ASSISTÊNCIA À VÍTIMA DE ABUSO SEXUAL
Luiz Philippe Jorge de Nazareth
Orientadora:
Profª Juraci Ghiaroni
RIO DE JANEIRO
2014
Violência sexual
 Estupro: “Ato de constranger alguém, mediante
violência ou grave ameaça, a ter conjunção carnal
ou a pr...
Epidemiologia
 12 milhões de pessoas a cada ano;
 A mulher é a principal vítima de violência
doméstica e sexual, da infâ...
Epidemiologia
(DREZETT, 2000)
Epidemiologia
(OSHIKATA et al, 2005)
(OSHIKATA et al, 2005)
Sinais de violência sexual
 Edema, hematoma ou lacerações genitais;
 Sangramento vaginal;
 Rompimento himenal;
 Lesões...
Sinais indiretos
 Crianças e adolescentes:
 Mudanças de comportamento;
 Atitudes sexuais impróprias para a idade;
 Dem...
Síndrome do trauma do estupro
 Fase aguda 2-3 semanas:
 Desorganização do estilo de vida;
 Sintomas físicos:
- náuseas,...
Normas de atendimento
 Atendimento integral e humanizado com equipe
multiprofissional;
 Esclarecimento sobre o risco de ...
Registro de encaminhamento
(BRASIL, 2012
Contracepção de emergência
 Risco de gravidez: 0,5-5%;
 Indicações: mulheres em idade de reprodutiva +
penetração vagina...
Contracepção de emergência
 Método de Yuzpe x ritonavir;
 Contraindicações:
- Cat. 4: gravidez confirmada;
- Cat. 2: AVC...
DST não virais
 Consequências físicas e emocionais;
 16-58% adquirem pelo menos uma DST:
- Gonorreia: 0,8-9,6%;
- Clamíd...
DST não virais
(BRASIL, 2012
* Metronidazol x ARV
 Exposição crônica ao agressor ou uso de
preservativos: profilaxia não ...
DST não virais
 Esquema alternativo:
- Em caso de hipersensibilidade às drogas de
primeira escolha.
(BRASIL, 2012
Hepatite B
(BRASIL, 2008
Hepatite B
(BRASIL, 2012
 Imunoprofilaxia contra hepatite B (2/14 dias):
- Indicação: exposição a fluidos corporais do
ag...
Hepatite C
(BRASIL, 2012
 Não existe profilaxia;
 Investigação laboratorial para hepatite C:
- ALT/TGP: 0, 45, 90 e 180 ...
Hepatites virais
(BRASIL, 2012
 Transmissão vertical em gestantes vítimas de VS:
- Risco de hepatite C é baixo (coinfecçã...
Infecção pelo HIV
(BRASIL, 2012
 Risco de transmissão: 0,8-2,7%.
- Tipo de exposição;
- nº de agressores;
- Susceptibilid...
Infecção pelo HIV
(BRASIL, 2012
 Quimioprofilaxia ARV – Indicações:
- Considerar sempre o desejo da paciente de realizar ...
(BRASIL, 2012)
Infecção pelo HIV
(BRASIL, 2012
 Esquemas de administração:
- A profilaxia deve ser considerada uma
emergência. Iniciada ...
Infecção pelo HIV
(BRASIL, 2012
Infecção pelo HIV
(BRASIL, 2012
Infecção pelo HIV
(BRASIL, 2012
 Aconselhamento à paciente:
 Não adesão  falha da profilaxia e surgimento
de cepas mult...
Infecção pelo HIV
(BRASIL, 2012
 Interações medicamentosas:
- Metronidazol x ritonavir: efeito antabuse;
- YUZPE x ritona...
Acompanhamento laboratorial
(BRASIL, 2012
 Exames de rotina:
 Hemograma completo*;
 Transaminases*;
 VDRL ou RPR;
 HB...
Acompanhamento laboratorial
(BRASIL, 2012
Acompanhamento laboratorial
(BRASIL, 2012
Seguimento ambulatorial
(BRASIL, 2012
 Retorno em14 dias e 1, 3 e 6 meses;
 Verificar e esclarecer à paciente os resulta...
Gravidez decorrente de abuso
(CÓDIGO PENAL
 Alternativas legais:
 Manutenção da gravidez (criança inserida na
família ou...
Interrupção da gestação
(CÓDIGO PENAL; BRASIL, 20
 O código penal exige apenas o consentimento;
 Procedimentos de justif...
Interrupção da gestação
(CFM; CÓDIGO PENAL; EC
 Adolescentes:
 Atendimento: pode ser realizado na ausência dos
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Interrupção da gestação
(PROTOCOLOS ASSISTENCIAIS ME UFRJ,
 Métodos de interrupção:
 Até 12 semanas:
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Informações úteis
 Central de atendimento à mulher: 180;
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(DEAM)
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REFERÊNCIAS
 ABRAHAMS, N. et al. Depressive symptoms after a sexual assault among women:
understanding victim-perpetrator...
REFERÊNCIAS
 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de
Vigilância Epidemiológica. H...
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  1. 1. ASSISTÊNCIA À VÍTIMA DE ABUSO SEXUAL Luiz Philippe Jorge de Nazareth Orientadora: Profª Juraci Ghiaroni RIO DE JANEIRO 2014
  2. 2. Violência sexual  Estupro: “Ato de constranger alguém, mediante violência ou grave ameaça, a ter conjunção carnal ou a praticar ou permitir que com ele se pratique outro ato libidinoso” (Decreto-Lei nº12.015/2009);  Estupro de Vulnerável (art. 217-A);  Crimes contra a dignidade sexual. (CÓDIGO PENAL BRASILEIRO)
  3. 3. Epidemiologia  12 milhões de pessoas a cada ano;  A mulher é a principal vítima de violência doméstica e sexual, da infância à terceira idade;  9 em cada 10 vítimas são mulheres;  Grupos de vulnerabilidade;  Subnotificação. (BRASIL, 2012; SCHRAIBER, 2007)
  4. 4. Epidemiologia (DREZETT, 2000)
  5. 5. Epidemiologia (OSHIKATA et al, 2005)
  6. 6. (OSHIKATA et al, 2005)
  7. 7. Sinais de violência sexual  Edema, hematoma ou lacerações genitais;  Sangramento vaginal;  Rompimento himenal;  Lesões de palato ou de dentes anteriores;  Sangramento, fissuras ou cicatrizes anais;  Dilatação ou flacidez de esfíncter anal. (BRASIL, 2010; BRASIL, 20
  8. 8. Sinais indiretos  Crianças e adolescentes:  Mudanças de comportamento;  Atitudes sexuais impróprias para a idade;  Demonstração de conhecimento sobre atividades sexuais superiores à de sua fase de desenvolvimento;  Masturbação frequente e compulsiva;  Tentativas frequentes de desvio para brincadeiras que possibilitem intimidades e a manipulação genital; (BRASIL, 2010
  9. 9. Síndrome do trauma do estupro  Fase aguda 2-3 semanas:  Desorganização do estilo de vida;  Sintomas físicos: - náuseas, vômito, anorexia, desconforto geniturinário, tensão muscular.  Sintomas psíquicos: - negação, raiva, medo, culpa, pânico, ansiedade, variações no humor, humilhação, vergonha, desesperança, vingança, medo de repetição, desconfiança de homens, alterações sexuais. (ABRAHAMS et al, 2013; MCGRATH, 20
  10. 10. Normas de atendimento  Atendimento integral e humanizado com equipe multiprofissional;  Esclarecimento sobre o risco de gravidez e de DST;  Conscientização sobre o seguimento ambulatorial;  Importância do acompanhamento psicológico;  Notificação compulsória (Lei nº10.778/2003);  Segredo profissional (art. 154);  Omissão e objeção de consciência (art. 13).(BRASIL, 2012; CÓDIGO PEN
  11. 11. Registro de encaminhamento (BRASIL, 2012
  12. 12. Contracepção de emergência  Risco de gravidez: 0,5-5%;  Indicações: mulheres em idade de reprodutiva + penetração vaginal;  AE hormonal é o método de eleição (3/5 dias): - altera o desenvolvimento dos folículos ou modifica o muco cervical. Não existe efeito abortivo! (BRASIL, 2012
  13. 13. Contracepção de emergência  Método de Yuzpe x ritonavir;  Contraindicações: - Cat. 4: gravidez confirmada; - Cat. 2: AVC, tromboembolismo, enxaqueca severa ou DM com complicações vasculares (Yuzpe).  Efeitos colaterais: náuseas (~50%) e vômitos (~20%);  Índice de Pearl: 2%. Eficácia diminui com o tempo;  60% terão a próxima menstruação normal; (BRASIL, 2012
  14. 14. DST não virais  Consequências físicas e emocionais;  16-58% adquirem pelo menos uma DST: - Gonorreia: 0,8-9,6%; - Clamídia: 1,5-26%; - Tricomoníase: 3,1-22%; - Sífilis: até 1,6%; - Vaginose bacteriana: 12-50%*.  Tipo de exposição, nº de agressores, tempo de exposição, traumatismos genitais, idade e presença de DST. (BRASIL, 2012
  15. 15. DST não virais (BRASIL, 2012 * Metronidazol x ARV  Exposição crônica ao agressor ou uso de preservativos: profilaxia não recomendada;  Avaliar postergação (uso concomitante de vários medicamentos).
  16. 16. DST não virais  Esquema alternativo: - Em caso de hipersensibilidade às drogas de primeira escolha. (BRASIL, 2012
  17. 17. Hepatite B (BRASIL, 2008
  18. 18. Hepatite B (BRASIL, 2012  Imunoprofilaxia contra hepatite B (2/14 dias): - Indicação: exposição a fluidos corporais do agressor e esquema vacinal incompleto ou desconhecido; - Não recomendada: exposição crônica ou uso de preservativos ou agressor sabidamente vacinado.
  19. 19. Hepatite C (BRASIL, 2012  Não existe profilaxia;  Investigação laboratorial para hepatite C: - ALT/TGP: 0, 45, 90 e 180 dias após; - Anti-HCV: 0, 90 e 180 dias após; - HCV-RNA (PCR qualitativo): 90 dias.  Indicação: agressor infectado ou sorologia desconhecida.
  20. 20. Hepatites virais (BRASIL, 2012  Transmissão vertical em gestantes vítimas de VS: - Risco de hepatite C é baixo (coinfecção com HIV); - Risco de hepatite B é elevado (90%).  Efeitos colaterais: - Febre e dor local.  Conduta frente à infecção: - Positividade para hepatite B ou C: avaliação especializada.
  21. 21. Infecção pelo HIV (BRASIL, 2012  Risco de transmissão: 0,8-2,7%. - Tipo de exposição; - nº de agressores; - Susceptibilidade da mulher; - Rotura himenal; - Exposição a secreções sexuais ou sangue; - Presença de DST ou úlcera genital; - Carga viral do agressor; - Início precoce da profilaxia ARV.
  22. 22. Infecção pelo HIV (BRASIL, 2012  Quimioprofilaxia ARV – Indicações: - Considerar sempre o desejo da paciente de realizar a profilaxia.
  23. 23. (BRASIL, 2012)
  24. 24. Infecção pelo HIV (BRASIL, 2012  Esquemas de administração: - A profilaxia deve ser considerada uma emergência. Iniciada nas primeiras 24h e mantida por 4 semanas. - Agressor HIV+ em TARV e com carga viral indetectável: esquema ARV para a vítima pode ser o mesmo do agressor.
  25. 25. Infecção pelo HIV (BRASIL, 2012
  26. 26. Infecção pelo HIV (BRASIL, 2012
  27. 27. Infecção pelo HIV (BRASIL, 2012  Aconselhamento à paciente:  Não adesão  falha da profilaxia e surgimento de cepas multiresistentes. - Processo de responsabilidade compartilhada; - Efeitos colaterais x atividades cotidianas; - Impactos de um resultado positivo; - Janela Imunológica (seguimento de 6 meses); - Suspender amamentação;
  28. 28. Infecção pelo HIV (BRASIL, 2012  Interações medicamentosas: - Metronidazol x ritonavir: efeito antabuse; - YUZPE x ritonavir:  níveis séricos de estrogênios; - Psicotrópicos, antiarrítmicos e estatinas.  Reações adversas: - Efeitos gastrointestinais (LPV/r), cefaleia e fadiga; - Alterações laboratoriais discretas e
  29. 29. Acompanhamento laboratorial (BRASIL, 2012  Exames de rotina:  Hemograma completo*;  Transaminases*;  VDRL ou RPR;  HBSAg;  Anti-HBc IgM;  Anti-HCV;  Anti-HIV (consentimento verbal);  Coleta de espécimes da vagina e do endocérvice para exame bacterioscópico e de cultura. * Para pacientes em uso de ARV.
  30. 30. Acompanhamento laboratorial (BRASIL, 2012
  31. 31. Acompanhamento laboratorial (BRASIL, 2012
  32. 32. Seguimento ambulatorial (BRASIL, 2012  Retorno em14 dias e 1, 3 e 6 meses;  Verificar e esclarecer à paciente os resultados das primeiras sorologias coletadas;  Sorologia positiva ou não conclusiva: avaliação especializada;  Sinais importantes de intolerância ou intoxicação química por ARV: infectologista;  Gravidez: obstetrícia (pré-natal ou interrupção da gestação).
  33. 33. Gravidez decorrente de abuso (CÓDIGO PENAL  Alternativas legais:  Manutenção da gravidez (criança inserida na família ou encaminhada para adoção);  Interrupção da gravidez (Decreto-Lei nº2.848/1940). “O abortamento é permitido quando a gravidez resulta de estupro ou, por analogia, de outra forma de violência sexual” - Presunção de veracidade (art. 20).
  34. 34. Interrupção da gestação (CÓDIGO PENAL; BRASIL, 20  O código penal exige apenas o consentimento;  Procedimentos de justificação a autorização da interrupção da gravidez (Portaria MS/GM nº1508): - Termo de consentimento livre e esclarecido; - Termo de responsabilidade; - Termo de relato circunstanciado; - Parecer técnico; - Termo de aprovação do procedimento de interrupção da gravidez.
  35. 35. Interrupção da gestação (CFM; CÓDIGO PENAL; EC  Adolescentes:  Atendimento: pode ser realizado na ausência dos pais ou responsáveis;  Solicitação de aborto: autorização dos pais (<18 anos) e comunicação ao Conselho Tutelar (<14 anos).  Objeção de consciência (art. 9 do Código de Ética Médica): “É direito do médico recusar a realização de atos médicos que, embora permitidos por lei, sejam contrários aos ditames da sua consciência”
  36. 36. Interrupção da gestação (PROTOCOLOS ASSISTENCIAIS ME UFRJ,  Métodos de interrupção:  Até 12 semanas: - Aspiração à vácuo intrauterina (método de eleição); - Misoprostol 800 mcg vv 12/12 horas.  Após 12 semanas: - Misoprostol 200 mcg vv 6/6 horas (13-16 semanas); - Misoprostol 100 mcg vv 6/6 horas (17-20 semanas).
  37. 37. Informações úteis  Central de atendimento à mulher: 180;  Delegacia Especializada de Atendimento à Mulher (DEAM) Rua Visconde do Rio Branco, nº 12 – Centro;  O atendimento médico de emergência é realizado em todas as maternidades;  Referência para abortamento legal: - Instituto Municipal da Mulher Fernando Magalhães Rua General José Cristino, 87 – São Cristóvão.
  38. 38. REFERÊNCIAS  ABRAHAMS, N. et al. Depressive symptoms after a sexual assault among women: understanding victim-perpetrator relationships and the role of social perceptions. Afr. J. Psychiatry. v. 14, n. 4, p. 288-93, 2013.  BRASIL. Código penal brasileiro. 10. ed. São Paulo: Revista dos Tribunais, 2008.  BRASIL. Estatuto da criança e do adolescente (1990). 7.ed. Brasília : Câmara dos Deputados, 2010.  BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.508/GM de 1º de setembro de 2005. Procedimento de justificação e autorização da interrupção da gravidez nos casos previstos em lei, no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS.  BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Prevenção e tratamento dos agravos resultantes da violência sexual contra mulheres e adolescentes : norma técnica. 3. ed. atual. e ampl., Brasília : Ministério da Saúde, 2012.  BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. Linha de Cuidado para a Atenção Integral à Saúde de Crianças, Adolescentes e suas Famílias em Situação de Violência. Orientações para gestores e profissionais de saúde. Brasília : Ministério da Saúde, 2010.
  39. 39. REFERÊNCIAS  BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Hepatites virais : o Brasil está atento. 3. ed. Brasília : Ministério da Saúde, 2008.  CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA (CFM). Código de Ética Médica. Disponível em http://www.portalmedico.org.br/novocodigo/integra.asp. Acessado em 15/03/14 às 14:57:00.  DREZETT, J. Estudo de fatores relacionados com a violência sexual contra crianças, adolescentes e mulheres adultas. São Paulo, 2000. Tese (Doutorado) – Centro de Referência da Saúde da Mulher e de Nutrição, Alimentação e Desenvolvimento Infantil.  OSHIKATA, C.T. et al. Atendimento de emergência a mulheres que sofreram violência sexual: características das mulheres e resultados até seis meses pós-agressão. Cad. Saúde Pública. v. 21, n. 1, p. 192-199, 2005.  PROTOCOLOS ASSISTENCIAIS: MATERNIDADE ESCOLA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO. 1. ed. Rio de Janeiro: PoD, 2013.  SAVINO, J.O; TURVEY, B.E. Rape Investigation Handbook. 2. ed. Elsevier, 2001.  SCHRAIBER, L.B. et al. Prevalência da violência contra a mulher por parceiro íntimo em regiões do Brasil. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v. 41, n. 5, 2007.

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