Efeitos da atenção farmacêutica em pacientes com diabetes tipo 2 em farmácia comunitária

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Efeitos da atenção farmacêutica em pacientes com diabetes tipo 2 em farmácia comunitária

  1. 1. EFEITOS DE UM PROGRAMA DE ATENÇÃO FARMACÊUTICA EM PACIENTES COM DIABETES MELLITUS TIPO 2 Cassyano J Correr, MSc Departamento de Farmácia Grupo de Pesquisa em Prática Farmacêutica (GPPF) Universidade Federal do Paraná cassyano@ufpr.br 1
  2. 2. Referências Correr CJ, Melchiors AC, Fernandez-Llimos F, Pontarolo R. Effects of a pharmacotherapy follow-up in community pharmacies on type 2 diabetes patients in Brazil. International journal of clinical pharmacy. 2011/03/12 ed. 2011 Apr;33(2):273–80. Correr CJ, Pontarolo R, Souza RA de P e, Venson R, Melchiors AC, Wiens A. Effect of a Pharmaceutical Care Program on quality of life and satisfaction with pharmacy services in patients with type 2 diabetes mellitus. Brazilian Journal of Pharmaceutical Sciences. 2009 Dec;45(4):809–17. Correr CJ, Pontarolo R, Wiens A, Rossignoli P, Melchiors AC, Radominski R, et al. [Economic evaluation of pharmacotherapeutic follow-up in type 2 diabetes mellitus patients in community pharmacies]. Arquivos brasileiros de endocrinologia e metabologia. 2009/11/28 ed. 2009 Oct;53(7):825–33. 2
  3. 3. Objetivo Principal do Estudo Avaliar o efeito do seguimento farmacoterapêutico, desenvolvido por um farmacêutico comunitário, sobre resultados clínicos de saúde em pacientes portadores de Diabetes Mellitus tipo 2. 3
  4. 4. Seguimento Farmacoterapêutico Componente da Atenção Farmacêutica e configura um processo no qual o farmacêutico se responsabiliza pelas necessidades do usuário relacionadas ao medicamento, por meio da detecção, prevenção e resolução de Problemas Relacionados aos Medicamentos (PRM), de forma sistemática, contínua e documentada, com o objetivo de alcançar resultados definidos, buscando a melhoria da qualidade de vida do usuário” 4
  5. 5. Problemas Relacionados comMedicamentos (PRM) Ligados à indicação ou necessidade  Pacientes usando medicação desnecessária  Pacientes não utilizando medicamentos necessários Ligados à inefetividade  Tratamento não alcança os objetivos pretendidos Ligados à insegurança  Medicamentos produzem reações adversas no paciente ou toxicidade 5
  6. 6. Fases da Atenção FarmacêuticaFase 1. Coleta de dados - Organização do conjunto de dados do paciente incluindo história clínica, exame físico e resultados laboratoriais.Fase 2. Identificação de problemas - Formulação de uma lista completa dos problemas do paciente identificados pelo médico.Fase 3. Plano – Desenvolvimento de planos de ação para cada problema identificado.Fase 4. Seguimento – Acompanhar o progresso das ações realizadas e a evolução dos problemas abordados. 6
  7. 7. Intervenções Farmacêuticas Intervenção Definição Modificar a dose Ajuste da quantidade de fármaco administrada a cada vezmedida sobre a Modificar a freqüência e/ou Modificar a freqüência de uso (vezes quantidade de duração ao dia) ou duração do tratamento medicamento Modificar a pauta/horário de Modificar o esquema de horários em administração que são utilizados os medicamentos ao longo do dia Acrescentar um medicamento Incorporar ao tratamento um novo medicamento que o paciente não utilizava Suspender um medicamento Abandonar o uso de um determinadomedida sobre a medicamento dentre aqueles em estratégia uso pelo paciente farmacológica Substituir um medicamento Substituir um determinado medicamento em uso por outro de composição diferente ou ainda forma farmacêutica ou via de administração diferente*Problemas relacionados com medicamentos que requereram para sua resolução medidas de início de uso de medicamentos, modificações de aspectos posológicos prescritos, substituição ou suspensão de medicamentos prescritos, levaram o farmacêutico a encaminhar o paciente, munido de orientação e/ou informe escrito direcionado ao médico. 7
  8. 8. Intervenções Farmacêuticas (cont.) Intervenção Definição Reduzir a não adesão involuntária Educação do paciente sobre as (educar sobre o uso do instruções e precauções para a medicamento) correta utilização e administração do medicamentomedida sobre a Reduzir a não adesão voluntária Reforçar a importância da adesão do educação do (modificar atitudes com paciente ao seu tratamento paciente relação ao tratamento) Educar sobre medidas não Educação do paciente sobre as farmacológicas medidas não farmacológicas que favoreçam o alcance dos objetivos terapêuticos*Problemas relacionados com medicamentos que requereram para sua resolução medidas de início de uso de medicamentos, modificações de aspectos posológicos prescritos, substituição ou suspensão de medicamentos prescritos, levaram o farmacêutico a encaminhar o paciente, munido de orientação e/ou informe escrito direcionado ao médico. 8
  9. 9. Métodos 9
  10. 10. Métodos 10
  11. 11. Métodos 11
  12. 12. Grupo Grupo Controle Parâmetro† Intervenção p* n=46 n=50Gênero n(%) Homens 22 (44,0) 23 (50) 0,556 Mulheres 28 (56,0) 23 (50)Idade média (DP) 58,1 (10,3) 59,5 (11,0) 0,534Tempo diagnóstico média (DP) 8,4 (8,7) 9,4 (7,8) 0,529Índice de co-morbidade de Charlson 3,3 (1,2) 4,2 (1,4) 0,001‡média (DP)Acesso ao Público 23 (46,0) 39 (84,8) <0,001‡serviço de saúden(%) Privado 11 (22,0) 3 (6,5) Ambos 16 (32,0) 4 (8,7)Escolaridade Fundamental incompleto 21 (42,0) 26 (56,5) 0,382n (%) Fundamental completo 14 (28,0) 8 (17,4)Participação em grupo de diabéticos n(%) 12 (24,0) 7 (15,2) 0,281Última consulta médica <6 meses n(%) 41 (82,0) 40 (86,9) 0,339Hemoglobina Glicada A1 % (DP) 9,8 (2,0) 8,6 (1,0) <0,001‡Glicemia em jejum mg/dl(DP) 166,9 (56,4) 161,2 (53,2) 0,614Pressão arterial sistólica mmHg (DP) 134,9 (17,8) 147,7 (31,5) 0,016‡Pressão arterial diastólica mmHg (DP) 81,5 (12,1) 91,1 (17,2) 0,002‡Índice de massa corporal Kg/m2 (DP) 29,2 (4,9) 27,6 (4,4) 0,100Circunferência abdominal cm (DP) 95,2 (11,4) 94,9 (10,2) 0,893†Dados basais recolhidos quando da entrada do paciente na pesquisa. *Teste de qui-quadrado, para duas ou mais proporções e t de Student para 12comparação de médias entre grupos independentes,. ‡Diferenças significativas (p<0,05)
  13. 13. Perfil farmacoterapêutico Grupo Grupo Número de Intervenção Controle medicamentos Total n=50 n=46 antidiabéticos n (%) n (%) 1 26 (52,0) 30 (65,2) 56 (58,3) 2 21 (42,0) 12 (26,1) 33 (34,4) 3 ou mais 3 (6,0) 4 (7,7) 7 (7,3)Qui-quadrado=3,580; p=0,311, para pacientes tomando 1 ou 2 medicamentos. 13
  14. 14. Perfil farmacoterapêutico Grupo Grupo Tratamento Intervenção Controle p n=50 n=46Número de medicamentos* 4 [1-7] 3,5 [1,5-5,5] 0,141Tratamento do diabetes 43 (86,0) 39 (84,8) 0,866 Apenas hipoglicemiantes orais n (%) 7 (14,0) 7 (15,2) Qualquer tratamento com insulina n (%)Uso plantas medicinais para diabetes n (%) 24 (48,0) 25 (54,3) 0,534Tratamento da hipertensão arterial 29 (58,0) 30 (65,2) 0,468 Qualquer antihipertensivo n (%) 21 (42,0) 23 (50,0) 0,432 Inibidor da ECA ou Antagonista AT1 n (%)Tratamento hipolipemiante n (%) 8 (16,0) 5 (10,9) 0,463Tratamento antiagregante plaquetário n (%) 18 (36,0) 15 (32,6) 0,727ECA, Enzima conversora de angiotensina; AT1, receptor da angiotensina II; *Dados apresentados em termos de mediana [intervalo inter-quartis] 14
  15. 15. Problemas Relacionados comMedicamentos PRMs n % % acumulado registrados 0 4 8,0 8,0 1 10 20,0 28,0 2 20 40,0 68,0 3 3 6,0 74,0 4 9 18,0 92,0 5 3 6,0 98,0 9 1 2,0 100,0 Total 50 100 -PRMs, problemas relacionados com medicamentos 15
  16. 16. Problemas Relacionados comMedicamentos Categoria n (%)Necessidade 18 (15,1)Inefetividade 81 (68,1)Insegurança 20 (16,8) 16
  17. 17. Causas de Problemas Relacionados comMedicamentos Categoria Causas n (%)Necessidade Não adesão à farmacoterapia 2 (11,1) Duplicidade Terapêutica 1 (5,6) Automedicação inadequada 2 (11,1) Outras 13 (72,2)Inefetividade Não adesão à farmacoterapia 31 (38,3) Dose insuficiente 18 (22,2) Dieta inadequada 8 (9,9) Interação medicamentosa 1 (1,2) Outras 23 (28,4)Insegurança Interação medicamentosa 4 (20,0) Dose elevada 3 (2,5) Dieta inadequada 1 (5,0) Duplicidade terapêutica 1 (5,0) Outras 11 (55,0) Total 119 (100,0)A avaliação da adesão à farmacoterapia foi subjetiva e realizada pelo farmacêutico; duplicidade terapêutica corresponde à utilização simultânea de dois medicamentos de uma mesma classe farmacológica com mesmo mecanismo de ação; a dieta corresponde ao hábito alimentar relatado pelo paciente e não diz respeito às dietas prescritas por um profissional; 17
  18. 18. 20 I n 15 t e r 10 40,0% v ePneasc)(ti n 5 20,0% 18,0% ç õ 8,0% 6,0% 6,0% e 0 0 2 4 6 8 2,0% s 18 Número de intervençoes realizadas
  19. 19. Condutas Realizadas Condutas n (%) % cumulativoReduzir não adesão à farmacoterapia 33 (27,7) 27,7Modificar a dose 21 (17,6) 45,4Substituir um medicamento 19 (16,0) 61,3Acrescentar/Iniciar um medicamento 18 (15,1) 76,5Suspender um medicamento 10 (8,4) 84,9Educar sobre medidas não farmacológicas 10 (8,4) 93,3Modificar o horário/pauta da medicação 6 (5,0) 98,3Encaminhamento para outro especialista (nutrição) 2 (1,7) 100,0Total 119 (100,0) 19
  20. 20. Resultados das Intervenções Resultado das intervenções n (%) % acumuladaMédico suspendeu ou substituiu o medicamento 25 (21,0) 21,0Paciente melhorou a adesão ao tratamento 23 (19,3) 40,3Médico manteve o tratamento sem alterações 14 (11,8) 52,1Médico subiu a dose do medicamento 13 (10,9) 63,0Médico iniciou novo tratamento farmacológico 10 (8,4) 71,4Paciente melhorou aspectos da sua alimentação ou 9 (7,6) 79,0 atividade físicaMédico acrescentou um medicamento ao tratamento 7 (5,9) 84,9Paciente modificou horário / modo de administração do 7 (5,9) 90,8 medicamentoPaciente não seguiu recomendação farmacêutica 6 (5,0) 95,8Paciente encaminhado a especialista/outro profissional 4 (3,4) 99,2Médico baixou a dose 1 (0,8) 100,0 20
  21. 21. Mudanças Clínicas Grupo Intervenção Grupo Controle (n=50) (n=46) Desfecho Mudança após Mudança após Basal Basal 12 meses 12 meses Hemoglobina Glicada A1 9,9 -2,2* 8,6 -0,3* (HbA1) (%) (2,0) (-2,8 a -1,6) (1,0) (-0,8 a 0,2) Glicemia capilar em jejum 166,9 -20,1** 161,2 4,3** (mg/dl) (56,4) (-31,9 a -8,3) (53,2) (-13,4 a 22,2) Pressão Arterial Sistólica 134,9 -6,88 147,7 -11,9 (mmHg) (17,8) (-11,5 a -2,2) (31,5) (-19,6 a -4,2) Pressão Arterial Diastólica 81,5 -1,8 91,1 -9,8 (mmHg) (12,1) (-5,1 a 1,3) (17,2) (-14,1 a -5,5) Índice de Massa Corporal 29,2 -0,2 27,6 -0,1 (Kg/m2) (4,9) (-0,8 a 0,3) (4,4) (-0,7 a 0,4) Circunferência abdominal 95,2 0,8 94,9 0,06 (cm) (11,4) (-0,7 a 2,4) (10,2) (-2,0 a 2,1) 21*p<0,001) **p=0,022
  22. 22. Ajustando valores basais: Modelo 1* Modelo 2** Desfecho Coeficiente de Coeficiente de p p regressão regressãoHemoglobina glicada A1 (HbA1) 0,19 0,035‡ 0,18 0,045‡Glicemia em jejum (GJ) 0,35 0,007‡ 0,35 0,008‡Pressão Arterial Sistólica (PAS) -0,01 0,865 -0,01 0,878Pressão Arterial Diastólica (PAD) -0,11 0,202 -0,10 0,264Índice de Massa Corporal (IMC) -0,04 0,749 -0,08 0,544Circunferência abdominal (CA) -0,01 0,968 -0,01 0,905*Modelo 1 ajustado para idade, gênero, índice de co-morbidade de Charlson, tempo de diagnóstico do diabetes, acesso aos serviços de saúde, número total de medicamentos em uso e parâmetros clínicos basais (HbA1, glicemia, pressão arterial, índice de massa corporal e circunferência abdominal); ** Modelo 2 inclui todos os parâmetros do modelo 1, mais o tipo de tratamento para diabetes (hipoglicemiantes orais ou tratamento com insulina) e número de medicamentos em uso para diabetes; Ambos os modelos avaliam o poder preditivo da realização do seguimento farmacoterapêutico sobre as mudanças observdas nos desfechos; ‡ Valores de p significativos (p<0,05) 22
  23. 23. 10,5 9,9 (9,3-10,4) 10,0 9,5 9,0 9,0 8,6 (8,3-8,9) 8,3 (7,8-8,9) 7,7 (6,9-8,4) 8,5 7,8 (7,4-8,2) 7,6 (7,3-8,0)%CHA 8,5591b)(I 8,0 7,2 (6,8-7,7) 7,1 (6,7-7,5) 7,5 8,0 7,0 7,4 (7,0-7,8) % 7,5 C H 6,5 A 5 9 1 b ) ( I Mês 1 3 6 8 10 12 n= 50 29 28 31 18 50 7,0 grupo intervenção 6,5 Mês 1 6 12 n= 46 37 46 grupo controle 23
  24. 24. 200 190 180 170 200 190 160 180 150%mGC59uaeJc)(Ijil 170 140 160 130 150 120 % m G C 5 9 u a e J c ) ( I j i l Mês 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 140 n= 50 37 45 35 36 34 37 41 29 36 25 50 130 grupo intervenção 120 Mês 1 6 12 n= 46 38 46 grupo controle 24
  25. 25. Análise de Risco HbA1 ≤ 8% (pacientes controlados) * Sim NãoGrupo Intervenção (seguimento 37† 13 farmacoterapêutico)Grupo Controle (atendimento padrão) 24 22Risco Relativo (RR) (%) 0,54 (0,31 a 0,95)Redução do risco relativo (RRR) (%) 45,64 (5,15 a 68,84)Redução do risco absoluto (RRA) (%) 21,83 (2,95 a 40,70)Odds Ratio 0,38 (0,16 a 0,90)Número necessário para tratar (NNT) 5 (2 a 34) ‡*Dados expressos em número de pacientes; † Χ2 = 4,92 p = 0,026, ‡ NNT arredondado para número inteiro superior. Os números entre parênteses indicam o intervalo de confiança 95% (IC 95%). 25
  26. 26. Mudanças no tratamento Grupo Intervenção Grupo Controle Tratamento n=50 n=46 Início Mudança Início Mudança Número de medicamentos 4 -0,5* 3,5 0,2* [1-7] (-1,0 a [1,5-5,5] (-0,2 a 0,7) -0,5) Tratamento do diabetes 86,0 -2,0 84,8 -8,7 Apenas hipoglicemiantes orais n (%) 14,0 2,0 15,2 6,5 Qualquer tratamento com insulina n (%) Tratamento da hipertensão arterial 58,0 4,0 65,2 0,0 Qualquer antihipertensivo n (%) 42,0 4,0 50,0 8,7 Inibidor da ECA ou Antagonista AT1 n (%) Tratamento hipolipemiante (%) 16,0 8,0** 10,9 -4,4** Tratamento antiagregante plaquetário 36,0 14,0 32,6 0,0 (%) 26*p=0,023; ** p=0,018
  27. 27. Custos da Atenção Farmacêutica Média Intervalo Item Mediana Mínimo Máximo (DP) interquartisAtendimentos / Paciente / 11,4 (4,3) 11,0 (5,44) 6,0 a 16,0 4,0 29,0 Ano (2,97 a 7,92) (1,98) (14,35)Tempo / Atendimento (min) 19,3 (6,6) 18,6 7,5 a 29,7 10,0 35,0Custo / Atendimento 5,42 5,20 2,10 a 8,30 2,80 9,80 (2,68) (2,57) (1,03 a 4,10) (1,38) (4,85)Custo / Paciente / Ano 58,60 55,02 23,52 a 86,52 28,00 120,40 (modelo 1)* (29,00) (27,23) (11,64 a 42,83) (13,86) (59,60)Custo / Paciente / Ano 88,60 85,02 53,52 a 116,52 58,00 150,40 (modelo 2)** (43,86) (42,08) (26,49 a 57,68) (28,71) (74,45)Dados apresentados em minutos e valor em reais R$ (valor em dólar U$); O custo por atendimento foi calculado com base no custo por minuto, estimado em R$ 0,28. *Modelo 1: O custo por paciente por ano foi calculado com base no tempo total gasto por paciente multiplicado pelo custo por minuto.**Modelo 2: além do custo do tempo, foi acrescido o valor fixo de R$30,00 por paciente/ano, referente a realização de 12 testes de glicemia capilar a um custo de R$ 2,50 por teste. Câmbio: U$ 1,00 = R$ 2,02 27
  28. 28. Custos da Atenção Farmacêutica r=0,38 P=0,006 28
  29. 29. Investimento para organização do serviços Descrição do Item necessário à organização do serviço Custo estimado01 (um) computador completo, com gravador de CD e estrutura para acesso à R$ 3.000,00 internet, mais 01 (uma) impressora jato de tinta01 (uma) mesa para atendimento, acompanhada de 03 (três) cadeiras, sendo uma R$ 750,00 para o profissional e duas para paciente e acompanhante.Material bibliográfico para consultas sobre medicamentos e problemas de saúde, R$ 1.000,00 necessários ao estudo dos casos. Inclui no mínimo 02 (um) compêndios sobre medicamentos (sendo um nacional e um importado), 01(um) guia de interações medicamentosas, 01 livro de farmacologia clínica.Material impresso, incluindo prontuários de pacientes, informes escritos ao médico, R$ 200,00 diretrizes clínicas, entre outros.01 (um) Aparelho de medida da pressão do tipo aneróide, validado, acompanhado R$ 400,00 de estetoscópio.01 (um) glucosímetro, acompanhado de lancetas, tiras reagentes e lancetador R$ 100,0001 (uma) fita antropométrica validada R$ 100,00Custo total R$ 5.550,00Custos estimados em Reais com base em valores de maio de 2007. 29
  30. 30. Conclusões A Atenção Farmacêutica produz resultados positivos sobre a saúde dos pacientes, melhorando o controle glicêmico em pacientes diabéticos Colabora, ainda, para a resolução de problemas relacionados aos medicamentos ocorridos durante o tratamento O custo desse novo serviço é compatível com outros serviços de atenção ao paciente providos pelo equipe de saúde 30
  31. 31. Muito obrigado! cassyano@ufpr.br 31

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