Recent advances in clinical practiceManagement of patients with cirrhosis awaiting            liver transplantation       ...
Introdução Primeiro transplante hepático em humanos realizado no  mundo:   Início da década de 60, por Thomas Starzl, EU...
Introdução   Alta demanda por órgãos x baixa oferta       Aumento na morbi-mortlidade dos pacientes na lista de transpla...
Ascite É a complicação mais comum da cirrose Está associada a 50% de mortalidade em 5 anos para pacientes que não recebe...
Ascite Classificação:   Grau 1: Coleção líquida detectada apenas por    ultrassonografia   Grau 2: Ascite moderada com ...
Ascite Na avaliação de pacientes ascíticos, a paracentese diagnóstica e a USG de abdome possuem fundamental importância ...
Ascite Manejo   Ascite grau 1: Orientação da dieta. Não é necessário tratamento    medicamentoso neste estágio   Ascite...
Ascite Manejo   Ascite grau 3: Paracentese com posterior administração de albumina    – 8g/l de fluido removido.       ...
Hiponatremia Cirrose avançada – aumento da retenção renal de sódio  – aumento do volume extravascular  Hiponatremia  hip...
Hiponatremia Hiponatremia X Encefalopatia: mudança na  osmolaridade sérica edema cerebral. Amônia e outras toxinas aume...
Hiponatremia hipervolêmica: Na+ < 130 mEq/l na presença de ascite ou edema Pior prognóstico Cirrose e ascite - o risco ...
 Importância da Hiponatremia: concentração sérica de  sódio melhora o prognóstico do escore MELD em  pacientes candidatos...
Hiponatremia Maior risco de:Insuficiência renal,Infecções bacterianas durante o 1º mês após o  transplante,Mortalidade no...
Hiponatremia - Manejo Restrição hídrica de aproximadamente 1 a 1.5 l / dia(diminui a perda, mas não corrige). Solução hi...
Hiponatremia - Manejo Conivaptan é aprovado nos EUA por um curto período    (4-5 dias) para uso intravenoso (dose 20mg/di...
Síndrome Hepatorrenal Falha funcional renal, sem etiologia identificável,  presente em pacientes com cirrose. Uma das co...
Síndrome HepatorrenalDividida em 2 grupos: HSR tipo 1: insuficiência renal aguda e rapidamente  progressiva.Aumento nas t...
Prevenção - SHR SHR pode ser prevenida em pacientes com PBE. Administração de albumina. Uso de Norfloxacino Um estudo ...
Manejo - SHR Melhor tratamento: OLT Vasoconstritores sistêmicos com expansão plasmática  - análogos da vasopressina (ter...
Manejo da SHR Objetivo: redução da Cr sérica maior que > 25% dos valores pré-tratamento. Resposta completa à terapia: Cr...
Manejo da SHR Efeitos isquêmicos secundários , durante a terapia com    terlipressina, é de 10%.   Outra opção: noradren...
Manejo da SHR Diálise não é uma terapia padrão. Opção temporária para pacientes com sobrecarga de  volume, acidose metab...
Manejo da SHRTransplante hepato-renal  indicações: Doença renal terminal em diálise, TFG <30 ml/min, Proteinúria > 3 g...
Peritonite Bacteriana Espontânea Contra-indicação relativa a transplante. Retirada temporária da lista. As infecções ba...
Peritonite Bacteriana Espontânea A prevalência de PBE em pacientes hospitalizados é de  aproximadamente 10 a 30%. Sobrev...
Manejo - PBE Tratamento empírico deve ser iniciado. Cefalosporina de 3º geração (cefotaxime 2g a cada 8-  12hs; ceftriax...
Manejo - PBE Albumina para prevenir SHR e reduzir mortalidade de 30  para 10%.Dose de 1,5g/kg no diagnóstico e 1g/kg 48hs...
Encefalopatia hepática   Distúrbio de consciência e alteração cognitiva em    pacientes não demenciados   Fatores     pr...
Diagnóstico o História de doença hepática o Apraxia motora, desorientação visuo-espacial o Asterixis o Hiperamonemia pós-p...
Manejo o Medidas de suporte o Identificação    e    correção    de    fatores   predisponentes, se possível o Restrição pr...
Hemorragia varicosa Presente em 30-40% dos pacientes compensados e  até 80% dos descompensados no momento do  diagnóstico...
Manejo o Profilaxia primária - para pacientes Child B/C: o Varizes pequenas – apenas β-bloqueador o Varizes médias ou gran...
Manejo  Profilaxia secundária  Β-bloqueadores e ligadura endoscópica devem ser   realizados  Considerar hipótese de TIPS
Manejoo Sangramentos recorrentes:o Estabilização do paciente – BLS, expansão volêmica, Hb  alvo de 7-8o Homeostase (drogas...
Manejoo Prevenção de infecção:Norfloxacino 400mg VO 12/12h por 07d para  pacientes estáveis com cirrose moderadaCeftriax...
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  1. 1. Recent advances in clinical practiceManagement of patients with cirrhosis awaiting liver transplantation Joana Sena MR 1- clínica médica
  2. 2. Introdução Primeiro transplante hepático em humanos realizado no mundo:  Início da década de 60, por Thomas Starzl, EUA Taxas de sobrevida atuais em pacientes transplantados:  Em 01 ano: 85% e 86% (EUA e Europa respectivamente)  Em 03 anos: 80% e 79% (EUA e Europa respectivamente)
  3. 3. Introdução Alta demanda por órgãos x baixa oferta  Aumento na morbi-mortlidade dos pacientes na lista de transplantes Avaliação adequado dos pacientes sujeitos ao transplante hepático  Excluir condições que possam prejudicar a operação  Certificar-se de que o paciente se beneficiará desta conduta Critérios de MELD (Model for End-stage Liver Disease)
  4. 4. Ascite É a complicação mais comum da cirrose Está associada a 50% de mortalidade em 5 anos para pacientes que não receberam transplante hepático
  5. 5. Ascite Classificação:  Grau 1: Coleção líquida detectada apenas por ultrassonografia  Grau 2: Ascite moderada com distensão simétrica do abdome  Grau 3: Grande ascite, com abdome tenso e alta distensão
  6. 6. Ascite Na avaliação de pacientes ascíticos, a paracentese diagnóstica e a USG de abdome possuem fundamental importância Paracentese diagnóstica é necessária para todos os pacientes candidatos a transplante hepático  Testes mandatórios do flúido incluem: contagem de células, culturas e proteínas totais
  7. 7. Ascite Manejo  Ascite grau 1: Orientação da dieta. Não é necessário tratamento medicamentoso neste estágio  Ascite grau 2: Diuréticos estão indicados para todos os pacientes neste estágio  1˚ episódio : Espironolactona 50-100mg/dia, aumento progressivo da dose caso necessário  Episódios recorrentes: Espironolactona 100mg/dia + furosemida 40mg/dia.  Caso ausência de resposta: a cada 7 dias dobra-se o valor da dose diária até um máximo de 400mg/dia de espironolactona e 160mg/dia de furosemida
  8. 8. Ascite Manejo  Ascite grau 3: Paracentese com posterior administração de albumina – 8g/l de fluido removido.  Devido à intensa retenção de Na nesses pacientes, muitos mantêm altas doses de diuréticos associadas  Em torno de 10% dos pacientes revelam-se refratários ao tratamento com diuréticos  Nestes casos, paracenteses com grande retirada de volume + albumina e TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) constituem as opções terapêuticas, sendo a primeira mais recomendada atualmente
  9. 9. Hiponatremia Cirrose avançada – aumento da retenção renal de sódio – aumento do volume extravascular  Hiponatremia hipervolêmica. Secreção não osmótica de Arginina – ação nos receptores V2 localizados na membrana dos ductos coletores - aumento da reabsorção de água nos rins. Na maioria dos pacientes é assintomática. Estudos recentes mostram que a hiponatremia aumenta o risco de encefalopatia hepática.
  10. 10. Hiponatremia Hiponatremia X Encefalopatia: mudança na osmolaridade sérica edema cerebral. Amônia e outras toxinas aumentam o volume dos astrócitos e levam ao edema cerebral, que aumenta os níveis celulares de glutamina. Stress oxidativo  distúrbios da função neurológica.
  11. 11. Hiponatremia hipervolêmica: Na+ < 130 mEq/l na presença de ascite ou edema Pior prognóstico Cirrose e ascite - o risco de desenvolvimento de hiponatremia é de 15% em 1 ano com 25% de probabilidade de sobrevida em 1 ano. É estimado que 22% de pacientes com cirrose avançada tem hiponatremia. Em pacientes com ascite refratária ou SHR, essa proporção pode aumentar para 50%.
  12. 12.  Importância da Hiponatremia: concentração sérica de sódio melhora o prognóstico do escore MELD em pacientes candidatos à transplante. Os vaptans (agonistas dos receptores V2) foram recentemente aprovados nos EUA e Europa para o tratamento de hiponatremia hipervolêmica. Hiponatremia e Transplante Ortotópico de Fígado:Corrigir os baixos níveis séricos de sódioRisco de complicações neurológicas severas: Síndrome de desmielinização osmótica.
  13. 13. Hiponatremia Maior risco de:Insuficiência renal,Infecções bacterianas durante o 1º mês após o transplante,Mortalidade no 3º mês. Outros estudos mostram que a hiponatremia antes doOLT não teve impacto sobre sobrevivência seguinte.
  14. 14. Hiponatremia - Manejo Restrição hídrica de aproximadamente 1 a 1.5 l / dia(diminui a perda, mas não corrige). Solução hipertônica - mais acúmulo de ascite e edema. Os antagonistas dos receptores V2 (vaptans) – aumentam o soluto livre de excreção de água e melhoram a concentração de sódio. A reposição de sódio deve ser lenta (em média 12mEq/l) pelo risco de Desmielinização Osmótica.
  15. 15. Hiponatremia - Manejo Conivaptan é aprovado nos EUA por um curto período (4-5 dias) para uso intravenoso (dose 20mg/dia). Tolvaptan via oral (dose inicial no 15 mg / dia, com incrementos de 15 mg sequenciais até 60 mg / dia). Drogas de alto custo. Efeito colateral + frequente: sede -30%. Estudos controlados de longos períodos são necessários para avaliar a segurança, eficácia e aplicabilidade destes agentes em pacientes com cirrose, ascite e hiponatremia.
  16. 16. Síndrome Hepatorrenal Falha funcional renal, sem etiologia identificável, presente em pacientes com cirrose. Uma das complicações mais desafiadoras no manejo da cirrose. HRS é desencadeada por PBE ou outra infecção bacteriana em aproximadamente 30% dos casos. Investigar infecção e tratar se necessário.
  17. 17. Síndrome HepatorrenalDividida em 2 grupos: HSR tipo 1: insuficiência renal aguda e rapidamente progressiva.Aumento nas taxas de creatinina> 2,5 mg / dl, com um fator precipitante (ou seja, PBE ou hepatite alcoólica) ou espontaneamente.Sobrevida esperada - 2 semanas, se não tratadas ou transplantadas. HRS tipo 2 - insuficiência renal é geralmente menos grave (Cr 1,5 e 2,5 mg /dl).
  18. 18. Prevenção - SHR SHR pode ser prevenida em pacientes com PBE. Administração de albumina. Uso de Norfloxacino Um estudo recente mostrou que a administração de pentoxifilina reduz a freqüência de insuficiência renal em pacientes com o cirrose avançada (Child C), mas estes resultados exigem confirmação em estudos futuros.
  19. 19. Manejo - SHR Melhor tratamento: OLT Vasoconstritores sistêmicos com expansão plasmática - análogos da vasopressina (terlipressina) e alfa- adrenérgicos (midodrina e noradrenalina). Albumina (20 a 40 g/dia).Melhoram o volume arterial efetivo  reversão da HRS tipo I em 50% dos pacientes.
  20. 20. Manejo da SHR Objetivo: redução da Cr sérica maior que > 25% dos valores pré-tratamento. Resposta completa à terapia: Cr < 1,5 mg/dl. Resposta ao tratamento: primeiros 7 a 10 dias e é associado com uma acentuada redução na creatinina sérica, aumento no volume urinário, aumento na pressão arterial e melhora da hiponatremia.
  21. 21. Manejo da SHR Efeitos isquêmicos secundários , durante a terapia com terlipressina, é de 10%. Outra opção: noradrenalina com albumina. Current guideliness: Terlipressina + albumina  Terapêutica de 1º linha para HRS tipo 1. TIPS – melhora da função renal em horas. Aplicabilidade em pacientes com HRS tipo 1 e doença hepática avançada é limitada.
  22. 22. Manejo da SHR Diálise não é uma terapia padrão. Opção temporária para pacientes com sobrecarga de volume, acidose metabólica ou hipercalemia refratária. OLT é o tratamento ideal para candidatos com HRS. Alta taxa de mortalidade na HRS tipo 1 - prioridade na lista de transplante.
  23. 23. Manejo da SHRTransplante hepato-renal  indicações: Doença renal terminal em diálise, TFG <30 ml/min, Proteinúria > 3 g/dia, Insuficiência renal aguda, Necessidade de diálise, pelo menos, 2x/semana durante mais de 6 semanas.Não é rotineiramente recomendado para SHR.
  24. 24. Peritonite Bacteriana Espontânea Contra-indicação relativa a transplante. Retirada temporária da lista. As infecções bacterianas em pacientes com cirrose ocorrem na admissão ou durante internação em 20 a 60% ​dos pacientes. Maioria secundárias a PBE - 30% Outras causas mais comuns são ITU, pneumonia e bacteremia secundária a procedimentos invasivos. 54% culturas positivas e, destes, 44% são da comunidade e 72% são nosocomial. 50% bactérias Gram-negativas e 48% bactérias aeróbias e Gram-positivos.
  25. 25. Peritonite Bacteriana Espontânea A prevalência de PBE em pacientes hospitalizados é de aproximadamente 10 a 30%. Sobrevivência em 1 ano: 40%. Clínica:Variável.Assintomático, febre, calafrios, dor abdominal, HE, choque grave, peritonite, insuficiência hepática agravamento e/ou o desenvolvimento de SHR tipo 1. Diagnóstico: contagem de PMN é maior do que 250 células/milímetro no LA.
  26. 26. Manejo - PBE Tratamento empírico deve ser iniciado. Cefalosporina de 3º geração (cefotaxime 2g a cada 8- 12hs; ceftriaxone 1g/24hs por pelo menos 5-7dias). Adequar esquema com as culturas. Monitorizar resposta clínica Atentar para infecções nasocomiais, padrão de resistência e cobertura antibiótica.
  27. 27. Manejo - PBE Albumina para prevenir SHR e reduzir mortalidade de 30 para 10%.Dose de 1,5g/kg no diagnóstico e 1g/kg 48hs depois. Recorrência de PBE - 70% dos casos. Maior causa de morte de morte nesses pacientes. Profilaxia Primária – indicações:Episódio de HDACirrose avançada (Cr > 1,2 mg/dl, ChildPugh > 9, e/ou Na+ < 130mEq/L e proteína no fluido ascítico < 15 g/l).7 dias - Norfloxacino (400 mg 2x/dia) ou Ceftriaxone( 1g/dia)
  28. 28. Encefalopatia hepática  Distúrbio de consciência e alteração cognitiva em pacientes não demenciados  Fatores predisponentes: HDA-B, uremia, hiperamonemia, DHE (Na, K), ingesta proteica, obstipação, desidratação, hipóxia.  Classificação Episódica Espontânea Precipitada Persistente
  29. 29. Diagnóstico o História de doença hepática o Apraxia motora, desorientação visuo-espacial o Asterixis o Hiperamonemia pós-prandial o RNC
  30. 30. Manejo o Medidas de suporte o Identificação e correção de fatores predisponentes, se possível o Restrição protéica NÃO é recomendada o Tratamento de primeira linha: lactulona 15- 45ml VO até 04x dia  obter 2/3 dejeções/dia o Tratamento de segunda linha: rifaximina 1100mg VO 01x dia o Outras drogas incluem neomicina, metronidazol e vancomicina
  31. 31. Hemorragia varicosa Presente em 30-40% dos pacientes compensados e até 80% dos descompensados no momento do diagnóstico Taxa de mortalidade: 15-20% em até 06 semanas após sangramento inicial e 20% em 01 ano. Fatores de pior prognóstico: sangramento ativo na EDA, infecção bacteriana, trombose de veia porta, gradiente de pressão venosa hepática > 20 Taxa de ressangramento: 30-40% dentro das 06 semanas após sangramento inicial e até 60% em 01 anos
  32. 32. Manejo o Profilaxia primária - para pacientes Child B/C: o Varizes pequenas – apenas β-bloqueador o Varizes médias ou grandes – β-bloqueador ou ligadura endoscópica o Droga de escolha: Propranolol ( DC por bloqueio β1 e vasoconstricção esplâncnica por bloqueio β2  pressão portal). Iniciar com 20mg até dose máxima tolerada ou FC 50-60 o Ligadura endoscópica: realizada a cada 3-4 semanas até que as varizes sejam erradicadas
  33. 33. Manejo  Profilaxia secundária  Β-bloqueadores e ligadura endoscópica devem ser realizados  Considerar hipótese de TIPS
  34. 34. Manejoo Sangramentos recorrentes:o Estabilização do paciente – BLS, expansão volêmica, Hb alvo de 7-8o Homeostase (drogas e depois EDA):Terlipressina 02mg/04h nas primeiras 48h; após, 01mg/04h por 05dSomatostatina 250mg IV em bolus + 250mg/h por 05dOctreotide 50-100μg + 50μg/h por 05dEscleroterapia/ligadura com banda elástica (menos efeitos colaterais)
  35. 35. Manejoo Prevenção de infecção:Norfloxacino 400mg VO 12/12h por 07d para pacientes estáveis com cirrose moderadaCeftriaxona 01g IV 01x dia por 07d para pacientes com ascite, desnutrição, encefalopatia hepática ou BT > 3. Sangramentos recorrentes:o TIPS precoce (até 72h) para pacientes Child B/Co Tamponamento esofágico com balão (alta taxa de sangramento após retirada de balão, pode causar necrose esofágica)o Balão + TIPS controla o sangramento em até 95% dos casos
  36. 36. Obrigada!

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