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- 1. ITU NA INFÂNCIA Prof. Dr. Armando J. Gabriel
- 2. EPIDEMIOLOGIA • As infecções do trato urinário (ITU) estão entre as infecções bacterianas mais comuns em crianças. • Até 8% das crianças experimentam pelo menos uma ITU entre um mês e 11 anos • Até 30% experimentam infecções recorrentes durante os primeiros 6 a 12 meses após a ITU inicial. • O pico da idade da ITU é bimodal, com um na fase da lactância e o outro entre 2 e 4 anos de idade (treinamento da higiene). • A proporção menina: menino varia de 1:1 a 1:4 nos primeiros 2 meses de vida. • Esta relação aumenta com a idade, sendo cerca de 2:1 entre 2 meses e 1 ano, 4:1 durante o 2º ano e > 5:1 após o 4º ano. • Nas meninas, as infecções são geralmente ascendentes e causam bacteremia com menor frequência. • A preponderância acentuada entre as meninas é atribuída a uretra curta feminina e a circuncisão nos meninos.
- 3. PATOGENIA O papel das bactérias • A urina e o trato urinário são normalmente estéreis. • O períneo e a zona periuretral de neonatos e lactentes estão colonizados por: Escherichia coli, Enterobacteriaceae e Enterococus sp além de que o prepúcio de meninos não circuncidados é um reservatório para várias espécies de Proteus. • Esta colonização diminui após o primeiro ano de vida sendo rara após os cinco anos. • A ITU ocorre quando estas bactérias ascendem o trato urinário. • Oitenta por cento das infecções urinárias adquiridas na comunidade são causadas pela E. coli uropatogênica (UPEC). • AS UPEC isoladas de pacientes com ITU febril (pielonefrite) apresentam fatores de virulência que aumentam sua sobrevivência no hospedeiro. São as Pili ou fimbrias (S, P e a tipo 1) que facilitam a sua ascensão ao trato urinário por mecanismo de contra-corrente por aderirem ao epitélio tanto da bexiga como do trato urinário superior.
- 5. PATOGENIA O papel da defesa do hospedeiro • A resistência do hospedeiro à ITU depende em grande parte das defesas imunológicas inatas, principalmente durante a fase aguda da doença. • A resposta à E. coli uropatogênica é ativada pela adesão mediada por fímbria P aos receptores glicolipídicos e leva à ativação de TLRs, dos quais o TLR4 foi considerado o principal. • A ativação da sinalização do TLR4 resulta na liberação de fatores de transcrição como IRF3, que acionam o recrutamento de neutrófilos e a produção de citocinas para matar bactérias. Esses mecanismos determinam os sintomas e sinais de ITU. • As células uroteliais produzem interleucina-8 (IL-8), que atrai neutrófilos para o trato urinário e leva à piúria. A própria infecção melhora a expressão dos receptores de IL-8 e estimula ainda mais a atração e ativação de neutrófilos. • A interleucina-6 (IL-6) também é secretada pelas células uroteliais. A IL-6 ativa a produção da proteína C reativa (PCR) e estimula a produção de IgA da mucosa.
- 6. PATOGENIA O papel das anormalidades do trato urinário • As ITUs podem ser o evento sentinela para anomalias congênitas subjacentes do rim e trato urinário (CAKUT), embora a anatomia normal seja mais comum. • Em 30% das crianças com CAKUT, a ITU pode ser o primeiro sinal. Se o pediatra não detectar os pacientes em risco de CAKUT, o trato urinário superior pode ser danificado. • Teoricamente, alterações anatômicas ou funcionais no fluxo urinário normal podem certamente predispor a episódios de ITU e esses episódios provavelmente ocorrerão em neonatos ou lactentes jovens. • As anomalias mais comuns foram RVU, sistema coletor duplicado, valvas uretrais posteriores, obstrução da junção ureteropiélica e hipodisplasia renal.
- 7. SINAIS E SINTOMAS RN - inespecíficos Dificuldade para se alimentar Diarreia Dificuldade para ganhar peso Vômitos Icterícia leve (que costuma ser elevação de bilirrubina direta) Letargia Febre Hipotermia SEPSE
- 8. SINAIS E SINTOMAS LACTENTES E < 2 ANOS SINAIS ESCASSOS DE LOCALIZAÇÃO Febre Vômitos Diarreia Dor abdominal Urina com mau cheiro
- 9. SINAIS E SINTOMAS > 2 ANOS Pode aparecer quadro clássico de cistite ou pielonefrite. Os sintomas de cistite incluem disúria, frequência, hematúria, retenção urinária, dor suprapúbica, urgência, prurido, incontinência, urina com mau cheiro e enurese. Os sintomas de pielonefrite incluem febre alta, calafrios, dor costo- vertebral e dor à palpação. Dados sugestivos associados a anormalidades do trato urinário incluem massas abdominais, rins volumosos, anormalidade do meato uretral e sinais de malformações da região inferior da coluna. Jato urinário fraco pode sugerir obstrução ou bexiga neurogênica.
- 10. SEMPRE INVESTIGAR ITU: Em qualquer criança e adolescente com sintomas urinários Em qualquer criança, especialmente bebês, com febre inexplicada Em qualquer recém-nascido com sinais ou sintomas de bacteremia Em qualquer recém-nascido com bilirrubina sérica conjugada elevada Em qualquer criança com atraso de crescimento
- 11. EXAME DE URINA COLETA SACO PLÁSTICO JATO CATETERISMO VESICAL PUNÇÃO SUPRA-PÚBICA
- 12. URINA TIPO I • ESTERASE LEUCOCITÁRIA – INDICATIVA DE LEUCOCITÚRIA/PIÚRIA • PROVA DO NITRITO: CONVERSÃO DE NITRATO EM NITRITO POR BACTÉRIAS – INDICATIVA DE BACTERIÚRIA • LEUCOCITÚRIA • > 3 LEUCÓCITOS /CAMPO • > 10 LEUCÓCITOS/CAMPO SENSIBILIDADE ESPECIFICIDADE ESTERASE LEUCOCITÁRIA 83 78 PROVA DO NITRITO 50 92 LEUCOCITÚRIA 73 81 BACTERIOSCOPIA 81 83 GRAM 93 95
- 13. UROCULTURA • A cultura de urina ainda é o padrão-ouro para o diagnóstico de ITU. • Na urina recém-excretada, um crescimento de mais de 105 UFC/ml é considerado como o ponto de corte entre a contaminação e a ITU. • No entanto, o que não é amplamente entendido é que a quantificação de UFC é um teste semiquantitativo. O método baseia-se na diferenciação infalível por técnico de microbiologia de 10 e 100 UFCs separadas em uma placa de ágar, que foi semeada com 1 mL de urina. Por causa da imprecisão intrínseca do método, os médicos devem levar em consideração os sinais e sintomas da ITU para tratar uma criança. Deve-se mencionar que algumas crianças com ITU não atingem o limiar diagnóstico tradicional de 105/mL UFC. • O ponto de corte usado para amostras colhidas por cateterização da bexiga é 104 UFC/mL. • Qualquer crescimento bacteriano na urina obtido por PSP indica ITU.
- 14. EXAME DE SANGUE Hemograma Em especial se febre Testes para processos inflamatórios (VHS, proteína C- reativa, procalcitonina) podem ajudar a diagnosticar infecção nas crianças em situações de achados urinários limítrofes. Alguns especialistas avaliam os valores de ureia e creatinina no primeiro episódio de ITU. As hemoculturas são apropriadas para aqueles lactentes com infecções do trato urinário e para crianças > 1 a 2 anos com aspecto toxêmico.
- 16. EM QUEM FAZER? Infecções recorrentes Sinais clínicos, inclusive fluxo urinário deficiente ou rins palpáveis Organismos incomuns (aqueles que não são Escherichia coli) Infecção do trato urinário associada a bacteremia ou septicemia Curso clínico prolongado com insucesso da resposta total ao tratamento com antibióticos dentro de 48 a 72 horas Apresentação clínica incomum, como um menino mais velho Dilatação ou anormalidade conhecida na triagem pré-natal por ultrassom do trato urinário Marks et al. Pediatric Nephrology volume 23, pages 9–17(2008)
- 19. TRATAMENTO OBJETIVOS PRINCIPAIS • Resolução dos sintomas agudos da infecção; • Reconhecimento imediato de bacteremia concomitante, principalmente em bebês com menos de 2 meses; • Prevenção de danos renais por erradicação do patógeno bacteriano; • Identificação de anormalidades do trato urinário; • Prevenção de infecções recorrentes.
- 20. ANTIBIOTICOTERAPIA ORIENTAÇÕES GERAIS • O manejo clínico das ITUs em crianças deve ser adaptado de acordo com a idade do paciente, gravidade da apresentação e local da infecção (cistite X pielonefrite). • O tratamento com antibióticos é a pedra angular do tratamento para ITU aguda. • A decisão de iniciar o tratamento empírico deve basear-se na suspeita clínica de ITU, que inclui histórico cuidadoso e exame físico, e exame de urina positivo em uma amostra de urina coletada adequadamente. • O clínico deve basear a escolha do agente nos padrões locais de sensibilidade antimicrobiana (se disponível) e ajustar a escolha de acordo com o teste de sensibilidade do uropatógeno isolado. • A maioria dos pacientes pode ser tratada ambulatorialmente com terapia oral, se a criança apresenta aparência atóxica, pode tolerar medicações orais e a família segue as recomendações. • Por outro lado, a terapia parenteral em regime de internação deve ser considerada em crianças com doença aguda, crianças que não toleram terapia oral ou quando a adesão ao regime prescrito é questionada. • Bebês com 3 meses ou menos de ITU devem ser tratados inicialmente com antibióticos intravenosos devido ao risco de urosepse e à maior possibilidade de anomalia estrutural do trato urinário. Além disso, bebês com menos de 60 a 90 dias têm maior probabilidade de mudar abruptamente o curso da doença devido ao seu sistema imunológico incompletamente desenvolvido.
- 21. ATB PARENTERAL PARA PIELONEFRITE AGUDA Antibiótico Dose: mg/kg/dia Intervalo Ampicilina 100 mg A cada 6 h Gentamicina 7,5 mg A cada 8 h Ceftriaxona 50-100 mg A cada 12 h Cefotaxima 100-200 mg A cada 8 h Cefepima 100 mg A cada 12 h
- 22. ATB ORAL Antibiótico Dose: mg/kg/dia Intervalo Sulfametoxazol + Trimetoprima 40 mg (SMT) A cada 12 h Cefadroxila 30-50 mg A cada 12 h Cefalexina 50-100 mg A cada 6 h Amoxicilina + Clavulanato 40 mg (Amoxicilina) A cada 12 h
- 23. Prevenção da ITU RECORRENTE e Profilaxia com antibióticos A prevenção de ITU recorrente é uma questão discutível no cenário pediátrico. Pacientes com anormalidades significativas do trato urinário ou ITU sintomática frequente podem se beneficiar de antibióticos profiláticos. Fármacos profiláticos comumente utilizados, se a profilaxia é desejada, incluem nitrofurantoína 2 mg/kg VO uma vez ao dia ou sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) 3 mg/kg VO (do componente TMP) uma vez ao dia, geralmente à noite, na hora de deitar.
- 24. PROGNÓSTICO • O envolvimento do parênquima renal na ITU pode levar a uma reação inflamatória com risco de dano permanente. • As consequências em longo prazo de tais danos incluem hipertensão e função renal comprometida, mas a frequência dessas complicações ainda é pouco conhecida. • A questão principal é a dificuldade de acompanhar os pacientes ao longo de várias décadas, o que é necessário para obter resultados confiáveis.
- 25. BIBLIOGRAFIA DESTA AULA • BEHRMAN, R.E.; KLIEGMAN, R., JENSON H.B. Nelson - Tratado de Pediatria. 20 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017. • Simões e Silva AC, Oliveira EA, Mak RH. Urinary tract infection in pediatrics: an overview. J Pediatr (Rio J). 2020;96(S1):65- 79. • EAU Guidelines on Paediatric Urology, 2020