FARMACOTERAPIA BASEADA     EM EVIDÊNCIASUma Abordagem Sobre os Processos da Farmacoterapia                                ...
Os Seis Processos da Farmacoterapia                         P1             P4                       Seleção    Farmacociné...
Os Seis Processos da Farmacoterapia                A definição de um tratamento                farmacológico para uma indi...
P1               Seleção         Modelo OMS                       ObjetivoIndicação Clínica                     terapêutic...
Como escolher um medicamento          Definir o diagnóstico    Especificar o objetivo terapêutico    Fazer um levantamento...
Saúde Baseada em EvidênciasElo entre a boa ciência e a boa prática clínicaIntegração das melhores evidências de pesquisa c...
Hierarquia da Evidência                    COOK et al., 1992; ECCLES; FREEMANTLE; MASON, 1998
ECR – Desenho Experimentalhttp://moodle.lava.med.br/file.php/19/capitulos/aldemar/aneurisma/rct_grande.PNG   8
Eficácia e segurança comparativas do uso de antifúngicostópicos no tratamento de dermatomicoses:meta-análise de ensaios cl...
MEDLINE (via PUBMED.com)#1 (amorolfine OR amorolfin* OR loceryl)#2 (bifonazole OR bifonazol* OR mycospor)#3 (butenafine OR...
AZÓLICOS VERSUS ALILAMINASCura Micológica ao Final do TratamentoAZÓLICOS VERSUS ALILAMINAS                                ...
Prescrição                                                             irrestrita Prescrição                      Prescriç...
Os Seis Processos da Farmacoterapia                  A utilização do medicamento pelo       P2         paciente ou a admin...
P2        Administração            Modelos  Adesão ao       Experiência de tratamento         MedicaçãoPersistência no    ...
Adesão & Eventos Adversos       Drug Regimen Compliance: Issues in Clinical Trials and Patient Management 1999
Kaplan-Meier para 1.011 pacientes empolifarmácia, de acordo com a adesão ao               tratamento                      ...
Adesão vs. Persistência              ClinInterv Aging. 2008 June; 3(2): 279–297.
As cinco dimensões da adesão terapêutica                              HCT = Health Care Team                              ...
Adesão vs. Regime Terapêutico              Dados extraídos de Claxton et al. 2001 PMID: 11558866
7h30     12h00    16h30    20h00    23h Medicamento / dose     Café    Almoço   Lanche   Jantar   h.d. S/N     Como está n...
BAIXA                           ADESÃO AO                          TRATAMENTONÃO INTENCIONAL                             I...
Experiência de Medicação        •   Atitude        •   Expectativas        •   Receios        •   Conhecimento        •   ...
Experiência de Medicação        • Atitude +        • Expectativas +        • Receios +        • Conhecimento +        • In...
ATIVIDADES                  PROFISSIONAIS     P1   Seleção           Prescrição                    Transcrição            ...
Os Seis Processos da Farmacoterapia                   A liberação do fármaco e sua       P3          dissolução no local d...
P3      Biofarmacêutico           Modelos                  ClassificaçãoSistemas de Liberação      Biofarmacêutica        ...
Desvios de qualidade          NA FARMÁCIA                               NO DOMICÍLIO               DIPIRONA               ...
Os Seis Processos da Farmacoterapia     A chegada do fármaco ao local de     ação. A concentração de fármaco           P4 ...
P4    Farmacocinético     Modelo ADME                Biodisponi- Absorção                 bilidadeDistribuição     Clearan...
30http://www.boomer.org/c/p3/c04/Fig19.gif
Os Seis Processos da Farmacoterapia        A interação entre o fármaco eestruturas moleculares do organismo.          P5 A...
P5      Farmacodinâmico Modelo Chave-Fechadura Ação primária    Ação primária       -                -  tecido alvo     ou...
Relação com a dose                              (benefício:dano)                                  Medicamento             ...
A relação com a dose                                    Refratários                    Respondedores                    no...
A relação com o tempo Efeito / Tempo        Ex. Benefícios              Ex. Dano Primeira dose           Analgesia        ...
Fatores de suscetibilidade   FONTE DE                         Exemplos             ImplicaçõesSUSCETIBILIDADE    Genética ...
Interações medicamentosas   Medicamento -              Medicamento -                Medicamento -   Medicamento           ...
Clinical Pharmacology – Bennett & Brown 2003
Interações Med - Doença                                                                    Avaliação                      ...
Os Seis Processos da Farmacoterapia       A mudança no estado de saúde           P6decorrente do efeito farmacológico. As ...
DOENÇA                           SAÚDE              Efeito Placebo            Arte do terapeuta       História Natural da ...
P6       Resultados      Terapêuticos              ModeloEfetividade          Segurança          Avaliação de           De...
Resultados Negativos        INEFETIVIDADE               INSEGURANÇA• Não alcança o objetivo     • Produz um novo problema ...
Modelo ECHOCLÍNICOS     HUMANÍSTICOS    ECONÔMICOS                                                 44                     ...
Risco absoluto para AVC por níveis pressóricos                                  Farmacologia Clínica. 3aEd.45             ...
Tipologia de desfechos  Desfechos               DesfechosIntermediários            Primordiais            Desfechos       ...
Desfechos HumanísticosViver mais pode ser bom, mas aspessoas não querem também viver            melhor?                   ...
Percepção Geral da Saúde     0       10        20   30   40   50   60   70   80        90       100Pior estado de saúde   ...
Qualidade de Vida                              comunidade             trabalho                        educação            ...
Desfechos EconômicosViver mais e melhor seria ótimo,       mas quanto custa?                                   50
Desfechos Econômicos• Um tratamento pode ser avaliado do  ponto de vista econômico:  – Custo – Efetividade      $$ X Resul...
Modelo de desfechos em saúdeParametros fisiológicos e   Exames laboratoriais e      biológicos            medidores  Quadr...
Avaliação de resultados do paciente                             Fontes e Exemplos    Avaliados                            ...
Exemplo: PASI (Psoríase)                           http://pasi.corti.li/
Exemplo: Escala de dor http://3.bp.blogspot.com/_fN6jLRmSg8k/SKdTl 7we9wI/AAAAAAAAAlc/_nxU0AtPXgg/s400/es cala+de+dor+a.jp...
Como seria uma  farmacoterapia ideal?      P1                P4    Seleção       Farmacocinético     P2                 P5...
Farmacoterapia Ideal                                               Necessidade                          - O paciente utili...
Modelo de Avaliação Ampla da Farmacoterapia                                                                             Fa...
P6                          PRESSÃO            Resultados    HIPOGLICEMIA    ARTERIAL NÃO         DIARRÉIA           Terap...
Muito Obrigado!  Cassyano J Correr  Departamento de Farmácia  Universidade Federal do Paraná  cassyano@ufpr.br
Próximos SlideShares
Carregando em…5
×

Farmacoterapia baseada em evidências: Uma abordagem sobre os processos da farmacoterapia

12.825 visualizações

Publicada em

Palestra na IV Jornada Unopar de Farmácia - JUNOFAR - 26/10/2012

Farmacoterapia baseada em evidências: Uma abordagem sobre os processos da farmacoterapia

  1. 1. FARMACOTERAPIA BASEADA EM EVIDÊNCIASUma Abordagem Sobre os Processos da Farmacoterapia Cassyano J Correr MSc PhD Departamento de Farmácia Pós-Graduação em Ciências Farmacêuticas Universidade Federal do Paraná
  2. 2. Os Seis Processos da Farmacoterapia P1 P4 Seleção Farmacocinético P2 P5 Administração Farmacodinâmico P6 P3 Resultados Biofarmacêutico Terapêuticos 2Correr & Otuki, 2011
  3. 3. Os Seis Processos da Farmacoterapia A definição de um tratamento farmacológico para uma indicação P1 clínica específica. Colaboração Seleção profissional – paciente ou automedicação 3
  4. 4. P1 Seleção Modelo OMS ObjetivoIndicação Clínica terapêutico Grupos Medicamento-I Eficazes Fármaco Regime Forma farmac. Terapêutico
  5. 5. Como escolher um medicamento Definir o diagnóstico Especificar o objetivo terapêutico Fazer um levantamento de grupos eficazes Escolher um medicamento-I Fármaco, forma farmacêutica, regime terapêutico OMS, 1998
  6. 6. Saúde Baseada em EvidênciasElo entre a boa ciência e a boa prática clínicaIntegração das melhores evidências de pesquisa com ahabilidade clínica e a preferência do paciente Melhor evidência científica Experiência Valores do clínica paciente COOK; MULROW; HAYNES, 1997; WANNMACHER; FUCHS, 2000
  7. 7. Hierarquia da Evidência COOK et al., 1992; ECCLES; FREEMANTLE; MASON, 1998
  8. 8. ECR – Desenho Experimentalhttp://moodle.lava.med.br/file.php/19/capitulos/aldemar/aneurisma/rct_grande.PNG 8
  9. 9. Eficácia e segurança comparativas do uso de antifúngicostópicos no tratamento de dermatomicoses:meta-análise de ensaios clínicos randomizados 9
  10. 10. MEDLINE (via PUBMED.com)#1 (amorolfine OR amorolfin* OR loceryl)#2 (bifonazole OR bifonazol* OR mycospor)#3 (butenafine OR butenafin* OR mentax)#4 (ciclopirox OR ciclopiroxolamine OR ciclopiroxolamin* OR loprox)#5 (clotrimazole OR clotrimazol* OR canesten)#6 (econazole OR econazol* OR pevaryl)#7 (fenticonazole OR fenticonazol* OR lomexin)#8 (flutrimazole OR flutrimazol* OR mycetal)#9 (isoconazole OR isoconazol* OR travogen)#10 (ketoconazole OR ketoconazol* OR nizoral)#11 (miconazole OR miconazol* OR dactarin)#12 (naftifine OR naftifin* OR exoderil)#13 (oxiconazole OR oxiconazol* OR oxistat)#14 (sertaconazole OR sertaconazol* OR zalain)#15 (terbinafine OR terbinafin* OR lamisil)#16 (tioconazole OR tioconazol* OR trosyl)#17 “random* controlled trial” OR “controlled clinical trial” OR random*#18 “vaginal” OR “vulvovaginal” OR “oropharyngeal”#19 (#17 AND #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10OR #11 OR #12 OR #13 OR #14 OR #15 OR #16)#20 (19 NOT 18) 10
  11. 11. AZÓLICOS VERSUS ALILAMINASCura Micológica ao Final do TratamentoAZÓLICOS VERSUS ALILAMINAS 11
  12. 12. Prescrição irrestrita Prescrição Prescriçãosuplementar colaborativa Prescrição por Repetição de formulários ou Prescrição protocolos Adaptado de: http://www.aph.gov.au/library/pubs/rp/2007-08/08rp10.htm
  13. 13. Os Seis Processos da Farmacoterapia A utilização do medicamento pelo P2 paciente ou a administração do Administração medicamento pelo profissional 13
  14. 14. P2 Administração Modelos Adesão ao Experiência de tratamento MedicaçãoPersistência no Erros de tratamento Administração 14
  15. 15. Adesão & Eventos Adversos Drug Regimen Compliance: Issues in Clinical Trials and Patient Management 1999
  16. 16. Kaplan-Meier para 1.011 pacientes empolifarmácia, de acordo com a adesão ao tratamento RR 2.9 RR 1.8 BMJ. 2006 September 9; 333(7567): 522.
  17. 17. Adesão vs. Persistência ClinInterv Aging. 2008 June; 3(2): 279–297.
  18. 18. As cinco dimensões da adesão terapêutica HCT = Health Care Team OMS, 2003 18
  19. 19. Adesão vs. Regime Terapêutico Dados extraídos de Claxton et al. 2001 PMID: 11558866
  20. 20. 7h30 12h00 16h30 20h00 23h Medicamento / dose Café Almoço Lanche Jantar h.d. S/N Como está na prescrição A D A D A D A D - HCTZ 1 Tomar 1 cpr pela manhã METFORMINA 1 1 Tomar 1 cpr duas vezes ao dia ENALAPRIL 1 1 Tomar 1 cpr de 12/ 12 h DIGOXINA ½ Tomar 1/2 cpr ao dia SINVASTATINA 1 Tomar 1 cpr pela noiteNúmero de tomadas diárias = 5 7h30 12h00 16h30 20h00 23h Medicamento / dose Café Almoço Lanche Jantar h.d. S/N Como está na prescrição A D A D A D A D - HCTZ 1 Tomar 1 cpr pela manhã METFORMINA 1 1 Tomar 1 cpr duas vezes ao dia ENALAPRIL 1 1 Tomar 1 cpr de 12/ 12 h DIGOXINA ½ Tomar 1/2 cpr ao dia SINVASTATINA 1 Tomar 1 cpr pela noiteNúmero de tomadas diárias = 2 20
  21. 21. BAIXA ADESÃO AO TRATAMENTONÃO INTENCIONAL INTENCIONAL • Esquecimento • Compreensão • Motivação e • Habilidades físicas, discernimentocognitivas e sensoriais • Crenças • Equívocos • Experiência de medicação • Recursos 21
  22. 22. Experiência de Medicação • Atitude • Expectativas • Receios • Conhecimento • Interferentes externos • Comportamento 22 Pharmaceutical Care Practice: The Clinicians Guide 2004
  23. 23. Experiência de Medicação • Atitude + • Expectativas + • Receios + • Conhecimento + • Interferentes externos = • Comportamento 23 Pharmaceutical Care Practice: The Clinicians Guide 2004
  24. 24. ATIVIDADES PROFISSIONAIS P1 Seleção Prescrição Transcrição Manipulação Fracionamento Preparo Rotulagem Separação Dispensação Administração (Enf.) P2Administração ERROS DE MEDICAÇÃO 24
  25. 25. Os Seis Processos da Farmacoterapia A liberação do fármaco e sua P3 dissolução no local de absorção ou Biofarmacêutico de administração. Também chamado biofarmacotécnico. 25
  26. 26. P3 Biofarmacêutico Modelos ClassificaçãoSistemas de Liberação Biofarmacêutica dos FármacosEquivalência BioequivalênciaFarmacêutica 26
  27. 27. Desvios de qualidade NA FARMÁCIA NO DOMICÍLIO DIPIRONA DIPIRONA Lotes de referência e genéricos 43% das amostras dentro dos limites (teor de PA) com teor abaixoSimilares. Pelo menos um lote de Até 42,6% de perda de teor cada marca com problemas (teor pouco abaixo) Contaminação com S. aureus, E. coli e Salmonellasp, fungos e levedurasCiênc. saúde coletiva vol.15 supl.3 Rio de Rev. Bras. Cienc. Farm. vol.43 no.1 São Janeiro Nov. 2010 Paulo Jan./Mar. 2007
  28. 28. Os Seis Processos da Farmacoterapia A chegada do fármaco ao local de ação. A concentração de fármaco P4 distribuída pelos tecidos e o tempo Farmacocinéticopara que todo fármaco seja eliminado. 28
  29. 29. P4 Farmacocinético Modelo ADME Biodisponi- Absorção bilidadeDistribuição Clearance Cinética linearMeia-Vida ou não linear 29
  30. 30. 30http://www.boomer.org/c/p3/c04/Fig19.gif
  31. 31. Os Seis Processos da Farmacoterapia A interação entre o fármaco eestruturas moleculares do organismo. P5 A produção do efeito farmacológico. Farmacodinâmico 31
  32. 32. P5 Farmacodinâmico Modelo Chave-Fechadura Ação primária Ação primária - - tecido alvo outros tecidosAção secundária Ação secundária - - tecido alvo outros tecidos 32
  33. 33. Relação com a dose (benefício:dano) Medicamento Extrínseca Efeito Intrínseca Resultado Paciente DesfechoSuscetibilidade Tempo 33 Adaptado de: DrugSaf 2010; 33(1)
  34. 34. A relação com a dose Refratários Respondedores normaisHiper-suscetíveis 34
  35. 35. A relação com o tempo Efeito / Tempo Ex. Benefícios Ex. Dano Primeira dose Analgesia Hipotensão por captopril Precoce Antibioticoterapia Diarréia por antibióticos Hipersensibilidade Intermediário Antihipertensivos Tipo 2 Osteoporose por Tardio Cálcio para osteopenia corticóides Retardados Vacinas TeratogêneseIndependentes do Queda por - tempo benzodiazepínicos 35 Adaptado de: DrugSaf 2010; 33(1)
  36. 36. Fatores de suscetibilidade FONTE DE Exemplos ImplicaçõesSUSCETIBILIDADE Genética Polimorfismos CYP Screening? Idade Neonatos Ajuste de dose Idosos Sexo H/M Doses diferentesFisiologia alterada Gravidez Dose ou não usoFatores exógenos Interações Med Manejo ou não uso Doenças Insuficiencia renal Screening Cirrose hepática Ajuste de dose 36 Adaptado de: DrugSaf 2010; 33(1)
  37. 37. Interações medicamentosas Medicamento - Medicamento - Medicamento - Medicamento Nutriente Doença Os efeitos de um ou Exacerbações de Os efeitos de um ou mais medicamentos doenças, condições ou mais medicamentos alterados pelo uso síndromes pré- alterados pelo uso simultâneo com existentes causadas simultâneo de alimentos ou por pelo uso de outro(s) condições nutricionais medicamentos medicamento(s) do paciente específicos P3 P5Biofarmacêutico & P4 Farmacocinético & Farmacodinâmico
  38. 38. Clinical Pharmacology – Bennett & Brown 2003
  39. 39. Interações Med - Doença Avaliação de Doença ou Medicamento Preocupação severidade Condição (alta ou baixa) Preocupação devido a efeitos Antidepressivos tricíclicos: pró-arritimicos e (cloridrato de imipramina, Arritmias capacidade de Alta cloridrato de doxapamina e produzir cloridrato de amitriptilina) mudanças no intervalo QT Bloqueador de canal de cálcio, anticolinérgicos e antidepressivo tricíclicoConstipação Pode exacerbar a (cloridrato de imipramina, Baixa crônica constipação cloridrato de doxapamina e cloridrato de amitriptilina) FickDM; BeersMH; et al, 2003.
  40. 40. Os Seis Processos da Farmacoterapia A mudança no estado de saúde P6decorrente do efeito farmacológico. As manifestações biológicas, psíquicas e Resultados sociais decorrentes dessa mudança. Terapêuticos 40
  41. 41. DOENÇA SAÚDE Efeito Placebo Arte do terapeuta História Natural da Doença Regressão à média Efeito intrínseco do medicamento Farmacologia Clínica. 3aEd.41 2005
  42. 42. P6 Resultados Terapêuticos ModeloEfetividade Segurança Avaliação de Desfechos 42
  43. 43. Resultados Negativos INEFETIVIDADE INSEGURANÇA• Não alcança o objetivo • Produz um novo problema terapêutico de modo de saúde no paciente satisfatório • Agrava um problema de• Efetividade x Eficácia x saúde pré-existente Eficiência • Reações Adversas x Toxicidade 43
  44. 44. Modelo ECHOCLÍNICOS HUMANÍSTICOS ECONÔMICOS 44 ClinTher. 1993;15:1121–32.
  45. 45. Risco absoluto para AVC por níveis pressóricos Farmacologia Clínica. 3aEd.45 2005
  46. 46. Tipologia de desfechos Desfechos DesfechosIntermediários Primordiais Desfechos Substitutos Fuchs, 2010 46
  47. 47. Desfechos HumanísticosViver mais pode ser bom, mas aspessoas não querem também viver melhor? 47
  48. 48. Percepção Geral da Saúde 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100Pior estado de saúde Melhor estado de saúdeimaginável imaginável 48
  49. 49. Qualidade de Vida comunidade trabalho educação vida empadrão de família vida Qualidade de vida amizades auto-estima saúde nação casamento moradia 49
  50. 50. Desfechos EconômicosViver mais e melhor seria ótimo, mas quanto custa? 50
  51. 51. Desfechos Econômicos• Um tratamento pode ser avaliado do ponto de vista econômico: – Custo – Efetividade $$ X Resultados Clínicos – Custo – Utilidade $$ X Qualidade de Vida (Utilidade) – Custo – Benefício $$ X economia de recursos $$ 51
  52. 52. Modelo de desfechos em saúdeParametros fisiológicos e Exames laboratoriais e biológicos medidores Quadro sintomático Avaliação do profissional Quadro funcional Resultados reportados pelo paciente / cuidadorPercepção geral da saúde Qualidade de vida relacionada à saúde JAMA 1995;273:59–65
  53. 53. Avaliação de resultados do paciente Fontes e Exemplos Avaliados Relatados Relatados pelo Fisiológicos pelo pelo Profissional cuidador paciente VEF1 Percepção GeralImpressões globais HbA1c Dependência / Bem estar Observações PA Autonomia Sintomas Testes de função FC Estado Funcional Qualidade de vida Tamanho tumor Satisfação 53 http://www.ispor.org/terminology/
  54. 54. Exemplo: PASI (Psoríase) http://pasi.corti.li/
  55. 55. Exemplo: Escala de dor http://3.bp.blogspot.com/_fN6jLRmSg8k/SKdTl 7we9wI/AAAAAAAAAlc/_nxU0AtPXgg/s400/es cala+de+dor+a.jpg 55
  56. 56. Como seria uma farmacoterapia ideal? P1 P4 Seleção Farmacocinético P2 P5Administração Farmacodinâmico P6 P3 ResultadosBiofarmacêutico Terapêuticos 56
  57. 57. Farmacoterapia Ideal Necessidade - O paciente utiliza todos os medicamentos que necessita - O paciente não utiliza nenhum medicamento desnecessário Adesão Terapêutica - O paciente compreende e é capaz de cumprir o regime terapêutico - O paciente concorda e adere ao tratamento numa postura ativa Efetividade - O paciente apresenta a resposta esperada à medicação - O regime terapêutico está adequado ao alcance das metas terapêuticas Segurança - A farmacoterapia não produz novos problemas de saúde - A farmacoterapia não agrava problemas de saúde pré-existentes 57Correr & Otuki, 2011
  58. 58. Modelo de Avaliação Ampla da Farmacoterapia Fatores que podem alterar a qualidade, cinética ou dinâmica de medicamentos Construção do Estado Situacional Liberação => Cinética => Dinâmica Paciente Seleção Administração Resultados Fatores de risco Terapêuticos da farmacoterapia Idade Indicações clínicas Rotina de medicação Efetividade Idade Sexo Medicamentos (parâmetros Fisiologia alterada Peso, Altura, Regime terapêutico Mapa posológico biológicos, Doenças & Contra- Cintura (dose, freq., sintomas, quadro indicações Doenças duração) Uso correto funcional) Genética Fisiologia alterada Objetivos (preparo, Segurança terapêuticos armazenamento, Terapêutica & Cognição & Função Percepção da saúde Interações História pregressa administração) Qualidade de vida Medicamentos sem Fatores cognitivos, Família, Meio Social Impacto econômico funcionais e sociais indicação clara Adesão ao Comportamento (eficiência) Condições não tratamento tratadas Fatores ligados ao paciente, à seleção ou administração do medicamento que aumentam o risco de não efetividade ou reações adversos 58Correr & Otuki, 2011
  59. 59. P6 PRESSÃO Resultados HIPOGLICEMIA ARTERIAL NÃO DIARRÉIA Terapêuticos CONTROLADA P5 Interação Hiper- ok Farmacodinâmico Med-Med sensibilidade? P4 ok ok ok Farmacocinético P3 Medicamento ok ok Biofarmacêutico contaminado? P2 Administração ok ok Administração Incorreta ENALAPRIL / HCTZ CARBAMAZEPINA P1 INSULINA NPH SUSP 2% 10ML Seleção MANHÃ - NOITE CELECOXIB 3X DIA 59Correr & Otuki, 2011
  60. 60. Muito Obrigado! Cassyano J Correr Departamento de Farmácia Universidade Federal do Paraná cassyano@ufpr.br

×