Cuidados farmacêuticos no diabetes

1.980 visualizações

Publicada em

Publicada em: Saúde e medicina
0 comentários
0 gostaram
Estatísticas
Notas
  • Seja o primeiro a comentar

  • Seja a primeira pessoa a gostar disto

Sem downloads
Visualizações
Visualizações totais
1.980
No SlideShare
0
A partir de incorporações
0
Número de incorporações
3
Ações
Compartilhamentos
0
Downloads
46
Comentários
0
Gostaram
0
Incorporações 0
Nenhuma incorporação

Nenhuma nota no slide

Cuidados farmacêuticos no diabetes

  1. 1. PALESTRANTETANIA MARIA LEMOS MOUÇO
  2. 2. Declaro não haver nenhum conflito de interessenesta apresentaçãoTania Maria Lemos Mouço
  3. 3. Sobre a palestranteTania Maria Lemos MouçoFarmacêutica, graduada em Farmácia e Bioquímica pelaUniversidade Federal Fluminense.Mestre em Ciências Biológicas pelo Instituto de Biofísica Prof.Carlos Chagas Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro.Especialista em Atenção Farmacêutica e Farmácia Clínica peloInstituto Racine.Conselheira efetiva do CRF/RJ - mandato 2010-2013Conselheira efetiva do CRF/RJ - mandato 2010-2013Membro do grupo GESEFERJDocente das disciplinas de Atenção farmacêutica e Prática Médicana Universidade do Grande Rio (UNIGRANRIO).Coordenadora do Projeto Atenção Farmacêutica a pacientesdiabéticos e hipertensos atendidos no Ambulatório MédicoMultidisciplinar Jamil Sabrá da UNIGRANRIO.Professora assistente da Universidade Estácio de Sá ministrando asdisciplinas de bioquímica médica e seminário integrado.
  4. 4. Atenção Farmacêutica1990 - Hepler e StrandConceito filosófico de Hepler de PRMVisão prática para resolução de Strand“Provisão responsável da farmacoterapia com oobjetivo de alcançar resultados definidos quemelhorem a qualidade de vida dos pacientes”.Am J Hop Pharm v.47 Mar 1990, p.533-544.
  5. 5. Atenção farmacêutica no Brasil...Proposta do Consenso Brasileiro de Atençãofarmacêutica – em 2002É o modelo de prática farmacêutica (macro-componentes) desenvolvida no contexto daAssistência Farmacêutica.Castro,L.L.C et al.evolução da pesquisa em atenção farmacêuticano Brasil: um estudo descritivo 1999-2003,2006
  6. 6. Serviços FarmacêuticosResolução CFF 499/08RDC ANVSA 44/09A proposta dos serviços farmacêuticos possibilitaráA proposta dos serviços farmacêuticos possibilitaráinteração direta do farmacêutico com o usuários,visando a farmacoterapia racional e melhoria daqualidade de vida.
  7. 7. Diabetes mellitus: Conceito(CID-10: E10 a E14)Diabetes mellitus (DM) é um grupo heterogêneo dedistúrbios metabólicos, decorrente de defeitos nasecreção da insulina, na ação da insulina ou em ambos,tendo como resultado a HIPERGLICEMIA.tendo como resultado a HIPERGLICEMIA.Fonte: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes2009/SBD 3ª edição – pg. 13
  8. 8. Pâncreas: glândula mista(http://www.scienceinschool.org/2006/issue1/diabetes/portuguese)
  9. 9. Ações da Insulina
  10. 10. Padrões de Secreção da InsulinaFonte: Diretrizes da Sociedade Brasileira deDiabetes 2009/SBD
  11. 11. EPIDEMIOLOGIA DO DM NO MUNDOBR12,1%
  12. 12. Magnitude do problema no mundoPrincipal causa de amputações de membros inferioresPrincipal causa de cegueira adquiridaCerca de 26% dos pacientes em programas de diálise6ª causa mais frequente de internação hospitalar30% a 50% das causas de cardiopatia isquêmica, IC, AVE eHÁ30% dos pacientes em unidades coronárias intensivas comdor precordialFonte: Diretrizes da Sociedade Brasileira deDiabetes 2009/SBD 3ª edição – pg. 9
  13. 13. Alguns Estudos em DM no mundoDCCT (Diabetes Control and Complications Trial)UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes study)VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial)ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk inDiabetes Study Group)ADVANCE (The Advance Collaborative Group)
  14. 14. DM: Critérios Clínicos para o DiagnósticoSinais e sintomasPoliúriaPolifagiaPolidpsiaPolidpsiaFonte: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes2009/SBD 3ª edição
  15. 15. DM: Critérios Laboratoriais para o Diagnóstico--Glicemias (mg/dL)CasualTolerância à glicosediminuídaCategoriasGlicemia Normal < 100< 100< 100< 100> 100 e <126Jejum (8h) 2h após 75g de glicose<140≥ 140 e < 200≥≥≥≥ 126 *Diabetes Mellitus ≥≥≥≥ 200≥≥≥≥ 200*com sintomas• § Exceto DMG• * Valores que devem ser confirmados, OMS- 1999GJ ALTERADA (Pré-diabetes): > 100 e <126Fonte: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes2009/SBD 3ª edição
  16. 16. Classificação Etiológica do DM1. TIPO 15% -10% dos casosdestruição das células beta(auto-imune e idiopático)aparecimento em crianças2. TIPO 290%-95% dos casosresistência do tecido alvoou diminuição da secreçãode insulinaaparecimento em criançase jovens (LADA- no adulto)ausência de insulinatendência a cetoacidosede insulinaaparecimento emqualquer idade,geralmente em adultoshistória familiar frequenteObesidade em 80%(Fonte: OMS, 1999; Diabetes Care,2009; 32(suppl.1): S62 )
  17. 17. Classificação Etiológica do DM3- Outros Tipos De DMMODY (Maturity OnsetDiabetes of the Young),Defeitos genéticos na ação da4- DM Gestacional(DMG)3 a 14% das gestaçõesIntolerância à glicoseDefeitos genéticos na ação dainsulinaDoenças do pâncreas exócrinoe endócrinoDiabetes induzidoInfecções causadas por vírusSíndromes genéticasIntolerância à glicosecom início na gestação.63% das mulherespodem evoluir dentrode 5 a 16 anos para DM2(Fonte: OMS, 1999; Diabetes Care,2009; 32(suppl.1): S62 )
  18. 18. OBESIDADE: principal fator de riscopara DM 2(Diabesidade Revista Época 23/01/2010)
  19. 19. Outros Fatores de Risco para DM 2Idade > 40 anosHistória familiar de DM (pais, filhos e irmãos)Índice de massa corpórea (IMC) > 25 kg/m²SedentarismoHDL-c baixo e triglicerídeos aumentadosHTAHTADoença coronarianaDM gestacional prévioMacrossomia ou história de abortos de repetição oumortalidade peri-natalUso de medicamentos hiperglicemiantes(Fonte: OMS, 1999; Diabetes Care, 2009; 32(suppl.1): S62 )
  20. 20. DMG: fatores de riscoIdade acima de 35 anosSobrepeso ou ganho de peso excessivo na gravidezatualHistória familiarBaixa estatura (< 1,50 m)Baixa estatura (< 1,50 m)Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, HTA ou pré-eclâmpsiaMalformações congênitas e abortamentos de repetição,macrossomiaSOP Fonte: Diretrizes da Sociedade Brasileira deDiabetes 2009/SBD 3ª edição
  21. 21. DMG: diagnósticoGrávidas com e semfatores de risco – GJ eapós TOTG com 75 mg deglicose (Início dagravidez e entre 24ª-28ªsemana)semana)Rastreamento +: GJ > 85mg/dLNovo TOTG após 6semanas do partoFonte: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2009/SBD 3ªedição
  22. 22. MACROVASCULARESMACROVASCULARESMICROVASCULARES
  23. 23. Fonte: ATP III Final Report. Circulation 106:3163-3223, 2002
  24. 24. Alterações metabólicashttp://www.emv.fmb.unesp.br/
  25. 25. Retinopatia Diabética (RD)A RD é uma das principaiscausas de cegueira em todomundo sendo 25 vezes maiscomum em pessoas com DM,após 20 anos de doençaMais de 90% da perda visualMais de 90% da perda visualresultante da RD pode serprevenida com as medidasterapêuticas e preventivasadequadas.Acomete 90% DM 1 e 60% DM 2
  26. 26. Nefropatia Diabética (ND)10 % dos diabéticos tipo 2 desenvolvem a NDA RD é detectável e há evidências de IR em 5 a 10 anos após odiagnóstico de DM.Apresentam macroalbuminúriaMau controle glicêmico e HTA: ↑ a probabilidade deMau controle glicêmico e HTA: ↑ a probabilidade dedesenvolver ND
  27. 27. Neuropatia Diabética (ND)Neuropatia sensitiva: responsável pela perda dasensibilidade protetora.Neuropatia motora: responsável por alteraçõesmorfológicas: dedos em garra, sobrecargasmorfológicas: dedos em garra, sobrecargasmetatársicas, Hallux valgus, deformidade de Charcot,etc.Neuropatia autônoma (sistema nervoso vegetativo):alterações CV, TGI, TGU
  28. 28. PÉ DIABÉTICO“Infecção, ulceração e/oudestruição dos tecidos molesassociados a alteraçõesneurológicas e vários graus deDAP nos membros inferiores”.Verificar a presença de:fraturas, joanetes, arcosplantares planos ou altos,sinais de cirurgias anteriores ededos em martelo
  29. 29. NÃO FARMACOLÓGICOSFARMACOLÓGICOS
  30. 30. Tratamentos não FarmacológicosMUDANÇAS NO ESTILO DE VIDA (MEV)ALIMENTAÇÃOEXERCÍCIOS FÍSICOS
  31. 31. Tratamentos Farmacológicos Orais
  32. 32. Tratamentos Farmacológicos Orais :Inibidores da DDP - IV
  33. 33. NOMESGENÉRICOSNOMES COMERCIAISSULFONILURÉIASClorpropamida DiabineseGlibenclamida Daonil, Diaben, Gliben, Euglucon,LisagluconGlipizida MinidiabGliclazida Diamicron MR, Azukon MRGlimepirida Amaryl, Glimepil, Glimesec, Azulix
  34. 34. METGLINIDASNOMESGENÉRICOSNOMES COMERCIAISGLINIDASRepaglinida Novonorm, Prandin, GluconormNateglinida Starlix
  35. 35. BIGUANIDASNOME GENÉRICO NOMES COMERCIAISMETFORMINAMETFORMINAMetformina Glifage, Glifage XR, Dimefor,Glucoformin
  36. 36. GLITAZONASNOMESGENÉRICOSNOMES COMERCIAISTIAZOLIDINEDIONAS (GLITAZONAS)Rosiglitazona AvandiaPioglitazona Actos
  37. 37. INIBIDORES das α- GlicosidasesNOMESGENÉRICOSNOMES COMERCIAISACARBOSEACARBOSEAcarbose Glucobay, Aglucose
  38. 38. INIBIDORES DA DPP-IVNOMESGENÉRICOSNOMES COMERCIAISINIBIDORES DA DPP-IVINIBIDORES DA DPP-IVSitagliptina JanuviaVildagliptina Galvus
  39. 39. Tratamentos Farmacológicos sub-cutâneos: Análogos do GLP-1Cartucho deMonstro-de-gila(Heloderma suspectum)Cartucho deBYETTA®
  40. 40. Mecanismo de ação do GLP-1Fonte: Diretrizes da Sociedade Brasileira deDiabetes 2009/SBD 3ª edição
  41. 41. ANÁLOGOS DO GLP-1NOMESGENÉRICOSNOMES COMERCIAISANÁLOGOS DO GLP-1ANÁLOGOS DO GLP-1Exenatida ByettaLiraglutida Victoza (Europa)
  42. 42. COMBINAÇÕES DE DROGASNOMES GENÉRICOS NOMES COMERCIAISCOMBINAÇÕES DE DROGASMetformina + Glibenclamida GlucovanceMetformina + Glibenclamida GlucovanceMetformina + Nateglinida StarformMetformina + Rosiglitazona AvandametMetformina + Vildagliptina Galvus-Met
  43. 43. ClasseterapêuticaMecanismo primáriode açãoPossíveis eventosadversosComentáriosSulfoniluréias Secretagogo deinsulinaHipoglicemiaGanho de pesoGlimepirida, gliclazida e glipizidasão opções preferenciaisGlinidas Secretagogo deinsulina de curtaduraçãoHipoglicemia Estimula a secreção pancreáticade insulinaDuração da ação: após 1-2 horasAnálogos do Estímulo à produção Sintomas Redução de pesoFonte: Diretrizes da Sociedade Brasileira deDiabetes 2009/SBD 3ª ediçãoAnálogos doGLP-1(exenatida)Estímulo à produçãode insulina, inibiçãoda secreção deglucagon e aumentoda saciedadeSintomasgastrintestinaisRedução de pesoIndicada para tratamentocombinado com sulfoniluréia,metformina ou glitazonaInibidores daDPP-4(sitagliptina evildagliptina)Restauração dosníveis de GLP-1 e deGIPEfeitos adversosnão clinicamentesignificantesAusência de ganho de peso;Incidência bastante reduzida dehipoglicemias
  44. 44. MedicamentosRedução deglicemia de jejum(mg/dL)Redução daA1c(%)Efeito sobrepeso corporalSulfoniluréiasGlinidas60-70 1,5-2,0 AumentoMetformina 60-70 1,5-2,0 Diminuição (?)Metformina 60-70 1,5-2,0 Diminuição (?)Acarbose 20-30 0,7-1,0 Sem efeitoTiazolidinedionas 35-40 1,0-1,2 AumentoFonte: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2009/SBD3ª edição
  45. 45. Critérios para escolha do AntidiabéticoOralConsiderar:Valores de GJ, GPP e A1cIdade, pesoDuração do diabetesComplicações, transtornos metabólicos, doençasassociadasInterações medicamentosas, reações adversas e contra-indicaçõesFonte: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes2009/SBD 3ª edição
  46. 46. Secreção Pancreática de Insulina eEscolha dos MedicamentosFonte: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2009/SBD 3ª edição
  47. 47. Fonte: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes2009/SBD 3ª edição
  48. 48. HIPOGLICEMIANTES INTERAÇÃO COM: EFEITOSBiguanidas FenitoínaRedução do efeitohipoglicemianteHipoglicemiantes oraisIsoniazidaCorticosteróidesRedução do efeitohipoglicemianteInsulinas Anticoncepcionais orais Risco de hiperglicemiaSulfoniluréiasBarbitúricos DIPIRONA EnalaprilFurosemida GenfibrozilaCorticoesteróides Hormôniostireodianos Isoniazida NifedipinaRifampicinaRedução do efeitohipoglicemianteRifampicinaSulfoniluréias SALICILATOSRisco de hipoglicemia quandoutilizadas altas doses desalicilatosBiguanidas ETANOLHipoglicemia e acidose láticacom risco de anorexia profundae morteHipoglicemiantes orais Glucometacina Anticoagulantes oraisAumento do efeitohipoglicemianteInsulinas Andrógenos Anfetaminas Redução da glicemiaHipoglicemiantes orais Orlistat Redução da glicemia
  49. 49. InsulinasLeonard Thompson1º paciente a usar a insulina em 1922Estrutura tridimensionalda molécula de insulinahttp://en.wikipedia.org/wiki/Leonard_Thompson_(diabetic)
  50. 50. Tratamentos Farmacológicos sub-cutâneos: Insulinas disponíveisAção Ultra-Rápida: Lispro, Asparteevitam a hiperglicemia pós-prandialArq Bras Endrocrinol Metab 2008;52/2
  51. 51. Tratamentos Farmacológicos sub-cutâneos: Insulinas disponíveisRápida: Insulina Regular, aplicada ao acordar e nofinal da tardeIntermediária: NPH, manutenção dos níveis deIntermediária: NPH, manutenção dos níveis deinsulina “normais” durante todo o diaArq Bras Endrocrinol Metab 2008;52/2
  52. 52. Tratamentos Farmacológicos sub-cutâneos: Insulinas disponíveisAção Longa: Glargina/Basal e Insulina Ultra-lenta:períodos pré-prandiais e de jejum;Arq Bras Endrocrinol Metab 2008;52/2
  53. 53. Farmacocinética das InsulinasFonte: Arq Bras Endocrinol Metab vol.52 no.2 São Paulo Mar. 2008
  54. 54. Orientações para o armazenamentoe transporte de InsulinaNão expor a insulina ao Sol e ao calor excessivoNão armazenar na porta da geladeira e nem congelarNão transportar com geloEm viagem, não colocar a insulina na bagagemEm viagem, não colocar a insulina na bagagemNão agitar violentamente o frasco de insulinaValidade: 2 anos, refrigerada a 2°- 8°C, 30 dias nacaneta ou no reservatório de insulina nas Bombas.Em temperatura ambiente 15-30ºC descartar após 30dias
  55. 55. Locais e dispositivos para aplicarInsulinasBRAÇOS(parte externa e superior)http://images.google.com.br/imgres?imgurl=http://www.walterminicucci.com.br(parte externa e superior)COXAS(parte anterior e lateral)REGIÂO ABDOMINALREGIÃO GLÚTEAhttp://www.saude.rio.rj.gov.br/media/locais.pdf
  56. 56. Etapas para aplicação da insulinahttp://images.google.com.br/imgres?i
  57. 57. Auto-aplicação com seringaFAÇA ASSIMFAÇA ASSIMhttp://www.youtube.com/watch?v=YBS_B9I8W54
  58. 58. Como monitorar o tratamento dahiperglicemia?Automonitorização das glicemiasMonitoramento contínuo da glicoseDosar Hemoglobina Glicada (A1c)Fotos: http://en.wikipedia.org/wiki/
  59. 59. Avaliação de um perfil glicêmicodurante sete dias: melhor controleFonte: Diabetes na Prática Clínica - E-Book da SociedadeBrasileira de Diabetes.Disponível em: www.diabetesebook.org.br
  60. 60. Correspondência entre níveis deA1C e níveis médios de glicemiaNível de A1C Estudo DCCT Estudo ADAG4 65 685 100 976 135 1266.5 Meta - SBD 152 1407 Meta - ADA 170 1548 205 1839 240 21210 275 24011 310 26912 345 298Fonte: Posicionamento Oficial 3a. Edição 2009 – GrupoInterdisciplinar de Padronização da Hemoglobina Glicada - A1C
  61. 61. A1c e Glicemia Média EstimadaCalculadora automática no link:http://professional.diabetes.org/glucosecalculator.aspxhttp://www.diabetes.org.br
  62. 62. Impacto do controle da glicemia epressão arterial sobre complicaçõesFonte: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes2009/SBD 3ª edição
  63. 63. Alvos do tratamento do DM 1Horário Glicemia (mg/dL)Pré-prandial 70-1301 hora pós-prandial 100-1802 horas pós-prandial 80-150Fonte: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes2009/SBD 3ª edição
  64. 64. Parâmetros ideais para o DM 2Glicoseplasmática(mg/dL)A1c%Colesterol(mg/dL)Triglicérides(mg/dL)PA(mmHg)IMC(kg/m²)Jejum 110 Total <200Jejum 1102 horas pós-prandial 140< 7Total <200HDL-c >45 LDL-c <100<150Sistólica <135Diastólica <8020-25Fonte: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes2009/SBD 3ª edição
  65. 65. Considerações Clínicas EspeciaisDisfunção renal: evitar METFORMINA (creatinina >1,4mg/dL emmulheres e >1,5mg/dL em homens)CLORPROPAMIDA e glibenclamida (a melhor opção), usando doses menores.Disfunção hepática: evitar METFORMINA e GLIPIZIDAConsiderar GLICLAZIDA ou GLIBENCLAMIDA (sempre iniciar com dosesmenores do que as usuais).Consumo excessivo de álcool: evitar CLORPROPAMIDA (efeitoantabuse-símile) e METFORMINA (risco de acidose láctica, se houverdisfunção hepática).disfunção hepática).Pacientes idosos: evitar CLORPROPAMIDA e GLIBENCLAMIDA(maior risco de hipoglicemia).Considerar GLICLAZIDA, GLIPIZIDA ou GLIMEPIRIDA. ACARBOSE pode ser útilnos pacientes com hipoglicemias frequentes. METFORMINA também pode serusada nos pacientes obesos, monitorando-se a função renal.Gravidez e lactação: nunca usar agentes hipoglicemiantes orais,somente INSULINA.OBS: SUSPENDER METFORMINA antes de procedimentoscontrastados
  66. 66. Rastreamento para DM: quando fazer?A cada 3 a 5 anos para indivíduos com 45 anos ou maisA cada 1 a 3 anos quando houver:história de DM gestacionalevidências de 2 ou mais componentes da síndrome pluri-metabólica (Obesidade central, hipertensão arterial emetabólica (Obesidade central, hipertensão arterial ediabetes)presença de 2 ou mais fatores de risco.Uma vez por ano ou mais frequentemente quando:glicemia de jejum alterada ou tolerância à glicosediminuída (mais frequentemente quando a suspeita é deDM tipo 1)houver complicações relacionadas com o DM.
  67. 67. Educação em saúdeDieta: plano alimentar compatível com aElementos principais notratamento do paciente diabéticoDieta: plano alimentar compatível com arealidade do pacienteExercício físicoTratamento medicamentoso(MURILLO,FERNÁNDEZ-LLIMÓS, VALLS, 2004.)
  68. 68. Manter níveis glicêmicos próximos a normalidadeControle do tabaco, peso, colesterol e hipertensãoarterial sistêmicaObjetivos a serem alcançadosObjetivos a serem alcançadosarterial sistêmicaPrevenir o risco das complicaçõesIntegração a equipe de saúde(MURILLO,FERNÁNDEZ-LLIMÓS, VALLS, 2004.)
  69. 69. Necessidades dos CuidadosFarmacêuticosAltos custoscontrole metabólicotratamento das complicaçõesIncapacitações e encurtamento de vida útilcegueira, amputaçõesMorte prematura (cardiopatias)
  70. 70. Plano de Cuidados:Relação Paciente-Farmacêutico-MédicoIMPORTANTE ASSINAR O TCLEAuto-monitoramento da glicemiaAuto-monitoramento da glicemiaAlimentaçãoExercícios FísicosExames de Rotina
  71. 71. Termo de Consentimento1. Identificação do paciente ou representante legalNome:__________________________________________________Idade: _____________Endereço: ________________________________________________________________Telefone: ___________________________ Registro: ____________________CPF: _________________________ Identidade: _________________________2. Declaro para os devidos fins que eu, __________________________________________,e/ou pelo menos um de meus familiares abaixo assinado fomos esclarecidos(as), de maneiraclara e compreensível, pelo(a) Dr(a) _______________________________, CRF nº _______a proposta de seguimento farmacoterapêutico.Declaro estar ciente, informado(a) e entender que o objetivo desse atendimento é orientarusuários de medicamentos em relação ao uso correto, cuidados na administração e guardadomiciliar dos mesmos, bem como para conhecer o significado do uso de medicamentos afim de alcançar e obter o melhor resultado no meu tratamento.AUTORIZAÇÃO PARASEGUIMENTO FARMACOTERAPÊUTICOfim de alcançar e obter o melhor resultado no meu tratamento.Declaro estar ciente que minha participação no atendimento é voluntária, portanto não souobrigado(a) a participar e posso desistir no momento que quiser.Declaro que autorizo a utilização de material e documentação sem identificações pessoais,relativos à minha patologia, para integrar artigos científicos publicados, ou apresentações emcongressos, palestras, aulas, reuniões científicas ou outro meio de divulgação técnicocientífica que vise aprofundar o conhecimento de minha patologia, pelos demais profissionaisde saúde.Declaro que tive a oportunidade de fazer perguntas e todas elas foram respondidas inteira esatisfatoriamente.Declaro ainda que estou satisfeito(a) com as informações recebidas e que compreendo oobjetivo desse atendimento. Dou o meu consentimento para que o mesmo seja realizado. Apresente declaração foi lida e compreendida em todos os seus termos.Rio de Janeiro,______ de __________________ de _________ . Hora_____: ___________________________________ _______________________________________Assinatura do Farmacêutico Assinatura do Usuário ou Responsável
  72. 72. Seguimento FarmacoterapêuticoAgendamentoEntrevistaPreenchimento da FichaFarmacoterapêuticaEstudo de Caso Intervenção farmacêuticaAcompanhamento
  73. 73. OBRIGADA!!!e-mail: taniamlemos@hotmail.com

×