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ATENÇÃO ÀS
MULHERES
HEPATITE B E GESTAÇÃO
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HEPATITE B E GESTAÇÃO
A infecção pelo Vírus da Hepatite B (HBV) continua sendo um
problema de saúde pública mundial devido a sua alta
transmissibilidade, embora sua epidemiologia venha
mudando ao longo do tempo, em razão de fatores como a
vacinação em larga escala e políticas de testagem para a
doença em bancos de sangue e na população geral.
Ministério da Saúde, 2019.
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HEPATITE B E GESTAÇÃO
Objetivos dessa apresentação:
• Apontar os principais cuidados às gestantes que vivem com o vírus da
Hepatite B (HBV);
• Apresentar principais condutas para a profilaxia da Transmissão
Vertical do HBV.
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HEPATITE B E GESTAÇÃO
Introdução
• A hepatite B é uma infecção aguda que pode evoluir para cronicidade, com significativa
taxa de morbidade e mortalidade.
• A infecção crônica pode ser classificada em cinco fases, de acordo com os marcadores
imunológicos, o grau de atividade da doença e a presença de replicação viral ou lesão
hepática.
• O vírus da hepatite B pode ser transmitido por via parenteral, sexual e vertical (perinatal
e intrauterina).
• A via perinatal, no momento do parto, é umas das vias mais importantes de
transmissão para os recém-nascidos. Nesse cenário, a evolução é desfavorável, com
maior chance de cronificação.
Ministério da Saúde, 2020.
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HEPATITE B E GESTAÇÃO
• A infecção aguda pelo HBV durante a gestação não está
relacionada a aumento de mortalidade materna ou
efeito teratogênico no feto.
• Mas associa-se à infecção maior incidência de baixo
peso ao nascer, morte fetal ou perinatal e
prematuridade.
A imunoprofilaxia combinada de
IGHAHB e vacina no RN exposto
previne a transmissão perinatal da
hepatite B em mais de 90% dos RN.
Ministério da Saúde, 2019.
Quando a infecção
acontece no 1º
trimestre o risco
transmissão
vertical é menor
que 10%
Quando a infecção
acontece no 2º ou
3º trimestre o
risco transmissão
vertical aumenta
para 60%
O Planejamento
Reprodutivo deve
ser discutido com
a mulher antes de
iniciar terapia
antiviral para
Hepatite B
Iniciar a terapia antiviral
para a Hep. B deve pesar:
progressão da doença
hepática, risco de TV,
aumento da CV-HBV e
efeitos colaterais da
medicação.
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HEPATITE B E GESTAÇÃO
Ministério da Saúde, 2019.
• Nas mulheres com infecção crônica pelo HBV com indicação de terapia antiviral
(atividade inflamatória moderada a grave e/ou fibrose moderada a grave ou cirrose
hepática crônica) e que não estejam planejando engravidar, qualquer um dos
medicamentos de primeira linha (interferon, entecavir ou tenofovir) poderá ser
utilizado, em conjunto com orientação para práticas contraceptivas.
• Nas mulheres com infecção crônica pelo HBV em tratamento com interferon, as
orientações quanto a necessidade de contracepção deverão ser oferecidas até o
termino do tratamento com esse medicamento.
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HEPATITE B E GESTAÇÃO
• Crianças nascidas de mães infectadas pelo HBV que são positivas tanto para HBsAg
quanto para o HBeAg tem maior risco para aquisição da infecção – entre 70% e 100% –
quando comparadas aquelas nascidas de mães HBsAg positivas, com HBeAg negativo
(5% a 30% de chance de transmissão vertical);
• No Brasil, apesar da introdução da vacina para hepatite B a partir de 1999, da produção
autossuficiente da vacina a TV da Hepatite B ainda ocorre;
• Medidas a serem adotadas para diminuir o risco de TV, para crianças expostas:
Hepatite B e Transmissão Vertical
Ministério da Saúde, 2019.
Vacina contra
hepatite B
Imunoglobulina Anti-
Hepatite B (IGHAHB)
Antivirais para a gestante com hepatite
B e marcadores de alta replicação viral
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HEPATITE B E GESTAÇÃO
Hepatite B e Gestação
• A hepatite B crônica tem pouca influência no curso da gestação, assim como a gestação em geral
não altera a historia natural da doença; porem, após o parto, poderá ocorrer reativação viral com
exacerbação da doença hepática na parturiente.
• Alguns estudos revelam que mulheres com cirrose hepática secundária ao HBV podem ter
prejuízo na sua fertilidade devido às alterações hormonais associadas, e estão sob risco de morte
materna e perinatal.
• Hipertensão gestacional, aborto, parto pré-termo e restrição do crescimento fetal podem
acontecer devido a doença ativa.
Ministério da Saúde, 2019.
A maioria das mulheres jovens com infecção crônica pelo HBV apresenta-se na fase de imunotolerância da
infecção (HBsAg positivo, HBeAg positivo), que se caracteriza pela intensa replicação viral, porem sem doença
hepática ativa (ALT/AST em níveis dentro da normalidade e histologia hepática com mínimas alterações).
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HEPATITE B E GESTAÇÃO
Hepatite B e Gestação
• Durante a gestação, os níveis de cortisol plasmático se elevam, principalmente, no último
trimestre, ocasionando um estado de imunossupressão fisiológica. Nesse período, pode-se
observar elevação dos níveis de carga viral do vírus da hepatite B (CV-HBV) sem
exacerbação da doença hepática.
• No pós-parto e no puerpério, os níveis de cortisol plasmático retornam ao normal e há a
reconstituição da resposta imunológica materna, podendo ocorrer reativação da replicação
viral com exacerbação da doença hepática e, algumas vezes, soroconversão espontânea
HBeAg/anti-HBe
Ministério da Saúde, 2019.
As gestantes identificadas com HBsAg reagente devem ser encaminhadas ao pré-natal de
alto risco e/ou serviço de referência. No entanto, a solicitação de exames complementares
e indicação de terapia profilática não deve aguardar a consulta com o especialista.
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HEPATITE B E GESTAÇÃO
Prevenção da Transmissão Vertical da Hepatite B
Como a principal forma de transmissão vertical da infecção pelo HBV é a perinatal, sendo a
transmissão intrauterina mais rara, os fatores de risco relacionados a transmissão
intrauterina do HBV são:
›› Presença HBeAg reagente materno;
›› Parto pré-termo laborioso;
›› Procedimentos obstétricos com manipulação de placenta.
Ocasionalmente, a infecção da criança ocorre no período pós-natal pelo contato com
adultos infectados pelo HBV, sendo essa forma de transmissão definida como horizontal.
Ministério da Saúde, 2019.
Conjunto de medidas: vacina hepatite B, imunoglobulina humana anti-hepatite B
(IGHAHB), antivirais para a gestante com hepatite B e marcadores de alta replicação viral
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HEPATITE B E GESTAÇÃO
Profilaxia da Transmissão Vertical
• Um dos objetivos do pré-natal é a identificação da infecção crônica pela Hepatite B, especialmente da
mulheres com carga viral elevada de modo a otimizar a prescrição do antiviral para a gestante, quando
necessário, e profilaxia do RN. Nesse sentido os testes rápidos durante o pré-natal é de fundamental
importância para os cuidados precoces com a gestante o o RN.
• Com o uso da vacina contra a Hepatite B e do IGHAHB reduz-se o risco de transmissão para 5% a 10%
• Considerando as gestantes com alta replicação viral, a importância do tenofovir profilático iniciado com
28 semanas de idade gestacional, associado a vacina e imunoglobulina consegue eliminar a TV-HBV, de
acordo com alguns estudos (Pan CQ, et. al., 2016.) Ministério da Saúde, 2019.
Quando a gestação ocorre em mulher
portadora de infecção crônica pelo HBV com
perfil imunológico HBsAg reagente/HBeAg
reagente, a imunoprofilaxia adequada no
momento do parto é fundamental.
Sem a adoção dessa medida, mais de
90% das crianças irá desenvolver
infecção aguda pelo HBV, que poderá
progredir para infecção crônica com
complicações da doença hepática
crônica na idade adulta.
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HEPATITE B E GESTAÇÃO
No Parto... No Puerpério...
A amamentação não está
contraindicada caso tenham
sido cumpridas todas a
medidas de profilaxia na
cirnaça (vacina e IGHAHb) e
na mãe (TDF).
Ministério da Saúde, 2019.
Não há evidências concretas
dos benefícios da realização
de cesariana como medida
preventiva da transmissão
vertical de hepatite B.
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HEPATITE B E GESTAÇÃO
Rastreio em todas as
gestantes no 1º
trimestre ou quando
iniciar o pré- natal
Todas as gestantes sem
histórico vacinal devem
receber as 3 doses da
vacina contra Hep. B
Toda gestante exposta ao HBV seja por
via sexual ou acidente biológico deve
receber vacina + IGHAHB
Gestantes com HbsAg
reagente
Encaminhada para
Maternidade de
referência que assegurem
administração de vacina
Hep. B + IGHAHB
Gestante que não foi avaliada no
Pré-natal devem ser testadas
para Hepatite B na admissão
hospitalar para o parto.
Gestante HBsAg reagente deve ser
avaliada no início do pré-natal e no
3º trim. com HBeAg, CV-HBV e ALT,
para avaliar indicação de tratamento
ou de quimioprofilaxia com TDF
Rastreio e Vacinação para Hepatite B na Gestante
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HEPATITE B E GESTAÇÃO
Abordagem à Gestante Vivendo com Hepatite B
• A identificação das gestantes com Hepatite B crônica é fundamental para a instituição
das medidas de prevenção da transmissão vertical, bem como o fornecimento de
vacina hepatite B e IGHAHB à criança exposta, além da oferta de profilaxia antiviral para
as gestantes.
• Gestantes HBsAg reagentes no exame de triagem deverão complementar a avaliação
com solicitação de HBeAg, ALT e CV-HBV.
• Em caso de perfil sorológico HBeAg positivo, há indicação de profilaxia com TDF a ser
realizada no 3º trimestre da gestação.
• Recomenda-se seguir a terapia antiviral com TDF durante toda a gestação e manter
essa terapia apos o parto.
Ministério da Saúde, 2019.
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HEPATITE B E GESTAÇÃO
Fluxograma para gestante HBsAg
REAGENTE e RN exposto
Para gestantes que tenham comprovadamente
HBsAg reagente e que iniciem tardiamente o pré-
natal, ou que não tenham acesso ao resultado da
CV-HBV em tempo hábil, será necessário
considerar iniciar profilaxia com TDF enquanto se
aguarda CV-HBV ou até o momento do parto.
Ministério da Saúde, 2020.
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HEPATITE B E GESTAÇÃO
Fluxograma para gestante
HBsAg REAGENTE e RN
exposto
Parte 1 de 2
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HEPATITE B E GESTAÇÃO
Fluxograma para gestante
HBsAg REAGENTE e RN
exposto
Parte 2 de 2
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HEPATITE B E GESTAÇÃO
No caso de gestantes com infecção crônica pelo HBV e que já estejam em terapia antiviral, deve-se
levar em consideração a gravidade da doença materna e o potencial risco/beneficio para o feto.
São elencadas algumas situações especiais:
Ministério da Saúde, 2019.
Abordagem à Gestante Vivendo com Hepatite B
• Gestantes com fibrose hepática avançada (F3 de Metavir) ou com cirrose hepática (F4 de
Metavir), e que já estejam em terapia antiviral, deverão continuar o tratamento com
medicamentos orais, preferencialmente o TDF (tenofovir).
• Mulheres grávidas que já estejam em terapia com análogos de nucleosídeos/nucleotídeos,
especialmente TDF, deverão ter sua medicação continuada.
• Mulheres que engravidem em uso de entecavir deverão ter seu esquema substituído por TDF.
• O uso de interferon está contraindicado durante a gestação e seu uso devera ser
descontinuado, devendo ser avaliada a introdução de esquema oral com TDF.
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HEPATITE B E GESTAÇÃO
Considerando as novas evidencias apresentadas e o custo-benefício oferecido pelo
tratamento, recomenda-se:
• Todas as gestantes com hepatite B que apresentem níveis de HBeAg reagente, CV-HBV
superiores a 200.000 UI/mL ou ALT > 2xLSN devem receber terapia profilática com TDF
300mg uma vez ao dia VO, a partir de 28-32 semanas de gestação (terceiro trimestre).
Ministério da Saúde, 2019.
Manejo e Tratamento de Acordo com os Diferentes Cenários Clínicos
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HEPATITE B E GESTAÇÃO
Manejo e Tratamento de Acordo com os Diferentes Cenários Clínicos
Considerando as novas evidências apresentadas e o custo-benefício oferecido
pelo tratamento, recomenda-se:
Todas as gestantes com hepatite B que apresentem níveis de HBeAg reagente, CV-HBV
superiores a 200.000 UI/mL ou ALT > 2xLSN devem receber terapia profilática com
TDF 300mg uma vez ao dia VO, a partir de 28-32 semanas de gestação (terceiro
trimestre).
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HEPATITE B E GESTAÇÃO
Fluxograma de indicação de profilaxia com TDF de acordo com os
diferentes cenários sorológicos
Fonte: DCCI/SVS/MS Ministério da Saúde, 2019.
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HEPATITE B E GESTAÇÃO
Ministério da Saúde, 2019.
Recomendações para Indicação de profilaxia com TDF de Acordo com os
Cenários Clínicos da Gestante com Hepatite B
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HEPATITE B E GESTAÇÃO
Quanto à segurança da medicação para a gestante, há relatos de acidose láctica e
esteatose hepática em mulheres que utilizaram esses antivirais, sendo fundamental
monitorar as enzimas hepáticas durante o tratamento.
Ministério da Saúde, 2019.
Tratamento e Segurança na Gestação
Foi descrita reativação viral com exacerbação da doença hepática materna após a
descontinuação da terapia antiviral. Por essa razão, gestantes que utilizaram TDF como
profilaxia perinatal, após a suspensão da medicação, deverão ser monitoradas mensalmente
nos primeiros seis meses pós-parto, com avaliação das enzimas hepáticas.
A decisão quanto a suspensão da profilaxia medicamentosa ou tratamento, quando for
o caso, será definida por especialista da rede de referencia, após o término da gestação.
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HEPATITE B E GESTAÇÃO
Cuidados ao Recém-nascido Exposto à Hepatite B (Mãe HBsAg Reagente)
• Proceder com banho em água corrente imediatamente após o nascimento. Quando não for
possível, limpar com compressas macias todo o sangue e secreções visíveis e proceder ao
banho em água corrente em seguida;
• Utilizar aspiração gástrica para a remoção de secreção infectada;
• Aplicar a vacina hepatite B ainda na sala de parto ou, o mais tardar, nas primeiras 12 horas
após o nascimento, na dose de 0,5mL no vasto lateral;
• Administrar a imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB) ao bebê ainda na sala de
parto ou dentro das primeiras 12 a 24 horas de vida, para RN de qualquer peso ou idade
gestacional, na dose de 0,5mL no vasto lateral do membro oposto ao da vacina da hepatite B;
• Administrar concomitantemente a primeira dose da vacina e a IGHAHB em locais de aplicação
diferentes.
Ministério da Saúde, 2019.
Na ausência de informações sobre o estado imunológico da mãe, recomenda-se: administração de vacina de
hepatite B imediatamente, coleta do HBsAg materno e fornecimento de IGHAHB à criança exposta dentro dos
primeiros 7 dias de vida.
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HEPATITE B E GESTAÇÃO
• Em crianças expostas ao HBV: RN de mulheres com HBV (HBsAg reagente) devem
receber imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB) e a primeira dose do
esquema vacinal para HBV;
• As demais doses serao feitas aos 2, 4 e 6 meses;
• A avaliação da soroconversão deve ser realizada mediante anti-HBs e HBsAg entre
30 a 60 dias após a última dose da vacina para hepatite B;
• Idealmente a vacina deve ser dada nas primeiras 24 horas após o parto, embora a
vacina possa progeter na prevenção do HBV, ainda que parcialmente quando dada
após 24 horas do nascimento.
Ministério da Saúde, 2019.
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HEPATITE B E GESTAÇÃO
Seguimento da Criança Exposta ao Vírus da Hepatite B
1. Para as crianças expostas ao HBV que não receberam seguimento adequado durante
o período pós-natal, com vacina e IGHAHB, devera ser realizada investigação quanto
a infecção pelo HBV. Esse fluxo também necessita ser seguido por aquelas crianças
expostas que chegam tardiamente ao serviço de saúde e para as quais não há
registro da profilaxia para hepatite B apos o nascimento.
2. Crianças com HBsAg reagente confirmam infecção pelo HBV e deverão realizar
demais exames como HBeAg, CV-HBV e dosagem sérica das enzimas AST e ALT, além
de ultrassonografia de abdome superior para avaliação hepática inicial, conforme
Figura 13.
Ministério da Saúde, 2019.
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HEPATITE B E GESTAÇÃO
3. Crianças expostas ao HBV e que não receberam seguimento adequado ( vacina contra a
Hepatite B e IGHAHB) e crinaças que chegaram tardiamente ao serviço sem histórico de
profilaxia para o HBV devem passar por investigação para o HBV;
4. As crianças expostas que não receberam IGHAHB no nascimento deverão realizar HBsAg
como rastreio assim que chegarem ao serviço. As que tiverem HBsAg não reagente deverão
seguir esquema vacinal. O anti-HBs devera ser realizado nas crianças 30 a 60 dias apos o
termino do esquema vacinal;
5. Crianças com HBsAg reagente confirmam infecção pelo HBV e deverão realizar demais
exames como HBeAg, CV-HBV e dosagem sérica das enzimas AST e ALT, além de
ultrassonografia de abdome superior para avaliação hepática inicial.
Seguimento da Criança Exposta ao Vírus da Hepatite B
Ministério da Saúde, 2019.
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HEPATITE B E GESTAÇÃO
Seguimento da
Criança Exposta ao
Vírus da Hepatite B
Ministério da Saúde, 2020.
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HEPATITE B E GESTAÇÃO
Seguimento da
Criança Exposta ao
Vírus da Hepatite B
Parte 1 de 2
Ministério da Saúde, 2020.
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HEPATITE B E GESTAÇÃO
Seguimento da
Criança Exposta ao
Vírus da Hepatite B
Parte 2 de 2
Ministério da Saúde, 2020.
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HEPATITE B E GESTAÇÃO
Ministério da Saúde, 2019.
Fluxograma de
Seguimento da Criança
Exposta ao Vírus da
Hepatite B Sem
Imunoprofilaxia
Pós-natal Adequada
Essas crianças deverão ser encaminhadas aos serviços de
referência para seguimento e definição de terapêutica.
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HEPATITE B E GESTAÇÃO
Os diferentes níveis de Atenção à Saúde devem participar dos
cuidados das gestantes e dos recém-nascidos com o propósito
de diminuir as chances da transmissão vertical pelo vírus da
Hepatite B.
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HEPATITE B E GESTAÇÃO
• Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Doenças de Condições
Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção
da Transmissão Vertical do HIV, Sífilis e Hepatites Virais / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em
Saúde, Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. – Brasília :
Ministério da Saúde, 2019.
• Brasil. Ministério da Saúde Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde
Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias e Inovação em Saúde Coordenação-Geral de Gestão
de Tecnologias em Saúde Coordenação de Gestão de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas. Protocolo
Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical do HIV, Sífilis e Hepatites Virais –
Brasília : Conitec, 2020.
• Pan CQ, Duan Z, Dai E, Zhang S, Han G, Wang Y, et al. Tenofovir to prevent hepatitis B transmission in
mothers with high viral load. N Engl J Med. 2016;374(24):2324–34.
Referências
portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
Material de 02 de julho de 2021
Disponível em: portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
Eixo: Atenção às Mulheres
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ATENÇÃO ÀS
MULHERES
HEPATITE B E GESTAÇÃO

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Hepatite B e Gestação

  • 2. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br HEPATITE B E GESTAÇÃO A infecção pelo Vírus da Hepatite B (HBV) continua sendo um problema de saúde pública mundial devido a sua alta transmissibilidade, embora sua epidemiologia venha mudando ao longo do tempo, em razão de fatores como a vacinação em larga escala e políticas de testagem para a doença em bancos de sangue e na população geral. Ministério da Saúde, 2019.
  • 3. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br HEPATITE B E GESTAÇÃO Objetivos dessa apresentação: • Apontar os principais cuidados às gestantes que vivem com o vírus da Hepatite B (HBV); • Apresentar principais condutas para a profilaxia da Transmissão Vertical do HBV.
  • 4. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br HEPATITE B E GESTAÇÃO Introdução • A hepatite B é uma infecção aguda que pode evoluir para cronicidade, com significativa taxa de morbidade e mortalidade. • A infecção crônica pode ser classificada em cinco fases, de acordo com os marcadores imunológicos, o grau de atividade da doença e a presença de replicação viral ou lesão hepática. • O vírus da hepatite B pode ser transmitido por via parenteral, sexual e vertical (perinatal e intrauterina). • A via perinatal, no momento do parto, é umas das vias mais importantes de transmissão para os recém-nascidos. Nesse cenário, a evolução é desfavorável, com maior chance de cronificação. Ministério da Saúde, 2020.
  • 5. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br HEPATITE B E GESTAÇÃO • A infecção aguda pelo HBV durante a gestação não está relacionada a aumento de mortalidade materna ou efeito teratogênico no feto. • Mas associa-se à infecção maior incidência de baixo peso ao nascer, morte fetal ou perinatal e prematuridade. A imunoprofilaxia combinada de IGHAHB e vacina no RN exposto previne a transmissão perinatal da hepatite B em mais de 90% dos RN. Ministério da Saúde, 2019. Quando a infecção acontece no 1º trimestre o risco transmissão vertical é menor que 10% Quando a infecção acontece no 2º ou 3º trimestre o risco transmissão vertical aumenta para 60% O Planejamento Reprodutivo deve ser discutido com a mulher antes de iniciar terapia antiviral para Hepatite B Iniciar a terapia antiviral para a Hep. B deve pesar: progressão da doença hepática, risco de TV, aumento da CV-HBV e efeitos colaterais da medicação.
  • 6. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br HEPATITE B E GESTAÇÃO Ministério da Saúde, 2019. • Nas mulheres com infecção crônica pelo HBV com indicação de terapia antiviral (atividade inflamatória moderada a grave e/ou fibrose moderada a grave ou cirrose hepática crônica) e que não estejam planejando engravidar, qualquer um dos medicamentos de primeira linha (interferon, entecavir ou tenofovir) poderá ser utilizado, em conjunto com orientação para práticas contraceptivas. • Nas mulheres com infecção crônica pelo HBV em tratamento com interferon, as orientações quanto a necessidade de contracepção deverão ser oferecidas até o termino do tratamento com esse medicamento.
  • 7. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br HEPATITE B E GESTAÇÃO • Crianças nascidas de mães infectadas pelo HBV que são positivas tanto para HBsAg quanto para o HBeAg tem maior risco para aquisição da infecção – entre 70% e 100% – quando comparadas aquelas nascidas de mães HBsAg positivas, com HBeAg negativo (5% a 30% de chance de transmissão vertical); • No Brasil, apesar da introdução da vacina para hepatite B a partir de 1999, da produção autossuficiente da vacina a TV da Hepatite B ainda ocorre; • Medidas a serem adotadas para diminuir o risco de TV, para crianças expostas: Hepatite B e Transmissão Vertical Ministério da Saúde, 2019. Vacina contra hepatite B Imunoglobulina Anti- Hepatite B (IGHAHB) Antivirais para a gestante com hepatite B e marcadores de alta replicação viral
  • 8. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br HEPATITE B E GESTAÇÃO Hepatite B e Gestação • A hepatite B crônica tem pouca influência no curso da gestação, assim como a gestação em geral não altera a historia natural da doença; porem, após o parto, poderá ocorrer reativação viral com exacerbação da doença hepática na parturiente. • Alguns estudos revelam que mulheres com cirrose hepática secundária ao HBV podem ter prejuízo na sua fertilidade devido às alterações hormonais associadas, e estão sob risco de morte materna e perinatal. • Hipertensão gestacional, aborto, parto pré-termo e restrição do crescimento fetal podem acontecer devido a doença ativa. Ministério da Saúde, 2019. A maioria das mulheres jovens com infecção crônica pelo HBV apresenta-se na fase de imunotolerância da infecção (HBsAg positivo, HBeAg positivo), que se caracteriza pela intensa replicação viral, porem sem doença hepática ativa (ALT/AST em níveis dentro da normalidade e histologia hepática com mínimas alterações).
  • 9. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br HEPATITE B E GESTAÇÃO Hepatite B e Gestação • Durante a gestação, os níveis de cortisol plasmático se elevam, principalmente, no último trimestre, ocasionando um estado de imunossupressão fisiológica. Nesse período, pode-se observar elevação dos níveis de carga viral do vírus da hepatite B (CV-HBV) sem exacerbação da doença hepática. • No pós-parto e no puerpério, os níveis de cortisol plasmático retornam ao normal e há a reconstituição da resposta imunológica materna, podendo ocorrer reativação da replicação viral com exacerbação da doença hepática e, algumas vezes, soroconversão espontânea HBeAg/anti-HBe Ministério da Saúde, 2019. As gestantes identificadas com HBsAg reagente devem ser encaminhadas ao pré-natal de alto risco e/ou serviço de referência. No entanto, a solicitação de exames complementares e indicação de terapia profilática não deve aguardar a consulta com o especialista.
  • 10. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br HEPATITE B E GESTAÇÃO Prevenção da Transmissão Vertical da Hepatite B Como a principal forma de transmissão vertical da infecção pelo HBV é a perinatal, sendo a transmissão intrauterina mais rara, os fatores de risco relacionados a transmissão intrauterina do HBV são: ›› Presença HBeAg reagente materno; ›› Parto pré-termo laborioso; ›› Procedimentos obstétricos com manipulação de placenta. Ocasionalmente, a infecção da criança ocorre no período pós-natal pelo contato com adultos infectados pelo HBV, sendo essa forma de transmissão definida como horizontal. Ministério da Saúde, 2019. Conjunto de medidas: vacina hepatite B, imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB), antivirais para a gestante com hepatite B e marcadores de alta replicação viral
  • 11. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br HEPATITE B E GESTAÇÃO Profilaxia da Transmissão Vertical • Um dos objetivos do pré-natal é a identificação da infecção crônica pela Hepatite B, especialmente da mulheres com carga viral elevada de modo a otimizar a prescrição do antiviral para a gestante, quando necessário, e profilaxia do RN. Nesse sentido os testes rápidos durante o pré-natal é de fundamental importância para os cuidados precoces com a gestante o o RN. • Com o uso da vacina contra a Hepatite B e do IGHAHB reduz-se o risco de transmissão para 5% a 10% • Considerando as gestantes com alta replicação viral, a importância do tenofovir profilático iniciado com 28 semanas de idade gestacional, associado a vacina e imunoglobulina consegue eliminar a TV-HBV, de acordo com alguns estudos (Pan CQ, et. al., 2016.) Ministério da Saúde, 2019. Quando a gestação ocorre em mulher portadora de infecção crônica pelo HBV com perfil imunológico HBsAg reagente/HBeAg reagente, a imunoprofilaxia adequada no momento do parto é fundamental. Sem a adoção dessa medida, mais de 90% das crianças irá desenvolver infecção aguda pelo HBV, que poderá progredir para infecção crônica com complicações da doença hepática crônica na idade adulta.
  • 12. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br HEPATITE B E GESTAÇÃO No Parto... No Puerpério... A amamentação não está contraindicada caso tenham sido cumpridas todas a medidas de profilaxia na cirnaça (vacina e IGHAHb) e na mãe (TDF). Ministério da Saúde, 2019. Não há evidências concretas dos benefícios da realização de cesariana como medida preventiva da transmissão vertical de hepatite B.
  • 13. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br HEPATITE B E GESTAÇÃO Rastreio em todas as gestantes no 1º trimestre ou quando iniciar o pré- natal Todas as gestantes sem histórico vacinal devem receber as 3 doses da vacina contra Hep. B Toda gestante exposta ao HBV seja por via sexual ou acidente biológico deve receber vacina + IGHAHB Gestantes com HbsAg reagente Encaminhada para Maternidade de referência que assegurem administração de vacina Hep. B + IGHAHB Gestante que não foi avaliada no Pré-natal devem ser testadas para Hepatite B na admissão hospitalar para o parto. Gestante HBsAg reagente deve ser avaliada no início do pré-natal e no 3º trim. com HBeAg, CV-HBV e ALT, para avaliar indicação de tratamento ou de quimioprofilaxia com TDF Rastreio e Vacinação para Hepatite B na Gestante
  • 14. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br HEPATITE B E GESTAÇÃO Abordagem à Gestante Vivendo com Hepatite B • A identificação das gestantes com Hepatite B crônica é fundamental para a instituição das medidas de prevenção da transmissão vertical, bem como o fornecimento de vacina hepatite B e IGHAHB à criança exposta, além da oferta de profilaxia antiviral para as gestantes. • Gestantes HBsAg reagentes no exame de triagem deverão complementar a avaliação com solicitação de HBeAg, ALT e CV-HBV. • Em caso de perfil sorológico HBeAg positivo, há indicação de profilaxia com TDF a ser realizada no 3º trimestre da gestação. • Recomenda-se seguir a terapia antiviral com TDF durante toda a gestação e manter essa terapia apos o parto. Ministério da Saúde, 2019.
  • 15. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br HEPATITE B E GESTAÇÃO Fluxograma para gestante HBsAg REAGENTE e RN exposto Para gestantes que tenham comprovadamente HBsAg reagente e que iniciem tardiamente o pré- natal, ou que não tenham acesso ao resultado da CV-HBV em tempo hábil, será necessário considerar iniciar profilaxia com TDF enquanto se aguarda CV-HBV ou até o momento do parto. Ministério da Saúde, 2020.
  • 16. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br HEPATITE B E GESTAÇÃO Fluxograma para gestante HBsAg REAGENTE e RN exposto Parte 1 de 2
  • 17. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br HEPATITE B E GESTAÇÃO Fluxograma para gestante HBsAg REAGENTE e RN exposto Parte 2 de 2
  • 18. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br HEPATITE B E GESTAÇÃO No caso de gestantes com infecção crônica pelo HBV e que já estejam em terapia antiviral, deve-se levar em consideração a gravidade da doença materna e o potencial risco/beneficio para o feto. São elencadas algumas situações especiais: Ministério da Saúde, 2019. Abordagem à Gestante Vivendo com Hepatite B • Gestantes com fibrose hepática avançada (F3 de Metavir) ou com cirrose hepática (F4 de Metavir), e que já estejam em terapia antiviral, deverão continuar o tratamento com medicamentos orais, preferencialmente o TDF (tenofovir). • Mulheres grávidas que já estejam em terapia com análogos de nucleosídeos/nucleotídeos, especialmente TDF, deverão ter sua medicação continuada. • Mulheres que engravidem em uso de entecavir deverão ter seu esquema substituído por TDF. • O uso de interferon está contraindicado durante a gestação e seu uso devera ser descontinuado, devendo ser avaliada a introdução de esquema oral com TDF.
  • 19. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br HEPATITE B E GESTAÇÃO Considerando as novas evidencias apresentadas e o custo-benefício oferecido pelo tratamento, recomenda-se: • Todas as gestantes com hepatite B que apresentem níveis de HBeAg reagente, CV-HBV superiores a 200.000 UI/mL ou ALT > 2xLSN devem receber terapia profilática com TDF 300mg uma vez ao dia VO, a partir de 28-32 semanas de gestação (terceiro trimestre). Ministério da Saúde, 2019. Manejo e Tratamento de Acordo com os Diferentes Cenários Clínicos
  • 20. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br HEPATITE B E GESTAÇÃO Manejo e Tratamento de Acordo com os Diferentes Cenários Clínicos Considerando as novas evidências apresentadas e o custo-benefício oferecido pelo tratamento, recomenda-se: Todas as gestantes com hepatite B que apresentem níveis de HBeAg reagente, CV-HBV superiores a 200.000 UI/mL ou ALT > 2xLSN devem receber terapia profilática com TDF 300mg uma vez ao dia VO, a partir de 28-32 semanas de gestação (terceiro trimestre).
  • 21. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br HEPATITE B E GESTAÇÃO Fluxograma de indicação de profilaxia com TDF de acordo com os diferentes cenários sorológicos Fonte: DCCI/SVS/MS Ministério da Saúde, 2019.
  • 22. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br HEPATITE B E GESTAÇÃO Ministério da Saúde, 2019. Recomendações para Indicação de profilaxia com TDF de Acordo com os Cenários Clínicos da Gestante com Hepatite B
  • 23. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br HEPATITE B E GESTAÇÃO Quanto à segurança da medicação para a gestante, há relatos de acidose láctica e esteatose hepática em mulheres que utilizaram esses antivirais, sendo fundamental monitorar as enzimas hepáticas durante o tratamento. Ministério da Saúde, 2019. Tratamento e Segurança na Gestação Foi descrita reativação viral com exacerbação da doença hepática materna após a descontinuação da terapia antiviral. Por essa razão, gestantes que utilizaram TDF como profilaxia perinatal, após a suspensão da medicação, deverão ser monitoradas mensalmente nos primeiros seis meses pós-parto, com avaliação das enzimas hepáticas. A decisão quanto a suspensão da profilaxia medicamentosa ou tratamento, quando for o caso, será definida por especialista da rede de referencia, após o término da gestação.
  • 24. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br HEPATITE B E GESTAÇÃO Cuidados ao Recém-nascido Exposto à Hepatite B (Mãe HBsAg Reagente) • Proceder com banho em água corrente imediatamente após o nascimento. Quando não for possível, limpar com compressas macias todo o sangue e secreções visíveis e proceder ao banho em água corrente em seguida; • Utilizar aspiração gástrica para a remoção de secreção infectada; • Aplicar a vacina hepatite B ainda na sala de parto ou, o mais tardar, nas primeiras 12 horas após o nascimento, na dose de 0,5mL no vasto lateral; • Administrar a imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB) ao bebê ainda na sala de parto ou dentro das primeiras 12 a 24 horas de vida, para RN de qualquer peso ou idade gestacional, na dose de 0,5mL no vasto lateral do membro oposto ao da vacina da hepatite B; • Administrar concomitantemente a primeira dose da vacina e a IGHAHB em locais de aplicação diferentes. Ministério da Saúde, 2019. Na ausência de informações sobre o estado imunológico da mãe, recomenda-se: administração de vacina de hepatite B imediatamente, coleta do HBsAg materno e fornecimento de IGHAHB à criança exposta dentro dos primeiros 7 dias de vida.
  • 25. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br HEPATITE B E GESTAÇÃO • Em crianças expostas ao HBV: RN de mulheres com HBV (HBsAg reagente) devem receber imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB) e a primeira dose do esquema vacinal para HBV; • As demais doses serao feitas aos 2, 4 e 6 meses; • A avaliação da soroconversão deve ser realizada mediante anti-HBs e HBsAg entre 30 a 60 dias após a última dose da vacina para hepatite B; • Idealmente a vacina deve ser dada nas primeiras 24 horas após o parto, embora a vacina possa progeter na prevenção do HBV, ainda que parcialmente quando dada após 24 horas do nascimento. Ministério da Saúde, 2019.
  • 26. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br HEPATITE B E GESTAÇÃO Seguimento da Criança Exposta ao Vírus da Hepatite B 1. Para as crianças expostas ao HBV que não receberam seguimento adequado durante o período pós-natal, com vacina e IGHAHB, devera ser realizada investigação quanto a infecção pelo HBV. Esse fluxo também necessita ser seguido por aquelas crianças expostas que chegam tardiamente ao serviço de saúde e para as quais não há registro da profilaxia para hepatite B apos o nascimento. 2. Crianças com HBsAg reagente confirmam infecção pelo HBV e deverão realizar demais exames como HBeAg, CV-HBV e dosagem sérica das enzimas AST e ALT, além de ultrassonografia de abdome superior para avaliação hepática inicial, conforme Figura 13. Ministério da Saúde, 2019.
  • 27. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br HEPATITE B E GESTAÇÃO 3. Crianças expostas ao HBV e que não receberam seguimento adequado ( vacina contra a Hepatite B e IGHAHB) e crinaças que chegaram tardiamente ao serviço sem histórico de profilaxia para o HBV devem passar por investigação para o HBV; 4. As crianças expostas que não receberam IGHAHB no nascimento deverão realizar HBsAg como rastreio assim que chegarem ao serviço. As que tiverem HBsAg não reagente deverão seguir esquema vacinal. O anti-HBs devera ser realizado nas crianças 30 a 60 dias apos o termino do esquema vacinal; 5. Crianças com HBsAg reagente confirmam infecção pelo HBV e deverão realizar demais exames como HBeAg, CV-HBV e dosagem sérica das enzimas AST e ALT, além de ultrassonografia de abdome superior para avaliação hepática inicial. Seguimento da Criança Exposta ao Vírus da Hepatite B Ministério da Saúde, 2019.
  • 28. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br HEPATITE B E GESTAÇÃO Seguimento da Criança Exposta ao Vírus da Hepatite B Ministério da Saúde, 2020.
  • 29. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br HEPATITE B E GESTAÇÃO Seguimento da Criança Exposta ao Vírus da Hepatite B Parte 1 de 2 Ministério da Saúde, 2020.
  • 30. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br HEPATITE B E GESTAÇÃO Seguimento da Criança Exposta ao Vírus da Hepatite B Parte 2 de 2 Ministério da Saúde, 2020.
  • 31. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br HEPATITE B E GESTAÇÃO Ministério da Saúde, 2019. Fluxograma de Seguimento da Criança Exposta ao Vírus da Hepatite B Sem Imunoprofilaxia Pós-natal Adequada Essas crianças deverão ser encaminhadas aos serviços de referência para seguimento e definição de terapêutica.
  • 32. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br HEPATITE B E GESTAÇÃO Os diferentes níveis de Atenção à Saúde devem participar dos cuidados das gestantes e dos recém-nascidos com o propósito de diminuir as chances da transmissão vertical pelo vírus da Hepatite B.
  • 33. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br HEPATITE B E GESTAÇÃO • Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical do HIV, Sífilis e Hepatites Virais / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. – Brasília : Ministério da Saúde, 2019. • Brasil. Ministério da Saúde Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias e Inovação em Saúde Coordenação-Geral de Gestão de Tecnologias em Saúde Coordenação de Gestão de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical do HIV, Sífilis e Hepatites Virais – Brasília : Conitec, 2020. • Pan CQ, Duan Z, Dai E, Zhang S, Han G, Wang Y, et al. Tenofovir to prevent hepatitis B transmission in mothers with high viral load. N Engl J Med. 2016;374(24):2324–34. Referências
  • 34. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br Material de 02 de julho de 2021 Disponível em: portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br Eixo: Atenção às Mulheres Aprofunde seus conhecimentos acessando artigos disponíveis na biblioteca do Portal. ATENÇÃO ÀS MULHERES HEPATITE B E GESTAÇÃO