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Choque
- 1. Assistência de Enfermagem em Choque e Falência Multissistêmica Enfª ResidenteThaisa Remigio Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco Profº Luiz Tavares Programa de Especialização em Cardiologia Modalidade Residência Maio 2013
- 2. Objetivos • Descrever os vários tipos de choque e suas fisiopatologias, as formas de diagnóstico e tratamentos • Discutir a assistência de enfermagem aos pacientes que apresentam-se em Choque e Falência multissistêmica
- 3. O que é Choque? Condição em que a pressão arterial sistêmica é inadequada para fornecer oxigênio e nutrientes para sustentar os órgãos vitais e a função celular Fluxo adequado para os tecidos Bomba cardíaca adequada Sistema circulatório ou vasculatura efetiva Volume sanguíneo suficiente
- 4. Volume sanguíneo circulante Causa predominante do choque Estimulação simpática e sistema cardiovascular Débito cardíaco PA e perfusão tissular Barorreceptores estimulados FC e contratilidade Débito cardíaco PA Retorno venoso Constrição arteriolar Constrição venosa FISIOPATOLOGIA DO CHOQUE
- 5. Estágios do choque • COMPENSATÓRIO • PROGRESSIVO • IRREVERSÍVEL •PA normal •Aumento de FC e contratilidade •DC adequado •Desvio de sangue para órgãos vitais •Pele fria e pegajosa •Diminuição de peristalse e débito urinário •Alcalose respiratória compensatória •PAM abaixo dos limites normais (PAS <90 mmHg) •Aumento da permeabilidade vascular •SARA ou “pulmão de choque” •Arritmias e isquemia cardíacas •IRA •Distúrbios neurológicos, do TGI, hepáticos, hematológicos e etc. Disfunção orgânica progressiva e falência de múltiplos órgão
- 6. Estratégias gerais de tratamento no Choque • Reposição de líquidos para restaurar o volume intravascular (soluções cristalóides e colóides) • Medicamentos vasoativos para restaurar o tônus vasomotor e melhorar a função cardíaca • Suporte nutricional para abordar as exigências metabólicas que, com frequência, se mostram aumentadas no choque
- 8. Choque Hipovolêmico Caracteriza-se por um volume intravascular diminuído, em torno de 15 a 25% FR Internos FR Externos Hemorragias Trauma Queimaduras Cirurgia Ascite Vômitos Peritonite Diarréia Desidratação Diabetes insípido Diurese Fatores de risco para Choque hipovolêmico
- 9. Choque Hipovolêmico Volume sanguíneo diminuído Retorno venoso diminuído Volume sistólico diminuído Débito cardíaco diminuído Perfusão tissular diminuída Fisiopatologia:
- 10. Choque hipovolêmico Tratamento: • Restaurar o volume intravascular • Redistribuir o volume de líquidos • Corrigir a causa subjacente da perda de líquidos
- 11. Choque hipovolêmico Cuidados de Enfermagem • Monitorar rigorosamente os pacientes em risco de déficits hídricos (prevenção primária) • Administração segura de líquidos e medicamentos prescritos e registro • Identificar possíveis complicações da reposição hídrica • Posicionamento adequado (Trendelemburg) • Observar os seguintes parâmetros: FC, ritmo cardíaco, pulso, PA, sons pulmonares e balanço hídrico
- 12. Choque Cardiogênico • É a insuficiência aguda da perfusão tissular, causada pelo funcionamento cardíaco inadequado ou por qualquer causa que leve à diminuição do débito cardíaco
- 13. Choque Cardiogênico Critérios hemodinâmicos: • Hipotensão contínua (PAS < 90 mmHg/30 min) • Índice cardíaco reduzido (< 2,2 l/min/m²) • Pressão Capilar Pulmonar elevada (> 15 mm Hg)
- 14. Choque Cardiogênico Etiologia: • Infarto ou isquemia extensa do ventrículo direito e/ou esquerdo • Ruptura aguda do septo interventricular • Ruptura de papilares ou cordoalhas tendíneas com insuficiência mitral grave • Tamponamento cardíaco
- 15. Choque Cardiogênico Fisiopatologia: Fator etiológico (ex: IAM) Necrose/Isquemia do miocárdio Hipotensão Diminuição do débito cardíaco Diminuição da perfusão tissular Comprome- timento de diversos órgãos
- 16. Choque Cardiogênico Diagnóstico 1) Sindrômico • Volume urinário inferior a 20 ml/h • Pele fria e enchimento capilar diminuído • PAS < 90 mmHg • Acidose metabólica • Alterações do estado de consciência (agitação, sonolência, confusão e coma) • Pressão capilar pulmonar > 15 mmHg • Índice cardíaco < 2,2L/min/m² 2) Etiológico
- 17. Choque Cardiogênico Tratamento • Manter PA suficiente para assegurar um volume urinário maior do que 50 ml/h e impedir acidose metabólica • Manter volemia suficiente para permitir a contratilidade máxima do miocárdio
- 18. Choque Cardiogênico • Instalação de Balão Intra-Aórtico Através de um mecanismo de deslocamento de volume em contrapulsão, pode contribuir com o aumento do débito cardíaco de maneira importante. • Medida de pressão na artéria pulmonar, cateteriamo cardíaco/angioplastia coronária, agentes inotrópicos positivos e suporte ventilatório
- 19. Choque Cardiogênico Drogas utilizadas Indicação/Efeito Dopamina Inotropismo +; aumento do fluxo renal; Dobutamina Melhor efeito inotrópico que a dopamina; menos taquicardizante; utilizada em casos de ICC sem choque; Noradrenalina Vasoconstrictor potente; pode necessitar da associação com vasodilatadores; Adrenalina Cronotropismo +; elevação da PA; utilizada apenas em situações de PCR Nitroprussiato de sódio Vasodilatador; indicado em uso de BIA e situações de hipotensão associada a resistência periférica aumentada Trombolítico Utilizado no tratamento de IAM
- 20. Choque Cardiogênico Prognóstico • Os índices de mortalidade correspondem a 50- 60% • Alguns fatores de mau prognóstico incluem baixo débito cardíaco, pressão em cunha da artéria pulmonar elevada, idade avançada, oligúria, PA elevada, taquicardia e história de IAM prévio
- 21. Choque Cardiogênico Cuidados de Enfermagem • Monitoração hemodinâmica e cardíaca do paciente • Administração segura e exata de líquidos e medicamentos intravenosos • Proteção da pele • Avaliação da função respiratória
- 22. Choque Distributivo Síndrome de hipoperfusão tissular devidas a distúrbios do tônus e/ou da permeabilidade vascular, com redistribuição do fluxo sanguíneo visceral
- 23. Choque distributivo Anafilático Séptico Neurogênico
- 24. Choque Séptico Síndrome clínica ocasionada pela presença, na corrente sanguínea, de microorganismos ou seus produtos, e que envolve insuficiência circulatória e perfusão tissular inadequada.
- 25. Choque Séptico Sepse Sepse Grave Choque Séptico Resposta sistêmica à infecção Disfunção de órgãos e sistemas Sepse grave associada a hipoperfusão tissular
- 26. Choque Séptico Fisiopatologia: Aumento da permeabilidade capilar Resposta imune Microorganismo nos tecidos corporais Diminuição da volemia Queda do débito cardíaco e da perfusão tissular Liberação de mediadores bioquímicos Reação Inflamatória Grave
- 27. Choque Séptico A progressão da falência de múltiplos órgãos e sistemas segue a seguinte ordem: PULMONAR HEPÁTICA RENAL
- 28. Choque Séptico Manifestações clínicas • Estágios precoces = Paciente consciente e alerta; pele quente e ruborizada; pulsos amplos; hipotensão moderada; débito urinário diminuído; febre Podem ser referidos: cefaléia, prostração, mialgia, apreensão, agitação e anorexia
- 29. Choque Séptico FASE INICIAL (Choque quente) • Extremidades aquecidas • Diminuição da resistência periférica • DC normal ou elevado • Hiperventilação (alcalose respiratória) • Débito urinário normal • Febre
- 30. Choque Séptico FASE AVANÇADA (Choque frio) • Extremidades frias • DC reduzido • Resistência periférica aumentada • Hipotensão • Acidose metabólica (metabolismo anaeróbio e acúmulo de ácido lático)
- 31. Choque Séptico Tratamento • Reconhecimento do agente etiológico ANTIBIOTICOTERAPIA • Monitoração hemodinâmica • Observar os seguintes parâmetros: nível de consciência, respiração, pulso, cor da pele, enchimento capilar, hidratação, PA, PVC, temperatura, diurese • Reposição volêmica com soluções cristalóides • Uso de vasoconstrictores, inotrópicos e vasodilatadores
- 32. Choque Séptico Cuidados de Enfermagem • Monitorar sítios de punção arterial e venosa, incisões cirúrgicas, sondas urinárias e feridas traumáticas ou Úlceras de pressão para os sinais de infecção • Realizar todos os procedimentos invasivos com técnica asséptica, após cuidadosa higienização das mãos • Comunicar alterações da temperatura corporal • Administrar medicamentos com segurança
- 33. Choque Anafilático Reação de hipersensibilidade imediata, em indivíduos previamente sensibilizados, após reexposição a antígenos.
- 35. Choque Anafilático Manifestações clínicas CUTÂNEAS RESPIRATÓRIAS VASCULARES ERITEMA, PRURIDO, URTICÁRIA, ANGIOEDEMA ASFIXIA APÓS OBSTRUÇÃO DAS VAS POR EDEMA E BRONCOESPASMO VASODILATAÇÃO GENERALIZADA
- 36. Choque Anafilático Tratamento • Manter VAS permeáveis • Suplementar Oxigênio • Acesso venoso • Monitorização hemodinâmica • Administrar soluções cristalóides • Uso de drogas vasoativas ADRENALINA 0,3-0,5 ML A CADA 15 OU 20 MIN, SC 0,1 ML+10 ML DE SF 0,9% INFUNDIDA DURANTE 10-15 MIN, EV
- 37. Choque Anafilático Cuidados de Enfermagem • Avaliar e comunicar a existência de alergias ou reações prévias aos antígenos • Orientar os pacientes quanto a “carteirinha de identificação de alergias” • Avaliar risco para reação alérgica a contrastes administrados durante a realização de exames diagnósticos
- 38. Choque Neurogênico Corresponde a um desequilíbrio do tônus vasomotor com predomínio de vasodilatação e hipotensão
- 39. Choque Neurogênico Etiologia • Lesões da medula espinhal • Anestesias peridurais ou raquidianas • Drogas bloqueadoras autônomas Manifestações clínicas • Diminuição da PA • Extremidades quentes acima da lesão, e frias, abaixo Tratamento • Infusão de cristalóides para restauração do volume • Tratar a causa primária
- 40. Choque Neurogênico Cuidados de Enfermagem • Imobilização • Aplicar meias de compressão elástica • Administrar heparina de baixo peso molecular, conforme prescrição, para evitar a formação de trombos • Elevar e manter a cabeceira do leito em 30° para evitar o choque neurogênico quando o paciente está recebendo anestesia epidural
- 41. Referência Bibliográficas 1. SMELTZER, SC. Brunner/Suddarth: tratado de enfermagem médico cirúrgica. 10th ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005. 2. PORTO, CC. Exame Clínico - Bases para a Prática Médica. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2008. 3. PEDROSA, L. Doenças do coração: diagnóstico e tratamento. 1ª ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2011. 4. ERAZO, L. Emergências clínicas. Rio de Janeiro; Atheneu, 2009.