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  1. 1. Prevention and Management of Gastroesophageal Varices in Cirrhos Yen-I Chen and Peter Ghali Received 24 January 2012; Accepted 5 March 2012 ARTIGO DE REVISÃO Clínica Médica HSA Alunos: Bianca Muraro e José Raimundo Ribeiro
  2. 2. Introdução CIRROSE HIPERTENSÃO PORTAL VASODILATAÇÃO ESPLÂNCNICA HIPOVOLEMIA EFETIVAAUMENTO DO FLUXO VENOSOPORTAL ATIVAÇÃO DE SISTEMAS ENDÓGENOS VASOATIVOSEXPANSÃO DO VOLUME PLASMÁTICO RETENÇÃO DE Na
  3. 3. Introdução
  4. 4. Introdução
  5. 5. Profilaxia PrimáriaBeta bloqueadores não seletivos• Bloqueio β1: - Diminui DC•Bloqueio β2: - Vasoconstricção esplâncnica  Reduz fluxo e pressão•Propranolol e Nadolol•Carvedilol  Benefício do bloqueio α?•Meta: Doses baixas e titular até freq alvo de 55
  6. 6. Profilaxia PrimáriaVarizes pequenas• Child A SEM Sinais vermelhos  Beta bloq opcional: - Evidência limitada - Não reduzem mortalidade - Não substituem Vig.Endosc.• Child B/C OU Sinais vermelhos  Beta bloqVarizes médias/grandes• Benefício do Beta bloq (14% x 30%)• Equivalência com ligadura endoscópica (prevenção peimária e tx de mortalidade)• Benefícios: valor; prevenção de PBE e sangramento por gastropatia hipertensiva• Contra: efeitos colaterais (15-20%)• Ligadura: Prós e contra• Ligadura + BB X BB (terapia combinada não demonstrou benefício adicional)
  7. 7. Sangramento Varicoso AgudoAbordagem Inicial• Vasoconstrictores + Endoscopia + ATB• Bom e velho ABC• Risco de aspiração• IOT – dados limitados• Ressuscitação Volêmica com fluidos e sangue• Reposição volêmica agressiva proscrita• Ressuscitação cuidadosa  Hb 8 g/dL• Transfusão sanguínea X Fluidos• Plasma fresco congelado e plaquetas  considerar na correção de coagulopatias e trombocitopenias• Fator VIIa – sem benefício em controle de sangram e mortalidade
  8. 8. ATB no Sangramento Varicoso Agudo ATB • Risco de bacteremia grave  > Tx de mortalidade e incidência de ressangrar • ATB profilaxia  reduz mortalidade a curto prazo • Norfloxacina VO ou Cipro EV  No momento do sangramento (7 dias)  G- • Child B/C  ceftriaxone > nofloxacina (prevenção de infecções)
  9. 9. Terapêutica farmacológica e manejo endoscópico• Agentes vasoativos em adição aos antibióticos – seus efeitos: Vasopressina Terlipressina Somatostatina OctreotidoDesempenham um papel importante no controle do sangramento através do poder de induzir vasoconstricção esplânica, reduzindo assim o fluxo portal.
  10. 10. Terapêutica farmacológica e manejo endoscópico Vasopressina TerlipressinaUso: IV, pode ser iniciada com 2mg a cada 4h, por 48h, seguida por 1mg a cada 4h. De 2 a 5 dias. Somatostatina OctreotidoUso: IV, pode ser iniciada com 50 mcg em bólus, seguida por uma infusão de 50 mcg/h. O bólus pode ser repetido na primeira hora se o sangramento não for controlado.Também de 2 a 5 diasOBS: APÓS O INÍCIO DAS DROGAS VASOATIVAS, A EVBL = LIGADURA ELÁSTICA DAS VARIZES VIA ENDOSCÓPICA, DEVE SER INICIADA DENTRO DE 12 HORAS.EVBL + TERAPIA FARMACOLÓGICA= PADRÃO ATUAL DE TRATAMENTO.
  11. 11. Papel da TIPS no sangramento varicoso agudo• TIPS = Transjugular intrahepatic portosystemic shunt DERIVAÇÃO INTRA HEPÁTICA TRANSJUGULAR PORTOSSISTÊMICAHistoricamente usado para pacientes que falharam no tratamento endoscópico e farmacológico.
  12. 12. Prevenção secundária• Vários modos de tratamento têm sido investigados: Alto risco de sangrar novamente O que fazer? Monoterapia com inibidores beta-bloqueadores,Diminuição do sangramento de 60% para 42%. Maior redução da pressão portal pode ser conseguida qdo há combinação com nitratos orais. EVBL com ou sem adjuvante farmacológico,É superior a escleroterapia e é o método de escolha. EVBL + B bloque não seletivo= é o que há de recomendação para profilaxia. e TIPS.Uso limitado devido ao alto custo e maior incidência na encefalopatia hepática. Portanto, na profilaxia secundária, não é recomendado. É sugerido quando há falha na terapia médica convencional.
  13. 13. Conclusão O manejo das varizes esofágicas evoluiu muito durante a última década.• A prevenção primária.• Sangramento agudo• A prevenção secundária
  14. 14. OBRIGADO E OBRIGADA!

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