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Pancreatite felina
O documento discute pancreatite felina, incluindo sua definição como uma doença inflamatória do pâncreas que pode ser aguda ou crônica. Detalha os desafios no diagnóstico devido aos sinais clínicos inespecíficos e limitações nos testes de função pancreática. Discutem etiologias, exames de imagem, tratamento focado em analgesia, antieméticos e suporte, e o prognóstico reservado em casos graves.
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Pancreatite felina
- 1. Pancreatite Felina Medicina Felina Medicina Veterinária- UFPR Residência em clínica médica de cães e gatos – UTP Especialização em clínica médica de felinos – Qualittas Mestre em ciências veterinárias – UFPR Doutoranda em ciências veterinárias – UFPR Prof. Msc. Carolina Trochmann Cordeiro
- 2. PancreatITE Doença inflamatória do tecidopâncreático
- 3. PancreatITE Aguda: » inflamação neutrofilica »variados graus de necrose em celulas acinares e gordura peripancreática » Se retirada a causa pode reverter (mas ainda pode recidivar) » Outros autores: sinais agudos
- 4. PancreatITE Crônica: » inflamação linfocítica »fibrose e atrofia acinar » Não trata mais pq já tem fibrose » Outros autores: sinais menos intensos
- 5. PancreatITE » Diagnóstico ante-mortenainda é um desafio » Sinais clinicos inespecificos » Baixa sensibilidade e especificadade dos testes » Dificuldades na biópsia
- 6. PancreatITE Capítulo: Os desafiosde pacnreatite nos gatos: dilema diagnóstico e terapêutico – Caroline Mansfiled “Saber que nós sabemos o que sabemos, e que nós não sabemos o que não sabemos, isto é o verdadeiro conhecimento. “ Henry David Thoreau
- 7. Etiologia » Refluxo deduodeno (bacterias e bile) » Colangio-hepatite (-) » DII (+) » Lipidose, Diabetes (ovo ou galinha?) » Platinossomo » Toxoplasma, herpesvirus, PIF, calicivirus » Isquemia (cirurgica ou anestesica) » Traumas (altura) » Toxicidades (organofosforados) » Causas nutricionais
- 8. Sinais clínicos » Inespecíficos »Comorbidades ? Não me sinto bem
- 9. Sinais clínicos » Anorexia(63 a 97%) » Letargia (26 a 100%) » Vômito/Nausea (35-61%) Diarreia (15%) » Dor abdominal (25%) só ? ? ? ? » Desidratação (92%) » Hipotermia (68%) » Icterícia (64%) » Taquipneia ( 74%) Dispneia (20%) » Taquicardia (48%)
- 10. Sinais clínicos » Prostação,vômito e anorexia » Virou o gato do avesso e não achou nada? » Pode ser pancreatite » Investigue . . . Mas ainda fique na dúvida !
- 11. Alterações laboratoriais » Hemograma »Anemia leve e não regenerativa » Leucocitose, Leucopenia » Bioquimicas » Alterações frequentes, mas não especificas » Azotemia (desidratação? Vômito?) » Aumento de ALT, AST e FA
- 12. Alterações laboratoriais » Hipoalbuminemia »Hiperglicemia » Hipoglicemia na aguda » Ca ionizado baixo = pior prognóstico » e suplementar não melhora
- 13. Funções pancreáticas » Lipasee amilase » Foi utilizado durante decadas » Muito variável nos gatos (diferente de cão, humano) » Valor limitado, insensíveis e aumentos inespecíficos » Correlacionadas a fígado, rins ou doenças do TGI » Ou seja, NÃO use!!!!
- 14. Funções pancreáticas » fPL=Snap fPL = imunorreatividade da lipase pancreática felina = teste semi-quantitativo » Resultado em 10 minutos » + = fPLI> 3,5 » Não diferencia zona cinzenta de zona de pancreatite (concentrações> 5,3 = pancreatite) » Deve ser confirmado por um ensaio Spec fPL.
- 15. Funções pancreáticas » fPL=Spec fPL = imunorreatividade da lipase pancreática felina = teste quantitativo » Sensibilidade 79% e especificidade 82% » Pode levar mais de 24 horas » concentrações> 5,3 = pancreatite » concentrações entre 3,5 e 5,3 = zona cinzenta » Repensar diagnósticos ou repetir em 2-3 semanas » Concentrações ≤3,5 μg/L = gatos saudaveis » Fibrose e atrofia não liberam a enzima = pancreatite crônica
- 16. Ultrassonografia » Possui altaespecificidade (>85%) e baixa sensibilidade (<35%) » Especificidade (84%) sensibilidade (75%)* » Sensibilidade aumenta com a severidade da doença. » Normal não exclui pancreatite » Não diferencia crônica de aguda *Williams JM, Panciera DL, Larson MM, et al. Ultrasonographic find-ings of the pancreas in cats with elevated serum pancreatic lipase immunoreactivity. J Vet Intern Med 2013
- 17. Ultrassonografia » Pâncreas hipoecóico »Aumentado ou irregular » Dilatação do ducto pâncreatico » pode estar ligado a idade (mas menor que 2,5mm) » Mesentério hiperecoico » Gordura peripancreática hiperecoica » Liquido livre proximo ao pâncreas » Alterações nodulares (cisto, pseudocisto, neoplasia...)
- 18. Anatomia Ducto cistico Ducto biliarcomum ou colédoco Ducto pancreático Avaliação de duodeno e fígado!!!
- 19. Anatomia » 80% ductobiliar comum se une ao D. pancreático » Alguns podem ter abertura imediatamente abaixo do ducto biliar comum » 20% possuem + abertura na papila duodenal menor
- 20. Anatomia » Motivo datríade » Duodenite » Pancreatite » Colangite
- 21. Triade » Se umasempre investigar as outras duas » Quadriade = + nefrite ? » Diagnóstico mais presuntivo que definitivo » Sinais clinicos predominantes de uma das doenças » Tratamento: » Direcionado aos sinais e doença predominantes
- 22. Histopatológico padrão ouro » Poucousada pq paciente não pode ser anestesiado ou não vale a pena só para confirmar (diag não muda tto) » Laparotomia por qualquer outro motivo = aproveita!!! » Dificuldades » Lesões focais = muitas amostras = maior risco » Cirurgia = cirurgiões com medo, precisa de delicadeza
- 23. Tratamento » Pilares: » Comorbidades »Analgesia (mesmo sem clínica) » Antieméticos (mesmo sem clínica) » Fluidoterapia » Suporte nutricional
- 24. Tratamento - analgesia »Correlação com anorexia (?) » Os opióides são os mais recomendados » Buprenorfina, butorfanol e metadona » Morfina (esfincter de oddi) (?) (X) » Dores muito intensas: Fentanil, cetamina ou lidocaina em infusão » Dor crônica: tramadol e/ou gabapentina
- 25. Tratamento - antieméticos »Ondansetrona – 0,5 a 1 mg/kg BID ou TID » Atua em receptores centrais e periféricos » Ef. Colat. Só com 30 x a dose » Maropitant (Cerenia) – 1 mg/kg SID até 5 dias » Bem tolerado por gatos » Efeito de analgesia visceral ? » Metoclopramida – 0,2 a 0,4 mg/kg SC ou VO ou 2 mg/kg/dia infusão IV » Melhora o esvaziamento gástrico e diminui as contrações duodenais » Excreção renal = cuidado com D.R.C. Buscopam (escopolamina) » Taquiarritmia por ativação do SNS em carnívoros = morte súbita!!! » Excitação e alterações de comportamento
- 26. Tratamento » Fluidoterapia Intensa? »Não há consenso, mas não! » Cuidado com hipoalbuminemia » Coloide ? Plasma ? Sangue total ? » Controle de potássio » Controle glicêmico = medir!
- 27. Tratamento » Cobalamina » Indicadapq pode estar sendo pouco absorvida = SC ou IM » Crônica e Aguda » Antibióticos » Alguns autores recomendam pelo maior risco de infecção do pâncreas » Outros refutam por não ser recomendado usar de forma profilática e sem bases cientificas » Comorbidade?
- 28. Tratamento - Cirurgia »Não recomendado em casos leves e moderados » Recomendada em obstrução, neoplasia, necrose grave ou abscesso » Não há evidencias em gatos que orientem o momento certo
- 29. Tratamento – Crônica »Crônica » Dor? » Gabapentina 5-10mg/kg SID – BID » Nausea » Hidratação » Suplementar enzimas pancreáticas? » Não faz mal, mas não tem evidencias
- 30. Prognóstico » Pior » Hipoalbuminemia »Calcio ionizado baixo » Restante (?)
- 31.
Notas do Editor
- #3 A pancreatite é uma doença inflamatória do pâncreas exócrino tecido e podem ser divididos em tipos agudos e crônicos com base em achados lógicos. 3,4 Até recentemente, a classificação patológica de felinos pancreatite foi baseada no sistema de classificação humano. 5 Em 2007, as características histopatológicas da pancreatite felina foram revisado e um sistema de pontuação foi projetado para avaliar a severidade pancreatite 6 Duas formas principais de pancreatite felina foram descrito. A pancreatite aguda (PA) é caracterizada por neutrofilia inflamação e quantidades variáveis de células acinares pancreáticas e necrose gordurosa pancreática (Figura 1). 6 Pancreatite crônica não supurativa Página 1 PRÁTICA CLÍNICA JFMS 395 REVISÃO CLÍNICA Journal of Feline Medicine and Surgery (2014) 16 , 395–406 Julien Bazelle e Penny Watson PANCREATITE EM GATOS É agudo, é crônico, isso é significativo? Relevância prática: A pancreatite é um achado frequente em gatos, a crônica forma mais comum que a aguda formulário. Apesar do grande número de doenças ou condições que podem ser associados à pancreatite felina, na maioria casos, nenhuma causa é diagnosticada e a pancreatite é dito ser idiopático. A forma crônica pode ser leve e assintomática, com alta prevalência em gatos aparentemente saudáveis. Isso gerou debate sobre o significado clínico da pancreatite felina crônica. No entanto, vários relatórios demonstraram a gravidade dos sinais clínicos em certas formas de pancreatite felina aguda, enquanto outros estudos relataram uma forte associação entre pancreatite crônica e desenvolvimento de comorbidades como lipidose hepática, diabetes mellitus, doença inflamatória intestinal ou exócrina insuficiência pancreática. Isso sugere que felinos A pancreatite não deve ser negligenciada. Desafios clínicos: Diagnóstico de felinos pancreatite é complicada pela inespecífica sinais clínicos e baixo valor diagnóstico de bioquímica e hematologia ou imagem técnicas. Desenvolvimento de um felino específico imunoensaio de lipase pancreática melhorou nossa capacidade de diagnóstico na última década, mas pode ter aplicação mais limitada para formas leves e crônicas de pancreatite Além disso, a histopatologia (o 'ouro teste de diagnóstico padrão) pode ser associado a resultados falso-negativos devido à distribuição multifocal de lesões ou formas leves da doença. Com respeito ao tratamento, é importante levar em consideração a idiossincrasias da espécie felina quando considerando terapias médicas. Base de evidências: este artigo revisa a literatura pancreatite felina, concentrando-se nas diferentes formas e seu significado clínico relativo, enquanto explica as dificuldades inerentes à diagnóstico desta doença. Uma visão geral das atuais recomendações para o manejo de gatos com pancreatite também é fornecida. A pancreatite felina é reconhecida há mais de 40 anos. 1.2 Apesar melhora acentuada em nossa compreensão da doença e desenvolvimento ferramentas de diagnóstico mais sensíveis e específicas, muitas questões na fisiopatologia da pancreatite felina permanecem sem resposta. Isto artigo propõe revisar os conhecimentos atuais sobre etiologia, diagnóstico e tratamento da pancreatite felina, e determinar o significado clínico importância desta doença particularmente desafiadora. Quais são as diferentes formas de pancreatite em gatos? A pancreatite é uma doença inflamatória do pâncreas exócrino tecido e podem ser divididos em tipos agudos e crônicos com base em achados lógicos. 3,4 Até recentemente, a classificação patológica de felinos pancreatite foi baseada no sistema de classificação humano. 5 Em 2007, as características histopatológicas da pancreatite felina foram revisado e um sistema de pontuação foi projetado para avaliar a severidade pancreatite 6 Duas formas principais de pancreatite felina foram descrito. A pancreatite aguda (PA) é caracterizada por neutrofilia inflamação e quantidades variáveis de células acinares pancreáticas e necrose gordurosa pancreática (Figura 1). 6 Pancreatite crônica não supurativa DOI: 10.1177 / 1098612X14523186 © ISFM e AAFP 2014 Figura 1 Histológica seção do pâncreas de um gato com aguda pancreatite Observe o gordura periférica intensa necrose e infiltração por células mononucleares. Hematoxilina e eosina (H&E) x 40 Julien Bazelle MRCVS DVM * Centro Veterinário e Serviço de Referência Willows, Shirley, Solihull, Midlands Ocidental, B90 4NH, Reino Unido Penny watson MA VetMD CertVR DSAM DipECVIM MRCVS Hospital Veterinário da Rainha, Universidade de Cambridge, Madingley Road, Cambridge CB3 0ES, Reino Unido * Autor para correspondência: julien.bazelle@willows.uk.net Página 2 396 JFMS PRÁTICA CLÍNICA (PC) é caracterizada por inflamação linfocítica fibrose e atrofia acinar (Figura 2). 6 Um estudo anterior dividiu a PA em duas formas: 'necrotização aguda', onde havia significado necrose gordurosa grave e "supurativo agudo", onde a necrose gordurosa não era uma característica significativa ture. 7 Os autores desse estudo também incluíram alguns casos com fibrose intersticial concomitante linfócitos e células plasmáticas (achados que são consistentes com mudanças mais crônicas) no grupo necrosante agudo. 7 Essa demonstração que, infelizmente, há algumas colo entre AP e CP histologicamente e Foi sugerido que estes representam diferenças pontos de entrada no continuum da doença. 8
- #6 Por que a pancreatite felina tão esquecido? Diagnóstico da pancreatite felina ante mortem continua sendo um desafio para o clínico. 9.13 Este dificuldade tem múltiplas origens que incluem etiologia indefinida, geralmente leve e não sinais clínicos específicos, baixa sensibilidade e especificidade da maioria dos exames de imagem ou achados patológicos, frequentes concomitantes distúrbios e dificuldade em obter ou amostras de biópsia Pouco se sabe sobre a etiologia do pâncreas. atite em gatos Estudos experimentais, quando gatos foram usados como modelo para doenças humanas, revelou que obstrução total ou parcial do ducto pancreático foi associado ao desenvolvimento alterações crônicas no pâncreas. 14,15 Embora os AP de ocorrência natural estejam associados com obstrução do ducto pancreático, seja massa intraluminal, pancreatólito ou colelite bloqueando o ducto comum próximo ao esfíncter de Oddi ou por extraluminal pressão, foi ocasionalmente descrito em casos clínicos, 16–18 , isso não parece ser um causa comum de inflamação pancreática em gatos 3.7 Vários estudos mostraram uma forte associação entre pancreatite, inflamação e doença intestinal (DII) e colangite em gatos, ea associação de inflamações concomitantes doenças renais no fígado, pâncreas e intestinos dente originou o termo 'triaditis'. 7.19.20 A patogênese subjacente a essa associação não é claro, mas pode ser explicado parcialmente por a inserção comum da bílis comum duto eo principal ducto pancreático para o mingau duodenal. 4 É teorizado que este proximidade anatômica próxima pode favorecer o refluxo conteúdo biliar ou luminal, incluindo bactérias, nos ductos pancreáticos. Quando os felinos vincos afetados por pancreatite aguda ou crônica foram avaliados por fluorescência in situ hibridização, bactérias foram detectadas em 35% dos órgãos, principalmente em áreas periductais ou Parênquima glandular. 21 espécies de Streptococcus e Escherichia coli foram mais frequentemente encontrado, o que apóia a suspeita de translocação bacteriana entérica. Vômito, para sinal clínico comumente observado em gatos com DII ou colangite, podem elevar o fluxo intraluminal pressão e aumentar ainda mais o risco de refluxo criaticobiliário. 4 Também é possível que todos os três órgãos podem ser afetados por um processo imunológico mediado por doenças, como ocorre em algumas doenças humanas. 22,23 Este conceito de triaditis, e particularmente a associação entre colangite e pan- creatite, você foi recentemente desafiado. 24 Enquanto aceitar que triaditis provavelmente era comum em um subconjunto de gatos com doença hepática grave, particularmente aqueles com colangite neutrofílica Foi sugerido que a colangite é caso contrário, raramente associado à pancreatite e IBD. 24 A forte associação entre pancreatite crônica e DII não foram contestadas no entanto. 24 A isquemia é outra causa reconhecida de pancreatite aguda em gatos. 25 Isso é particularmente significativa durante a cirurgia quando inadvertida compressão ou ligadura do pâncreas vasos podem comprometer o sangue pancreático fluxo. 1 Da mesma forma, episódios hipotensores durante anestesia pode induzir insultos isquêmicos ao pâncreas Parece ser um pós-incomum incomum complicação operatória quando os princípios de técnica cirúrgica adequada e cuidadosa o monitoramento anestésico é respeitado. A isquemia pancreática também é uma conseqüência da pancreatite em si. Inflamação, edema ou fibrose pode aumentar a intersticial pancreática e pressão ductal e levar a comprometimento fluxo sanguíneo pancreático e outras alterações pancreáticas inflamação 28.29 Esse ciclo vicioso ajuda a explique como a PC pode se tornar progressiva. Outras etiologias propostas raras para felinos pancreatite incluem agentes infecciosos específicos ( Toxoplasma gondii , herpesvírus felino 1, felino vírus da peritonite infecciosa, calicivírus, fluidos no fígado e no fígado), organofosfato envenenamento, lipodistrofia, hipercalcemia aguda reacções idiossincráticas a medicamentos e causas nutricionais 3,4,6,30 Na maioria dos pacientes felinos, apesar de investigações completas, nenhuma causa óbvia de pancreatite é diagnosticada e a doença é considerado idiopático. 3,7,9 Isso pode em parte, explicar o grau relativamente baixo de suspeita clínica existente para o pâncreas felino atite em muitos casos
- #12 Normocítico, normocrômico, regenerativo ou anemia não regenerativa é uma observação frequente em gatos com PA, ocorrendo em 26-55% dos casos, embora possa apenas se tornar aparente após correção de desidratação. 4,7,8 Leucocitose é menos comum do que em cães, visto em cerca de 46% dos casos. 4,7,8 A leucopenia pode ser observado e pode estar associado a uma pior prognóstico 4 Os achados hematológicos não foram significativamente diferente entre CP e AP e entre PA e pancreatite supurativa aguda em dois estudos em gatos e permanecem inespecíficos. 7.8 As alterações bioquímicas são frequentemente observado, mas pode refletir a presença de doença atual e, novamente, não são específicos para pancreatite Altas atividades de aminoácidos de alanina transferase (24-68%) e fosfato alcalino phatase (50%) foi descrita. 4,7,8 A elevação da atividade das enzimas hepáticas foi mais pronunciado em gatos com PC que AP em um sugerindo que isso possa representar o efeito de inflamação hepatobiliar concomitante doença 8 A hiperglicemia é um distúrbio comum (10-64%) e é observado em ambos os PA e CP; hipoglicemia é mais frequentemente encontrado em gatos com AP. 4,7,8 Hipo ionizado - foi relatada calcaemia particularmente freqüentemente em gatos com PA (32-61% dos casos), e foi associado a um pior resultado em vários estudos. 4 ,7,8,31 Hipocalemia também foi comumente encontrados em um estudo, afetando 56% de pacientes. 7 Como na hematologia, a bioquímica os resultados da indústria não parecem ser significativamente diferente entre pacientes com PC e AP.
- #14 O valor clínico de funções pancreáticas específicas testes de ção é mais variável em gatos do que em outros espécies, incluindo seres humanos e cães. Lipase e atividades de amilase têm sido classicamente considerado de valor limitado em gatos, sendo extremamente insensível e mostrando inespecífi- aumentos associados ao fígado, rins ou outros doenças gastrointestinais. 2,3,7,12,13 No entanto, moderada a boa sensibilidade e especificidade de lipase foi relatada para o diagnóstico de pancreatite felina usando o 1,2-o-dilauril-rac- ácido glicero-3-glutárico- (6'-metilresorufina) ensaio catalítico de éster (ou DGGR-lipase), quando comparado com a histologia como o ouro padrão. 31 Um valor de corte de 26 UI / l teve um sensibilidade de 100% para o diagnóstico de PA, mas apenas 48% para CP e uma especificidade de 63%. Este teste teve um alto acordo com o valor de Spec fPL e sensibilidade e especificidade do Spec fPL não diferiram significativamente das sensibilidades atividade e especificidade da DGGR-lipase. 32. Imunorreatividade do tipo tripsina felina serina (fTLI) é um imunoensaio específico da espécie que foi desenvolvido para avaliar a função pancreática ção em gatos. No entanto, vários estudos têm relataram uma sensibilidade relativamente baixa do para o diagnóstico de pancreatite felina tis. 13,33–35 Em um estudo, a sensibilidade do fTLI foi aumentado para 86% quando o ponto de corte foi Diminuiu de 100 µg / l para 49 µg / l, embora isso provavelmente também reduziu a especificidade, que não foi calculado no estudo. 34 Um imunoensaio específico da espécie para detectar lipase pancreática (lipase pancreática felina imunorreatividade ou fPLI) foi desenvolvido na esperança de que isso seja mais útil do que lipase, amilase ou fTLI. 36 Existem atualmente dois testes diferentes disponíveis comercialmente capaz de medir o fPLI, tanto de mesmo laboratório: Spec fPL e Snap fPL (Idexx) Ambos os testes são um sanduíche monoclonal ensaio imunossorvente ligado a enzima (ELISA). Spec fPL é um teste quantitativo, para concentrações> 5,3 µg / l são consistentes com pancreatite e concentrações entre 3,5 e 5,3 µg / l estão em uma zona cinza.
- #15 Snap fPL, agora disponível nas práticas veterinárias, é um teste semi-quantitativo. Um Snap positivo fPL O resultado do teste indica um valor de fPLI> 3,5 µg / le não diferencia pacientes na zona cinzenta de pacientes com valores de IFP considerados consistente com pancreatite. Um snap positivo O resultado da fPL deve, portanto, ser con- firmado por um ensaio Spec fPL. Ainda há escassez de estudos avaliando o valor de Spec fPL no diagnóstico de felinos pancreatite 32,35,37 No único estudo clínico em no qual o diagnóstico de pancreatite foi baseado na histopatologia, o fPLI parece ser o mais teste sensível, comparado com o fTLI ou tomografia computadorizada (TC), com sensibilidade de 100% para pancreatite moderada ou grave. 35 A sensibilidade foi muito menor para panelas leves creatite, em 54%, com uma sensibilidade geral para todos os casos (leve, moderado e grave) de 67%, que ainda era maior que outros testes. 35 Entretanto, a histopatologia foi realizada apenas quando possível pelo clínico, a introdução provocando algum viés no recrutamento de pacientes. No mesmo estudo, a especificidade quando avaliar oito gatos saudáveis foi de 100%. 35 A número de gatos saudáveis foi baixo neste estudo e quando três gatos com um pâncreas normal mas sinais consistentes com pancreatite foram avaliaram a especificidade caiu para 67%. 35 Obviamente, mais estudos com maior número de gatos saudáveis ou gatos com outras doenças doenças intestinais, são necessárias para avaliar a sensibilidade e especificidade do fPLI, mas parece ser uma das mais sensíveis análises sanguíneas específicas e específicas para o pâncreas felino. atite atualmente disponível. Todos esses diagnósticos valores referem-se a Spec fPL. Até o momento, Snap fPL não foi validado por estudos independentes embora estudos de validação tenham sido realizada pelo fabricante. Além disso, lesões como fibrose ou atrofia não são esperado induzir aumentos nos níveis de fPLI. 37. Isso sugere que a sensibilidade do fPLI no diagnóstico de PC sem um componente ativo é baixo e pode explicar a menor sensibilidade atividade para pancreatite leve. 35,37 Apesar de, portanto, ser o mais poderoso teste não invasivo para o diagnóstico de felinos pancreatite atualmente disponível, é É importante lembrar que o fPLI não é 100% sensível e específico, especialmente para e / ou formas crônicas de pancreatite, e que são necessários mais estudos para fortalecer a avaliação de sua eficácia
- #17 Interestingly, an even higher sensitivity of 84% and a specificity of 75% for diagnosing pancreatitis were reported in a much more recent study.27 Williams JM, Panciera DL, Larson MM, et al. Ultrasonographic find-ings of the pancreas in cats with elevated serum pancreatic lipase immunoreactivity.J Vet Intern Med 2013; 27: 913–918. Radiografias abdominais podem revelar uma perda de detalhes serosais e / ou efeito de massa. No entanto, a radiografia é insensível e inespecífico para o diagnóstico de pâncreas felino atite e é recomendado principalmente para descartar doenças concomitantes como intestinal obstrução 7,8,13,34 Achados ultrassonográficos que sugerem PA em cães, como um pâncreas hipoecóico, mesentério hiperecoico e derrame abdominal também são relativamente específicos para pancreatite está presente em gatos (Figura 4), embora outros lesões (por exemplo, neoplasia, nódulos hiperplásicos) pode compartilhar uma aparência semelhante com atite 35.39 Os achados ultrassonográficos são relativamente específico na diferenciação da pancreatite de outras doenças gastrointestinais, mas ultrassonografia falta especificidade para diferenciar entre AP e CP; de fato, há considerável sobreposição nos achados ultrassonográficos entre as duas formas da doença. 8 É importante reconhecer que algumas alterações detectadas durante a ultrassonografia pode estar relacionada à idade, como dilatação do ducto crítico, anteriormente considerado um sinal específico para pancreatite (Figura 5). 39. Em gatos, o ultrassom abdominal apresenta baixa sensibilidade (11-35%) para pancreatite, 8.33.34.40 embora um estudo tenha relatado sensibilidade de 67% pancreatite moderada a grave, com uma menor sensibilidade nas formas mais leves de doença 35 A sensibilidade do abdome o ultra-som é ainda influenciado por dificuldades na detecção do pâncreas em alguns pacientes, e depende da experiência do operador. 33,40 O uso da endossonografia (endoscopia ultra-som) pode melhorar a visualização geral ção do pâncreas felino, mas em um estudo não alterou o diagnóstico de pancreatite quando comparados com os abdominais transcutâneos ultra-som inalatório apesar de melhorar visualização
- #23 padrão-ouro para o diagnóstico ante-mortem pancreatite em gatos permanece histopatológica análise clínica das biópsias pancreáticas 3,6,8,35 apesar da maioria dos autores concordar que histo- patologia não é perfeita para avaliar a presença de pancreatite felina. Pancreático biópsia é muitas vezes complicada pela sensibilidade do pâncreas para hipoxemia, seja induzida por hipotensão durante a anestesia ou pelo comprometimento do fluxo sanguíneo pancreático manipulações de outros órgãos durante cirurgia Além disso, a maioria dos gatos com pan- creatite são pobres candidatos à anestesia sim 4.38 Mesmo para pacientes estáveis o suficiente para submetidos a anestesia e biópsia pancreática, ou melhorando o tratamento de suporte, a pancreatite biópsia icônica pode não ser recomendada como Os resultados raramente alteram a gestão do paciente em nesses casos. A biópsia pancreática deve ser considerada se laparotomia ou laparoscopia estão sendo realizadas formado por outras razões. 38. O trauma induzida pela biópsia pancreática é considerado, por si só, aumentar o risco de pancreatite, portanto os clínicos não devem importante coletar biópsias pancreáticas na laparotomia meu desde que sejam cuidadosos e não interromper o suprimento de sangue. Lesões grosseiras associadas com AP incluem edema, hiperemia ou parênquima hemorrágico (Figura 6) e sinais de peritonite focal. A PC geralmente é associada com menos alterações, embora severa áreas de tecido fibrótico e aderências ao intestino delgado pode ser observado. A precisão histológica é limitada por freqüentes distribuição multifocal de lesões em gatos com AP ou CP. 6.7.40 Em um estudo comparando as presença de lesões de pancreatite no membro esquerdo, a membro direito e corpo do pâncreas, apenas metade dos gatos diagnosticados com pancreatite tinham lesões identificadas em todas as seções. Várias biópsias são, portanto, recomenda- para alcançar um nível definitivo diagnóstico e pâncreas atite não pode ser totalmente excluído no base de um biopólio negativo sy sy result. 4,38 Lesões observado durante a PC são frequentes leve em gravidade e suspeita-se que histopatologia pode ser relativamente insensível para diagnosticar leve lesões 6 Inversamente, formas leves de PC foram freqüentemente encontrado em pacientes assintomáticos em um estudo. 6 As descobertas sinais leves de inflamação em pan- biópsia crítica pode ser um desafio diagnóstico, portanto, como essas lesões podem representar pancreatite em curso, mas pode não necessariamente explicar os sinais clínicos do paciente. Até recentemente, não havia descrições detalhadas avaliação histológica dos felinos pancreatite O estudo acima mencionado critérios propostos para o diagnóstico de PA e PC histologicamente e por pontuar a gravidade de lesões 6 Isso representa o primeiro histológico classificação do pâncreas clínico felino natural atite No entanto, estudos anteriores foram caracterizada por uma variação acentuada na descrição das lesões e gravidade da PA e PC, tornando a histologia abaixo do ideal como um padrão-ouro
- #24 Recomendações de tratamento A maioria das recomendações para o tratamento pancreatite felina se baseiam na extrapolação estudos de humanos ou experimentalmente pancreatite felina induzida. A evidência é, portanto estudos carentes e prospectivos, avaliando o efeito de diferentes aspectos do tratamento são necessárias toneladas de doenças espontâneas. As recomendações gerais estão centradas em três aspectos principais do manejo: nutrição tratamento antiemético, correção de desequilíbrios de líquidos e eletrólitos e analgesia sim 3,4,9,37 Nutrição e antiemese Há muito tempo se recomenda que os alimentos sejam retido por 24 a 48 h em pacientes com atite, mas esse dogma foi recentemente desafiado Lenged em pacientes humanos e caninos. 50-52 O vômito não é uma característica comum em gatos, que são frequentemente apresentados com uma história de anorexia de vários dias e com- mostram evidências de insuficiência hepática concomitante lipidose A fome pode, portanto, ser detestável. mental em pacientes felinos, e agora é aceitável concluiu que a alimentação deve ser instigada assim que possível. Atualmente, não há evidências de que um baixo teor de gordura dieta é benéfica em gatos com pancreatite. Vencimento às peculiaridades do metabolismo felino, é Geralmente, sugere-se que os gatos afetados sejam alimentados com dieta pobre em carboidratos, rica em pro- teina e contém uma quantidade moderada de gordura para evitar o desenvolvimento de desnutrição ção e lipidose hepática. 9.53 A nutrição deve ser introduzido gradualmente por alguns dias para evitar a síndrome de realimentação. 53 É extremamente importante reconhecer e tratar náuseas em gatos, pois pode reduzir drasticamente ingestão de alimentos 4.54 Os sinais de náusea em gatos incluem vômitos ou hipersalivação (veja a Figura 3), mas também pode ser pouco específico; anorexia, para Por exemplo, pode ser o único sinal relatado. Existem medicamentos anti-náusea (Tabela 1) indicado em todos os gatos com suspeita de creatite, com ou sem vômito presente. A metoclopramida é considerada mal eficaz nas espécies felinas, mas pode ser mais eficaz quando administrado como taxa constante pode ser mais útil nos casos em que têm íleo funcional devido ao seu procinético efeitos 54 Pode interferir na performance esplâncnica fusão através de sua ação antagonista da dopamina e com o esfíncter da atividade de Oddi através de efeito científico, embora a significância desses efeitos não foram investigados clinicamente. 55,56 A náusea é controlada de maneira mais confiável em gatos com pancreatite tis pelo receptor NK-1 antagonista importante) ou anti- 5HT 3 onista (ondansetron, agentes dolasetron). 54 Há também evidências daí que maropi- então tenha um benéfico efeito na redução dor visceral em gatos, que ainda mais portos seu uso em felinos pancreatite Se a ingestão voluntária de alimentos não for restaurada rapidamente, pode ser necessário colocar um tubo para permitir que os requisitos de energia sejam atendidos. Naso-esofágica, esofagostomia e gasometria tubos de trostomia (Figura 7) são mais utilizados freqüentemente em pacientes com PA. 53 Uso de um tubo de gastrojejunostomia, colocado clinicamente ou endoscopicamente, também tem sido descrito. 58 Não está claro se ignorar o O pâncreas é benéfico em gatos. Pré-pilórico a alimentação demonstrou ser segura em humanos e cães, e também pode estar em gatos. No agudo Nos estágios da pancreatite, o gato pode estar muito instável ter anestesia geral para colocação de um tubo de alimentação, principalmente se há lipidose hepática concomitante. Nestes circunstâncias, a colocação de um tubo de alimentação esofágico por alguns dias permitir estabilização antes da colocação de um tubo mais seguro. As dietas veterinárias líquidas de convalescença podem ser utilizado com tubos naso-esofágicos, enquanto dieta semi-sólida deve ser reservada para maiores tubos (esofagostomia e gastrostomia tubos) (Tabela 2). Dietas de convalescença são densa em energia e com alto teor de proteínas
- #25 Morfina, antes não era recomendada por poder ter efeito sobre o esfincter de oddi, mas isso não foram encontrados efeitos colaterais dela em estudos A dor é uma característica comum da pancreatite felina mas é classicamente difícil de avaliar neste espécies. 60 Os opióides são os recomendados medicamentos de primeira linha para o tratamento da dor abdominal associado à pancreatite. 3.60 A morfina possui associado ao aumento do esfíncter de A atividade Oddi e seu uso no AP já foram foi questionado Entretanto, meta- análise falhou em mostrar efeitos adversos aumentados no tratamento de pacientes com pancreatite humana com opióides, enquanto a necessidade de suplementação a analgesia diminuiu, apoiando seu uso para o manejo da pancreatite. 61 Buprenorfina, butorfanol e metadona são os medicamentos mais usados Nos casos de dor intratável, a injeção de fentanil ou remendos, ou cetamina e lidocaína infusões de taxa constante podem ser consideradas. 60 Para tratamento da dor crônica, sublingual buprenorfina ou tramadol podem ser seguros, embora potencialmente menos potente, tives
- #28 jeção de cobalamina A deficiência de vitamina B 12 é comum em gatos com doença crônica doença gastrointestinal 63 Gatos com PC em estágio final também podem tem uma deficiência devido à falta de fator intrínseco pancreático. Se a amostra de sangue revelar baixa cobalamina, a vitamina B 12 deve Ser suplementado parenteralmente. Antibióticos Com base no maior risco de colonização do pâncreas por bactérias do cólon em pacientes com pancreatite comparados com pacientes saudáveis e a frequência relativamente alta de infecção pancreática em gatos com PA e PC, 21,64 alguns autores recomendam o uso de antibióticos de amplo espectro quando houver suspeita de PA grave. 4 No entanto, o uso de Antibióticos profiláticos são controversos. Nos humanos, não há evidências de que a antibiose profilática reduza complicações infecciosas na PA, por isso não é usado rotineiramente. 65 Não há evidência em gatos para demonstrar ou refutar se antibióticos melhoram o resultad
- #29 Cirurgia O tratamento cirúrgico da pancreatite felina não é recomendado em casos leves a moderados, mas deve ser considerado em gatos com obstrução persistente dos ductos biliares ou pancreáticos (particularmente com colelitos), neoplasia, necrose grave ou abscesso pancreático. 4.67 Em humanos, qualquer cirurgia no pâncreas ou nas vias biliares trato adiado por um mês após um surto agudo de pancreatite, a menos que haja suspeita de neoplasia nesse caso, a intervenção é rápida. 65 Novamente, não há boas evidências em gatos para guiar a escolha e momento da intervenção cirúrgica