Avaliação Global da Farmacoterapia

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Material de apoio - Graduação em Farmácia - UFPR

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Avaliação Global da Farmacoterapia

  1. 1. AVALIAÇÃO GLOBAL DAFARMACOTERAPIACassyano J Correr MSc PhDDepartamento de FarmáciaPós-Graduação em Ciências FarmacêuticasUniversidade Federal do ParanáUma Abordagem Sobre os Processos da Farmacoterapia
  2. 2. http://www.caregivercollege.org/scoa/images/Medications-audio_html_5361ec31.jpg“Pessoas que tomam vários medicamentosdiariamente, comumente vivenciamdificuldades, dúvidas, esquecimento, problemas ou cometem erros ligados ao tratamento quepodem gerar desperdício, insucessoterapêutico, dano, sofrimento e até a morte”2
  3. 3. http://www.xhbv.com/wp-content/uploads/2010/12/medication-history.jpgPolimedicação no idoso• ~20% das pessoas commais 65 anos utilizam 10 oumais medicamentos• Eventos adversos amedicamentos afetam 5 a35% dos idosos por ano• São responsáveis por ~10%de todas as internações emidosos3JAMA. 2010 Oct 13;304(14):1592-601. Review.
  4. 4. Relação entre reações adversas a medicamentos e polifarmáciaCresswell K M et al. Br Med Bull 2007;83:259-274© The Author 2007. Published by Oxford University Press. All rights reserved.
  5. 5. Freqüência de problemas relacionados com medicamentos (PRM) porpaciente em relação ao número de medicamentos utilizados nainternação (n= 827 pacientes).5From:Br J ClinPharmacol. 2007 February; 63(2): 187–195.Published online 2006 August 30. doi: 10.1111/j.1365-2125.2006.02744.x.
  6. 6. 6Indicação MedicamentoRegimeTerapêuticoPadrão deAdesão dopacienteExposiçãoResultadoTerapêutico
  7. 7. Farmacoterapia Ideal7Segurança- A farmacoterapia não produz novos problemas de saúde- A farmacoterapia não agrava problemas de saúde pré-existentesEfetividade- O paciente apresenta a resposta esperada à medicação- O regime terapêutico está adequado ao alcance das metas terapêuticasAdesão Terapêutica- O paciente compreende e é capaz de cumprir o regime terapêutico- O paciente concorda e adere ao tratamento numa postura ativaNecessidade- O paciente utiliza todos os medicamentos que necessita- O paciente não utiliza nenhum medicamento desnecessárioCorrer & Otuki, 2011
  8. 8. P1SeleçãoP2AdministraçãoP3BiofarmacêuticoP4FarmacocinéticoP5FarmacodinâmicoP6ResultadosTerapêuticosOs Seis Processos da Farmacoterapia8Correr & Otuki, 2011
  9. 9. P1SeleçãoOs Seis Processos da FarmacoterapiaA definição de um tratamentofarmacológico para uma indicaçãoclínica específica. Colaboraçãoprofissional – paciente ouautomedicação9
  10. 10. P1SeleçãoModelo OMSIndicação ClínicaObjetivoterapêuticoGruposEficazesMedicamento-IFármacoForma farmac.RegimeTerapêutico
  11. 11. Como escolher um medicamentoDefinir o diagnósticoEspecificar o objetivo terapêuticoFazer um levantamento de gruposeficazesEscolher um medicamento-IFármaco, forma farmacêutica, regimeterapêuticoOMS, 1998
  12. 12. Integração das melhores evidências de pesquisa com ahabilidade clínica e a preferência do pacienteMelhor evidênciacientíficaExperiênciaclínicaValores dopacienteCOOK; MULROW; HAYNES, 1997; WANNMACHER; FUCHS, 2000Saúde Baseada em EvidênciasElo entre a boa ciência e a boa prática clínica
  13. 13. Hierarquia da EvidênciaCOOK et al., 1992; ECCLES; FREEMANTLE; MASON, 1998
  14. 14. P2AdministraçãoOs Seis Processos da FarmacoterapiaA utilização do medicamento pelopaciente ou a administração domedicamento pelo profissional14
  15. 15. P2AdministraçãoModelosAdesão aotratamentoExperiência deMedicaçãoPersistência notratamentoErros deAdministração15
  16. 16. Drug Regimen Compliance: Issues in Clinical Trials and Patient Management 1999Adesão & Eventos Adversos
  17. 17. Curva concentração x tempoadministração irregularFonte: Lüllmann, Color Atlas of Pharmacology © 2000Thieme 17
  18. 18. Kaplan-Meier para 1.011 pacientes empolifarmácia, de acordo com a adesão aotratamentoBMJ. 2006 September 9; 333(7567): 522.RR 2.9RR 1.8
  19. 19. Adesão vs. PersistênciaClinInterv Aging. 2008 June; 3(2): 279–297.
  20. 20. HCT = Health Care TeamOMS, 2003As cinco dimensões da adesão terapêutica20
  21. 21. Barreiras para a adesão ao tratamento21PacienteSistema deSaúdeProvedor•Interação do paciente com osistema de saúde•A precariedade de acesso ouconsultas perdidas•O tratamento inadequado pelosfuncionários da clínica•Pobre acesso aos medicamentos•Mudar para um formuláriodiferente•Incapacidade do paciente paraacessar farmácia•Os altos custos de medicamentos•Má comunicação provedor-paciente•O paciente tem uma mácompreensão da doença•O paciente tem uma mácompreensão dos benefícios eriscos do tratamento•O paciente tem uma compreensãodeficiente do uso adequado dosmedicamentos•Médico prescreve esquemaexcessivamente complexo•Interação do profissional com o sistema de saúde•O pouco conhecimento dos custos dos medicamentos•Pobre conhecimento sobre a cobertura de medicamentos•Baixo nível de satisfação profissionalN Engl J Med 2005;353:487-97.
  22. 22. 22BAIXAADESÃO AOTRATAMENTONÃO INTENCIONAL INTENCIONAL• Esquecimento• Compreensão• Habilidadesfísicas, cognitivas esensoriais• Equívocos• Recursos• Motivação ediscernimento• Crenças• Experiência de medicação
  23. 23. Adesão vs. Regime TerapêuticoDados extraídos de Claxton et al. 2001 PMID: 11558866
  24. 24. 24Medicamento / dose7h30 12h00 16h30 20h00 23hS/N Como está na prescriçãoCafé Almoço Lanche Jantar h.d.A D A D A D A D -HCTZ 1 Tomar 1 cpr pela manhãMETFORMINA 1 1 Tomar 1 cpr duas vezes ao diaENALAPRIL 1 1 Tomar 1 cpr de 12/ 12 hDIGOXINA ½ Tomar 1/2 cpr ao diaSINVASTATINA 1 Tomar 1 cpr pela noiteNúmero de tomadas diárias = 5Medicamento / dose7h30 12h00 16h30 20h00 23hS/N Como está na prescriçãoCafé Almoço Lanche Jantar h.d.A D A D A D A D -HCTZ 1 Tomar 1 cpr pela manhãMETFORMINA 1 1 Tomar 1 cpr duas vezes ao diaENALAPRIL 1 1 Tomar 1 cpr de 12/ 12 hDIGOXINA ½ Tomar 1/2 cpr ao diaSINVASTATINA 1 Tomar 1 cpr pela noiteNúmero de tomadas diárias = 2
  25. 25. Experiência de Medicação• Atitude• Expectativas• Receios• Conhecimento• Interferentes externos• ComportamentoPharmaceutical Care Practice: The Clinicians Guide 200425
  26. 26. Experiência de Medicação• Atitude +• Expectativas +• Receios +• Conhecimento +• Interferentes externos=• ComportamentoPharmaceutical Care Practice: The Clinicians Guide 200426
  27. 27. FORMAS DE MEDIR A ADESÃO• Métodos Diretos– Tratamento DiretamenteObservado– Medida plasmática dofármaco ou metabólito– Medida de marcadorbiológico no sangue• Métodos indiretos– Questionário, auto-relato– Contagem de comprimidos– Proporção de retirada decomprimidos– Avaliação da respostaclínica– Monitores eletrônicos– Diários27
  28. 28. TESTE DE HAYNES-SACKETT• A maioria dos pacientes tem dificuldades paratomar seus comprimidos. Você tem dificuldadeem tomar todos os seus:Sim Não• Neste último mês quantas vezes vocêesqueceu-se de tomar o seuremédio?____________28
  29. 29. MEDIDA PSICOMÉTRICA DA ADESÃO AO TRATAMENTOMorisky-Green-Levine (Modificado)291. Esquece-se de tomar seus medicamentos?2. Descuida-se do horário de tomar os medicamentos?3. Pára de tomar os medicamentos porque está se sentindo melhor?4. Pára de tomar os medicamentos porque está se sentindo pior?5. Toma mais comprimidos do que o normal por estar se sentindo pior?6. Interrompe o tratamento por ter deixado acabar os medicamentos?7. Pára de tomar os medicamentos por alguma razão, que não a indicaçãodo médico?NUNCA – QUASE NUNCA – ÀS VEZES – QUASE SEMPRE - SEMPRE
  30. 30. P1SeleçãoP2AdministraçãoATIVIDADESPROFISSIONAISPrescriçãoTranscriçãoManipulaçãoFracionamentoPreparoRotulagemSeparaçãoDispensaçãoAdministração (Enf.)ERROS DE MEDICAÇÃO30
  31. 31. P3BiofarmacêuticoOs Seis Processos da FarmacoterapiaA liberação do fármaco e suadissolução no local de absorção oude administração. Tambémchamado biofarmacotécnico.31
  32. 32. P3BiofarmacêuticoModelosSistemas deLiberaçãoClassificaçãoBiofarmacêuticados FármacosEquivalênciaFarmacêuticaBioequivalência32
  33. 33. Desvios de qualidadeNA FARMÁCIADIPIRONALotes de referência e genéricosdentro dos limites (teor de PA)Similares. Pelo menos um lote decada marca com problemas(teor pouco abaixo)NO DOMICÍLIODIPIRONA43% das amostrascom teor abaixoAté 42,6% de perda de teorContaminação com S. aureus,E. coli e Salmonellasp,fungos e levedurasCiênc. saúde coletiva vol.15 supl.3 Rio deJaneiro Nov. 2010Rev. Bras. Cienc. Farm. vol.43 no.1 SãoPaulo Jan./Mar. 2007
  34. 34. P4FarmacocinéticoOs Seis Processos da FarmacoterapiaA chegada do fármaco ao local deação. A concentração de fármacodistribuída pelos tecidos e o tempopara que todo fármaco seja eliminado.34
  35. 35. P4FarmacocinéticoModelo ADMEAbsorçãoBiodisponi-bilidadeDistribuição ClearanceMeia-VidaCinética linearou não linear35
  36. 36. P5FarmacodinâmicoOs Seis Processos da FarmacoterapiaA interação entre o fármaco eestruturas moleculares do organismo.A produção do efeito farmacológico.36
  37. 37. P5FarmacodinâmicoModelo Chave-FechaduraAção primária-tecido alvoAção primária-outros tecidosAção secundária-tecido alvoAção secundária-outros tecidos37
  38. 38. Relação com a dose(benefício:dano)TempoSuscetibilidadePacienteMedicamentoDesfechoExtrínsecaIntrínsecaEfeitoResultadoAdaptado de: DrugSaf 2010; 33(1)38
  39. 39. A relação com a doseHiper-suscetíveisRespondedoresnormaisRefratários39
  40. 40. A relação com o tempoEfeito / Tempo Ex. Benefícios Ex. DanoPrimeira dose Analgesia Hipotensão por captoprilPrecoce Antibioticoterapia Diarréia por antibióticosIntermediário AntihipertensivosHipersensibilidadeTipo 2Tardio Cálcio para osteopeniaOsteoporose porcorticóidesRetardados Vacinas TeratogêneseIndependentes dotempo-Queda porbenzodiazepínicos40Adaptado de: DrugSaf 2010; 33(1)
  41. 41. Fatores de suscetibilidade41FONTE DESUSCETIBILIDADEExemplos ImplicaçõesGenética Polimorfismos CYP Screening?Idade NeonatosIdososAjuste de doseSexo H/M Doses diferentesFisiologia alterada Gravidez Dose ou não usoFatores exógenos Interações Med Manejo ou não usoDoenças Insuficiencia renalCirrose hepáticaScreeningAjuste de doseAdaptado de: DrugSaf 2010; 33(1)
  42. 42. Interações medicamentosasMedicamento -MedicamentoOs efeitos de um oumais medicamentosalterados pelo usosimultâneo deoutro(s)medicamento(s)Medicamento -NutrienteOs efeitos de um oumais medicamentosalterados pelo usosimultâneo comalimentos ou porcondições nutricionaisdo pacienteMedicamento -DoençaExacerbações dedoenças, condições ousíndromes pré-existentes causadaspelo uso demedicamentosespecíficosP4FarmacocinéticoP5Farmacodinâmico&P3Biofarmacêutico &
  43. 43. Clinical Pharmacology – Bennett & Brown 2003
  44. 44. Interações Med-Med44http://reference.medscape.com/drug-interactionchecker
  45. 45. 45GlibenclamidaMetforminaOmeprazolConsiderar arelevância clínica
  46. 46. P6ResultadosTerapêuticosOs Seis Processos da FarmacoterapiaA mudança no estado de saúdedecorrente do efeito farmacológico. Asmanifestações biológicas, psíquicas esociais decorrentes dessa mudança.46
  47. 47. DOENÇA SAÚDEEfeito PlaceboArte do terapeutaHistória Natural da DoençaRegressão à médiaEfeito intrínseco do medicamentoFarmacologia Clínica. 3aEd. 200547
  48. 48. P6ResultadosTerapêuticosModeloEfetividade SegurançaAvaliação deDesfechos48
  49. 49. Resultados NegativosINEFETIVIDADE• Não alcança o objetivoterapêutico de modosatisfatório• Efetividade x Eficácia xEficiênciaINSEGURANÇA• Produz um novo problemade saúde no paciente• Agrava um problema desaúde pré-existente• Reações Adversas xToxicidade49
  50. 50. Modelo ECHOCLÍNICOS HUMANÍSTICOS ECONÔMICOSClinTher. 1993;15:1121–32.50
  51. 51. Risco absoluto para AVC por níveis pressóricosFarmacologia Clínica. 3aEd. 200551
  52. 52. 52Tipologia de desfechosDesfechosIntermediáriosDesfechosPrimordiaisDesfechosSubstitutosFuchs, 2010
  53. 53. Viver mais pode ser bom, mas aspessoas não querem também vivermelhor?Desfechos Humanísticos53
  54. 54. 540 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100Pior estado de saúdeimaginávelMelhor estado de saúdeimaginávelPercepção Geral da Saúde
  55. 55. Qualidade de Vida55Qualidadede vidacomunidadeeducaçãovida emfamíliaamizadessaúdemoradiacasamentonaçãoauto-estimapadrão devidatrabalho
  56. 56. Desfechos EconômicosViver mais e melhor seria ótimo,mas quanto custa?56
  57. 57. • Um tratamento pode ser avaliado doponto de vista econômico:– Custo – Efetividade$$ X Resultados Clínicos– Custo – Utilidade$$ X Qualidade de Vida (Utilidade)– Custo – Benefício$$ X economia de recursos $$Desfechos Econômicos57
  58. 58. Parametros fisiológicos ebiológicosQuadro sintomáticoQuadro funcionalPercepção geral da saúdeQualidade de vidarelacionada à saúdeExames laboratoriais emedidoresAvaliação doprofissionalResultados reportadospelo paciente / cuidadorModelo de desfechos em saúdeJAMA 1995;273:59–65
  59. 59. Avaliação de resultados do pacienteFontes e ExemplosAvaliadospeloProfissionalFisiológicosRelatadospelocuidadorRelatadospelopacienteImpressões globaisObservaçõesTestes de funçãoDependência /AutonomiaEstado FuncionalVEF1HbA1cPAFCTamanho tumorPercepção GeralBem estarSintomasQualidade de vidaSatisfaçãohttp://www.ispor.org/terminology/59
  60. 60. http://pasi.corti.li/Exemplo: PASI (Psoríase)
  61. 61. http://3.bp.blogspot.com/_fN6jLRmSg8k/SKdTl7we9wI/AAAAAAAAAlc/_nxU0AtPXgg/s400/escala+de+dor+a.jpgExemplo: Escala de dor61
  62. 62. 62Paciente Seleção Administração ResultadosTerapêuticosFatores de riscoda farmacoterapiaLiberação => Cinética => DinâmicaIdadeSexoPeso, Altura, CinturaDoençasFisiologia alteradaCognição & FunçãoHistória pregressaFamília, Meio SocialComportamentoIndicações clínicasMedicamentosRegime terapêutico(dose, freq.,duração)ObjetivosterapêuticosMedicamentos semindicação claraCondições nãotratadasRotina de medicaçãoMapa posológicoUso correto(preparo, armazenamento, administração)Adesão aotratamentoEfetividade(parâmetrosbiológicos,sintomas, quadrofuncional)SegurançaPercepção da saúdeQualidade de vidaImpacto econômico(eficiência)IdadeFisiologia alteradaDoenças & Contra-indicaçõesGenéticaTerapêutica &InteraçõesFatores cognitivos,funcionais e sociaisConstrução doEstado SituacionalModelo de Avaliação Ampla da FarmacoterapiaFatores que podemalterar a qualidade,cinética ou dinâmica demedicamentosFatores ligados ao paciente, à seleção ou administração do medicamento que aumentam o risco de nãoefetividade ou reações adversosCorrer & Otuki, 2011
  63. 63. Muito Obrigado!Cassyano J CorrerDepartamento de FarmáciaUniversidade Federal do Paranácassyano@ufpr.br

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