Simpósio de Plantonista Veterinário
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Apostila do curso online de Plantonista Veterinário com os professores Ronald Paiva e Sérgio Santalucia.
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Simpósio de Plantonista Veterinário
- 1. Plantonista Veterinário Abordagem Clínica e Cirúrgica do Paciente Politraumatizado Prof. Dr. Ronald Paiva Prof. Me. Sérgio Santalucia
- 3. 3 Prof. Dr. Ronald Paiva Moreno Gonçalves Possui graduação em Medicina Veterinária pela Universidade Fede- ral Fluminense (UFF); mestrado pela Universidade Federal do Paraná (UFPR - Campus Curitiba) na Linha de Pesquisa de Clínica, Cirurgia e Patologia Veterinária. Doutorado pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Atua como Professor convidado do Instituto Qualittas de Pós-Graduação em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais com enfoque em Emergências Clíni- cas e Terapia Intensiva.
- 5. 5 O Paciente Politraumatizado Definição Lesões múltiplas de diversas naturezas que podem comprometer diversos órgãos e sistemas “ Apesar do tratamento imediato e intensivo otimizado, em muitos pacientes vítimas de trauma, animais e humanos igualmente morrem após as primeiras horas de admissão no hospital, ou após semanas devido a SRIS1” 1. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care 16 (4) 2006, pp 276 - 299 Consequências do Trauma Parada Cardiorrespiratória Imediata • Poucas horas • Causas: Traumatismo craniano / Hemorragia catastrófica – classe IV (≥ 40% volemia) / Insuficiên- cia respiratória Precoce • Após 12 horas • Causas: Hemorragia subcapsular; retroperitoneal / Pneumotórax / Hemotórax / Grandes edemas
- 6. 6 Tardia • Semanas • Causas: Distúrbios ácido-básicos, gastrentéricos; coagulopatias; síndrome de resposta inflamató- ria sistêmica-SRIS Necessidade de Pronto-Atendimento • Risco de óbito • Sequelas
- 7. 7 Conduta Imediata Prioridade aos parâmetros vitais! • Resgate e salvamento • Transporte • Admissão (nosso caso!) • Estrutura / Equipamentos / Equipe Avaliação primária ou suporte básico • Rápida • Padronizada (treinada) -- ABCDE do paciente com politraumatismo Suporte Básico ao Paciente Reconhecer as alterações e trata-las A (vias aéreas) • Pescoço e tórax - expansibilidade • Som anormal ou esforço • Enfisema subcutâneo • Dispneia • Cianose • Parada respiratória
- 8. 8 B (respiração) • ventilação x respiração • Ausculta pulmonar (creptação; estertores; sibilos; abafamento; borborigmos) C (circulação) • Ausculta cardíaca • Pulsação das artérias femoral e metatarsiana • Mucosa oral e TPC (baixa acurácia) -- Branca / acizentada -- > 3 segundos Conduta Imediata D (avaliação neurológica) • Deve ser feita antes de qualquer medicação analgésica! Escala de coma de Glasgow modificada • Neurolocalização • Graduação da severidade • Prognóstico
- 9. 9 Glasgow: admissão do paciente e 1 hora depois Nível de consciência PONTUAÇÃO 6. Períodos ocasionais de estado alerta e responsivo 5. Prostração ou delirium com resposta inapropriada 4. Semicomatoso responsivo à estímulo visual 3. Semicomatoso responsivo à estímulo auditivo 2. Semicomatoso responsivo apenas à estímulos dolorosos 1. Comatoso sem resposta aos estímulos dolorosos Reflexos cranianos PONTUAÇÃO 6. Pupilar fotomotor e oculocefálicos normais 5. Pupilar fotomotor reduzido e oculocefálicos normais ou reduzidos 4. Miose bilateral irrresponsiva e oculocefálicos normais ou reduzidos 3. Pupilas puntiformes e reflexos oculocefálicos normais ou reduzidos 2. Midríase unilateral irresponsiva e reflexos oculocefálicos normais ou reduzidos 1. Midríase bilateral irresponsiva e reflexos oculocefálicos normais ou reduzidos Atividade motora PONTUAÇÃO 6. Marcha normal e reflexos espinhais normais 5. Hemiparesia, tetraparesia, ou decerebração 4. Decúbito com rigidez extensora intermitente 3. Decúbito com rigidez extensora persistente 2. Decúbito com rigidez extensora intermitente e opistótono 1. Decúbito, hipotonia e diminuição ou ausência de reflexos espinhais
- 10. 10 ABCDE do paciente com politraumatismo Avaliação externa (feridas, deformidades e sangramentos)
- 11. 11 Suporte Avançado Histórico mais detalhado • Viu o acidente? (sim; onde bateu?); • Caminhou após? • Urinou? • Doença prévia? (sim; medicamentos?) • Alergia a medicamentos? Exame físico completo • Além do ABCDE • Exames complementares Ultrassonografia AFAST • Líquido livre? • Ruptura de órgão? • Torsão?
- 12. 12 TFAST • Líquido livre? • Pneumotórax? • Cardiopatia? Suporte Avançado Radiografia • Adaptada • Traumática total • Crânio? “Não tenho ultrassom ou exame radiográfico” Punção abdominal e / ou torácica
- 13. 13 Exames Laboratoriais - 4 obrigatórios • Hematócrito • PPT • Glicose (1 / 6 / 12 horas) • Lactato (6 horas) Fluidoterapia no Paciente Hemorrágico Se hipovolêmico ou choque: • Escolha do cateter (vazão)
- 14. 14 Cães • 10 a 22 ml/kg/15 min • 80 a 90 ml/kg – 25% cada 30 min Gatos • 4 a 6 ml/kg/15 min • 50 a 55 ml/kg – 25% cada 30 min Crystalloids Osmolarity (mOSm/L) Sodium (mEq/L) Chloride (mEq/L) Potassium (mEq/L) Magnesium (mEq/L) Lactate, acetate, gluconate (mEq/L) Lactated Ringer´s solution 273 130 109 4 0 Lactate-28 Plasma-Lyte A 295 140 98 5 3 Acetate-27; Gluconate-23 Normosol R 295 140 98 5 3 Acetate-27; Gluconate-23 0,9% saline 310 155 155 0 0 0 7,5% saline 2.400 1.200 1.200 0 0 0 23,4 saline 8.000 4.000 4.000 0 0 0 Utilizar cristaloide balanceado Escolha: solução Ringer com Lactato - São fármacos!
- 15. 15 Após duas tentativas sem sucesso com RL, Coloide • 5 a 10 ml/kg IV – Cão • 1 a 5 ml/kg IV – Gato • Infusão em tempo de 15 a 20 min • Não para renais ou com déficit coagulação Acesso central vs acesso periférico • Ringer com lactato (Periférico) • Coloide (Central) – ou diluir 1:1 Fluidoterapia vs Hemorragia Hemorragia não-controlada e hipotenso Riscos do tratamento (cristaloide) • Hemodiluição • Déficit oxigenação • Déficit coagulação • Aumento da pressão arterial e incremento da hemorragia Fluidoterapia ressuscitativa limitada • “Ressuscitação hipotensiva” • Manter pressão arterial entre 60 - 65 mmHg • Normalização após interrupção da hemorragia
- 16. 16 Hemorragia com Hipotensão Drogas vasopressoras para aumento da pressão arterial • Dopamina (5 – 20 µg/kg/min) • Noradrenalina (0,1 – 2 µg/kg/min) • Uso cauteloso – meu paciente tem déficit de volume! Monitoração • Multiparamétrica -- PANI / PAI -- SpO2 -- Capnografia (EtCO2 ) -- ECG -- Temperatura Trabalhar sempre com metas terapêuticas • Pam ≥ 80 mmHg ou Pas ≥ 90 mmHg • SpO2 ≥ 95% • PaO2 ≥ 80 mmHg • EtCO2 -- 32-43 mmHg (cães) -- 26-36 mmHg (gatos) • Temperatura normal
- 17. 17 Hemorragia e Hipóxia Oxigenação Incubadora Cateter nasal Entubação Ventilação com pressão positiva (FiO2 ) The approximate Fio2 achieved with diferent methods of oxygen administration Oxygen Administration Technique Mean Fio2 Achieved (%) Oxygen cage 21-60 Flow-by oxygen 24-45 Face mask, loose fitting 35-55 Oxygen hood 30-50 Unilateral nasal catheter 30-50 Bilateral nasal catheter 30-70 Intratracheal catheter 40-60 Positive pressure ventilation 21-100 Trauma e Hemorragia Monitoração Clínica • Débito urinário (perfusão renal) • ≥ 1,0 ml/kg/h • Sondagem vesical?
- 18. 18 DOR • Intercorrências pré, trans e pós-operatórias • Tratamento precoce, individualizado e avaliado regularmente Canine and Feline Acute Pain Scale (Colorado State U) Cuidados Gerais e Prevenção Não esquecer de potenciais efeitos secundários • Novas disfunções orgânicas em 24 – 48 horas • IRA • Não liberar antes de 72 horas Cuidados de enfermagem • Nutrição -- Protocolo nutricional • Higiene -- Prevenção de infecções nosocomiais • Bem-estar ou saúde psicológica
- 19. 19 Pediatria ABCDE é o mesmo, sempre! Lembrar a provável presença: • Hipóxia • Hipoglicemia • Hipotermia Possibilidade de: • Bradicardia • Bradipneia
- 21. 21 Prof. me. Sérgio Santalucia Possui graduação em Medicina Veterinária pela Universidade Castelo Branco-RJ, especialização em Oftalmologia Veterinária pela Anclivepa-SP e mestrado em cirurgia experimental pela Universidade Federal de Santa Maria. Atualmente é Professor de Clínica Cirúrgica da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL). Tem experiência na área de Medicina Veteri- nária, com ênfase em Clínica e Cirurgia animal. Docente na Especialização de Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais, e nos cursos de Emergências Clínicas e Cirúrgicas do Instituto Qualittas de Pós-Graduação.
- 23. 23 Emergências Pneumotórax Definição • É um acúmulo de ar ou gás no espaço pleural; • Pneumotórax traumático pode ser classificados como fechado ou aberto; • Pneumotórax espontâneo ocorre devido a um vazamento de ar dos pulmões. Traumático • Fechado • Aberto Não Traumático • Espontâneo Pneumotórax Traumático Fechado Tensional • Parede costal íntegra; • Ruptura do parênquima pulmonar; • Extravasamento do ar para a cavidade pleural; • ↑ na pressão intrapleural; • Colabamento do pulmão → angústia respiratória;
- 24. 24 TRATAMENTO • toracocentese • se não resolver -- dreno torácico Posicionamento do tubo torácico • toracocentese • se não resolver -- dreno torácico -- se não resolver -- toracotomia Técnica Cirúrgica • Identifique e remova o tecido pulmonar lesado; • Teste com solução fisiológica novos pontos de vazamento;
- 25. 25 Lobectomia Total Técnica • Verificação de hemorragias; • Testar a vedação das suturas (sol. Fisiológica). Complicações • Vazamento de ar; • Hemorragias; Cirurgia Torácica Pós-operatório • reestabelecer a respiração; • reposicionar o paciente; Cadela - SRD – 6 anos – Atacada por outro cão
- 26. 26 Hérnia Diafragmática Adquirida • Acidentes • Cães x Gatos Pré-operatório • Minimizar o estresse – estabilizar -- Oxigenar • Terapia hidroeletrolítica • Antibiótico profilático • Definir o acesso Pós-operatório • Monitorar sinais vitais • Drenar -- Pneumotórax residual -- Hemotórax -- Manter drenagem por no mínimo 24 horas Prognóstico • Favorável • Óbito -- Manipulação diagnóstica -- Durante a indução -- Primeiras 24 h de pós-operatória -- Após 24 horas
- 27. 27 Fixação Interna das Costelas Fraturas - Costelas • Redução aberta
- 28. 28 Contusão Pulmonar Apresentação • evolução de 1 a 4 dias • hipóxia progressiva • dispneia • cianose • estertor pulmonar • ortopneia • esforço m. respiratórios • espuma rosada Radiografia • depende da gravidade • lobos com radiopacidade • densidade aumentada difusa • Diagnóstico Ruptura de Parênquima
- 29. 29 Tratamento • oxigênio • diurético* • fluido (expansor)* -- Hipotensão sustentada • antibiótico* - 24 a 48 hs • corticosteróide * - inibidor Cox Posicionar em decúbito esternal • gravidade a espuma vai para os brônquios -- aspira pelo traqueotubo Hemorragia Abdominal Fígado - Anatomia
- 30. 30 Técnicas de Lobectomia • Digitocrasia • Outras Formas Esplenectomia