Revisão sobre Hipertensão Arterial

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Disciplina de atenção farmacêutica UFPR. 2013

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Revisão sobre Hipertensão Arterial

  1. 1. ATENÇÃO FARMACÊUTICA NA HIPERTENSÃO ARTERIAL Cassyano J. Correr/Alexandra Czepula
  2. 2. Definição, diagnóstico e classificação • É uma condição clínica multifatorial caraterizada por níveis elevados e sustentados da PA. • Associa-se a alterações funcionais e/ou estruturais dos órgãos-alvo (coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos) e alterações metabólicas, com consequente aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e não-fatais. • Diagnóstico: níveis tensoriais elevados permanentemente, determinados adequadamente; • Classificação de 3 maneiras: níveis tensoriais, gravidade das lesões em órgãos alvo, hipertensão secundária. (Diretriz, 2010) 2
  3. 3. Fig. 1 - Taxas de mortalidade por DCV e suas diferentes causas no Brasil, em 2007. AVE - Acidente Vascular Encefálico; DIC - Doença Isquêmica do Coração; HAS -Hipertensão Arterial Sistêmica. (Diretriz, 2010) 3
  4. 4. Risco Cardiovascular  Risco absoluto para AVC por níveis pressóricos Fuchs, Wannmacher, Ferreira. Farmacologia Clínica. 3ª Ed. Guanabara-Koogan, 2005. 4
  5. 5. HAS como fator de risco Dislipidemias Diabetes Tabagismo Hipertensão Arterial Cardiopatia isquêmica Insuficiência cardíaca Arritmias Dislipidemias Diabetes Doenças cerebrovasc. Lesões renais Fonte: MACHUCA; PARRAS, 2002. 5
  6. 6. Fatores de Risco para HAS Idade Não modificáveis Modificáveis Sexo Raça Hipertensão Arterial Sedentarismo Obesidade Sal Fonte: DIRETRIZ, 2010. Álcool 6
  7. 7. Fatores de Risco Cardiovascular nos pacientes com HAS • • • • Idade (homem > 55 anos; mulher >65 anos) Tabagismo Sedentarismo Dislipidemia (tri > 150mg/dl; LDL >100mg/dl; HDL < 40mg/dl) • Diabetes Mellitus • Microalbuminúria • História familiar prematura (homem < 55 anos; mulher < 65 anos) Fonte: Diretriz, 2010 7
  8. 8. Verificação da Pressão Arterial • Não com objetivo diagnóstico ou prognóstico; • Serviço Técnico: • Auxiliar na detecção de casos suspeitos; • Avaliar a efetividade e segurança da farmacoterapia em pacientes diagnosticados; 8
  9. 9. Escolha do manguito 9
  10. 10. Procedimento 10
  11. 11. Procedimento • A- Interação com o cliente, • explicar o procedimento, • certificar-se de que o indivíduo : • não está com a bexiga cheia, não praticou exercícios físicos antes da medida, não ingeriu bebidas alcoólicas, café , não fumou nos 30 minutos que antecede a medida da PA. • Estabelecer um período de repouso de 5 a 10 minutos 11
  12. 12. Procedimento de Medida da PA 1 Explicar o procedimento ao paciente, orientar que não fale e deixar que descanse por 5 a 10 minutos em ambiente calmo, com temperatura agradável. Promover relaxamento para atenuar o efeito do avental branco. 2 Certificar-se de que o paciente não está com a bexiga cheia, não praticou exercícios físicos há 60-90 minutos, não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos, ou fumou até 30 minutos e não está com as pernas cruzadas. Fonte: www.sbh.org.br 12
  13. 13. Procedimento de Medida da PA 3 Utilizar manguito de tamanho adequado ao braço do paciente, cerca de 2 a 3 cm acima da fossa antecubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria branquial. A largura da bolsa de borracha deve corresponder a 40% da circunferência do braço e o seu comprimento envolver pelo menos 80%. 4 Manter o braço do paciente na altura do coração, livre de roupas, com a palma da mão voltada para cima e cotovelo ligeiramente fletido. Fonte: www.sbh.org.br 13
  14. 14. Procedimento de Medida da PA 5 Posicionar os olhos no mesmo nível da coluna de mercúrio ou do mostrador do manômetro aneróide. 6 Palpar o pulso radial e inflar o manguito até seu desaparecimento, para a estimativa do nível da pressão sistólica; desinflar rapidamente e aguardar um minuto antes de inflar novamente. 7 Posicionar a campânula do estetoscópio suavemente sobre a artéria branquial na fossa antecubital, evitando compressão excessiva. Fonte: www.sbh.org.br 14
  15. 15. Procedimento de Medida da PA 8 Fonte: Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, até ultrapassar de 20 a 30 mmHg o nível estimado da pressão sistólica. Proceder a deflação, com velocidade constante inicial de 2 a 4 mmHg por segundo. Após identificação do som que determina a pressão sistólica, aumentar a velocidade para 5 a 6 mmHg para evitar congestão venosa e desconforto para o paciente. www.sbh.org.br 15
  16. 16. Procedimento de Medida da PA 9 Fonte: Determinar a pressão sistólica no momento do aparecimento do primeiro som (fase I de Korotkoff), seguido de batidas regulares que se intensificam com o aumento da velocidade de deflação. Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff). Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder a deflação rápida e completa. Quando os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a pressão diastólica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff), anotar valores da sistólica/diastólica. www.sbh.org.br 16
  17. 17. Procedimento de Medida da PA 10 Registrar os valores das pressões sistólica e diastólica, completando com a data e a hora da medida. Não arredondar os valores de pressão arterial para dígitos terminados em zero ou cinco. 11 12 Esperar 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas. Fonte: O paciente deve ser informado sobre os valores obtidos da pressão arterial e a possível necessidade de acompanhamento. www.sbh.org.br 17
  18. 18. Fases de Korotkoff Fase I. Aparecimento do primeiro som, que é fraco, seguido por batidas regulares; é nesta fase que se determina a pressão sistólica; Fase II. Caracteriza-se por sons suaves e longos como um murmúrio intermitente; Fase III. Os sons tornam-se mais crispados; Fase IV. Os sons sofrem um nítido abafamento; Fase V. É o momento do desaparecimento dos sons que corresponde à pressão diastólica 18
  19. 19. Incorreto Correto Medir a PA após atividade física Descansar em ambiente calmo, temperatura agradável, durante pelo menos 5-10 minutos Comer, fumar, ingerir bebida alcoólica ou cafeína antes da medida Evitar pelo menos 30 min antes da medida Posição incorreta Posição sentada, tronco recostado e relaxado no encosto da cadeira, pernas relaxadas sem cruzar Braço não alinhado ao nível do coração Braço ao nível do coração, livre de roupas, palma da mão para cima e cotovelo levemente flexionado Arredondar valores de PA para dígitos terminados em zero e cinco Anotar os valores lidos no manômetro terminados em zero, dois, quatro, seis ou oito. Posição incorreta dos olhos Posicionar os olhos no nível do topo da coluna de mercúrio ou diretamente sobre o mostrador do manômetro Pierin, AMG. Hipertensão Arterial: uma proposta para o cuidar. São Paulo, Manole, 2004. 19
  20. 20. Incorreto Correto Pressionar excessivamente o estetoscópio, deformando a artéria Colocar o estetoscópio firmemente, sem pressionar em excesso Inflar excessivamente o manguito, causando dor Inflar apenas 20-30 mmHg acima da pressão sistólica estimada Deflacionar rapidamente, alterando os valores de pressão Deflacionar na velocidade de 2-4 mmHg por segundo Mão e equipamentos excessivamente frios, alterando a pressão arterial Manter temperatura agradável Interação inadequada com o paciente, causando ansiedade e aumento do pressão Promover relaxamento do paciente, afastando tensão e ansiedade; não conversar durante a medida Identificar incorretamente os sons da sistólica e diastólica Identificar a sistólica no 1º som auscultado e a diastólica no desaparecimento dos sons Reavaliar a pressão sistólica antes de terminar a deflação do manguito Desinflar totalmente o manguito e após 1-2 minutos reiniciar a medida Pierin, AMG. Hipertensão Arterial: uma proposta para o cuidar. São Paulo, Manole, 2004. 20
  21. 21. Equipamentos de medida 21
  22. 22. Indicações Medida residencial da pressão arterial • Pacientes sob tratamento anti-hipertensivo. • Identificação e seguimento da hipertensão do avental branco. • Avaliação da hipertensão de difícil controle. • Condições clínicas que requerem controle rigoroso da PA (diabetes, doença renal, hipertensão na gravidez) 22
  23. 23. Vantagens Medida residencial da pressão arterial • Número grande de medidas por vários dias e em diferentes • • • • • • • • momentos fora do consultório e sem reação de alarme à presença do profissional de saúde Boa reprodutibilidade Bom valor prognóstico Baixo custo Boa aceitação pelos pacientes, inclusive entre os idosos e muito idosos Valor educacional, pelo envolvimento do paciente no manejo da hipertensão arterial Possibilidade de registro dos dados - dos valores de PA Potencial melhora da adesão ao tratamento anti-hipertensivo Potencial melhora nas taxas de controle da hipertensão arterial Diretriz MAPA – MRPA, 2011 23
  24. 24. 24
  25. 25. Principais vantagens – Medida ambulatorial da pressão arterial • • • • • Obtenção de múltiplas medidas nas 24 horas Avaliação da PA durante as atividades cotidianas Avaliação da PA durante o sono Avaliação das médias, cargas e variabilidade da PA Avaliação do efeito anti-hipertensivo nas 24 horas Diretriz MAPA-MRPA, 2011 25
  26. 26. Medida ambulatorial da pressão arterial • Indicações para a MAPA • Suspeita de hipertensão do avental branco • Avaliação de normotensos no consultório com lesão de órgãos-alvo, • • • • ou seja, suspeita de hipertensão mascarada Avaliação da eficácia terapêutica anti-hipertensiva: a) Quando a PA casual permanecer elevada apesar da otimização do tratamento anti-hipertensivo para diagnóstico de hipertensão arterial resistente ou efeito do avental branco, ou b) Quando a pressão arterial casual estiver controlada e houver indícios da persistência, ou progressão de lesão de órgãos-alvo Avaliação de sintomas, principalmente hipotensão. Diretriz MAPA-MRPA, 2011 26
  27. 27. M. A. P. A. 27
  28. 28. M. A. P. A. 28
  29. 29. Verificação da Pressão Arterial Sim Não Não Usa medicamentos ? Sim P.A. >140/9 0 Orientar para que não deixe de usar a medicação e verifique a pressão freqüentemente Sim Urgência ? Não Não Encaminhar o paciente ao médico e oferecer o serviço de Acompanhamento Farmacoterapêutico Primeira vez ou pressão limítrofe? P.A. >120/8 0 Sim Não Orientar para que verifique a pressão eventualmente PAD >120mmHg Encaminhamento de Urgência Sim Recomendar para que repita a medida outras duas vezes em dias diferentes, pois uma medida não é motivo de alarme. 29
  30. 30. Classificação da PA (> 18 anos) Pressão sistólica (mmHg) Pressão diastólica (mmHg) Ótima Normal Limítrofe < 120 < 130 130–139 < 80 < 85 85–89 Hipertensão Estágio 1 (leve) Estágio 2 (moderada) Estágio 3 (grave) 140–159 160–179 > 180 90–99 100–109 > 110 > 140 < 90 Classificação Sistólica isolada Fonte: www.sbh.org.br 30
  31. 31. Objetivos da avaliação clínica e laboratorial • • • • • • Confirmar o diagnóstico de HAS por medida da PA; Identificar fatores de risco para doenças cardiov.; Pesquisar lesões em órgãos-alvo; Pesquisar presença de outras doenças associadas; Estratificar o risco cardiovascular global; Avaliar indícios de diagnóstico de Has secundária; Fonte: Diretriz, 2010 31
  32. 32. Situações Especiais • Emergência e urgência hipertensivas • A maioria dos casos de elevação acentuada da pressão arterial não tem repercussão clínica ou decorre de outras situações • Costuma-se apontar PAD >120 mmHg como valor de referência, porém a situação clínica é mais importante. Fuchs, Wannmacher, Ferreira. Farmacologia Clínica. 3ª Ed. Guanabara-Koogan, 2005. 32
  33. 33. Situações Especiais Emergências Urgências Encefalopatia hipertensiva Edema agudo de pulmão Infarto do miocárdio Dissecação de aorta Hemorragia intracraniana Eclâmpsia Sangramento pós-operatório Queimaduras extensas Crises de feocromocitoma Hipertensão maligna Angina instável Pré-eclampsia Anticoagulação Intoxicação: cocaína ou anfetamina Pré- e pós-operatório Transplantes renal Retinopatia diabética Rebote hipertensivo após suspensão de medicamentos Controlar a PA rapidamente, em UTI. 1ª Escolha: Nitroprussiato de sódio Controle gradual em 24 horas. Tratamento medicamentoso convencional Fuchs, Wannmacher, Ferreira. Farmacologia Clínica. 3ª Ed. Guanabara-Koogan, 2004. 33
  34. 34. •TRATAMENTO 34
  35. 35. Estratificação do risco individual Pressão arterial (Risco Cardiovascular) Fatores de Risco (FR) Sem FR Normal 120-129 80-84 Limítrofe 130-139 85-89 Sem risco adicional HAS estágio 1 140-159 90-99 HAS Estágio 2 160-179 100-109 Risco baixo Risco Médio HAS estágio 3 >180 > 110 Risco alto 1-2 FR Risco baixo Risco baixo Risco Médio Risco Médio 3 ou + FR ou lesão de órgão alvo ou DM Risco Médio Risco alto Risco alto Risco alto Risco muito alto Doença Cardiovascular Risco alto Risco muito alto Risco muito alto Risco muito alto Risco muito alto Risco muito alto Diretriz, 2010 35
  36. 36. Decisão Terapêutica segundo risco Categoria de risco Estratégia Sem risco adicional Tratamento não-medicamentoso isolado Risco adicional baixo Tratamento não-medicamentoso isolado por até 6 meses. Se não atingir a meta, associar tratamento Medicamentoso Risco adicional médio Tratamento não-medicamentoso + medicamentoso Risco adicional alto Tratamento não-medicamentoso + medicamentoso Risco adicional muito alto Tratamento não-medicamentoso + medicamentoso Diretriz, 2010 36
  37. 37. FÁRMACOS ANTI-HIPERTENSIVOS • O objetivo primordial do tratamento da hipertensão arterial é a redução da morbidade e da mortalidade cardiovasculares . • Anti-hipertensivos devem não só reduzir a pressão arterial, mas também os eventos cardiovasculares fatais e não-fatais, e, se possível, a taxa de mortalidade. 37
  38. 38. FÁRMACOS ANTI-HIPERTENSIVOS • Características: - ser eficaz por via oral; - permitir a administração em menor número possível de tomadas, com preferência para dose única diária; - ser utilizado por um período mínimo de quatro semanas, salvo em situações especiais, para aumento de dose, substituição da monoterapia ou mudança das associações em uso; - ser seguro e bem tolerado e com relação de risco/benefício favorável ao paciente; - ser iniciado com as menores doses efetivas preconizadas para cada situação clínica, podendo ser aumentadas gradativamente ressalvando-se que, quanto maior a dose, maiores serão as probabilidades de efeitos adversos 38
  39. 39. FÁRMACOS ANTI-HIPERTENSIVOS Classes de anti-hipertensivos disponíveis para uso clínico: • Diuréticos • Inibidores adrenérgicos - Ação central – agonistas alfa-2 centrais - Betabloqueadores – bloqueadores beta-adrenérgicos - Alfabloqueadores – bloqueadores alfa-1 adrenérgicos • Vasodilatadores diretos • Bloqueadores dos canais de cálcio • Inibidores da enzima conversora da angiotensina • Bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II • Inibidor direto da renina 39
  40. 40. DIURÉTICOS  Inibem a reabsorção de sódio, cloreto e água;  Aumentam a excreção renal de potássio, magnésio e, em menor escala, bicarbonato;  Promovem redução de volume e diminuição da resistência periférica;  Especialmente eficazes em negros, idosos, obesos e pacientes com insuficiência cardíaca. 40
  41. 41. Agentes Anti-hipertensivos Disponíveis no Brasil Medicamentos Diuréticos Posologia Mínima Máxima Tiazídicos Clortalidona 12,5 Hidroclorotiazida 12,5 Indapamida 2,5 Indapamida SR 1,5 De alça Bumetamida 0,5 Furosemida 20 Piretanida 6 Poupadores de potássio Amilorida (em associação) 2,5 Espironolactona 50 Triantereno (em associação) 50 Fonte: www.sbh.org.br Número de tomadas/dia 25 50 5 3 1 1 1 1 ** ** 12 1-2 1-2 1 5 100 150 1 1-3 1 41
  42. 42. DIURÉTICOS Reações Adversas Efeitos adversos comuns Efeitos adversos raros Tiazídicos Hiperuricemia e aumento das crises de gota De alça Hipopotassemia, Ototoxicidade, efeitos hipovolemia (com eventual metabólicos semelhantes síncope) aos tiazídicos Poupadores de potássio Hiperpotassemia Intolerância aos carboidratos Ginecomastia e redução da libido com espironolactona Fuchs, Wannmacher, Ferreira. Farmacologia Clínica. 3ª Ed. Guanabara-Koogan, 2005. 42
  43. 43. BLOQUEADORES ALFA-1 • Doxazosina, Prazosina, Terazosina • Apresentam baixa eficácia como monoterapia, devendo, portanto, ser associados com outros anti-hipertensivos. • Podem induzir o aparecimento de tolerância farmacológica, o que exige o uso de doses crescentes. • Têm a vantagem de propiciar melhora discreta do metabolismo lipídico e da urodinâmica (sintomas) em pacientes com hipertrofia prostática benigna (HPB). 43
  44. 44. AGENTES DE AÇÃO CENTRAL • Metildopa e Clonidina • Agonistas alfa-2 centrais • Aumentam a recaptação da noradrenalina no SNC reduzindo os estímulos simpáticos hipertensores; • Podem ser úteis em associação com medicamentos de outras classes terapêuticas, particularmente quando há evidência de hiperatividade simpática. • A experiência favorável em relação ao binômio materno-fetal recomenda a Metildopa como agente de escolha para tratamento de hipertensa grávida. 44
  45. 45. BETA BLOQUEADORES • Seu mecanismo anti-hipertensivo envolve diminuição inicial do débito cardíaco, redução da secreção de renina, readaptação dos barorreceptores e diminuição das catecolaminas nas sinapses nervosas. • Betabloqueadores de geração mais recente (terceira geração) como o carvedilol e o nebivolol, diferentemente dos betabloqueadores de primeira e segunda gerações também proporcionam vasodilatação, que no caso do carvedilol decorre em grande parte do efeito de bloqueio concomitante do receptor alfa-1 adrenérgico e no caso do nebivolol de aumento da síntese e liberação endotelial de óxido nítrico. 45
  46. 46. BETA BLOQUEADORES • Betabloqueadores de primeira e segunda geração podem acarretar também intolerância à glicose, induzir ao aparecimento de novos casos de diabetes, hipertrigliceridemia com elevação do LDLcolesterol e redução da fração HDL-colesterol. • O impacto sobre o metabolismo da glicose é potencializado quando os betabloqueadores são utilizados em combinação com diuréticos. • Carvedilol e o nebivolol, têm impacto neutro ou até podem melhorar o metabolismo da glicose e lipídico - efeito de vasodilatação com diminuição da resistência à insulina e melhora da captação de glicose pelos tecidos periféricos. 46
  47. 47. Agentes Anti-hipertensivos Disponíveis no Brasil Medicamentos Inibidores adrenérgicos Ação central Metildopa Clonidina Guanabenzo Moxonidina Rilmenidina Alfa-I bloqueadores Doxazosina (urodinâmica) Prazosina Trimazosina (urodinâmica) Betabloqueadores Atenolol Bisoprolol Metoprolol Nadolol Propranolol Pindolol (com ASI) Fonte: www.sbh.org.br Posologia Mínima Máxima Número de tomadas/dia 250 0,1 4 0,2 1 1.500 0,6 12 0,4 2 2-3 2-3 2-3 1 1 2 1 2 4 10 10 2-3 2-3 2-3 25 2,5 50 20 40 5 100 10 200 80 240 20 1-2 1-2 1-2 1-2 2-3 1-3 47
  48. 48. ANTAGONISTAS ADRENÉRGICOS REAÇÕES ADVERSAS Efeitos adversos comuns Bloqueadores beta (principal/ não seletivos) Bloqueadores centrais Efeitos adversos raros Broncoespasmo, insuficiência circulatória periférica, bradicardia, mascaramento de hipoglicemia Rebote em pacientes com cardiopatia isquêmica e hipertensos Sedação, boca seca, hipertensão rebote, cefaleia Hepatite, anemia hemolítica e febre com metildopa Antiadrenérgicos Reserpina: congestão nasal, cólicas, diarreia, depressão Fuchs, Wannmacher, Ferreira. Farmacologia Clínica. 3ª Ed. Guanabara-Koogan, 2005. 48
  49. 49. VASODILATADORES DIRETOS • Atuam sobre a musculatura da parede vascular, promovendo relaxamento muscular com consequente vasodilatação e redução da resistência vascular periférica. • Pela vasodilatação arterial direta, promovem retenção hídrica e taquicardia reflexa, o que contra-indica seu uso como monoterapia. • São utilizados em associação com diuréticos e/ou betabloqueadores. • Hidralazina e Minoxidil são dois dos principais representantes desse grupo. 49
  50. 50. VASODILATADORES DIRETOS REAÇÕES ADVERSAS Efeitos adversos comuns Efeitos adversos raros Hidralazina, minoxidil e diazóxido Hipotensão postural, Indução de lupus palpitações, cefaleia, eritematoso sistêmico hipertricose com minoxidil, exacerbação da angina Nitroprussiato de sódio Em adm prolongada (+72h) ou com insuficiência renal pode acumular tiocianato: doserientação, delírio, psicose tóxica, contraturas musculares Fuchs, Wannmacher, Ferreira. Farmacologia Clínica. 3ª Ed. Guanabara-Koogan, 2005. 50
  51. 51. BLOQ. DE CANAIS DE CÁLCIO • Agem inibindo o influxo de cálcio extracelular para o interior das células, resultando em redução da concentração de cálcio intracelular e dilatação de artérias e arteríolas periféricas e cerebrais. • Diminuição da resistência periférica • Os canais de cálcio estão localizados principalmente no cérebro, miocárdio e músculo liso arterial; • A afinidade por musculatura lisa ou miocárdio varia de acordo com o grupo; • Diidropiridínicos  Seletivos para músculo liso • Verapamil e Diltiazem  Ação sobre músculo cardíaco 51
  52. 52. BLOQ. DE CANAIS DE CÁLCIO Vasodilatação periférica Freqüência cardíaca Efeito antihipertensivo Anlodipino ++ 0 + Felodipina ++ + + Nicardipino ++ + + Nifedipino ++ + + Nimodipino ++ + + Verapamil + - + Diltiazem + - + Fármaco Seletividade cerebrovasc. + + Indicados em: idosos, negros, angina, taquicardia paroxística supraventricular. USP-DI. Drug Information for the health care professional. 23ª Ed. 2003. 52
  53. 53. BLOQ. DE CANAIS DE CÁLCIO REAÇÕES ADVERSAS Efeitos adversos comuns Efeitos adversos raros Diidropiridínicos Palpitações, edema de membros inferiores, hipotensão, cefaléia, rubor facial Necrólise epidérmica tóxica, síndrome de Stevens-Johnson, eritema Verapamil e Diltiazem Constipação, rubor facial Eritema multiforme, hiperplasia gengival, deterioração da contratilidade cardíaca Fuchs, Wannmacher, Ferreira. Farmacologia Clínica. 3ª Ed. Guanabara-Koogan, 2005. 53
  54. 54. Agentes Anti-hipertensivos Disponíveis no Brasil Medicamentos Vasodilatadores diretos Hidralazina Minoxidil Posologia Mínima 50 2,5 200 40 2-3 2-3 120 120 360 480 1 1-2 120 360 1-2 2,5 5 2,5 4 30 20 10 20 10 10 10 20 10 8 60 40 30 40 20 20 1 1 2 1-2 1 1-2 1 2-3 1 1 Bloqueadores dos canais de cálcio Fenilalquilaminas Verapamil Coer* Verapamil Retard* Benzotiazepinas Diltiazem SR* ou CD* Diidropiridinas Amlodipina Felodipina Isradipina Lacidipina Nifedipina Oros* Nifedipina Retard* Nisoldipina Nitrendipina Lercanidipina Manidipina Fonte: www.sbh.org.br Número de Máxima tomadas/dia 54
  55. 55. INIBIDORES DA E.C.A. • A inibição da enzima conversora da angiotensina resulta em diminuição na angiotensina II e aldosterona circulantes e aumento compensatório nos níveis de angiotensina I e renina; • Como consequência há redução da resistência periférica e diminuição da pressão arterial. 55
  56. 56. INIBIDORES DA ECA: MECANISMO 56
  57. 57. INIBIDORES DA ECA REAÇÕES ADVERSAS Efeitos adversos comuns Efeitos adversos raros Tosse Efeitos teratogênicos Angioedema, proteinúria, neutropenia, eczemas de hipersensibilidade, erupção cutânea, modificação do paladar, hiperpotassemia, diminuição da função renal em presença de estenose bilateral de artéria renal ou unilateral em rim único Fuchs, Wannmacher, Ferreira. Farmacologia Clínica. 3ª Ed. Guanabara-Koogan, 2005. 57
  58. 58. Agentes Anti-hipertensivos Disponíveis no Brasil Medicamentos Inibidores da enzima conversora da angiotensina (eca) Benazepril Captopril Cilazapril Delapril Enalapril Fosinopril Lisinopril Quinapril Perindopril Ramipril Trandolapril Fonte: www.sbh.org.br Posologia Mínima 5 25 2,5 15 5 10 5 10 4 2,5 2 Número de Máxima tomadas/dia 20 150 5 30 40 20 20 20 8 10 4 1-2 2-3 1-2 1-2 1-2 1-2 1-2 1 1 1-2 1 58
  59. 59. ANTAGONISTAS AT1 • Antagonizam a ação da angiotensina II por meio do bloqueio específico de seus receptores AT1; • Apresentam efeito benéfico na ICC, diabéticos tipo 2 com nefropatia e hipertensos com hipertrofia ventricular esquerda; 59
  60. 60. REAÇÕES ADVERSAS ANTAGONISTAS AT1 Efeitos adversos comuns Efeitos adversos raros Tontura Hiperpotassemia, diminuição da função renal em presença de estenose bilateral de artéria renal ou unilateral em rim único Fuchs, Wannmacher, Ferreira. Farmacologia Clínica. 3ª Ed. Guanabara-Koogan, 2005. 60
  61. 61. Agentes Anti-hipertensivos Disponíveis no Brasil Medicamentos Antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II Candersartan Irbesartan Losartan Telmisartan Valsartan Fonte: www.sbh.org.br Posologia Mínima 8 150 50 40 80 Número de Máxima tomadas/dia 16 300 100 80 160 1 1 1 1 1 61
  62. 62. INIBIDORES DA RENINA • Alisquireno Promove uma inibição direta da ação da renina com consequente diminuição da formação de angiotensina II. Redução da atividade plasmática de renina, bloqueio de um receptor celular próprio de renina/pró-renina e diminuição da síntese intracelular de angiotensina II. 62
  63. 63. Combinações fixas de anti-hipertensivos disponíveis no Brasil 63
  64. 64. 64
  65. 65. Tratamento não-medicamentoso Modificação Recomendação Perda de Peso IMC 18,5-24,9 Kg/m2 5-20 mmHg /10Kg Dieta DASH* 8-14 mmHg Alimentação Sódio Atividade Física Álcool  PAS máx. 6g / dia 2-8 mmHg 30 min/dia 4-9 mmHg máx. 30ml / dia 2-4 mmHg * “Dietary Approachs to Stop Hypertension”: Dieta rica em frutas, verduras e produtos lácteos, com maior conteúdo de potássio, magnésio, cálcio e fibras e menor proporção de gorduras saturadas, sem modificação do conteúdo calórico e de sal. Fonte: JNC 7 65
  66. 66. Como recomendar uma dieta ao estilo DASH • Escolher alimentos que possuam pouca gordura saturada, colesterol e gordura total. Por exemplo, carne magra, aves e peixes, utilizando-os em pequena quantidade. • Comer muitas frutas e hortaliças, aproximadamente de oito a dez porções por dia (uma porção é igual a uma concha média). • Incluir duas ou três porções de laticínios desnatados ou semidesnatados por dia. • Preferir os alimentos integrais, como pão, cereais e massas integrais ou de trigo integral. • Comer oleaginosas (castanhas), sementes e grãos, de quatro a cinco porções por semana (uma porção é igual a 1/3 de xícara ou 40 gramas de castanhas, duas colheres de sopa ou 14 gramas de sementes, ou 1/2 xícara de feijões ou ervilhas cozidas e secas). • Reduzir a adição de gorduras. Utilizar margarina light e óleos vegetais insaturados (como azeite, soja, milho, canola). • Evitar a adição de sal aos alimentos. Evitar também molhos e caldos prontos, além de produtos industrializados. • Diminuir ou evitar a o consumo de doces e bebidas com açúcar. Fonte: www.nhlbi.nih.gov/health/public/heart/hbp/dash/new_dash.pdf16 66
  67. 67. Tratamento não-medicamentoso Características das bebidas alcoólicas mais comuns volume para Consumo máximo tolerado 30g de etanol % etanol oGL (Gay Lussac) etanol (g) em 100 ml Cerveja ~6% (3-8) 6g/100 ml x 0,8* = 4,8 g 625 ml ~2 latas = 700 ml ou 1 garrafa= 650 ml Vinho ~12% (5-13) 12g/100 ml x 0,8* = 9,6 g 312,5 ml ~2 taças de 150 ml ou 1 taça de 300 ml Uísque, vodca, aguardente ~40% (30-50) 40g/100 ml x 0,8* = 32 g 93,7 ml ~2 doses de 50 ml ou 3 doses de 30 ml Bebida * Densidade do etanol 67
  68. 68. Tratamento não-medicamentoso Recomendações de atividades físicas Recomendação populacional Todo adulto deve realizar pelo menos 30 min. de atividades físicas moderadas de forma contínua ou acumulada em pelo menos 5 dias da semana. Recomendação individual Fazer exercícios aeróbicos: caminhada, corrida, ciclismo, dança, natação. Exercitar-se de 3 a 5 vezes por semana. Exercitar-se por, pelo menos, 30 minutos (para emagrecer, fazer 60 minutos). 68
  69. 69. Tratamento não-medicamentoso • A associação entre hábito de fumar e HAS é controversa, pois agudamente há elevação da PA, mas em um contexto epidemiológico os fumantes tendem a ter PA mais baixa; • Independente disso, a recomendação de parar de fumar é obrigatória; • A discreta efetividade de intervenções nãomedicamentosas isoladas pode-se somar a intervenções múltiplas, cabendo explorar maneiras criativas de estimular a adesão de pacientes hipertensos e essas medidas. Fuchs, Wannmacher, Ferreira. Farmacologia Clínica. 3ª Ed. Guanabara-Koogan, 2005. 69
  70. 70. Causas de hipertensão resistente Medida da PA inadequada Induzida por medicamentos ou outras causas • Não adesão ao tratamento • Doses inadequadas • Combinações inapropriadas • AINES • Cocaína, anfetamina, outras drogas ilícitas • Simpatomiméticos (descongestionantes, anorexígenos) • Contraceptivos orais Hipervolemia ou pseudotolerância • Excesso de consumo de sal • Retenção de líquido por doença renal • Terapia diurética inadequada Problemas associados • Obesidade • Excesso de consumo de álcool Causas identificáveis de hipertensão Fonte: JNC 7 70
  71. 71. Metas de Pressão Arterial Categorias Hipertensos estágio 1 e 2 com risco cardiovascular baixo e médio Meta (no mínimo) < 140/90 mmHg Hipertensos e limítrofes com risco < 130/80 mmHg cardiovascular alto ** Hipertensos e limítrofes com risco < 130/80 mmHg cardiovascular muito alto ** Hipertensos nefropatas com proteinúria > 1,0 g/l < 130/80 mmHg ** FATORES DE RISCO: DM, SM, LESÕES EM ÓRGÃOS-ALVO ** Diretriz, 2010 71
  72. 72. Intervenção do Farmacêutico • Atuação na detecção de casos suspeitos e encaminhamento para diagnóstico; • Orientação sobre uso correto da medicação antihipertensiva no balcão; • Acompanhamento dos resultados do tratamento em termos de efetividade e segurança da medicação; • Monitorização da adesão terapêutica e intervenções a fim de melhorá-la; • Educação do paciente sobre a doença e sua relação com outras DCV. Formas de prevenir eventos coronarianos e acidentes cerebrais. 72
  73. 73. Intervenção do Farmacêutico Dados necessários à avaliação: • Valores de PA, tomados em diferentes • • • • horas do dia; MRPA; Frequência cardíaca I.M.C. Hábitos de vida Indicadores de risco cardiovascular: tabagismo, diabetes, colesterol, etc. Fonte: MACHUCA; PARRAS, 2002. 73
  74. 74. Principais determinantes da não-adesão ao tratamento anti-hipertensivo • Falta de conhecimento por parte do paciente sobre a doença • • • • • ou de motivação para tratar uma doença assintomática e crônica. Baixo nível socioeconômico, aspectos culturais e crenças erradas adquiridas em experiências com a doença no contexto familiar, e baixa auto-estima. Relacionamento inadequado com a equipe de saúde. Tempo de atendimento prolongado, dificuldade na marcação de consultas, falta de contato com os faltosos e com aqueles que deixam o serviço. Custo elevado dos medicamentos e ocorrência de efeitos indesejáveis. Interferência na qualidade de vida após início do tratamento. 74
  75. 75. Principais sugestões para melhorar a adesão ao tratamento anti-hipertensivo • Educação em saúde com especial enfoque sobre conceitos de • • • • hipertensão e suas características Orientações sobre os benefícios dos tratamentos, incluindo mudanças de estilo de vida Informações detalhadas e compreensíveis aos pacientes sobre os eventuais efeitos adversos dos medicamentos prescritos e necessidades de ajustes posológicos com o passar do tempo Cuidados e atenções particularizadas em conformidade com as necessidades Atendimento médico facilitado sobretudo no que se refere ao agendamento de consultas 75

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