Ressucitação volêmica

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  • A quantidade de solução a ser infundida iria depender da quantidade sérica perdida.
    objetivo era se aproximar da quantidade de sangue circulante nos vasos
    Para reidratação de crianças com GECA
    Ressuscitação de pacientes queimados durante ataque a Pearl Harbor.
  • Sem sangue
    Sendo o alvo primário a restauração do volume intravascular.
    Desde que o retorno venoso está em equilíbrio com o débito cardíaco, mediadores de resposta simpática regulam tanto capacitância aferente (venosa) como condutância eferente (arterial) circulatória além da contratilidade miocárdica.
    Terapias adjuvantes a reposição volêmica – aumentar a contração cardíaca e o retorno venoso
  • Por décadas, clínicos têm relacionado a fisiologia da ressuscitação volêmica
    Fatores que regem a distribuição de fluidos entre esses compartimentos
    Esse princípio foi adaptado para identificar .... Através das membranas semipermeáveis como principais determinantes dessas alterações transvasculares.
  • Esse modelo clássico tem sido questionado recentemente
    Ligados a membrana das células endoteliais
    Determinante importante do fluxo transcapilar.
    Capilares nãofenestrados encontrados em diversos espaços interticiais, indicam que a absorção de fluidos não ocorre por capilares venosos.
    Através de pequeno número de largos poros ... E é regulado através de mediadores de resposta simpática.
  • Situações inflamatórias como sepse, traumas e cirurgias.
  • Metabólicos e sistëmicos
  • Devido ao alto peso molecular
  • Quem defende os coloides..
    Por manter uma pressão oncótica coloidosmótica
    É descrito
  • Coloides são caros e impraticáveis para uso na ressucitação
    Não comprovado
    Classicamente associado a edema intersticial.
  • Baseados em protocolos institucionais, custos, disponibilidades, marketings comerciais
    Revisão sistemáticas de ensaios clínicos randomizados e controlados
  • Solução coloidal de referência. Fracionamento do sangue e submetido ao calor para a prevenção de transmissão de viroses. Solução cara para produzir.
  • Ensaio clínico, randomizado, cego, controlado, 6997, em adultos na UTI
    Aumento na pressão intracraniana, especialmente na primeira semana.
    Não houve diferença significativa em relação aos desfeschos hemodinâmicos exceto por ...
  • Causa de morte: colapso cardiovascular.
    In acute illness, it appears that the hemodynamic effects and effects on patient-centered outcomes of albumin are largely equivalent to those of saline. Whether specific populations of patients, particularly those with severe sepsis, may benefit from albumin resuscitation remains to be determined.
  • A limitada disponibilidade e o alto custo dos coloides, levou ao desenvolvimento nos últimos 40 anos dos ...
    HES é o mais utilizado globalmente, principalmente na Europa
    Medidas viscoelásticas e fibrinólise. Mas seus efeitos em determinadas populações como pcts submetidos a cirurgias e a traumas são indeterminados.
    Risco de acumular nos tecidos.
  • Em paciente com sepse grave em UTI – 800 pcts
    7000 pcts
    Ambos não mostraram diferença significativa em desfechos hemodinâmicos exceto por discreto elevação transitória na PVC e menor necessidade de vospressores no grupo do HES (CHEST).
    CHEST: HES associado a maior necessidade de derivados do sangue e prurido.
    Aumento no débito urinário em paciente com baixo risco para LRA e elevação da creatinina em paciente alto risco para LRA
    Em relação aos outros semicoloides, carece de ensaios clínicos, randomizados, controlados de alta qualidade. Incerto seu uso em pcts críticos.
  • Solução cristaloide mais utilizada
    0,9%: concentrações iguais de sódio e cloreto, tornando-a uma solução isotônica, próxima do fluido extracelular
    Pela preocupação com a sobrecarga de água e sódio, se desenvolveu o conceito de ressucitação com cristaloite em baixo volume
    Entretando, o uso dessas soluções hipertoônicas em pacientes com lesão cerebral aguda, não modificou desfechos a curto e longo-prazos.
    A solução fisiológica deriva do ringer lactato
  • Menor concentração de sódio comparado ao fluido extracelular
    Pela instabilidade de soluçoes contendo bicarbonato em compartimentos plásticos
    São soluções recomendadas como primeira-linha em pacientes submetidos a
    Em queimados, terapia inicial, preocupação com a sobrecarga volêmica, e uma hipovolemia permissiva tem sido advogada.
  • Solução salina blanceada livre de cálcio – no 1º dia de pts submetidos a cirurgia – avaliou complicações
  • Em condições inflamatórias se utilizados excessivamente
  • Ressucitação volêmica

    1. 1. SESSÃO DE ARTIGO THOMAS CARVALHO DA SILVA MR1 – CLÍNICA MÉDICA 04 de outubro de 2013
    2. 2. Introdução • Ressuscitação volêmica é uma intervenção que está presente na medicina de doentes críticos. • Não existe ressuscitação volêmica ideal. • A dose e o tipo de fluido de ressuscitação pode alterar desfechos relacionados ao paciente.
    3. 3. História • 1832, Robert Lewis descreveu os efeitos da administração intravenosa de uma solução salina alcalinizada no tratamento de pacientes com cólera. • Era moderna, Alexis Hartmann modificou a solução salina fisiológica desenvolvida em 1885 por Sidney Ringer. • 1941, com o fracionamento do sangue, a albumina foi utilizada em grande escala.
    4. 4. História • Atualmente, fluidos de ressuscitação são utilizados em quase todos os pacientes submetidos a grandes cirurgias, traumas, queimados e em UTIs. • A terapia com fluido é apenas um componente de uma complexa estratégia de ressuscitação hemodinâmica. • Terapias adjuvantes, como o uso de catecolaminas, devem ser consideradas na falência circulatória.
    5. 5. Fisiologia MODELO COMPARTIMENTAL CLÁSSICO Meio Intracelular + Meio Extracelular (interstício + intravascular) 1896 – Ernest Starling Capilares e vênulas pós-capilares atuam como membrana semipermeável absorvendo fluídos do interstício. Gradientes de pressão hidrostática e oncótica
    6. 6. Fisiologia • Camada Endoltelial de Glicocálice • Glicoproteínas e proteoglicanos • O espaço subglicocálice produz uma pressão oncótica coloidal. • Capilares não-fenestrados encontrados em diversos espaços intersticiais. • O fuido do espaço intersticial retorna a circulação primariamente como linfa
    7. 7. Ressuscitação Volêmica Ideal • Previsível e sustentável aumento no intravascular • Composição química próxima do fluido extracelular. • Metabolizado e excretado completamente sem acúmulo tecidual. • Não produza efeitos adversos • Custo-efetivo NÃO EXITE DISPONÍVEL TAL FLUIDO
    8. 8. Ressucitação Volêmica Ideal • Coloides • Suspensão de moléculas que são relativamente incapazes de atravessar a membrana semipermeável dos capilares. • Cristaloides • Solução de íons que são livremente permeáveis mas que contém concentrações de sódio e cloretos que determinam tonicidade ao fluido.
    9. 9. Ressucitação Volêmica Ideal • Coloides • Mais efetivos em expandir volume intravascular • Razão 1:3 de coloide em relação aos cristaloides para manter o volume intravascular • Coloides semissintéticos apresentam menor duração do efeito comparado a albumina humana e são ativamente metabolizados e excretados.
    10. 10. Ressucitação Volêmica Ideal • Cristaloides • Cristaloides são baratos e amplamente disponíveis • Papel estabelecido como primeira-linha ressuscitação volêmica. • Edema intersticial na
    11. 11. Tipos • Variação ampla na prática clínica na seleção do fluido de ressuscitação • Preferências regionais e dos médicos • Há poucas evidências que ressuscitação com um tipo de fluido comparado ao outro reduz risco de morte, ou que uma solução é mais efetiva e segura que a outra.
    12. 12. Tipos ALBUMINA (4 -5%) • 1998, Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers Meta-análise: Efeitos da albumina x solução cristaloide em pacientes com hipovolemia, queimados ou hipoalbuminemia. • Houve aumento da taxa de mortalidade no grupo da albumina.
    13. 13. Tipos ALBUMINA (4 – 5%) Saline versus Albumin Fluid Evaluation (SAFE) • Albumina 4% x Solução Salina • Não houve diferença significativa no risco de morte em 28 dias. • Albumina 4%: Aumento no risco de morte em 2 anos em pacientes com TCE • Albumina 4%: Redução no risco de morte em 28 dias em paciente com sepse grave. • Albumina 4%: Discreto aumento na pressão venosa central • Não houve diferença entre pacientes com hipoalbuminemia.
    14. 14. Tipos ALBUMINA (4 – 5%) Fluid Expansion as Supportive Therapy (FEAST) • Ressuscitação com bolus de albumina 4% ou solução salina X ressucitação sem bolus • Aumento na taxa de morte em 48 horas associado a terapia com bolus.
    15. 15. Tipos COLOIDES SEMISSINTÉTICOS Hidroxietilamidos (HES), Dextranas, gelatina succinilada, gelatinas com pontes de ureia. • HES • Acumula em tecidos reticuloendoteliais como pele (prurido), fígado e rins. • Alterações na coagulação • HES (10%) em pacientes com sepse grave • Alto rico de morte, LRA, TSR • HES: cirurgias de grande porte sob anestesia, UTI • 33 – 50 ml/kg/dia
    16. 16. Tipos COLOIDES SEMISSINTÉTICOS Scandinavian Trials • HES (6%) x Ringer lactato • Aumento do risco de morte em 90 dias • Aumento em 35% no risco de TSR Crystalloid versus Hydroxyethyl Starch Trial (CHEST) • Não houve diferença significativa no risco de morte em 90 dias. • Aumento em 21% no risco de TSR
    17. 17. Tipos CRISTALOIDES • Cloreto de sódio 0,9% • Acidose metabólica hiperclorêmica • “Baixo volume” • Soluções salinas hipertônicas (3%, 5%, 7,5%) • Nenhuma solução cristaloide é verdadeiramente fisiológica e balanceada.
    18. 18. Tipos CRISTALOIDES • Solução salina balanceada • Hipotônicas • Acetato, malato, lactato, gluconato • Hiperlactatemia, acalose metabólica, hipotonicidade, cardiotoxicidade, microtromboses. • Cirurgias, traumas, cetoacidose diabética, queimados (?)
    19. 19. Tipos CRISTALOIDES • Match-coorte observacional • Solução salina 0,9% x PlasmaLyte • Menor incidência de infecções pós-operatórias, TSR, transfusão sanguínea, investigações associada a acidose.
    20. 20. Doses e Volumes • Hipotensão sistólica e oligúria • Desafio volêmico 200 a 1000 ml de cristaloides ou coloide • Nenhum fluido de ressuscitação disponível pode ser considerado ideal. • Todos os fluidos podem causar edema intersticial • A seleção, o tempo e a dose dos fluidos de ressuscitação devem ser avaliados cuidadosamente para minimizar toxicidade iatrogênica e maximizar eficácia

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