O documento discute as diretrizes para antibioticoterapia em unidades de terapia intensiva (UTI), enfatizando a importância do início rápido da terapia empírica adequada, coleta de culturas e desalonamento precoce. As infecções constituem a principal causa de mortalidade em UTI e é comum que pacientes recebam antimicrobianos. A escolha do tratamento deve considerar fatores como flora hospitalar, resistências locais e características do paciente.

1. ANTIBIOTICOTERAPIA
EM UTI
DISCIPLINA DE FARMACOLOGIA – FMABC
2017

3. ANTIMICROBIANOS EM UTI
 As infecções constituem a maior causa de mortalidade
em UTI
 Muitos pacientes, clínicos ou cirúrgicos, apresentam
complicações infecciosas
 Em média, 50 a 80% dos pacientes graves recebem
algum tipo de antimicrobiano.
 É crescente a disponibilidade de antimicrobianos de
variáveis espectros.

4. ANTIMICROBIANOS EM UTI
 A sobrevivência de pacientes críticos depende do rápido
início da antibioticoterapia adequada.
 Iniciada de forma EMPÍRICA
 Concomitantemente devem ser realizados culturas e
antibiogramas, para que se institua a antibioticoterapia
específica (descalonamento)

5. ANTIMICROBIANOS EM UTI
 O intensivista deve conhecer a flora residente em seu
hospital e suas características de sensibilidade e
resistência aos antimicrobianos.
 Aumento de cepas multirresistentes (patógenos
ESKAPE): E. faecium, S. aureus, Klebsiella sp e
Escherichias produtoras de betalactamases de
espectros ampliados, Acinetobacter baumanii, P.
aeruginosa e Enterobacteriaceae. MRSA: considerar
vancomicina (dose ajustada por monitorização da
concentração sérica). Problema: VRSA.

6. ANTIMICROBIANOS EM UTI
FATORES QUE INFLUENCIAM NA ESCOLHA
1) Idade do paciente
2) Tempo de internamento
3) Condição hemodinâmica
4) Patologia de base
5) Competência imunológica
6) Presença de falências orgânicas
7) Interações medicamentosas
8) Uso prévio de antibioticoterapia
9) Presença de cateteres e sondas
10) Uso de procedimentos invasivos

7. ANTIMICROBIANOS EM UTI: PRINCIPAIS ERROS
NA FARMACOTERAPIA:
 Escolher o antibiótico apenas de acordo com sua
atividade in vitro
 Ignorar características cinéticas e dinâmicas quando se
definem as doses
 Não se considerarem os níveis séricos de albumina
quando se usam drogas com alta taxa de ligação a
proteínas plasmáticas
 Desconsiderar alterações nos volumes de distribuição
das drogas, que podem exigir alterações das doses
 Subestimar o clearance de creatinina quando se
estabelecem doses na fase aguda da sepse

8.  Usos de doses e esquemas-padrão, que podem resultar em subdoses
em pacientes graves
 Desconsiderar os métodos atuais de substituição renal e limitar as
doses dos antimicrobianos
 Desconsiderar os padrões de resistência locais
 Não utilizar parâmetros de resposta clínica na definição do tempo do
tratamento
 Prolongar desnecessariamente o tempo do tratamento

9. ANTIMICROBIANOS EM UTI
FORMAS DE GARANTIA DO USO RACIONAL DE
ANTIMICROBIANOS
 Educação continuada
 Restrição de antibióticos
 Limitação no tempo de uso
 Padronização das condutas
 Controle do laboratório de micro
 Auditorias
 CCIH

10. PASSOS PARA O USO RACIONAL DEANTIMICROBIANOS NA UTI:
• INÍCIO RÁPIDO,ADEQUADO E OTIMIZADO: deve-se levar em conta as alterações na
hemodinâmica, nas funções renal e hepática e na permeabilidade vascular
promovidas pela sepse.
• PRESCRIÇÃO ÓTIMA (CINÉTICA, DINÂMICA, BIODISPONIBILIDADE, POSOLOGIA,
VIAS): a concentração da droga no local infectado deve promover a máxima atividade
bactericida possível.
• DESCALONAMENTO E SUSPENSÃO PRECOCES: substituição imediata da
farmacoterapia quando se obtiverem resultados dos exames de cultura e
antibiograma. Interrupçao da farmacoterapia quando se obtiver o resultado esperado.
Prolongamento traz riscos de superinfecção e aumento da toxicidade. Marcadores
como a procalcitonina podem ser utilizados na previsão da duração da
antibioticoterapia.

11. FATORES QUE INFLUENCIAM A
DURAÇÃO DA ANTIBIOTICOTERAPIA
NA UTI
 CARACTERÍSTICAS DO MICROORGANISMO: perfil de
sensibilidade, virulência, potencial invasivo, capacidade
de formação de biofilme que pode ‘impermeabilizar’ o
microorganismo.
 CARACTERÍSTICAS DO PACIENTE: estado imunológico,
idade, comorbidades, sexo, estado nutricional,
medicamentos concomitantes, presença de corpos
estranhos, tecido necrosado ou abcessos
 CARACTERÍSTICAS DA INFECÇÃO: duração, localização,
gravidade e nível de resposta ao tratamento

12. CARACTERÍSTICAS DO ANTIMICROBIANO: perfil de
sensibilidade ao microoganismo, efeito bactericida x
bacteriostático, monoterapia x terapia combinada

13. ANTIBIOTICOTERAPIA EM
UTI (DIRETRIZ)
Coleta de culturas apropriadas
Antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro
Início na primeira hora do reconhecimento da sepse
grave/ choque septico
Recomendação Forte

14. MECANISMOS DE AÇÃO DOS
PRINCIPAIS ANTIMICROBIANOS

16. ANTIBIOTICOTERAPIA NA SEPSE
Precocidade
Decisão: parâmetros clínicos e complementares
Fatores de risco: mutirresistentes e fungos
Tempo de tratamento: não deve ultrapassar 14 dias
Monodroga ?

17. AmJ Respir Critical Care Med, 2004
• Estudo observacional, prospectivo,
• N:844 , PAC por S pneumoniae e bacteremia
Não grave Grave
Terapia
combinada X
Monoterapia

18. DEFINIÇÕES
SIRS SEPSE SEPSE GRAVE CHOQUE
SÉPTICO
Hipotensão
refratária a
volume
Disfunção
orgânica
Disfunção
orgânica
Foco infeccioso
suspeito
Foco infeccioso
suspeito
Foco infeccioso
suspeito
SIRS SIRS SIRS SIRS

19. FOCO
Pesquisa exaustiva
Controle do foco: Cirurgia
Mortalidade: pode variar com local da infecção
Terapêutica: difere de acordo com foco
ATB inadequado: aumenta mortalidade

20. SEPSE GRAVE / CHOQUE E
TRATAMENTO EMPÍRICO
Valles et al. Chest 123:1615, 2003

21. IMPORTÂNCIA
Alta incidência
Relatório CDC 2000: 10ª causa de morte
Estudo Angus: 750.000 novos casos/ ano
Alta letalidade
35-50%
Não houve mudança XTecnologia
Custos elevados
U$22-30.000,00/ paciente
Gravidade e mortalidade

22. SURVIVING SEPSIS
CAMPAIGN
Redução de mortalidade: reposição volêmica, uso
precoce de antibióticos e aderência à terapêutica
das primeiras 6 horas
Demora na instituição da farmacoterapia leva ao
aumento da mortalidade

23. ANTIBIOTICOTERAPIA
PRECOCE NO CHOQUE
SÉPTICO
Kumar et al, CCM 34:1589, 2006

24. CULTURAS
Culturas:
 Nunca retardar o início da antibioticoterapia
 Ajustar esquema empírico
 Descalonamento
Interpretação:
 Contaminação (colonização – há o microorganismo mas
não há patologia associada a ele) X Infecção (há o
microorganismo e há a patologia associada a ele)
 Perfil de sensibilidade local
 MIC

25. RECOMENDAÇÕES
Esquemas antimicrobianos: Sepse comunitária
Esquemas antimicrobianos: Sepse hospitalar sem
uso prévio de ATB
Esquemas antimicrobianos: Sepse hospitalar com
uso prévio de ATB

26. SEPSE COMUNITÁRIA
FOCO ATB OBS
Desconhecido - Ceftriaxona + Oxacilina
- Moxifloxacina ou
Levofloxacina + Oxacilina
Trato Respiratório Protocolo de Pneumonia
Comunitária (PAC)
Intra-Abdominal e Vias
Biliares
- Ciprofloxacina ou
Ceftriaxona + Metronidazol
- Ampicilina-sulbactam +
Metronidazol
Pele e Partes Moles - Oxacilina + Ciprofloxacina
- Oxacilina + Ceftriaxona
OBS: Se erisipela, considerar
Penicilina Cristalina
OBS: Se anaeróbio, associar
Clindamicina ou Metronidazol
Sistema Nervoso Central -Ceftriaxona 2g de 12/12h
-- Ampicilina
-- Vancomicina
-- Aciclovir
OBS: Associar Oxacilina +
Metronidazol se suspeita de
Abscesso cerebral
Trato Urinário - Ciprofloxacina ou
Ceftriaxona
- Ampicilina-Sulbactam (se
suspeita de Enterococcus sp)

27. Ambulatoriais
Previamente hígidos
Doenças associadas
Antibióticos (3 meses)
Quinolona ou
Betalactâmico + Macrolídeo
Macrolídeo ou
Betalactâmico
Internados
não-graves
Quinolona ou
Betalactâmico + Macrolídeo
Admitidos em
UTI
Com risco de
Pseudomonas
Sem risco de
Pseudomonas
Betalactâmico +
Quinolona ou Macrolídeo
Betalactâmico + Quinolona
Agente esperado - AMBULATORIAL
S. pneumoniae
M. pneumoniae
C. pneumoniae
Respiratory viruses
H. influenzae
Agente esperado – Internados NÃO
UTI
S. pneumoniae
M. pneumoniae
C. pneumoniae
Respiratory viruses
H. influenzae
Legionella sp.
Agente esperado- PAC grave
S. pneumoniae
Gram-negative bacilli
H. influenzae
Legionella sp.
S. aureus
Influenza *** Oseltamivir

28. SEPSE HOSPITALAR
FOCO SEPSE SEM USO DE ATB
PRÉVIO
SEPSE GRAVE OU USO DE
ATB PRÉVIO
Abdome Piperacilina-tazobactam ou
Carbapenêmico
Piperacilina-tazobactam ou
Carbapenêmico + Vancomicina
Pele/ Partes Moles Vancomicina Piperacilina-tazobactam ou
Carbapenêmico + Vancomicina
Trato Urinário Ciprofloxacina ou Cefepime
ou Piperacilina-tazobactam
Carbapenêmico
Sistema Nervoso
Central
Cefepime + vancomicina Carbapenêmico + Vancomicina
Cateter Venoso Cefepime + Vancomicina Piperacilina-tazobactam ou
Carbapenêmico + Vancomicina
Trato Respiratório Cefepime +/- Anaerobicida
ou Piperacilina-tazobactam
Piperacilina-tazobactam ou
Meropenem + Vancomicina
(Linezolida)
Neutropenia Febril Cefepime + Vancomicina
Pip.-tazobactam+
Vancomicina
Carbapenêmico + Vancomicina

29. INFECÇÕES INTRA-
ABDOMINAIS
Peritonites: bacteriana espontânea; secundária; terciária
Abscessos intraperitoneais
Abscessos viscerais: disseminação hematogênica (Staphylococcus
aureus é o agente mais comum)
Infecções de vias biliares: colecistite aguda, colangite
Bacilos gram-negativos e anaeróbios
Emergentes (antimicrobiano prévio): Enterococos e fungos
Abscesso hepático amebiano

30. PERITONITE BACTERIANA
Peritonite bacteriana espontânea (PBE): Escherichia coli e
Streptococcus pneumoniae
Peritonites secundárias (perfuração): polimicrobiana
Vias biliares: polimicrobianas, incluem bacilos gram-negativos,
anaeróbios e enterococos

31. PERITONITE BACTERIANA
ESPONTÂNEA
1ª opção: Ceftriaxona ou Cefotaxima
2ª opção: Ampicilina-sulbactam OU
Piperacilina-tazobactam OU
ImipenemOU
Clindamicina + Ciprofloxacina (alérgicos à penicilina)

32. PERITONITE BACTERIANA
SECUNDÁRIA
1ª escolha: Piperacilina-tazobactam + Metronidazol ou
Imipenem ou
Meropenem ou
Ciprofloxacina + Metronidazol ou
Cefalosporina de 3ª ou 4ª geração +Metronidazol
2ª escolha:
Clindamicina como anaerobicida
Aminoglicosídeos: toxicidade e má distribuição em cavidades

33. INFECÇÕES FÚNGICAS
Fungemia: alta taxa de mortalidade geral (até 55%) e atribuída
(~38%)
Candida spp: 4º lugar dos agentes causadores de infecções
hospitalares em corrente sangüínea (UTI/ EUA)
EUA: maioria das infecções por Candida é por C. albicans
Brasil: espécies de Candida não-albicans
Candida não-albicans: mais resistente aos azólicos

34. ESQUEMAS
Candida isolada em Cultura
Pacientes estáveis sem uso prévio de azólicos: Fluconazol
Pacientes instáveis: Anfotericina B
Pacientes com uso prévio de azólicos:Anfotericina B
Candida glabrata ou krusei: Anfotericina B

35. TERAPIA EMPÍRICA PARA
CANDIDÍASE DISSEMINADA
Pacientes estáveis: Fluconazol
Pacientes instáveis e imunodeprimidos:Anfotericina B
Candidúria: Fluconazol; Anfotericina B se houver resistência no
teste de sensibilidade
Endocardite: Anfotericina B (tempo não inferior a 6 semanas)
Caspofungina (Equinocandina): Candida sensíveis e resistentes
a Fluconazol, Aspergillus spp e Histoplasma
Opção em caso de intolerância a Anfotericina
Outras: Micafungina, Anidulafungina
Voriconazol: pacientes instáveis

36. CONTROLE CIRÚRGICO
Endocardite
• Insuficiência cardíaca aguda ou choque cardiogênico
• Lesões das válvulas mitral e aórtica (comum)
• Infecção perivalvular e ausência de melhora com o uso
esquema antibiótico guiado por culturas
• Embolização recorrente, após esquema antimicrobiano
efetivo
• Infecções fúngicas
• Gram-positivos (S. aureus) tem maior probabilidade
Abscessos
• Devem ser drenados, seja por ato cirúrgico
ou por punção guiada por imagem

37. ANTIMICROBIANOS EM UTI
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
 BETALACTÂMICOS +AMINOGLICOSÍDIOS – associação
sinérgica
 BETALACTÂMICO + BETALACTÂMICO
- Associação não recomendada.

38. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS EM UTI
 AMINOGLICOSÍDEOS + CEFALOSPORINAS OU
VANCOMICINA OU ANFOTERICINA B
Provoca nefrotoxicidade aditiva.

39. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS EM UTI
 AMINOGLICOSÍDEOS + BLOQ. NEUROMUSCULARES
(PANCURÔNIO)
Aumento do bloqueio neuromuscular com possibilidade
de parada respiratória.
Avaliação constante do esquema ventilatório e
gasometria.

40. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS EM UTI
 AMINOGLICOSÍDEOS + PENICILINAS (CARBENICILINA
OU TICARCILINA)
Inativação dos aminoglicosídeos

41. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS EM UTI
 AMINOGLICOSÍDIOS + FUROSEMIDA
Aumento da ototoxicidade.

42. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS EM UTI
 CEFALOSPORINAS + CLORANFENICOL
Efeito antagônico. Deve-se evitar esta associação.

43. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS EM UTI
 ANTICOAGULANTES ORAIS + METRONIDAZOL OU
CEFALOSPORINAS OU FENITOÍNA
Aumento do efeito anticoagulante

44. FINALIZANDO
Diagnóstico
Tratamento precoce: perfusão, antibióticos, cirurgia
Esforços na identificação de focos infecciosos
Conhecimento de perfis de resistência
Adequada interpretação de resultados de culturas
Padronização da terapia antimicrobiana