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Reconciliação medicamentosa
Farm. Me. Odilon Calian
Coord. Estágio Assist.Farm.
“Ato de restabelecer relações,
manter concordância,
conformidade, consonância, tornar
harmônico duas ou mais pessoas,
processos, etapas”.
Assistência farmacêutica= Atuação do farmacêutico clínico
O QUE É CONCILIAÇÃO
MEDICAMENTOSA?
CONCEITO
Então, qual é a relação de
RECONCILIAR com medicamentos?
 Processo de cuidado com o paciente;
 Consiste na obtenção de uma lista completa,
precisa, atualizada dos medicamentos que cada
paciente utiliza em casa que deve ser
comparada com as prescrições médicas feitas
na admissão, transferência, consultas
ambulatoriais e alta hospitalar visando
assegurar a terapêutica do tratamento
individualizado.
 Garantir essa conformidade no tratamento
medicamentoso do paciente;
 Garantir que os medicamentos que o paciente
faz uso continuem a ser prescritos em todos os
pontos de transição do atendimento;
 Manter continuidade da prescrição;
 Garantir a segurança
terapêutica do
tratamento individualizado;
 Garantir a adesão do paciente ao tratamento;
TRATA-SE DO PACIENTE E
NÃO DA DOENÇA
lOMoARcPSD|12
448922
Baixado por odilon calian (odiloncalian@hotmail.com)
CONCILIAR
POR QUE CONCILIAR?
 Erros de medicação (maiores causas de danos a paciente hospitalar).
 Discrepância entre medicamentos pré-admissão e internação variam de 30 a 70%;
 Carca de 12% dos pacientes apresentam eventos adversos a medicamentos
até a segunda semana do pós-alta;
 46% dos erros de medicação ocorrem na admissão ou na alta.
 O alto índice de erros de medicação está associado à pobre transmissão de
informações na transição da assistência.
Quando?
ADMISSÃO HOSPITALAT- até 24 a 48H após;
TRANFERÊNCIA ENTRE UNIDADES- geralmente
quando não existe prescrição eletrônica;
ALTA HOSPITALAR- durante a programação da
alta e no momento de alta;
CONSULTA E RETORNOS AMBULATORIAIS.
lOMoARcPSD|12
448922
Baixado por odilon calian (odiloncalian@hotmail.com)
ETAPAS PARA IMPLANTAÇÃO DA CM
PRMs- fazer reconciliação medicamento auxilia na:
Prevenção de eventos adversos relacionados a medicamentos;
American Society of Healthy-Sysem: injúria ou dano, proveniente de
medicamentos provocados pelo uso ou falta de uso.
Redução de erros de medicação: transcrição, duplicidade ou falta do
medicamento na prescrição;
Redução permanência no hospital.
lOMoARcPSD|12
448922
Baixado por odilon calian (odiloncalian@hotmail.com)
DEFINIÇÕES DE RESPONSABILIDADES
MÉDICO
ENFERMEIRO
FARMACÊUTICO
 Registra em prontuário, durante a consulta, os
medicamentos que o paciente faz uso domiciliar;
 Prescreve
 Registra em prontuário, durante a consulta quais os
medicamentos que o paciente faz uso no dia do
atendimento.
 Pesquisa sobre os medicamentos;
 Conversa com o paciente;
 Intervém sempre que necessário junto ao médico e
enfermeiro.
lOMoARcPSD|12
448922
FARMACÊUTICO
CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE
Pacientes com alteração de esquema
terapêutico;
Pacientes com mesmo esquema terapêutico
por um período maior ou igual a 90 dias.
ABORDAGEM FARMACÊUTICA
 Linguagem acessível;
 Saber escutar, ouvir atentamente;
 Esclarecer dúvidas;
 Assumir responsabilidades;
 Evitar termos técnicos.
COLETA (BEST POSSIBLE MEDICATION HISTORY)
Medicamentos antes do internamento-
nome/dose/via/intervalo/tempo de uso;
Formas farmacêuticas;
Homeopáticos, fitoterápicos, vitaminas, suplementos;
Antibióticos, constipação, insônia, refluxo, dores;
Mudança, adição ou suspensão de algum medicamento.
REVISÃO DE SISTEMAS:
 Cabeça e pescoço;
 Tórax, Abdômen e AP genitourinário;
 Membros superiores e inferiores.
PROCESSO DE USO:
Armazenamento;
Organização da tomada;
Utilização (mastiga, corta, como
mede, mistura, como prepara,
como aplica);
Alergias e reações.
lOMoARcPSD|12
448922
Baixado por odilon calian (odiloncalian@hotmail.com)
COMPARAÇÃO
CRUZAR INFORMAÇÕES (dose, via, frequência, omissões, duplicidade etc.).
LISTA PRÉ-ADMISSÃO PRESCRÇÃO DE ADMISSÃO
DISCREPÂNCIAS POSSÍVEIS
 OMISSÃO;
 DOSE;
 INTERVALO/FREQUÊNCIA;
 VIA DE ADMINISTRAÇÃO;
 DUPLICIDADE TERAPÊUTICA;
COMUNICAÇÃO
Comunicar e registrar
discrepância encontradas;
Discutir;
Registrar as justificativas e
mudanças realizadas;
lOMoARcPSD|12
448922
Introdução
 Inúmeras comorbidades e
polifarmácia;
 Envelhecimento da população;
 Ocorrência de eventos adversos
a medicamentos (EAM).
(Knez et al, 2011)
Introdução
 Admissão hospitalar
 Uma discrepância confirmada entre o histórico de
medicamentos de uso crônico e a prescrição de admissão
hospitalar em 67% dos pacientes internados
 Cerca de 60% destes podem causar dano a saúde.
Tam el tal (2005).
Introdução
 Causas de ocorrência de EM e EAM
 falha na comunicação durante a transferência entre
unidade de saúde entre a equipe multidisciplinar
 coleta ineficaz da história medicamentosa,
 pode causar discrepâncias entre os medicamentos
que o paciente fazia uso em casa com os que
estão prescritos na internação.
ERROS MEDICAMENTO
EFEITOS ADVERSOS
Introdução
 Discrepâncias não intencionais;
 Discrepâncias intencionais;
 Ex: mudança na farmacoterapia devido as condições
clinicas e a diferentes objetivos terapêuticos de cada
tratamento.
(Knez et al, 2011).
Introdução
 Definição:
 Processo de obtenção e manutenção de uma lista
completa e precisa sobre os medicamentos de uso
vigentes dos pacientes através das diferentes
unidades de saúde por onde ele passa.
Geurts et al, 2012
Introdução
 Etapas:
1.Verificação: consiste na coleta e elaboração da lista de
medicamentos que o paciente utilizava antes da sua
admissão, transferência ou alta hospitalar;
2.Confirmação: é a etapa que visa assegurar que os
medicamentos e as dosagens prescritas são apropriados
para o paciente;
3 Reconciliação: consiste na identificação das discrepâncias
entre os medicamentos prescritos em cada nível de atenção
à saúde ou em cada ponto de transição, na documentação
das comunicações feitas ao prescritor e na correção das
prescrições junto com o médico
(The Joint Commission, 2006).
Introdução
 Etapas:
 desenvolver uma lista de medicamentos atuais;
 desenvolver uma lista de medicamentos prescritos
na internação;
 comparar os medicamentos das duas listas;
 tomar decisões clínicas com base na comparação;
 comunicar a nova lista adequada para cuidadores
e para o paciente
(The Joint Commission, 2006).
Ferramentas
 Ficha de coleta de dados;
 Entrevista;
 Prontuário.
ANAMINESE FARMACÊUTICA
ANAMINESE FARMACÊUTICA
 Os pacientes são entrevistados beira leito conforme formulário interno (Anexos) nas
primeiras 24 horas de admissão. Durante a visita farmacêutica os estagiários irão
fazer a anaminese farmacêutica atravéz de uma entrevista com o paciente ou com o
acompanhante com o intuito de saber informações importantes como:
 - Habitos diários,
 - Com quem mora,
 - Hábito de fumar ,
 - Doença cronica,
 - Disturbios psicologicos,
 - Dificuldade de entendimento ,
 - Utilisa medicamentos,
 - Se o paciente trouxe os medicamentos para o internamento;
 - Tem dificuldade com medicamentos
 - Como é a aceitação do medicamento.
 - Alergia a algum medicamento
A mudança de foco, do
medicamento para o paciente
 Diferentemente de outros serviços prestados pelo
farmacêutico, o serviço de cuidado coloca o paciente
como foco principal da prática profissional e não o
medicamento. Ainda que a preocupação com os
problemas relacionados à farmacoterapia seja um
ponto chave da atuação clínica, o foco principal deve
ser a saúde e o bem-estar do paciente de maneira
global, por isso é necessário compreender o outro
para que se possa criar uma relação terapêutica
 2- Após a entrevista caso o paciente faça uso
de medicamentos previamente será feita a
reconciliação medicamentosa aonde os dados
coletados na entrevista sobre os medicamentos
como: qual medicamento, qual a dose , qual
frequencia e horários são comparados com o
receituário próprio do paciente(caso o paciente
tenha) verificando se o receituário está
condizente com as informações passadas pelo
paciente ou acompanhante além de verificar se
há alguma interação medicamentosa entre os
medicamentos de uso prévio e os
medicamentos prescritos na internação.
 3- Verificar se o médico responsável pelo
paciente durante o período da internação já
incluiu em prescrissão os medicamentos de
uso previo do paciente. Caso já tenha incluido
será verificado se as doses e frequências
estão de acordo com o que foi prescrito.Caso
aja divergência na prescrissão ou se os
medicamentos de uso prévio não forem
incluidos em prescrissão deve-se entrar em
contato com o prescritor para verificar se o
mesmo irá incluir ou não em prescrissão.
 Caso os medicamentos sejam padronizados na instituição deve-se
orientar o paciente para que ele não tome seus medicamentos e se
possível pedir para que ele leve-os para casa evitando-se assim
uma duplicidade de tomada.
 Caso os medicamentos não sejam padronizados os estagiários
terão que validar os medicamentos trazidos pelo paciente
verificando:
 Validade
 Lote
 Condições de armazenamento
 Integridade das embalagens.
 Caso não seja possível validar os medicamentos trazidos deve-se
entrar em contato com o prescritor sugerindo-se a substituição
pelo equivalente terapêutico ou para que solicite a compra do
mesmo medicamento de acordo com a solicitação de não padrão
da instituição
 Nos casos em que os pacientes negam
o uso contínuo de medicamentos e
alergias, estes elementos também são
registrados, como forma de evidenciar a
realização da entrevista de reconciliação
medicamentosa e prover a equipe todas
as informações coletadas a cerca do
histórico medicamentoso
Alta Hospitalar(se possível)
 Por fim o resultado da reconciliação de
medicação deve ser comunicado ao
paciente e cuidadores, em especial no
preparo para alta hospitalar, para que o
paciente não tenha dúvidas sobre se
deve ou não continuar a fazer uso de
seus medicamentos no domicílio
Exemplos: Clínica Cirúrgica
 Pacientes com elevado número de comorbidades e
medicamentos de uso contínuo;
 medicamentos de uso contínuo X medicamentos da
internação;
 Necessidade: interação Farmacêutico – Paciente –
Equipe Médica e Multidisciplinar = Harmonização;
Aula estagiário Leandro Pereira Ribeiro (2012)
Paciente M.O.B.F.
 Sexo Feminino;
 53 anos;
 Comorbidades: LES, HAS, IAM;
 Diagnóstico de internação: colangite;
 Paciente com duas receitas médicas:
InCor e IC.
lúpus eritematoso sistêmico
Hipertensão Arterial Sistêmica
colangite esclerosante primária consiste numa inflamação, com cicatrização progressiva e estreitamento dos
dutos biliares dentro e fora do fígado. Por fim, os dutos ficam obstruídos e, em seguida, são obliterados.
Poderá ocorrer cirrose, insuficiência hepática e, às vezes, câncer nos dutos biliares.
M.O.B.F. 53
Recebe em Casa
15/03/2012
AAS 100mg
Antes
do
almoço
X HAS
Carbonato Ca
10
Metformina
Prednisona
S
S
S
S
S
S
Quando
Lembra
Hidroxi-
cloroquina
X X X
X
X
Clopidogrel
Cloroquina Parou de
Tomar N
HAS
Antiácido
HAS
HAS
LES
LES
Redundância
X
Antes
do
almoço
Não Aderência
20mg
1g
850mg
75mg
Dia anterior a
internação
Dia anterior a
internação
Não lembra
Dia da
internação
Dia da
internação
Dia da
internação
400mg
250mg
Não Relata
Redundância
Duplicado
Duplicado
Duplicado
Duplicado
Amlodipino S
Enalapril
Omeprazol S
Danazol
M.O.B.F. 53
Recebe em Casa
10
15/03/2012
Propranolol 40mg
20mg
5mg
40mg
S
S
S
Sinvastatina 40mg
2 2
3 3
100mg
Dia da
internação
Dia da
internação
Dia da
internação
Dia da
internação
Dia da
internação
S
Parou de
Tomar
Gastrite
Medicamentosa
HAS
HAS
HAS
HAS
Não Aderência
X
X
X
X
Não Relata
Duplicado
Duplicado
Duplicado
Duplicado
Redundância
Líptor
Atorvastatina
20mg HAS
Parou de
Tomar N
Não Aderência
Redundância
M.O.B.F. 53
Recebe em Casa
10
15/03/2012
Glibenclamida 5mg N
Glicemia
X
Não Relata
Dia da
internação
c
Clortalidona 12,5mg X HAS Dia da
internação S Duplicado
Exemplos:
 Próximo passo:
Paciente M.O.B.F.
 Condutas adotadas:
1. Entrevista com a paciente para averiguar qual das
receitas seguia e os medicamentos que tomava;
2. Inclusão/Exclusão de medicamentos juntamente
com o médico;
3. Não tomava sinvastatina/atorvastatina – Não sabia a
utilidade – orientada sobre a função e da
importância e aconselhada a conversar com o
médico com quem faz acompanhamento.
Paciente M.S.A.
 Sexo masculino;
 66 anos;
 Comorbidade: HAS;
 Diagnóstico de internação:
colicistectomia.
Atenolol S
AAS
Clonazepan 2mg N
Atorvastatina S
Omeprazol
M.S.A. 66
Posto de Saúde / Compra
05
03/04/2012
Enalapril 20mg
100mg
50mg
20mg
N
S
S
Varfarina 5mg
20mg
Dia da
internação
Dia da
internação
Dia da
internação
Dia da
internação
Dia da
internação
Dia da
internação
N
Gastrite
Medicamentosa
HAS
HAS
HAS
HAS
X
Não Relata
½
Comp
½
Comp
½
Comp
½
Comp
S/N
½
Comp
½
Comp
X
Sedativo
Anticoagulante
Não-Padronizado
d
Dia da
internação
½
Comp
Receita
2
c
c
c
Paciente M.S.A.
 Condutas adotadas:
1. Medicamento não-padronizado:
alteração de atorvastatina para
sinvastatina;
2. Identificação de subdose: tomava
atorvastatina do mesmo modo que o
atenolol;
3. Retirada dos medicamentos para a
cirurgia (médico): AAS, varfarina.
Paciente C.P.O.
 Sexo feminino;
 89 anos;
 Comorbidades: HAS (+ Doença de
Chagas?), Internação Psiquiátrica;
 Diagnóstico de Internação:
colecistectomia;
 Déficit auditivo e mental: entrevista
com cuidador.
C.P.O.
Não Relata
13/04/2012
89
Posto de Saúde / Compra
10
Donepezila
Sinvastatina
Dipirona
Olanzapina
Enalapril
Clonazepan
10mg
20mg
500mg
5mg
20mg
6,25mg
S
S
S
S
S
S
Dia anterior a
internação
Dia anterior a
internação
Dia anterior a
internação
Dia anterior a
internação
Dia anterior a
internação
Dia anterior a
internação
Não-Padronizado
Não-Padronizado
½
Comp
2
Comp
Se dor
X
X
X
X
X
X
Alzheimer
Transtorno
Psiquiátrico
HAS
Hipercolesterolemia
Divalproato
de Sódio
250mg
Transtorno
Psiquiátrico
Dia anterior a
internação S
2 2
Tranquilizante
Paciente C.P.O.
 Condutas adotadas:
1. Entrevista com os cuidadores –
Pessoalmente e por telefone;
2. Verificação das embalagens dos
medicamentos (lote/validade
cortados);
3. Medicamentos não-padronizados.
Paciente B.F.
 Sexo Feminino;
 63 anos;
 Comorbidades: HAS, depressão,
anemia;
 Diagnóstico de internação:
Colicistectomia.
Não Relata
B.F. 64
Posto de Saúde / Compra
05
28/03/2012
Verapamil
Nifedipina
Omeprazol
Losartana
Clonazepan
Sacarato de
hidróxido
férrico III
S
S
S
S
S
N
10mg
20mg
20mg
50mg
2mg
100mg X X
X
X X X
X
X X
X
HAS
HAS
Gastrite
Medicamentosa
HAS
Antidepressivo
Anemia
Manhã da
internação
Dia anterior a
internação
Manhã da
internação
Manhã da
internação
Manhã da
internação
c
Hb = 6,8
Manhã da
internação
Paciente B.F.
 Condutas adotadas:
1. Entrevista com o paciente: recolhimento
de informações;
2. Nifedipina: Liberação prolongada X
imediata ?
3. Sacarato de hidróxido férrico III:
sugestão da troca da via de
administração. Médico optou por
transfusão de hemácias.
Paciente A.A.O.
 Sexo Feminino;
 87 anos;
 Comorbidades: HAS, DM,
 Diagnóstico de internação: colangite;
 Paciente com baixo nível de
consciência: entrevista com cuidador.
Penicilina
A.A.O. 87
Posto de Saúde / Compra
07
20/04/2012
Digoxina
Ibesartana
Espironolactona
Sertralina
N
N
S
S
N
N
0,25 mg
150mg
25mg
50mg
100mg
X
X
X
Insuficiência
Cardíaca
Congestiva
HAS
Depressão
Antes da
internação
Sitagliptina
Metformina DM
DM
HAS
c
c
Antes da
internação
Antes da
internação
Antes da
internação
Antes da
internação
Antes da
internação
x
Sinvastatina
Dias
Alternados
½
½
½
X
c
S
Hipercolesterolemia Antes da
internação
20mg
500mg
a
Penicilina
A.A.O. 87
Posto de Saúde / Compra
07
20/04/2012
Levotiroxina S
Hipotireoidismo
Antes da
internação
x
125mcg ½
Paciente A.A.O.
 Condutas adotadas:
1. Entrevista com o cuidador:
recolhimento de informações – Muitos
nomes comerciais;
2. Ibesartana: não prescrito – substituído
por um IECA (enalapril).
Paciente M.G.B.
 Sexo Feminino;
 50 anos;
 Comorbidades: HAS, bronquite
asmática, AVE prévio com sequela MSE;
 Diagnóstico de internação: diverticulite.
Não relata
M. G. B. 50
Posto de Saúde
05
20/04/2012
Insulina NPH
Insulina NPH
Metformina
Beclometasona
Nasal
N
N
N
N
N
N
40 UI
24 UI
500mg
50mcg
250mcg
-------- X
X
X
X
X
X
X
X
DM
DM
Rinite
Antes da
internação
Beclometasona
Spray Oral
Omeprazol
X
X
3 jatos
?
Asma
DM
Esq.
Insulina
Esq.
Insulina
c
c
c
c
a
c
Antes da
internação
Antes da
internação
Antes da
internação
Antes da
internação
Antes da
internação
x
Esq.
Insulina
a
Paciente M. G. B.
 Condutas adotadas:
1. Entrevista com o paciente:
recolhimento de informações;
2. Identificação de medicamento não-
prescrito na admissão: beclometasona;
Agora vamos aplicar na
prática!

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  • 1. Reconciliação medicamentosa Farm. Me. Odilon Calian Coord. Estágio Assist.Farm.
  • 2. “Ato de restabelecer relações, manter concordância, conformidade, consonância, tornar harmônico duas ou mais pessoas, processos, etapas”. Assistência farmacêutica= Atuação do farmacêutico clínico O QUE É CONCILIAÇÃO MEDICAMENTOSA? CONCEITO Então, qual é a relação de RECONCILIAR com medicamentos?  Processo de cuidado com o paciente;  Consiste na obtenção de uma lista completa, precisa, atualizada dos medicamentos que cada paciente utiliza em casa que deve ser comparada com as prescrições médicas feitas na admissão, transferência, consultas ambulatoriais e alta hospitalar visando assegurar a terapêutica do tratamento individualizado.  Garantir essa conformidade no tratamento medicamentoso do paciente;  Garantir que os medicamentos que o paciente faz uso continuem a ser prescritos em todos os pontos de transição do atendimento;  Manter continuidade da prescrição;  Garantir a segurança terapêutica do tratamento individualizado;  Garantir a adesão do paciente ao tratamento; TRATA-SE DO PACIENTE E NÃO DA DOENÇA lOMoARcPSD|12 448922 Baixado por odilon calian (odiloncalian@hotmail.com)
  • 3. CONCILIAR POR QUE CONCILIAR?  Erros de medicação (maiores causas de danos a paciente hospitalar).  Discrepância entre medicamentos pré-admissão e internação variam de 30 a 70%;  Carca de 12% dos pacientes apresentam eventos adversos a medicamentos até a segunda semana do pós-alta;  46% dos erros de medicação ocorrem na admissão ou na alta.  O alto índice de erros de medicação está associado à pobre transmissão de informações na transição da assistência. Quando? ADMISSÃO HOSPITALAT- até 24 a 48H após; TRANFERÊNCIA ENTRE UNIDADES- geralmente quando não existe prescrição eletrônica; ALTA HOSPITALAR- durante a programação da alta e no momento de alta; CONSULTA E RETORNOS AMBULATORIAIS. lOMoARcPSD|12 448922 Baixado por odilon calian (odiloncalian@hotmail.com)
  • 4. ETAPAS PARA IMPLANTAÇÃO DA CM PRMs- fazer reconciliação medicamento auxilia na: Prevenção de eventos adversos relacionados a medicamentos; American Society of Healthy-Sysem: injúria ou dano, proveniente de medicamentos provocados pelo uso ou falta de uso. Redução de erros de medicação: transcrição, duplicidade ou falta do medicamento na prescrição; Redução permanência no hospital. lOMoARcPSD|12 448922 Baixado por odilon calian (odiloncalian@hotmail.com)
  • 5. DEFINIÇÕES DE RESPONSABILIDADES MÉDICO ENFERMEIRO FARMACÊUTICO  Registra em prontuário, durante a consulta, os medicamentos que o paciente faz uso domiciliar;  Prescreve  Registra em prontuário, durante a consulta quais os medicamentos que o paciente faz uso no dia do atendimento.  Pesquisa sobre os medicamentos;  Conversa com o paciente;  Intervém sempre que necessário junto ao médico e enfermeiro. lOMoARcPSD|12 448922 FARMACÊUTICO
  • 6. CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE Pacientes com alteração de esquema terapêutico; Pacientes com mesmo esquema terapêutico por um período maior ou igual a 90 dias. ABORDAGEM FARMACÊUTICA  Linguagem acessível;  Saber escutar, ouvir atentamente;  Esclarecer dúvidas;  Assumir responsabilidades;  Evitar termos técnicos. COLETA (BEST POSSIBLE MEDICATION HISTORY) Medicamentos antes do internamento- nome/dose/via/intervalo/tempo de uso; Formas farmacêuticas; Homeopáticos, fitoterápicos, vitaminas, suplementos; Antibióticos, constipação, insônia, refluxo, dores; Mudança, adição ou suspensão de algum medicamento. REVISÃO DE SISTEMAS:  Cabeça e pescoço;  Tórax, Abdômen e AP genitourinário;  Membros superiores e inferiores. PROCESSO DE USO: Armazenamento; Organização da tomada; Utilização (mastiga, corta, como mede, mistura, como prepara, como aplica); Alergias e reações. lOMoARcPSD|12 448922 Baixado por odilon calian (odiloncalian@hotmail.com)
  • 7. COMPARAÇÃO CRUZAR INFORMAÇÕES (dose, via, frequência, omissões, duplicidade etc.). LISTA PRÉ-ADMISSÃO PRESCRÇÃO DE ADMISSÃO DISCREPÂNCIAS POSSÍVEIS  OMISSÃO;  DOSE;  INTERVALO/FREQUÊNCIA;  VIA DE ADMINISTRAÇÃO;  DUPLICIDADE TERAPÊUTICA; COMUNICAÇÃO Comunicar e registrar discrepância encontradas; Discutir; Registrar as justificativas e mudanças realizadas; lOMoARcPSD|12 448922
  • 8. Introdução  Inúmeras comorbidades e polifarmácia;  Envelhecimento da população;  Ocorrência de eventos adversos a medicamentos (EAM). (Knez et al, 2011)
  • 9. Introdução  Admissão hospitalar  Uma discrepância confirmada entre o histórico de medicamentos de uso crônico e a prescrição de admissão hospitalar em 67% dos pacientes internados  Cerca de 60% destes podem causar dano a saúde. Tam el tal (2005).
  • 10. Introdução  Causas de ocorrência de EM e EAM  falha na comunicação durante a transferência entre unidade de saúde entre a equipe multidisciplinar  coleta ineficaz da história medicamentosa,  pode causar discrepâncias entre os medicamentos que o paciente fazia uso em casa com os que estão prescritos na internação. ERROS MEDICAMENTO EFEITOS ADVERSOS
  • 11. Introdução  Discrepâncias não intencionais;  Discrepâncias intencionais;  Ex: mudança na farmacoterapia devido as condições clinicas e a diferentes objetivos terapêuticos de cada tratamento. (Knez et al, 2011).
  • 12. Introdução  Definição:  Processo de obtenção e manutenção de uma lista completa e precisa sobre os medicamentos de uso vigentes dos pacientes através das diferentes unidades de saúde por onde ele passa. Geurts et al, 2012
  • 13. Introdução  Etapas: 1.Verificação: consiste na coleta e elaboração da lista de medicamentos que o paciente utilizava antes da sua admissão, transferência ou alta hospitalar; 2.Confirmação: é a etapa que visa assegurar que os medicamentos e as dosagens prescritas são apropriados para o paciente; 3 Reconciliação: consiste na identificação das discrepâncias entre os medicamentos prescritos em cada nível de atenção à saúde ou em cada ponto de transição, na documentação das comunicações feitas ao prescritor e na correção das prescrições junto com o médico (The Joint Commission, 2006).
  • 14. Introdução  Etapas:  desenvolver uma lista de medicamentos atuais;  desenvolver uma lista de medicamentos prescritos na internação;  comparar os medicamentos das duas listas;  tomar decisões clínicas com base na comparação;  comunicar a nova lista adequada para cuidadores e para o paciente (The Joint Commission, 2006).
  • 15. Ferramentas  Ficha de coleta de dados;  Entrevista;  Prontuário.
  • 17. ANAMINESE FARMACÊUTICA  Os pacientes são entrevistados beira leito conforme formulário interno (Anexos) nas primeiras 24 horas de admissão. Durante a visita farmacêutica os estagiários irão fazer a anaminese farmacêutica atravéz de uma entrevista com o paciente ou com o acompanhante com o intuito de saber informações importantes como:  - Habitos diários,  - Com quem mora,  - Hábito de fumar ,  - Doença cronica,  - Disturbios psicologicos,  - Dificuldade de entendimento ,  - Utilisa medicamentos,  - Se o paciente trouxe os medicamentos para o internamento;  - Tem dificuldade com medicamentos  - Como é a aceitação do medicamento.  - Alergia a algum medicamento
  • 18. A mudança de foco, do medicamento para o paciente  Diferentemente de outros serviços prestados pelo farmacêutico, o serviço de cuidado coloca o paciente como foco principal da prática profissional e não o medicamento. Ainda que a preocupação com os problemas relacionados à farmacoterapia seja um ponto chave da atuação clínica, o foco principal deve ser a saúde e o bem-estar do paciente de maneira global, por isso é necessário compreender o outro para que se possa criar uma relação terapêutica
  • 19.  2- Após a entrevista caso o paciente faça uso de medicamentos previamente será feita a reconciliação medicamentosa aonde os dados coletados na entrevista sobre os medicamentos como: qual medicamento, qual a dose , qual frequencia e horários são comparados com o receituário próprio do paciente(caso o paciente tenha) verificando se o receituário está condizente com as informações passadas pelo paciente ou acompanhante além de verificar se há alguma interação medicamentosa entre os medicamentos de uso prévio e os medicamentos prescritos na internação.
  • 20.  3- Verificar se o médico responsável pelo paciente durante o período da internação já incluiu em prescrissão os medicamentos de uso previo do paciente. Caso já tenha incluido será verificado se as doses e frequências estão de acordo com o que foi prescrito.Caso aja divergência na prescrissão ou se os medicamentos de uso prévio não forem incluidos em prescrissão deve-se entrar em contato com o prescritor para verificar se o mesmo irá incluir ou não em prescrissão.
  • 21.  Caso os medicamentos sejam padronizados na instituição deve-se orientar o paciente para que ele não tome seus medicamentos e se possível pedir para que ele leve-os para casa evitando-se assim uma duplicidade de tomada.  Caso os medicamentos não sejam padronizados os estagiários terão que validar os medicamentos trazidos pelo paciente verificando:  Validade  Lote  Condições de armazenamento  Integridade das embalagens.  Caso não seja possível validar os medicamentos trazidos deve-se entrar em contato com o prescritor sugerindo-se a substituição pelo equivalente terapêutico ou para que solicite a compra do mesmo medicamento de acordo com a solicitação de não padrão da instituição
  • 22.  Nos casos em que os pacientes negam o uso contínuo de medicamentos e alergias, estes elementos também são registrados, como forma de evidenciar a realização da entrevista de reconciliação medicamentosa e prover a equipe todas as informações coletadas a cerca do histórico medicamentoso
  • 23. Alta Hospitalar(se possível)  Por fim o resultado da reconciliação de medicação deve ser comunicado ao paciente e cuidadores, em especial no preparo para alta hospitalar, para que o paciente não tenha dúvidas sobre se deve ou não continuar a fazer uso de seus medicamentos no domicílio
  • 24. Exemplos: Clínica Cirúrgica  Pacientes com elevado número de comorbidades e medicamentos de uso contínuo;  medicamentos de uso contínuo X medicamentos da internação;  Necessidade: interação Farmacêutico – Paciente – Equipe Médica e Multidisciplinar = Harmonização; Aula estagiário Leandro Pereira Ribeiro (2012)
  • 25. Paciente M.O.B.F.  Sexo Feminino;  53 anos;  Comorbidades: LES, HAS, IAM;  Diagnóstico de internação: colangite;  Paciente com duas receitas médicas: InCor e IC. lúpus eritematoso sistêmico Hipertensão Arterial Sistêmica colangite esclerosante primária consiste numa inflamação, com cicatrização progressiva e estreitamento dos dutos biliares dentro e fora do fígado. Por fim, os dutos ficam obstruídos e, em seguida, são obliterados. Poderá ocorrer cirrose, insuficiência hepática e, às vezes, câncer nos dutos biliares.
  • 26. M.O.B.F. 53 Recebe em Casa 15/03/2012 AAS 100mg Antes do almoço X HAS Carbonato Ca 10 Metformina Prednisona S S S S S S Quando Lembra Hidroxi- cloroquina X X X X X Clopidogrel Cloroquina Parou de Tomar N HAS Antiácido HAS HAS LES LES Redundância X Antes do almoço Não Aderência 20mg 1g 850mg 75mg Dia anterior a internação Dia anterior a internação Não lembra Dia da internação Dia da internação Dia da internação 400mg 250mg Não Relata Redundância Duplicado Duplicado Duplicado Duplicado
  • 27. Amlodipino S Enalapril Omeprazol S Danazol M.O.B.F. 53 Recebe em Casa 10 15/03/2012 Propranolol 40mg 20mg 5mg 40mg S S S Sinvastatina 40mg 2 2 3 3 100mg Dia da internação Dia da internação Dia da internação Dia da internação Dia da internação S Parou de Tomar Gastrite Medicamentosa HAS HAS HAS HAS Não Aderência X X X X Não Relata Duplicado Duplicado Duplicado Duplicado Redundância Líptor Atorvastatina 20mg HAS Parou de Tomar N Não Aderência Redundância
  • 28. M.O.B.F. 53 Recebe em Casa 10 15/03/2012 Glibenclamida 5mg N Glicemia X Não Relata Dia da internação c Clortalidona 12,5mg X HAS Dia da internação S Duplicado
  • 30. Paciente M.O.B.F.  Condutas adotadas: 1. Entrevista com a paciente para averiguar qual das receitas seguia e os medicamentos que tomava; 2. Inclusão/Exclusão de medicamentos juntamente com o médico; 3. Não tomava sinvastatina/atorvastatina – Não sabia a utilidade – orientada sobre a função e da importância e aconselhada a conversar com o médico com quem faz acompanhamento.
  • 31. Paciente M.S.A.  Sexo masculino;  66 anos;  Comorbidade: HAS;  Diagnóstico de internação: colicistectomia.
  • 32. Atenolol S AAS Clonazepan 2mg N Atorvastatina S Omeprazol M.S.A. 66 Posto de Saúde / Compra 05 03/04/2012 Enalapril 20mg 100mg 50mg 20mg N S S Varfarina 5mg 20mg Dia da internação Dia da internação Dia da internação Dia da internação Dia da internação Dia da internação N Gastrite Medicamentosa HAS HAS HAS HAS X Não Relata ½ Comp ½ Comp ½ Comp ½ Comp S/N ½ Comp ½ Comp X Sedativo Anticoagulante Não-Padronizado d Dia da internação ½ Comp Receita 2 c c c
  • 33. Paciente M.S.A.  Condutas adotadas: 1. Medicamento não-padronizado: alteração de atorvastatina para sinvastatina; 2. Identificação de subdose: tomava atorvastatina do mesmo modo que o atenolol; 3. Retirada dos medicamentos para a cirurgia (médico): AAS, varfarina.
  • 34. Paciente C.P.O.  Sexo feminino;  89 anos;  Comorbidades: HAS (+ Doença de Chagas?), Internação Psiquiátrica;  Diagnóstico de Internação: colecistectomia;  Déficit auditivo e mental: entrevista com cuidador.
  • 35. C.P.O. Não Relata 13/04/2012 89 Posto de Saúde / Compra 10 Donepezila Sinvastatina Dipirona Olanzapina Enalapril Clonazepan 10mg 20mg 500mg 5mg 20mg 6,25mg S S S S S S Dia anterior a internação Dia anterior a internação Dia anterior a internação Dia anterior a internação Dia anterior a internação Dia anterior a internação Não-Padronizado Não-Padronizado ½ Comp 2 Comp Se dor X X X X X X Alzheimer Transtorno Psiquiátrico HAS Hipercolesterolemia Divalproato de Sódio 250mg Transtorno Psiquiátrico Dia anterior a internação S 2 2 Tranquilizante
  • 36. Paciente C.P.O.  Condutas adotadas: 1. Entrevista com os cuidadores – Pessoalmente e por telefone; 2. Verificação das embalagens dos medicamentos (lote/validade cortados); 3. Medicamentos não-padronizados.
  • 37. Paciente B.F.  Sexo Feminino;  63 anos;  Comorbidades: HAS, depressão, anemia;  Diagnóstico de internação: Colicistectomia.
  • 38. Não Relata B.F. 64 Posto de Saúde / Compra 05 28/03/2012 Verapamil Nifedipina Omeprazol Losartana Clonazepan Sacarato de hidróxido férrico III S S S S S N 10mg 20mg 20mg 50mg 2mg 100mg X X X X X X X X X X HAS HAS Gastrite Medicamentosa HAS Antidepressivo Anemia Manhã da internação Dia anterior a internação Manhã da internação Manhã da internação Manhã da internação c Hb = 6,8 Manhã da internação
  • 39. Paciente B.F.  Condutas adotadas: 1. Entrevista com o paciente: recolhimento de informações; 2. Nifedipina: Liberação prolongada X imediata ? 3. Sacarato de hidróxido férrico III: sugestão da troca da via de administração. Médico optou por transfusão de hemácias.
  • 40. Paciente A.A.O.  Sexo Feminino;  87 anos;  Comorbidades: HAS, DM,  Diagnóstico de internação: colangite;  Paciente com baixo nível de consciência: entrevista com cuidador.
  • 41. Penicilina A.A.O. 87 Posto de Saúde / Compra 07 20/04/2012 Digoxina Ibesartana Espironolactona Sertralina N N S S N N 0,25 mg 150mg 25mg 50mg 100mg X X X Insuficiência Cardíaca Congestiva HAS Depressão Antes da internação Sitagliptina Metformina DM DM HAS c c Antes da internação Antes da internação Antes da internação Antes da internação Antes da internação x Sinvastatina Dias Alternados ½ ½ ½ X c S Hipercolesterolemia Antes da internação 20mg 500mg a
  • 42. Penicilina A.A.O. 87 Posto de Saúde / Compra 07 20/04/2012 Levotiroxina S Hipotireoidismo Antes da internação x 125mcg ½
  • 43. Paciente A.A.O.  Condutas adotadas: 1. Entrevista com o cuidador: recolhimento de informações – Muitos nomes comerciais; 2. Ibesartana: não prescrito – substituído por um IECA (enalapril).
  • 44. Paciente M.G.B.  Sexo Feminino;  50 anos;  Comorbidades: HAS, bronquite asmática, AVE prévio com sequela MSE;  Diagnóstico de internação: diverticulite.
  • 45. Não relata M. G. B. 50 Posto de Saúde 05 20/04/2012 Insulina NPH Insulina NPH Metformina Beclometasona Nasal N N N N N N 40 UI 24 UI 500mg 50mcg 250mcg -------- X X X X X X X X DM DM Rinite Antes da internação Beclometasona Spray Oral Omeprazol X X 3 jatos ? Asma DM Esq. Insulina Esq. Insulina c c c c a c Antes da internação Antes da internação Antes da internação Antes da internação Antes da internação x Esq. Insulina a
  • 46. Paciente M. G. B.  Condutas adotadas: 1. Entrevista com o paciente: recolhimento de informações; 2. Identificação de medicamento não- prescrito na admissão: beclometasona;
  • 47. Agora vamos aplicar na prática!