Aula explica os tipos de aparelhos e metodo utilizados para a US FAST, além disso, faz um resumo das principais aplicações da ultrassonografia em diversas situações emergenciais em pequenos animais.

1. Ultrassonografia em
emergências clínicas e
cirúrgicas
Cibele Figueira Carvalho

2. Interpretação da Imagem
Ferramentas para
interpretação das
imagens obtidas
Conhecer sinais
específicos da imagem
e descrevê-los
Conhecimento
dos sinais clínicos
Conhecimento de
anatomia
topográfica
Análise sistemática
Leque de possibilidade
diagnóstica diferenciais
Diagnóstico final

3. Emergências x Urgências
EMERGÊNCIA: ocorrência ou situação perigosa, de
aparecimento súbito e imprevisto, necessitando de imediata
solução.
URGÊNCIA: ocorrência ou situação perigosa, de
aparecimento rápido, mas não necessariamente imprevisto
e súbito, necessitando de solução em curto prazo.
A diferença entre emergência e urgência reside em dois
pontos:
1] na primeira o aparecimento é súbito e imprevisto, na
segunda não;
2] a primeira exige solução imediata; a segunda, em curto
prazo, havendo apenas premência ou insistência de
solução. Ambas têm em comum a periculosidade.

4. A RESOLUÇÃO CFM nº 1451/95 do Conselho Federal de
Medicina de 10 de março de 1995 [publicada no Diário
Oficial da União em 17.03.95 - Seção I - Página 3666]
estabelece nos Parágrafos I e II do Artigo I as definições
para os conceitos de urgência e emergência, a serem
adotadas na linguagem médica no Brasil.
"Parágrafo Primeiro - Define-se por URGÊNCIA a ocorrência
imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial
de vida, cujo portador necessita de assistência médica
imediata."
"Parágrafo Segundo - Define-se por EMERGÊNCIA a
constatação médica de condições de agravo à saúde que
impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento
intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato."

5. O resultado do exame é imprescindível
para o tratamento imediato?

6. Critérios de seleção da
modalidade de diagnóstico por
imagem
Custo x Benefício
disponibilidade
Impacto diagnóstico e terapêutico
Tempo de execução do exame
Tempo de elaboração do resultado
Risco do paciente

7. Situações emergenciais
Trauma = procura sinais de trauma
Abdome agudo = procura a causa

8. Ultrassonografia emergencial
Ultrassonografia
abdominal
Equipamentos de mesa
Salas apropriadas
Transporte do paciente
Exame completo e
detalhado
Impressão das imagens/
laudo
Paciente estável
Preparo do paciente
Realizado por
ultrassonografista
FAST
(Focused Assessment
Sonography of Trauma)
Sinônimos (bedside
sonography, US
ambulatorial ou ao pé do
leito)
Aparelhos portáteis
Realizado durante o exame
clínico (“golden hour”)
Tempo de exame: 2 a 5’
Focado busca de sinais de
trauma (abdome e tórax)
Exames seriados pós
trauma
Realizado por operador
treinado

9. FAST
(AFAST – TFAST)
Diagnóstico precoce de hemorragia
(abdominal ou torácica)
Rápido encaminhamento cirúrgico
Baixo risco para o paciente
Evitar laparotomias brancas ou
exploratórias (não terapêuticas)

10. • Sensibilidade diagnóstica de 81 a
98% e especificidade de 98 a 100%
para detecção de líquido livre na
cavidade abdominal.
WRIGLEY, R.H (2011)
FAST

11. FAST
Exemplos:
- Atendimentos de urgência na estrada
- Guerra do golfo, Iraque...
- Médicos sem fronteira

12. Tipos de aparelhos
- Leves, portáteis,
transportáveis,
resistentes, com
recursos variados
FAST

13. esaote mindray Sonosite
SonoscapeGE Health Care

14. FAST
Técnica de exame
- Realizado junto ao leito ou no local do
acidente
- Sem preparo do paciente
- Exame direcionado na procura de sinais de
trauma/ hemorragia
- Decúbito do paciente (lateral,
preferencialmente direito)

15. FAST
Indicações:
- Emergências torácicas (efusão/
tamponamento)
- Auxiliar procedimentos ecodirigidos
- Abdome em traumas perfurantes (tiro,
mordidas, lanças ou flechas) e por contusão
(atropelamento, queda)

16. AFAST
Abdominal Focused Assessment Sonography of
Trauma
Técnica de varredura no sentido dos
ponteiros do relógio:
- Recesso hepato-diafragmático (HD)
- Recesso esplenorrenal (SR)
- Recesso vesical ou cisto-cólico (CC)
- Recesso hepatorrenal (HR)

17. AFAST

18. Região 1

19. Região 2

20. Região 3
Bexiga

21. Região 4

22. AFAST
Objetivos do exame:
- Responder questionamento clínico
específico
- Detectar alteração que necessite de
conduta terapêutica imediata
- Detectar alteração potencialmente fatal
- Auxiliar no direcionamento clínico e
abordagem diagnóstica
- Guiar procedimentos invasivos

23. AFAST
Vantagens:
- Rapidez
- Precocidade diagnóstica
- Sem necessidade de transportar
- Baixo custo
Limitações:
- Ambiente
- Paciente
- Exame

24. AFAST (Abdominal focused assessment with
sonography for trauma) positivo
• AFS – Abdominal Fluid Score - Quantificação
de líquido livre em decúbito lateral direito:
- AFS 1 = positivo em qualquer local; mais
comum na região HD
- AFS 2 = positivo em pelo menos dois locais;
mais comum na região HD e CC
- AFS 3 = positivo em três locais e de maior
gravidade prognóstica
- AFS 4 = positivo em todas as quatro regiões

25. AFS – Abdominal Fluid Score
Locais de predisposição para deposição de líquido livre
de acordo com a lei da gravidade e quantidade

26. Região SR
Região HD

27. AFS – Abdominal Fluid Score
Animais com trauma por contusão
(atropelamento, p.ex.), FAST + decorrente de:
- 38 a 43% com hemoperitoneo
- 2 a 3% com uroabdome (Se e Sp desconhecidas)
- Variação de resultados devido ao tempo médio de
execução do exame (pós trauma imediato, 60
minutos, 240 minutos, etc) sugere necessidade
de realizar exames seriados a cada 4-6 horas em
pacientes estáveis ou por até 48 horas em
animais que variam o score.
Boysen et al.,2004; Lisciandro et al., 2008

28. AFS – Abdominal Fluid Score
Score (AFS) foi criado na veterinária para
ser um indicador do grau de anemia
instalada e da necessidade de transfusão
sanguínea;
- AFS estável indica possível resolução do
sangramento,
- AFS aumentando indica hemorragia ativa,
- AFS diminuindo indica resolução via
autotransfusão.

29. AFS – Abdominal Fluid Score
Quanto maior o score (AFS) maior a
probabilidade de intervenção cirúrgica
(laparotomia)
Localização do líquido livre pode indicar a
origem da hemorragia:
- Baço (58%)
- Fígado (50%)
- Rins (23%)
- Vasos abdominais (8%)
Mongil et al., 2009

30. AFAST – método de avaliação
Posicionamento do paciente Decúbito lateral (D ou E)
Vesícula biliar Presente ou ausente, contorno e
parede (normal ou não)
Bexiga urinária Presente ou ausente, contorno e
parede (normal ou não)
Região hepatodiafragmática (HD)
Fluido pleural Presente ou ausente (discreto,
moderado, grave)
Fluido pericárdico Presente ou ausente (discreto,
moderado, grave)
Região HD Positivo (1) ou negativo (0)
Região SR Positivo (1) ou negativo (0)
Região CC Positivo (1) ou negativo (0)
Região HR Positivo (1) ou negativo (0)
Abdominal Fluid Score (AFS) 0 - 4

31. AFAST - algoritmo
AFAST
positivo
AFS
aumentando
AFS
estável
negativo
Repetir após
4h para
confirmar
diminuindo
Transfusão
sanguínea
Laparotomia

32. AFAST
Deve-se incluir na varredura a procura de
artefatos que indiquem a presença de ar
livre (reverberação, cauda de cometa,
sombreamento acústico).
- Casos de traumas perfurantes que
ocasionam pneumoperitoneo devem ser
submetidos também a radiografia para
confirmação diagnóstica.
- Esse achado leva a modificação de
conduta imediata e laparotomia!

34. Abdome Agudo
Sinais agudos de vômito, anorexia,
prostação, dor abdominal e distensão
Pode ser manifestação aguda de doença
crônica
Aparente ausência de dor não elimina a
hipótese de abdome agudo

35. Abdome agudo
Causas mais frequentes:
- IRA
- Gastroenterite
- Ruptura de massas esplênicas
- Piometra
- Intussuscepção
- Pancreatite
- Mucocele
- Peritonite

36. Abdome Agudo Gastrointestinal
Ultrassonografia
Gastroenterite
Intussuscepção
Corpo estranho
aderências
Radiografia
Torção/ obstrução gasosa
Corpo estranho radiopaco
Fecaloma

37. Fecaloma
Abdome
agudo

38. Abdome
agudo

39. Abdome
agudo

42. PLANO LONGITUDINAL
PLANO TRANSVERSAL

44. Neoplasia e úlcera

46. Corpo estranho linear e perfuração (peritonite)

47. Abdome Agudo Urinário
Ultrassonografia
IRA
Obstrução - retenção
(Hidronefrose/
neoplasia/ Cálculos)
Traumas
Radiografia
?
?
?
?
Ruptura de bexiga,
ureter e uretra

49. Obstrução e hidronefrose

50. Neoplasia e retenção vesical

51. Ruptura de bexiga

52. Necrose de parede vesical

53. Abscesso renal

54. Abdome Agudo Hepatobiliar
Ultrassonografia
Hepatite aguda
Obstrução biliar
Colecistites agudas
Ruptura biliar
Radiografia
????

55. Colecistite aguda
Abdome
agudo

56. Abdome Agudo Genital
Ultrassonografia
Piometra/ hemometra
Ruptura uterina
Abscesso/ cisto
prostático
Torção testicular
Torção ovariana/
massas
Radiografia
Feto enfizematoso/
septicemia
?????

61. abscesso

62. Abdome Agudo Esplênico
Ultrassonografia
Massas
(hemangiossarcoma)
Rupturas
Trauma
Torção
Radiografia
??????

63. Abdome
agudo

64. Abdome Agudo Pâncreas
Ultrassonografia
Pancreatite
(hemorrágica)
Cisto, massa, abscesso
Peritonite focal
Radiografia
?????

65. Abdome
agudo

66. Abdome Agudo
(cavidade abdominal)
Ultrassonografia
Massas de origem
desconhecida/
dimensões
Fluidos (peritonite,
hemoperitôneo,
trauma, pós operatório,
coagulopatias)
Radiografia
pneumoperitôneo

67. Abdome
agudo

69. Emergências vasculares
US Doppler vascular
- Tromboses vasos periféricos (somente
trombose arterial é emergência)
- Acidentes vasculares cerebrais

70. Trombose:
- Considerado raro em cães e gatos
- Acomete artérias e veias
- Causas: aterosclerose, síndrome
nefrótica, endocardite vegetativa, êmbolo
neoplásico, dirofilariose, trauma e trombo
atrial esquerdo

71. Arterial
- Sinais de doença neuromuscular aguda,
diminuição da temperatura local e dor
Venoso
- edema, vasodilatação (2x maior que a
artéria)

72. Mapeamento Doppler
Verificar a falha de preenchimento por
cor, a presença de artefato de aliasing e o
aumento da velocidade do fluxo
sanguíneo próximo a imagem sugestiva
de trombo

74. Trombo em artéria axilar
direita

75. Plano transversal: ausência da imagem Doppler
colorida do vaso ocluído; assimetria de calibres
dos vasos contralaterais

76. Dilatação do vaso com ausência de fluxo em seu interior e
assimetria contralateral

77. Trombose venosa
periférica

78. Ausência de fluxo na imagem Doppler colorida e de
traçado espectral do vaso ocluído

79. Trombo metastático
Verificar a presença de fluxo dentro do
trombo
vcc
TROMBO

81. Trombo meta em artéria aorta

82. Trombo meta em veia cava caudal

83. Trombo metastático em veia porta

85. Acidentes Vasculares Cerebrais

86. Importância na veterinária x medicina humana
Incidência dobra a cada década de vida após
os 55 anos de idade na espécie humana

87. Na espécie humana cerca de 25% dos
doentes atendidos no ambulatório de Doenças
Vasculares Encefálicas têm menos de 49 anos
de idade – não há dados em cães!???
Risco de DVE é aumentado:
◦ 4x nos diabéticos
◦ 17x naqueles com fibrilação atrial
◦ 10x com antecedente de AIT

88. Conceitos fisiopatológicos básicos
Consumo de oxigênio (TMC O2 = taxa
metabólica cerebral de oxigênio): 3,5 cm³/ 100g
tecido neural/ minuto = 15 – 20% do consumo
corporal total
◦ Relevância:
Bronco/pneumopatias, cardiopatias com baixo
débito, anemia aguda, podem acentuar déficits
prévios ou contribuir para instalação da DVE

89. Conceitos fisiopatológicos básicos
Consumo de glicose:
5,5mg/ 100g tecido neural/ min (85% para combustão
de oxigênio)
2g de estoque (glicogênio e glicose) = 90 min de
manutenção das funções básicas, quando em
hipoglicemia severa
◦ Relevância:
hipoglicemia piora a DVE (ocorre auto-digestão
protéica e lipídica)
Hiperglicemia piora edema cerebral por gradiente
osmótico

90. Conceitos fisiopatológicos básicos
Fluxo sanguíneo cerebral (FSC):
50ml sangue/ 100g tecido neural/ min;
é controlado pela resistência vascular cerebral e sistema
de auto-regulação circulatória intracraniana
Depende de:
◦ TMC O2 (ou demanda média de consumo de O2 )
◦ Pressão parcial de CO2
◦ Pressão parcial de O2
◦ Pressão de perfusão cerebral

91. Conceitos fisiopatológicos básicos
FSC é mantido por:
A) vaso-dilatação intra-craniana e abertura de vasos
comunicantes quando:
TMC O2 (ex. anemia aguda)
PCO2 (ex. narcose - aumento de 70% da PCO2 duplica o
FSC)
Pressão de perfusão (ex. choque)
B) vaso-constrição intra-craniana, principalmente
quando aumenta a pressão de perfusão

92. FSC (em ml/100g/min)
50 = Função neuronal normal
40-50 = Vaso-dilatação compensatória
30-40 = Aumento da extração de O2; função neuronal normal e glicólise
anaeróbica (vaso-dilatação compensatória);
15-30 = Falência elétrica das membranas neuronais
Metabolismo oxidativo reduzido
Bombas metabólicas inibidas
Aumento de glutamato
Abertura de canais de cálcio voltagem-sensitivas -> Influxo de
cálcio intra-celular -> influxo de sódio intra-celular -> edema
neuronal e glial
<10 = Interrupção da síntese de ATP
Falência das bombas iônicas
Aumento da produção de radicais livres -> peroxidação lipídica e
proteólise -> fragmentação da membrana neuronal.
DVEI - Síntese da cascata isquêmica

93. Conceitos Anátomo-Patológicos
•Área de penumbra: região com metabolismo
reduzido, peri-lesional
•Zona de fronteira: região do SNC onde se
encontram os campos distais de arteríolas.
Particularmente vulnerável principalmente à
hipotensão arterial e a crise hipertensiva

94. Questões
1- Os sintomas podem ser devidos a um evento vascular
no SNC?
2- Se é DVE, trata-se de um quadro isquêmico ou
hemorrágico?
3- Se é DVE isquêmica, trata-se de:
Ataque isquêmico transitório ( AIT )?
Déficit neurológico isquêmico reversível ( DNIR )?
Trombose venosa central?

95. 4- Se é hemorrágica, trata-se de:
Hemorragia sub-aracnoidea?
Hemorragia intra-parenquimatosa?
5- Se não é DVE mas há indicadores para doenças
correlatas, deve-se considerar:
Hematoma sub-dural
Hematoma extra-dural
microangiopatia amilóide cerebral difusa
Questões

96. Instalação súbita ou rapidamente progressiva,
de sintomas focais neurológicos negativos
(perda de função), cefaléia ou perda da
consciência.
No homem:70-80%= DVE isquêmica
10-20%= Hemorragia intra-cerebral
5-10%= Hemorragia sub-aracnoidea
No cão: ???
Conceito

97. Fatores de risco
Modificáveis:
Dislipidemia Diabetes mellitus
outras endocrinopatias Hipertensão arterial(?)
Tratáveis:
Fibrilação atrial
Estenose de carótidas e/ou vertebrais (e de seus
ramos intra-cranianos)
Condições hemorrágicas e distúrbios de coagulação
Não modificáveis:
Idade Raça Sexo
Ex: vasculite do beagle, isquemia do gato, etc

98. * alteração da consciência
O doente ingressa com: *déficit neurológico focal
* convulsões
Obtém-se informações detalhadas
exame físico geral
exame neurológico
trauma craniano
exclusão de: encefalopatia metabólica
infecções do SNC ou outra região
Abordagem clínica

99. Diagnóstico clínico de DVE
triagem (facilidade?)
Ultrassonografia
(raças de pequeno porte) Tomografia cerebral
DVE isquêmica ?
DVE hemorrágica ?
Doppler art. cerebrais IRM

100. Classificação
ataque isquêmico transitório
déficit neurológico isquêmico reversível
infarto: trombótico, embólico, lacunar, em evolução,
hemorrágico
trombose venosa central
Classificação conforme “TOAST” ( Trial of Org 10172 in Acute
Stroke Treatment- Stroke 1993; 24(1); 35-41)
aterosclerose de grandes vasos
embolia cardiogênica
oclusão de pequenos vasos
AVC de outra etiologia determinada
AVC de etiologia indeterminada
DVE Isquêmica

101. DVE isquêmica
Etiologia:
- embolia de origem cardíaca
- estenose de artérias carótidas ou vertebrais
- estenose artérias intra-cranianas
- microangiopatia (“doença de pequenos vasos”)
fatores cooperativos para instalação do evento:
hiperlipemia
distúrbios de coagulação

102. estenose mitral
fibrilação atrial associada a
outra miocardiopatia
trombo no átrio esquerdo
doença do nó sinusal
trombo no ventrículo
esquerdo
cardiomiopatia
mixoma atrial
endocardite infecciosa
DVEI - fatores cardiogênicos para
embolia cerebral
alto risco

103. médio risco
prolapso valva mitral
turbulência em átrio
esquerdo
forame oval patente
endocardite não
infecciosa
flutter atrial
insuficiência cardíaca
congestiva
DVEI - fatores cardiogênicos para embolia cerebral

104. DVEI fatores de risco hematológicos
1- associados com hipercoagulabilidade relativa:
* síndrome paraneoplásica
* infecções graves
* pós-trauma severo

105. outras condições:
* deficiência de plasminogênio
* concentração excessiva de ativador / inibidor
de plasminogênio
* trombocitemia essencial
* policitemia
* púrpura trombocitopênica trombótica
* coagulação intravascular disseminada
DVEI - fatores de risco hematológicos

106. A- disfunção motora contralateral atingindo membros e/ou
face, geralmente com intensidade diferente
* paralisia ou paresia
B- amaurose fugaz (para AIT)
C- disfunção sensitiva atingindo membros e/ou face, para
todas as modalidades
* hipoestesia
* parestesia
DVEI Sinais - território carotidiano

107. DVEI Sinais - território vértebro-basilar
A- disfunção motora geralmente dos 4 membros e/ou
face uni ou bilateral
* dismetria
* paralisia ou paresia
B- cegueira cortical ou quadrantopsia bilateral
C- disfunção sensitiva dos 4 membros e/ou face uni ou
bilateral
* hipoestesia
* parestesia

108. D- alterações do equilíbrio
* vertigem
* ataxia
E- alterações de outros nervos cranianos
* disfagia
DVEI Sinais - território vértebro-basilar

109. Síndromes lacunares
* hemiparesia motora pura, proporcionada e sem alteração
sensitiva.
* hemianestesia/hipoestesia, para todas as modalidades,
proporcionada; sem alteração motora, alteração visual ou
cognitiva.
* disfagia, paresia VII e XII, paresia e parestesia no membro
torácico.
• paresia membro posterior e face; ataxia dos membros.
* paresia ou perda sensitiva isolada de membro posterior,
membro anterior ou face, sem alteração visual ou cognitiva.
DVEI

110. DVEI - Exames complementares
Laboratório: hemograma, VHS, lipidograma, glicose,
uréia, creatinina, coagulograma
Exames de Imagem (sequencia):
- ecocardiograma
- Rx de tórax
- doppler transcraniano
- Tomografia computadorizada do crânio
- ecodoppler de artérias carótidas, subclávias e
vertebrais
- Imagem em Ressonância Magnética

111. Complicações clínicas:
* Infecciosas: - respiratória
- urinária
* cardiovasculares e respiratórias:
- trombose venosa profunda
- embolia pulmonar
- arritmias cardíacas
- insuficiência cardíaca
- atelectasia pulmonar
DVEI - complicações da fase aguda

112. Complicações neurológicas:
* edema cerebral e hipertensão intra-craniana
* hidrocefalia
* crises convulsivas
* recorrência
DVEI - complicações da fase aguda

113. DVEI – Trombose venosa cerebral
Generalidades:
* etiologia infecciosa: otite, sinusite, pele.
* etiologia não infecciosa: policitemia vera,
leucemias, desidratação, efeito remoto de
carcinoma, vasculites, várias síndromes pró-
trombóticas.

114. DVEI - Trombose venosa cerebral
Clínica
variável, conforme a localização, velocidade de
progressão, extensão da trombose e etiologia.
Trombose venosa cortical:
* náuseas e vômitos
* crises convulsivas
* sinais focais progressivos
* diminuição do nível da consciência

115. Incidência maior: trauma (animais)
Fatores de risco:
- coagulopatias
- endocrinopatias
- neoplasias
Quadro clínico:
* redução do nível da consciência
* eventualmente sinais focais (hemiparesia, paralisia
de III par e outros)
Índices de mortalidade: ??? em animais
DVEH - Hemorragia sub-aracnoidea

116. DVEH / HSA - Exames complementares
Doppler transcraniano
Exame do líquido cefalorraquideano
Tomografia computadorizada do crânio
Laboratório: hemograma, coagulograma,
provas de função hepática
Eventuais: outros conforme análise clínica
inicial e evolutiva

117. DVEH - Hemorragia intra-parenquimatosa
Quadro clínico:
* sinais de desconforto geral
* perda de consciência
* náuseas / vômito
* sinais focais:
Putamen, cápsula interna: hemiplegia / paresia, desvio conjugado
dos olhos.
Tronco cerebral: torpor ou coma, tetraplegia / paresia, oftalmoplegia
ou desvio conjugado dos olhos, alterações respiratórias
Cerebelo: ataxia grave, vômitos; progressão com paralisia facial,
nistagmo, alterações no olhar conjugado e alterações
respiratória e de consciência.

118. DVEH / HIP Exames complementares
Ultrassonografia transcraniana (menor porte)
Tomografia computadorizada do crânio
Laboratório: hemograma, uréia, creatinina, sódio,
potássio, glicose.
Angiografia encefálica por tomografia computadorizada
(já disponível na veterinária)
Outros exames conforme avaliação clínica evolutiva