O documento discute o atendimento à vítima de abuso sexual, abordando epidemiologia da violência sexual, sinais de abuso, protocolos de atendimento médico e acompanhamento, incluindo exames, profilaxias para DSTs e gravidez, e opções legais no caso de gravidez decorrente do abuso.

1. ASSISTÊNCIA À VÍTIMA DE ABUSO SEXUAL
Luiz Philippe Jorge de Nazareth
Orientadora:
Profª Juraci Ghiaroni
RIO DE JANEIRO
2014

2. Violência sexual
 Estupro: “Ato de constranger alguém, mediante
violência ou grave ameaça, a ter conjunção carnal
ou a praticar ou permitir que com ele se pratique
outro ato libidinoso” (Decreto-Lei nº12.015/2009);
 Estupro de Vulnerável (art. 217-A);
 Crimes contra a dignidade sexual.
(CÓDIGO PENAL BRASILEIRO)

3. Epidemiologia
 12 milhões de pessoas a cada ano;
 A mulher é a principal vítima de violência
doméstica e sexual, da infância à terceira idade;
 9 em cada 10 vítimas são mulheres;
 Grupos de vulnerabilidade;
 Subnotificação.
(BRASIL, 2012; SCHRAIBER, 2007)

4. Epidemiologia
(DREZETT, 2000)

5. Epidemiologia
(OSHIKATA et al, 2005)

6. (OSHIKATA et al, 2005)

7. Sinais de violência sexual
 Edema, hematoma ou lacerações genitais;
 Sangramento vaginal;
 Rompimento himenal;
 Lesões de palato ou de dentes anteriores;
 Sangramento, fissuras ou cicatrizes anais;
 Dilatação ou flacidez de esfíncter anal.
(BRASIL, 2010; BRASIL, 20

8. Sinais indiretos
 Crianças e adolescentes:
 Mudanças de comportamento;
 Atitudes sexuais impróprias para a idade;
 Demonstração de conhecimento sobre atividades
sexuais superiores à de sua fase de
desenvolvimento;
 Masturbação frequente e compulsiva;
 Tentativas frequentes de desvio para brincadeiras
que possibilitem intimidades e a manipulação
genital; (BRASIL, 2010

9. Síndrome do trauma do estupro
 Fase aguda 2-3 semanas:
 Desorganização do estilo de vida;
 Sintomas físicos:
- náuseas, vômito, anorexia, desconforto
geniturinário, tensão muscular.
 Sintomas psíquicos:
- negação, raiva, medo, culpa, pânico,
ansiedade, variações no humor, humilhação,
vergonha, desesperança, vingança, medo de
repetição, desconfiança de homens, alterações
sexuais.
(ABRAHAMS et al, 2013; MCGRATH, 20

10. Normas de atendimento
 Atendimento integral e humanizado com equipe
multiprofissional;
 Esclarecimento sobre o risco de gravidez e de
DST;
 Conscientização sobre o seguimento ambulatorial;
 Importância do acompanhamento psicológico;
 Notificação compulsória (Lei nº10.778/2003);
 Segredo profissional (art. 154);
 Omissão e objeção de consciência (art. 13).(BRASIL, 2012; CÓDIGO PEN

11. Registro de encaminhamento
(BRASIL, 2012

12. Contracepção de emergência
 Risco de gravidez: 0,5-5%;
 Indicações: mulheres em idade de reprodutiva +
penetração vaginal;
 AE hormonal é o método de eleição (3/5 dias):
- altera o desenvolvimento dos folículos ou
modifica o muco cervical. Não existe efeito
abortivo!
(BRASIL, 2012

13. Contracepção de emergência
 Método de Yuzpe x ritonavir;
 Contraindicações:
- Cat. 4: gravidez confirmada;
- Cat. 2: AVC, tromboembolismo, enxaqueca
severa ou DM com complicações vasculares
(Yuzpe).
 Efeitos colaterais: náuseas (~50%) e vômitos
(~20%);
 Índice de Pearl: 2%. Eficácia diminui com o tempo;
 60% terão a próxima menstruação normal; (BRASIL, 2012

14. DST não virais
 Consequências físicas e emocionais;
 16-58% adquirem pelo menos uma DST:
- Gonorreia: 0,8-9,6%;
- Clamídia: 1,5-26%;
- Tricomoníase: 3,1-22%;
- Sífilis: até 1,6%;
- Vaginose bacteriana: 12-50%*.
 Tipo de exposição, nº de agressores, tempo de
exposição, traumatismos genitais, idade e
presença de DST.
(BRASIL, 2012

15. DST não virais
(BRASIL, 2012
* Metronidazol x ARV
 Exposição crônica ao agressor ou uso de
preservativos: profilaxia não recomendada;
 Avaliar postergação (uso concomitante de
vários medicamentos).

16. DST não virais
 Esquema alternativo:
- Em caso de hipersensibilidade às drogas de
primeira escolha.
(BRASIL, 2012

17. Hepatite B
(BRASIL, 2008

18. Hepatite B
(BRASIL, 2012
 Imunoprofilaxia contra hepatite B (2/14 dias):
- Indicação: exposição a fluidos corporais do
agressor e esquema vacinal incompleto ou
desconhecido;
- Não recomendada: exposição crônica ou uso de
preservativos ou agressor sabidamente vacinado.

19. Hepatite C
(BRASIL, 2012
 Não existe profilaxia;
 Investigação laboratorial para hepatite C:
- ALT/TGP: 0, 45, 90 e 180 dias após;
- Anti-HCV: 0, 90 e 180 dias após;
- HCV-RNA (PCR qualitativo): 90 dias.
 Indicação: agressor infectado ou sorologia
desconhecida.

20. Hepatites virais
(BRASIL, 2012
 Transmissão vertical em gestantes vítimas de VS:
- Risco de hepatite C é baixo (coinfecção com
HIV);
- Risco de hepatite B é elevado (90%).
 Efeitos colaterais:
- Febre e dor local.
 Conduta frente à infecção:
- Positividade para hepatite B ou C: avaliação
especializada.

21. Infecção pelo HIV
(BRASIL, 2012
 Risco de transmissão: 0,8-2,7%.
- Tipo de exposição;
- nº de agressores;
- Susceptibilidade da mulher;
- Rotura himenal;
- Exposição a secreções sexuais ou sangue;
- Presença de DST ou úlcera genital;
- Carga viral do agressor;
- Início precoce da profilaxia ARV.

22. Infecção pelo HIV
(BRASIL, 2012
 Quimioprofilaxia ARV – Indicações:
- Considerar sempre o desejo da paciente de realizar a
profilaxia.

23. (BRASIL, 2012)

24. Infecção pelo HIV
(BRASIL, 2012
 Esquemas de administração:
- A profilaxia deve ser considerada uma
emergência. Iniciada nas primeiras 24h e
mantida por 4 semanas.
- Agressor HIV+ em TARV e com carga viral
indetectável: esquema ARV para a vítima pode
ser o mesmo do agressor.

25. Infecção pelo HIV
(BRASIL, 2012

26. Infecção pelo HIV
(BRASIL, 2012

27. Infecção pelo HIV
(BRASIL, 2012
 Aconselhamento à paciente:
 Não adesão  falha da profilaxia e surgimento
de cepas multiresistentes.
- Processo de responsabilidade
compartilhada;
- Efeitos colaterais x atividades cotidianas;
- Impactos de um resultado positivo;
- Janela Imunológica (seguimento de 6
meses);
- Suspender amamentação;

28. Infecção pelo HIV
(BRASIL, 2012
 Interações medicamentosas:
- Metronidazol x ritonavir: efeito antabuse;
- YUZPE x ritonavir:  níveis séricos de
estrogênios;
- Psicotrópicos, antiarrítmicos e estatinas.
 Reações adversas:
- Efeitos gastrointestinais (LPV/r), cefaleia e
fadiga;
- Alterações laboratoriais discretas e

29. Acompanhamento laboratorial
(BRASIL, 2012
 Exames de rotina:
 Hemograma completo*;
 Transaminases*;
 VDRL ou RPR;
 HBSAg;
 Anti-HBc IgM;
 Anti-HCV;
 Anti-HIV (consentimento verbal);
 Coleta de espécimes da vagina e do endocérvice
para exame bacterioscópico e de cultura.
* Para pacientes em uso de ARV.

30. Acompanhamento laboratorial
(BRASIL, 2012

31. Acompanhamento laboratorial
(BRASIL, 2012

32. Seguimento ambulatorial
(BRASIL, 2012
 Retorno em14 dias e 1, 3 e 6 meses;
 Verificar e esclarecer à paciente os resultados
das primeiras sorologias coletadas;
 Sorologia positiva ou não conclusiva: avaliação
especializada;
 Sinais importantes de intolerância ou intoxicação
química por ARV: infectologista;
 Gravidez: obstetrícia (pré-natal ou interrupção da
gestação).

33. Gravidez decorrente de abuso
(CÓDIGO PENAL
 Alternativas legais:
 Manutenção da gravidez (criança inserida na
família ou encaminhada para adoção);
 Interrupção da gravidez (Decreto-Lei
nº2.848/1940).
“O abortamento é permitido quando a gravidez resulta
de estupro ou, por analogia, de outra forma de
violência sexual”
- Presunção de veracidade (art. 20).

34. Interrupção da gestação
(CÓDIGO PENAL; BRASIL, 20
 O código penal exige apenas o consentimento;
 Procedimentos de justificação a autorização da
interrupção da gravidez (Portaria MS/GM nº1508):
- Termo de consentimento livre e esclarecido;
- Termo de responsabilidade;
- Termo de relato circunstanciado;
- Parecer técnico;
- Termo de aprovação do procedimento de
interrupção da gravidez.

35. Interrupção da gestação
(CFM; CÓDIGO PENAL; EC
 Adolescentes:
 Atendimento: pode ser realizado na ausência dos
pais ou responsáveis;
 Solicitação de aborto: autorização dos pais (<18
anos) e comunicação ao Conselho Tutelar (<14
anos).
 Objeção de consciência (art. 9 do Código de Ética
Médica):
“É direito do médico recusar a realização de atos
médicos que, embora permitidos por lei, sejam
contrários aos ditames da sua consciência”

36. Interrupção da gestação
(PROTOCOLOS ASSISTENCIAIS ME UFRJ,
 Métodos de interrupção:
 Até 12 semanas:
- Aspiração à vácuo intrauterina (método de
eleição);
- Misoprostol 800 mcg vv 12/12 horas.
 Após 12 semanas:
- Misoprostol 200 mcg vv 6/6 horas (13-16
semanas);
- Misoprostol 100 mcg vv 6/6 horas (17-20
semanas).

37. Informações úteis
 Central de atendimento à mulher: 180;
 Delegacia Especializada de Atendimento à Mulher
(DEAM)
Rua Visconde do Rio Branco, nº 12 – Centro;
 O atendimento médico de emergência é realizado
em todas as maternidades;
 Referência para abortamento legal:
- Instituto Municipal da Mulher Fernando
Magalhães
Rua General José Cristino, 87 – São Cristóvão.

38. REFERÊNCIAS
 ABRAHAMS, N. et al. Depressive symptoms after a sexual assault among women:
understanding victim-perpetrator relationships and the role of social perceptions. Afr.
J. Psychiatry. v. 14, n. 4, p. 288-93, 2013.
 BRASIL. Código penal brasileiro. 10. ed. São Paulo: Revista dos Tribunais, 2008.
 BRASIL. Estatuto da criança e do adolescente (1990). 7.ed. Brasília : Câmara dos
Deputados, 2010.
 BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.508/GM de 1º de setembro de 2005.
Procedimento de justificação e autorização da interrupção da gravidez nos
casos previstos em lei, no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS.
 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Ações Programáticas Estratégicas. Prevenção e tratamento dos agravos
resultantes da violência sexual contra mulheres e adolescentes : norma
técnica. 3. ed. atual. e ampl., Brasília : Ministério da Saúde, 2012.
 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Ações Programáticas e Estratégicas. Linha de Cuidado para a Atenção Integral à
Saúde de Crianças, Adolescentes e suas Famílias em Situação de Violência.
Orientações para gestores e profissionais de saúde. Brasília : Ministério da
Saúde, 2010.

39. REFERÊNCIAS
 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de
Vigilância Epidemiológica. Hepatites virais : o Brasil está atento. 3. ed. Brasília :
Ministério da Saúde, 2008.
 CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA (CFM). Código de Ética Médica. Disponível em
http://www.portalmedico.org.br/novocodigo/integra.asp. Acessado em 15/03/14 às 14:57:00.
 DREZETT, J. Estudo de fatores relacionados com a violência sexual contra crianças,
adolescentes e mulheres adultas. São Paulo, 2000. Tese (Doutorado) – Centro de
Referência da Saúde da Mulher e de Nutrição, Alimentação e Desenvolvimento Infantil.
 OSHIKATA, C.T. et al. Atendimento de emergência a mulheres que sofreram violência
sexual: características das mulheres e resultados até seis meses pós-agressão. Cad.
Saúde Pública. v. 21, n. 1, p. 192-199, 2005.
 PROTOCOLOS ASSISTENCIAIS: MATERNIDADE ESCOLA DA UNIVERSIDADE
FEDERAL DO RIO DE JANEIRO. 1. ed. Rio de Janeiro: PoD, 2013.
 SAVINO, J.O; TURVEY, B.E. Rape Investigation Handbook. 2. ed. Elsevier, 2001.
 SCHRAIBER, L.B. et al. Prevalência da violência contra a mulher por parceiro íntimo em
regiões do Brasil. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v. 41, n. 5, 2007.