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Ressucitação volêmica

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Ressucitação volêmica

  1. 1. SESSÃO DE ARTIGO THOMAS CARVALHO DA SILVA MR1 – CLÍNICA MÉDICA 04 de outubro de 2013
  2. 2. Introdução • Ressuscitação volêmica é uma intervenção que está presente na medicina de doentes críticos. • Não existe ressuscitação volêmica ideal. • A dose e o tipo de fluido de ressuscitação pode alterar desfechos relacionados ao paciente.
  3. 3. História • 1832, Robert Lewis descreveu os efeitos da administração intravenosa de uma solução salina alcalinizada no tratamento de pacientes com cólera. • Era moderna, Alexis Hartmann modificou a solução salina fisiológica desenvolvida em 1885 por Sidney Ringer. • 1941, com o fracionamento do sangue, a albumina foi utilizada em grande escala.
  4. 4. História • Atualmente, fluidos de ressuscitação são utilizados em quase todos os pacientes submetidos a grandes cirurgias, traumas, queimados e em UTIs. • A terapia com fluido é apenas um componente de uma complexa estratégia de ressuscitação hemodinâmica. • Terapias adjuvantes, como o uso de catecolaminas, devem ser consideradas na falência circulatória.
  5. 5. Fisiologia MODELO COMPARTIMENTAL CLÁSSICO Meio Intracelular + Meio Extracelular (interstício + intravascular) 1896 – Ernest Starling Capilares e vênulas pós-capilares atuam como membrana semipermeável absorvendo fluídos do interstício. Gradientes de pressão hidrostática e oncótica
  6. 6. Fisiologia • Camada Endoltelial de Glicocálice • Glicoproteínas e proteoglicanos • O espaço subglicocálice produz uma pressão oncótica coloidal. • Capilares não-fenestrados encontrados em diversos espaços intersticiais. • O fuido do espaço intersticial retorna a circulação primariamente como linfa
  7. 7. Ressuscitação Volêmica Ideal • Previsível e sustentável aumento no intravascular • Composição química próxima do fluido extracelular. • Metabolizado e excretado completamente sem acúmulo tecidual. • Não produza efeitos adversos • Custo-efetivo NÃO EXITE DISPONÍVEL TAL FLUIDO
  8. 8. Ressucitação Volêmica Ideal • Coloides • Suspensão de moléculas que são relativamente incapazes de atravessar a membrana semipermeável dos capilares. • Cristaloides • Solução de íons que são livremente permeáveis mas que contém concentrações de sódio e cloretos que determinam tonicidade ao fluido.
  9. 9. Ressucitação Volêmica Ideal • Coloides • Mais efetivos em expandir volume intravascular • Razão 1:3 de coloide em relação aos cristaloides para manter o volume intravascular • Coloides semissintéticos apresentam menor duração do efeito comparado a albumina humana e são ativamente metabolizados e excretados.
  10. 10. Ressucitação Volêmica Ideal • Cristaloides • Cristaloides são baratos e amplamente disponíveis • Papel estabelecido como primeira-linha ressuscitação volêmica. • Edema intersticial na
  11. 11. Tipos • Variação ampla na prática clínica na seleção do fluido de ressuscitação • Preferências regionais e dos médicos • Há poucas evidências que ressuscitação com um tipo de fluido comparado ao outro reduz risco de morte, ou que uma solução é mais efetiva e segura que a outra.
  12. 12. Tipos ALBUMINA (4 -5%) • 1998, Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers Meta-análise: Efeitos da albumina x solução cristaloide em pacientes com hipovolemia, queimados ou hipoalbuminemia. • Houve aumento da taxa de mortalidade no grupo da albumina.
  13. 13. Tipos ALBUMINA (4 – 5%) Saline versus Albumin Fluid Evaluation (SAFE) • Albumina 4% x Solução Salina • Não houve diferença significativa no risco de morte em 28 dias. • Albumina 4%: Aumento no risco de morte em 2 anos em pacientes com TCE • Albumina 4%: Redução no risco de morte em 28 dias em paciente com sepse grave. • Albumina 4%: Discreto aumento na pressão venosa central • Não houve diferença entre pacientes com hipoalbuminemia.
  14. 14. Tipos ALBUMINA (4 – 5%) Fluid Expansion as Supportive Therapy (FEAST) • Ressuscitação com bolus de albumina 4% ou solução salina X ressucitação sem bolus • Aumento na taxa de morte em 48 horas associado a terapia com bolus.
  15. 15. Tipos COLOIDES SEMISSINTÉTICOS Hidroxietilamidos (HES), Dextranas, gelatina succinilada, gelatinas com pontes de ureia. • HES • Acumula em tecidos reticuloendoteliais como pele (prurido), fígado e rins. • Alterações na coagulação • HES (10%) em pacientes com sepse grave • Alto rico de morte, LRA, TSR • HES: cirurgias de grande porte sob anestesia, UTI • 33 – 50 ml/kg/dia
  16. 16. Tipos COLOIDES SEMISSINTÉTICOS Scandinavian Trials • HES (6%) x Ringer lactato • Aumento do risco de morte em 90 dias • Aumento em 35% no risco de TSR Crystalloid versus Hydroxyethyl Starch Trial (CHEST) • Não houve diferença significativa no risco de morte em 90 dias. • Aumento em 21% no risco de TSR
  17. 17. Tipos CRISTALOIDES • Cloreto de sódio 0,9% • Acidose metabólica hiperclorêmica • “Baixo volume” • Soluções salinas hipertônicas (3%, 5%, 7,5%) • Nenhuma solução cristaloide é verdadeiramente fisiológica e balanceada.
  18. 18. Tipos CRISTALOIDES • Solução salina balanceada • Hipotônicas • Acetato, malato, lactato, gluconato • Hiperlactatemia, acalose metabólica, hipotonicidade, cardiotoxicidade, microtromboses. • Cirurgias, traumas, cetoacidose diabética, queimados (?)
  19. 19. Tipos CRISTALOIDES • Match-coorte observacional • Solução salina 0,9% x PlasmaLyte • Menor incidência de infecções pós-operatórias, TSR, transfusão sanguínea, investigações associada a acidose.
  20. 20. Doses e Volumes • Hipotensão sistólica e oligúria • Desafio volêmico 200 a 1000 ml de cristaloides ou coloide • Nenhum fluido de ressuscitação disponível pode ser considerado ideal. • Todos os fluidos podem causar edema intersticial • A seleção, o tempo e a dose dos fluidos de ressuscitação devem ser avaliados cuidadosamente para minimizar toxicidade iatrogênica e maximizar eficácia

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