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REAÇÕES ADVERSAS
 A MEDICAMENTOS
    EM IDOSOS

Profa. Rilva Lopes de Sousa Muñoz
          rilva@ccm.ufpb.br
REAÇÕES ADVERSAS A MEDICAMENTOS EM IDOSOS

    • Envelhecimento populacional
   • Envelhecimento no Brasil como
       problema de saúde pública
• Desproporcional demanda de idosos
nos serviços de saúde: faltam recursos
         (humanos e materiais)
• Pacientes idosos: múltiplas doenças
        crônicas, polimedicação
  35% apresentam 3 ou mais doenças crônicas;
  Em média, 4 medicamentos de uso contínuo;
    Hospitalizados: 8 medicamentos (média)
REAÇÕES ADVERSAS A
  MEDICAMENTOS EM IDOSOS (RAM)

• Benefícios da moderna farmacoterapia
              para os idosos
   • Grande suscetibilidade a reações
        adversas a medicamentos
   Características farmacológicas especiais
    Frequentes prescrições inapropriadas
       Reações adversas mais graves
     Reações adversas pouco detectadas
      Morbidade e mortalidade elevadas
REAÇÕES ADVERSAS A MEDICAMENTOS EM IDOSOS
                Definições

• Reação adversa a medicamentos
 “É qualquer evento nocivo e não-
                              não-
  intencional, que ocorre na vigência do
  uso de um medicamento para fins
  terapêuticos, diagnósticos ou
  preventivos, em doses normalmente
  recomendadas”
           ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, OMS, 1997
• Idoso
  Pessoa com 60 anos ou mais
    PROGRAMA NACIONAL DE SAÚDE DO IDOSO, PNSI, 1994
REAÇÕES ADVERSAS EM IDOSOS - Prevalência

• Estimativas de prevalência variam; estudos
       realizados durante hospitalizações.
     • Meta-análise (BEIJER; BLAEY, 2004):
        Meta-
                  16,6%±0,8%
                  16,6%±
• 11,3% (São Paulo) (PASSARELLI et al. (2005)
 • Durante hospitalização: RAM = 5,8-37%
                                    5,8-
                  (Brasil: 46%)
• RAM: 10-20% das internações hospitalares
         10-
                agudas em idosos
    • Causa de morte por RAM em idosos
               hospitalizados: 18%
Fig 2. Relação entre idade e prevalência de RAM
FONTE: McLEAN e COUTEUR, Pharmachological Reviews 2004; 53:
  163-
  163-184
FATORES DE RISCO PARA RAM NO IDOSO

       • Alterações farmacocinéticas e
 farmacodinâmicas próprias do envelhecimento
                • Polifarmácia
   • Frequentes interações medicamentosas
         • Prescrições inapropriadas
• Deficiente formação médica para atendimento
                ao paciente idoso
      • Falta de atenção interdisciplinar
      • Erros de utilização pelo paciente
IDOSO: ALTERAÇÕES FARMACOCINÉTICAS
• Absorção
 Redução da acidez gástrica
 Diminuição da velocidade de esvaziamento
• Distribuição
 Redução da massa magra corporal
 Redução de água corporal
 Redução dos níveis de albumina
 Aumento da massa gorda
• Metabolização
 Redução do fluxo sanguíneo hepático
 Redução do tamanho do fígado
 Redução de enzimas metabolizadoras
IDOSO: ALTERAÇÕES FARMACOCINÉTICAS

             • Excreção
 Redução da taxa de filtração glomerular:
   10% por década a partir dos 30 anos
 Redução do fluxo sangüíneo renal: 10%
        por década após os 40 anos
 Aos 70 anos: reduções de até 40-50% na
                               40-
  função renal na ausência de nefropatia
  Fármacos eliminados pelo rim: ajustar
     conforme clearance da creatinina
       Equação de Cockcroft-Gault:
                   Cockcroft-Gault:
  FG (mL/min) = (140 – idade) x peso x
      (mL/min)
 (0,85 se mulher) / 72 x creatinina sérica
IDOSO: ALTERAÇÕES FARMACODINÂMICAS
• Alterações na atividade e expressão de
  receptores
 Receptores   colinérgicos
 Receptores   adrenérgicos
 Receptores   gabaérgicos
 Receptores   serotoninérgicos
• Alterações homeostáticas
 Sistema nervoso central
 Reflexo barorreceptor
 Sistema renina-angiotensina-aldosterona
         renina-angiotensina-
 Redução da tolerância à glicose
POLIFARMÁCIA e RAM
   • Definições de POLIFARMÁCIA:
       Uso concorrente de 5 ou mais
              medicamentos
      Uso de mais medicamentos que os
 clinicamente necessários: uso inapropriado
      • Prescrições inapropriadas
• “Cascata de prescrições” ou “cascata
                iatrogênica”
• Mais frequentes as reações do tipo A
   (Classificação de Rawlins e Thompson)
DROGAS IMPRÓPRIAS PARA O IDOSO
   BEERS et al. (1991) – Critérios de Beers
• Sedativos: diazepam, clordiazepóxido, flurazepam
             diazepam, clordiazepóxido,
• Antidepressivos: amitriptilina
• Antiinflamatórios não-hormonais: indometacina,
                    não-hormonais:
  fenilbutazona
• Hipoglicemiantes orais: clorpropamida
• Analgésicos: propoxifeno
• Drogas cardiovasculares: digoxina, metildopa,
  Antiespasmódicos: hioscina, propantelina
                     hioscina,
• Relaxantes musculares: carisoprodol
• Antihistamínicos: prometazina, dexclorfeniramina,
  Antihistamínicos: prometazina, dexclorfeniramina,
  difenidramina
• Antiespasmódicos: hioscina, propantelina
                     hioscina,
• Antiagregantes plaquetários: dipiridamol
                  plaquetários:
A história clínica de uma paciente
   vítima de cascata iatrogênica
• M.C.M.S, feminino, 68, usa hidroclorotiazida
  (50mg/dia) para hipertensão arterial,
  retorna ao médico com “sensação de cabeça
  vazia”. Recebe prescrição de cinarizina e
  diazepan (10 mg diários).
• Evolui com sonolência e 10 dias depois, tem
  síncope e sofre queda (fratura do fêmur).
• Após correção cirúrgica, fica acamada
  vários dias; úlceras de pressão após 15 dias.
• Transferida para um asilo, permanece
  acamada, passa a apresentar quadro agudo
  de dispnéia e tosse. Iniciado antibiótico.
• Piora; é transferida para um CTI, onde
  morre por tromboembolia pulmonar.
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
     Associações de medicamentos
       alopáticos e fitoterápicos
    • Ocorrem em 40% dos idosos
               (americanos)
• Mito: “Remédios de plantas são naturais
            e não causam riscos”
  • Gingko biloba: aspirina, warfarina,
          tiazídicos,
          tiazídicos, acetaminofen
• Hipérico: digoxina, teofilina e warfarina
  Hipérico:
          • Ginseng: warfarina
             Ginseng:
Anamnese




“Método Brown Bag”
              Bag”
IDOSOS E PESQUISA CLÍNICA EM
        FARMACOLOGIA
      • Conhecimentos empíricos de
   farmacocinética e farmacodinâmica em
         idosos ainda são limitados;
• Exclusão sistemática de idosos nos ensaios
                  clínicos;
• Risco na extrapolação de dados de estudos
     com jovens para os pacientes idosos;
 • Estudos que envolvem idosos saudáveis:
    desfechos terapêuticos diferentes dos
      desfechos de idosos com doenças.
DIAGNÓSTICO RAM
  Estabelecimento de relação causal entre a
      reação e o medicamento suspeito
 Algoritmos (KARSH e LASAGNA, 1975; NARANJO et al.,
                       1981)
           • Sequência cronológica
       • Plausibilidade farmacológica
• Efeito da retirada do medicamento suspeito
    • Efeito de reinício do medicamento
      • Existência de causa alternativa
  • RAM definida (<9 pontos; provável=5-8;
                             provável=5-
         possível=1-
         possível=1-4; duvidosa<1)
DIAGNÓSTICO RAM
  • Critérios da OMS (relação temporal;
 plausibilidade farmacológica; exclusão de
               outras causas)
  Provável: guarda seqüência cronológica
compatível, não é explicado por outra causa
 e responde à suspensão do medicamento
  Possível: guarda seqüência cronológica
 compatível, mas pode ser justificado por
                outra causa
Duvidosa: a relação temporal nem sempre é
                estabelecida
RELAÇÃO RISCO/BENEFÍCIO DE UM
        TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
                               RISCO DE RAM
 BENEFÍCIO
MEDICAMENTO              Elevado              Reduzido


   Elevado              Tolerável             Desejável



  Reduzido             Indesejável          Injustificado


FONTE: PASSARELLI, M. C. et al. Drugs Aging, 22 (9): 767-777,
                                      Aging,         767-
  2005
“Primum non
       nocere”
(Hipócrates, 400 a.C.)

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Reações Medicamentosas Adversas em Idosos - Profa. Rilva Muñoz

  • 1. REAÇÕES ADVERSAS A MEDICAMENTOS EM IDOSOS Profa. Rilva Lopes de Sousa Muñoz rilva@ccm.ufpb.br
  • 2. REAÇÕES ADVERSAS A MEDICAMENTOS EM IDOSOS • Envelhecimento populacional • Envelhecimento no Brasil como problema de saúde pública • Desproporcional demanda de idosos nos serviços de saúde: faltam recursos (humanos e materiais) • Pacientes idosos: múltiplas doenças crônicas, polimedicação 35% apresentam 3 ou mais doenças crônicas; Em média, 4 medicamentos de uso contínuo; Hospitalizados: 8 medicamentos (média)
  • 3. REAÇÕES ADVERSAS A MEDICAMENTOS EM IDOSOS (RAM) • Benefícios da moderna farmacoterapia para os idosos • Grande suscetibilidade a reações adversas a medicamentos Características farmacológicas especiais Frequentes prescrições inapropriadas Reações adversas mais graves Reações adversas pouco detectadas Morbidade e mortalidade elevadas
  • 4. REAÇÕES ADVERSAS A MEDICAMENTOS EM IDOSOS Definições • Reação adversa a medicamentos “É qualquer evento nocivo e não- não- intencional, que ocorre na vigência do uso de um medicamento para fins terapêuticos, diagnósticos ou preventivos, em doses normalmente recomendadas” ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, OMS, 1997 • Idoso Pessoa com 60 anos ou mais PROGRAMA NACIONAL DE SAÚDE DO IDOSO, PNSI, 1994
  • 5. REAÇÕES ADVERSAS EM IDOSOS - Prevalência • Estimativas de prevalência variam; estudos realizados durante hospitalizações. • Meta-análise (BEIJER; BLAEY, 2004): Meta- 16,6%±0,8% 16,6%± • 11,3% (São Paulo) (PASSARELLI et al. (2005) • Durante hospitalização: RAM = 5,8-37% 5,8- (Brasil: 46%) • RAM: 10-20% das internações hospitalares 10- agudas em idosos • Causa de morte por RAM em idosos hospitalizados: 18%
  • 6. Fig 2. Relação entre idade e prevalência de RAM FONTE: McLEAN e COUTEUR, Pharmachological Reviews 2004; 53: 163- 163-184
  • 7. FATORES DE RISCO PARA RAM NO IDOSO • Alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas próprias do envelhecimento • Polifarmácia • Frequentes interações medicamentosas • Prescrições inapropriadas • Deficiente formação médica para atendimento ao paciente idoso • Falta de atenção interdisciplinar • Erros de utilização pelo paciente
  • 8. IDOSO: ALTERAÇÕES FARMACOCINÉTICAS • Absorção Redução da acidez gástrica Diminuição da velocidade de esvaziamento • Distribuição Redução da massa magra corporal Redução de água corporal Redução dos níveis de albumina Aumento da massa gorda • Metabolização Redução do fluxo sanguíneo hepático Redução do tamanho do fígado Redução de enzimas metabolizadoras
  • 9. IDOSO: ALTERAÇÕES FARMACOCINÉTICAS • Excreção Redução da taxa de filtração glomerular: 10% por década a partir dos 30 anos Redução do fluxo sangüíneo renal: 10% por década após os 40 anos Aos 70 anos: reduções de até 40-50% na 40- função renal na ausência de nefropatia Fármacos eliminados pelo rim: ajustar conforme clearance da creatinina Equação de Cockcroft-Gault: Cockcroft-Gault: FG (mL/min) = (140 – idade) x peso x (mL/min) (0,85 se mulher) / 72 x creatinina sérica
  • 10. IDOSO: ALTERAÇÕES FARMACODINÂMICAS • Alterações na atividade e expressão de receptores Receptores colinérgicos Receptores adrenérgicos Receptores gabaérgicos Receptores serotoninérgicos • Alterações homeostáticas Sistema nervoso central Reflexo barorreceptor Sistema renina-angiotensina-aldosterona renina-angiotensina- Redução da tolerância à glicose
  • 11. POLIFARMÁCIA e RAM • Definições de POLIFARMÁCIA: Uso concorrente de 5 ou mais medicamentos Uso de mais medicamentos que os clinicamente necessários: uso inapropriado • Prescrições inapropriadas • “Cascata de prescrições” ou “cascata iatrogênica” • Mais frequentes as reações do tipo A (Classificação de Rawlins e Thompson)
  • 12. DROGAS IMPRÓPRIAS PARA O IDOSO BEERS et al. (1991) – Critérios de Beers • Sedativos: diazepam, clordiazepóxido, flurazepam diazepam, clordiazepóxido, • Antidepressivos: amitriptilina • Antiinflamatórios não-hormonais: indometacina, não-hormonais: fenilbutazona • Hipoglicemiantes orais: clorpropamida • Analgésicos: propoxifeno • Drogas cardiovasculares: digoxina, metildopa, Antiespasmódicos: hioscina, propantelina hioscina, • Relaxantes musculares: carisoprodol • Antihistamínicos: prometazina, dexclorfeniramina, Antihistamínicos: prometazina, dexclorfeniramina, difenidramina • Antiespasmódicos: hioscina, propantelina hioscina, • Antiagregantes plaquetários: dipiridamol plaquetários:
  • 13. A história clínica de uma paciente vítima de cascata iatrogênica
  • 14. • M.C.M.S, feminino, 68, usa hidroclorotiazida (50mg/dia) para hipertensão arterial, retorna ao médico com “sensação de cabeça vazia”. Recebe prescrição de cinarizina e diazepan (10 mg diários). • Evolui com sonolência e 10 dias depois, tem síncope e sofre queda (fratura do fêmur). • Após correção cirúrgica, fica acamada vários dias; úlceras de pressão após 15 dias. • Transferida para um asilo, permanece acamada, passa a apresentar quadro agudo de dispnéia e tosse. Iniciado antibiótico. • Piora; é transferida para um CTI, onde morre por tromboembolia pulmonar.
  • 15. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS Associações de medicamentos alopáticos e fitoterápicos • Ocorrem em 40% dos idosos (americanos) • Mito: “Remédios de plantas são naturais e não causam riscos” • Gingko biloba: aspirina, warfarina, tiazídicos, tiazídicos, acetaminofen • Hipérico: digoxina, teofilina e warfarina Hipérico: • Ginseng: warfarina Ginseng:
  • 17. IDOSOS E PESQUISA CLÍNICA EM FARMACOLOGIA • Conhecimentos empíricos de farmacocinética e farmacodinâmica em idosos ainda são limitados; • Exclusão sistemática de idosos nos ensaios clínicos; • Risco na extrapolação de dados de estudos com jovens para os pacientes idosos; • Estudos que envolvem idosos saudáveis: desfechos terapêuticos diferentes dos desfechos de idosos com doenças.
  • 18. DIAGNÓSTICO RAM Estabelecimento de relação causal entre a reação e o medicamento suspeito Algoritmos (KARSH e LASAGNA, 1975; NARANJO et al., 1981) • Sequência cronológica • Plausibilidade farmacológica • Efeito da retirada do medicamento suspeito • Efeito de reinício do medicamento • Existência de causa alternativa • RAM definida (<9 pontos; provável=5-8; provável=5- possível=1- possível=1-4; duvidosa<1)
  • 19. DIAGNÓSTICO RAM • Critérios da OMS (relação temporal; plausibilidade farmacológica; exclusão de outras causas) Provável: guarda seqüência cronológica compatível, não é explicado por outra causa e responde à suspensão do medicamento Possível: guarda seqüência cronológica compatível, mas pode ser justificado por outra causa Duvidosa: a relação temporal nem sempre é estabelecida
  • 20. RELAÇÃO RISCO/BENEFÍCIO DE UM TRATAMENTO MEDICAMENTOSO RISCO DE RAM BENEFÍCIO MEDICAMENTO Elevado Reduzido Elevado Tolerável Desejável Reduzido Indesejável Injustificado FONTE: PASSARELLI, M. C. et al. Drugs Aging, 22 (9): 767-777, Aging, 767- 2005
  • 21. “Primum non nocere” (Hipócrates, 400 a.C.)