de CVF); Estado nutricional (Alb < 3,5 mg/dL); Fatores genéticos. Fatores intra-operatórios: Sangramento e necessidade de hemotransfusão (pneumonia, aumento da mortalidade); Tempo cirúrgico (> 4-5 horas); Localização: acima da carina (maior morbidade e mortalidade); Técnica cirúrgica: toracotomias aumentam morbidade e não alteram mortalidade. Atkins BZ, D'Amico TA. Respiratory complications after esophagectomy. Thorac Surg Clin - Feb 2006; 16(1); 35-48
  • 22. Morbidade Pulmonar Fatores pós-operatórios: Disfunção faringo-laríngea (disfagia em 1/3); Dor pós-operatória; Deiscência de anastomose (encontrada em 42% dos pacientes que desenvolveram SARA no PO). Atkins BZ, D'Amico TA. Respiratory complications after esophagectomy. Thorac Surg Clin - Feb 2006; 16(1); 35-48
  • 23. Técnica Cirúrgica Transhiatal: Evita a toracotomia e reduz suas complicações pulmonares decorrentes; contra-indicada em pacientes com cirurgia mediastinal prévia; Transtorácica: Facilita a linfadenectomia, aumenta o risco de compliação pulmonar; Técnicas minimamente invasivas: Toracoscopia, laparoscopia, mediastinoscopia; Benefícios ainda não foram comprovados, falta consenso.
  • 24. Intraoperatório Monitorização: Manejo da via aérea: Prevenção de broncoaspiração: RGE; disfunção do EE de grau variável; Sequência rápida; laringoscopia; inflação adequada do cuff; posicionamento adequado do TET; lubrificação com gel; Profilaxia farmacológica; Aspiração periódica.
  • 25. Estratégia Ventilatória Medidas gerais: Promover uma VM protetora (maior FR; menor VC; PEEP); Evitar volutrauma e atelectrauma; Alto volume, grandes pressões, ausência de PEEP  inflamação  lesão pulmonar aguda; Pressão de platô < 25 cm H2O; pressão de pico < 35 cm H2O; VC de 5 mL/kg; Modo PCV; hipercapnia permissiva;
  • 26. Estratégia Ventilatória Ventilação monopulmonar: Injúria pulmonar induzida pela VM; toxicidade pelo O2; atelectasias; lesões de isquemia-reperfusão; Prática padrão em esofagectomia  melhor acesso e exposição cirúrgica, facilitação da linfadenectomia;
  • 27.
  • 29. Reposição volêmica Protocolo restritivo: Cristalóides: 4-5 mL/kg/h; Balanço de líquidos entre 1- 2 mL/kg/h; [Fluidos + sangue] – [débito urinário + perda sanguinea]; Cristalóides ou colóides para manter Htc > 25%; Caso Htc < 25%  sangue; O uso do protocolo restritivo reduziu incidência de complicações pulmonares e tempo de internação; Amostra pequena, estudo retrospectivo e não- randomizado.
  • 31. Momento da extubação Extubação precoce: Segura; Facilitada pelas estratégias de ventilação protetora e analgesia peridural; Não diminui mortalidade; Não aumenta morbidade pulmonar; Diminui riscos inerentes à VM no PO; Diminui tempo de internação em unidade fechada.