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Gentlemen, this is no humbug! Massachusetts General Hospital, october 16, 1846 Letheon
PABLO BRAGA GUSMAN Mestre e Doutor em Anestesiologia, UNESP Research fellowship, Pitié Salpêtrière, Paris Secretário da So...
Via aérea difícil  em cirurgia ambulatorial AUSÊNCIA DE DECLARAÇÃO  DE POTENCIAL CONFLITO DE INTERESSE De acordo com as no...
78,5% 6,4% 4,5% 7% 4% 18,5%
Oxímetro de pulso /  capnografia
Aspiração Hipoventilação Hipoxemia
Manejo das  Vias aéreas
<ul><li>Anamnese </li></ul><ul><ul><li>Exame físico </li></ul></ul><ul><ul><li>Material e Técnicas </li></ul></ul><ul><ul>...
<ul><li>Problemas em anestesias prévias (dor mandibular, rouquidão, lesão dentária) algo que sugira dificuldade de intubaç...
<ul><li>Exame geral </li></ul><ul><ul><li>Patologias congênitas </li></ul></ul><ul><li>Síndromes: Pierre-Robin, Treacher C...
<ul><li>Exame geral </li></ul><ul><ul><li>Condições fisiológicas </li></ul></ul><ul><li>Gestação </li></ul><ul><ul><li>Inf...
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Organização prática do controle das VA no Trauma no Centro Cirúrgico   <ul><li>Ter equipe capacitada para o evento </li></...
Aprendizado em pacientes anestesiados <ul><li>Ventilação sob máscara: sucesso inferior a 50 % após dez tentativas </li></u...
Aprendizado em pacientes anestesiados <ul><li>- Mínimo de 20 tentativas para máscara laringéa Fastrach®. </li></ul><ul><li...
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<ul><li>Princípios: </li></ul><ul><li>Possibilidade de despertar ou anular a intervenção </li></ul><ul><li>Condutas lógica...
# Sempre confirmar ventilação (com tubo traqueal ou Máscara Laríngea)  com CO 2  expirado (capnografia ou colorimétrico).
 
 
 
 
 
Técnicas de controle das vias aéreas <ul><li>Qual via escolher: oral, nasal ou cirúrgica? </li></ul><ul><li>Qual dispositi...
Comparação das vias de intubação <ul><li>Via Oral </li></ul><ul><li>Rápida </li></ul><ul><li>Visualização direta </li></ul...
Técnicas de controle das vias aéreas <ul><li>Qual dispositivo usar? </li></ul><ul><ul><li>Estilete óptico </li></ul></ul><...
<ul><ul><li>Estilete óptico </li></ul></ul>Shikani (Shikani Optical Stylet - SOS)
<ul><ul><li>Laringoscópicos não convencionais </li></ul></ul>Laringoscópio com  cabo articulado Laringoscópio com  ponta a...
<ul><ul><li>Laringoscópicos ópticos </li></ul></ul>Laringoscópio de Bullard Airtraq
 
<ul><ul><li>Intubação por Fibroscopia </li></ul></ul>
Passos para intubação oral <ul><li>Preparo </li></ul><ul><li>Pré-oxigenação </li></ul><ul><li>Pré-medicação </li></ul><ul>...
Passos para intubação oral <ul><li>Preparo </li></ul><ul><ul><li>Diagnóstico de intubação difícil </li></ul></ul><ul><ul><...
Reynolds,  CHEST 2005
Passos para intubação oral <ul><li>Preparo </li></ul><ul><ul><li>Posicionamento da cabeça </li></ul></ul><ul><ul><li>Esvaz...
Passos para intubação oral <ul><li>Pré-oxigenação  </li></ul><ul><ul><li>100% FIO 2  3 a 5 min ou </li></ul></ul><ul><ul><...
Passos para intubação oral <ul><li>Pré-medicação </li></ul><ul><ul><li>Benzodiazepínico </li></ul></ul><ul><ul><li>Beta-bl...
Passos para intubação oral <ul><li>Pré-medicação </li></ul><ul><ul><li>Opióides (pequenas doses) </li></ul></ul><ul><ul><l...
Passos para intubação oral <ul><li>Pré-medicação </li></ul><ul><ul><li>Dexmedetomidina </li></ul></ul><ul><li>Bolus de 1 m...
Passos para intubação oral <ul><li>Pré-medicação </li></ul><ul><ul><li>Propofol em infusão contínua </li></ul></ul><ul><li...
<ul><li>Paralisia (Indução): </li></ul>Passos para intubação oral <ul><ul><ul><li>Midazolan </li></ul></ul></ul><ul><ul><u...
Can Succinylcholine Be Abandoned?   Cook, D. Ryan MD  Volume 90(5S) Supplement, May 2000, pp S24-S28   Nonneuromuscular Bl...
 
 
 
 
 
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<ul><li>Manobra de Sellick </li></ul><ul><li>Mito ou realidade? </li></ul>Brian  A Sellick  (1918-1996) Sellick B.A.  - Cr...
<ul><li>Confirmar posição do tubo </li></ul><ul><li>Ausculta mineira </li></ul><ul><li>ETCO 2 </li></ul><ul><li>FIO 2  100...
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Via aérea dificil

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Aula ministrada durante o I Congresso Meridional da Qualidade em Saúde, sala de medicina intensiva.

Publicada em: Saúde e medicina
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Via aérea dificil

  1. 1. Gentlemen, this is no humbug! Massachusetts General Hospital, october 16, 1846 Letheon
  2. 2. PABLO BRAGA GUSMAN Mestre e Doutor em Anestesiologia, UNESP Research fellowship, Pitié Salpêtrière, Paris Secretário da Sociedade de Anestesiologia do ES II Simpósio de Anestesia Ambulatorial Itaigara Memorial Hospital Dia Via aérea difícil em cirurgia ambulatorial
  3. 3. Via aérea difícil em cirurgia ambulatorial AUSÊNCIA DE DECLARAÇÃO DE POTENCIAL CONFLITO DE INTERESSE De acordo com as normas: CFM: 1595/2000 e RDC 102/2000
  4. 4. 78,5% 6,4% 4,5% 7% 4% 18,5%
  5. 5. Oxímetro de pulso / capnografia
  6. 6. Aspiração Hipoventilação Hipoxemia
  7. 7. Manejo das Vias aéreas
  8. 8. <ul><li>Anamnese </li></ul><ul><ul><li>Exame físico </li></ul></ul><ul><ul><li>Material e Técnicas </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Drogas </li></ul></ul></ul>
  9. 9. <ul><li>Problemas em anestesias prévias (dor mandibular, rouquidão, lesão dentária) algo que sugira dificuldade de intubação. </li></ul><ul><li>Foi informado por um anestesiologista que sua IOT ou ventilação sob máscara foram difíceis. </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>Uso de próteses, apnéia do sono, problemas ATM, cirurgia prévia em vias aéreas e queimaduras </li></ul><ul><li>História de tumores ou infecções na cabeça e pescoço, radioterapia. </li></ul>Anamnese e Exame Clínico
  10. 10. <ul><li>Exame geral </li></ul><ul><ul><li>Patologias congênitas </li></ul></ul><ul><li>Síndromes: Pierre-Robin, Treacher Collins, Trissomia do 21, acondroplasia, atresia de coana, traqueomalacia, fissura palatina/ lábio leporino. </li></ul><ul><ul><li>Patologias endócrinas </li></ul></ul><ul><li>Obesidade, diabetes melitus, acromegalia, síndrome Cushing </li></ul><ul><ul><li>Processos inflamatórios </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Espondilite anquilosante, artrite reumatóide </li></ul></ul></ul>Anamnese e Exame Clínico
  11. 11. <ul><li>Exame geral </li></ul><ul><ul><li>Condições fisiológicas </li></ul></ul><ul><li>Gestação </li></ul><ul><ul><li>Infecção </li></ul></ul><ul><li>Epiglotite, amigdalite, hiperreatividade brônquica, IVAS </li></ul><ul><ul><li>Corpo estranho </li></ul></ul><ul><ul><li>Radioterapia ou cirurgia em cabeça e pescoço </li></ul></ul><ul><ul><li>Ronco e apnéia </li></ul></ul>Anamnese e Exame Clínico
  12. 12. <ul><li>Exame cardiovascular e pulmonar </li></ul><ul><li>Exame de boca e cavidade oral </li></ul><ul><li>Extensão e simetria de abertura oral </li></ul><ul><li>Procurar por dentes ausentes ou quebrados </li></ul><ul><li>Adornos e piercings </li></ul>Anamnese e Exame Clínico
  13. 16. <ul><li>Exame do queixo </li></ul><ul><li>Tamanho da língua </li></ul><ul><li>Exame da faringe </li></ul>Anamnese e Exame Clínico Mallampati, 1985
  14. 17. Oxigênio é essencial para a vida! Mas também não permita hipercarbia! A irway: abrir vias aéreas B reathing: ventilação com pressão positiva C irculation: compressões torácicas D isability: acesso a lesões neurológicas
  15. 18. PROCEDIMENTO DISPOSITIVO FLUXO de O2 L / min CONCENTRAÇÃO DE OXIGENIO Sem oxigênio suplementar Boca a boca N/A 16% Boca - máscara N/A 16% Bolsa / válvula / máscara N/A 16%
  16. 19. PROCEDIMENTO DISPOSITIVO FLUXO de O2 L / min CONCENTRAÇÃO DE OXIGENIO Com oxigênio suplementar Cánula nasal 1-6 24-30% Boca – máscara 10 50% Máscara facial simples 8-10 40-60% AMBU sem reservatório 8-10 40-60% Máscara simples com reservatório 6 60%
  17. 20. PROCEDIMENTO DISPOSITIVO FLUXO de O2 L / min CONCENTRAÇÃO DE OXIGENIO Com oxigênio suplementar AMBU com reservatório 10-15 90-100% Máscara com reservatório sem recirculação 10-15 90-100% Com válvula de demanda De acordo com a fonte 90-100%
  18. 21. Organização prática do controle das Vias Aéreas no no Centro Cirúrgico <ul><li>Conhecer os princípios de funcionamento do CC </li></ul><ul><li>Saber diagnosticar uma VA díficil </li></ul><ul><li>Saber por em prática o algorritmo de VA difícil </li></ul><ul><li>Ter equipe capacitada para o evento </li></ul><ul><li>Conhecer a problemática de gestão de material </li></ul>
  19. 22. Organização prática do controle das Vias Aéreas no Centro Cirúrgico <ul><li>Conhecer os princípios de funcionamento do CC </li></ul><ul><li>Papel de fatores humanos e organizacionais implicados nas mortes ligadas a anestesia: </li></ul><ul><li>organização; </li></ul><ul><li>ausência de protocolo; </li></ul><ul><li>fatores individuais (51%) </li></ul><ul><li>fatores de grupo (62%) </li></ul>Lienhart A. - Survey of anesthesia-related mortality in France. Anesth, 2006
  20. 23. Organização prática do controle das Vias Aéreas no Centro Cirúrgico <ul><li>Saber diagnosticar uma VA díficil </li></ul><ul><li>Antecedentes de VA dificil; </li></ul><ul><li>Mallampatti >2; </li></ul><ul><li>Distância tireomentoneana < 6 cm </li></ul><ul><li>Abertura da boca < 35 mm; </li></ul><ul><li>Mobilidade mandibular </li></ul><ul><li>Mobilidade cervical </li></ul><ul><li>IMC > 35 Kg/m² </li></ul>Diemunsch P. Ann. Fr. Anesth. Réanim., 2008
  21. 24. Organização prática do controle das Vias Aéreas no Centro Cirúrgico <ul><li>Ventilação sob máscara díficil </li></ul><ul><li>Idade > 55 anos; </li></ul><ul><li>IMC > 26 Kg/m²; </li></ul><ul><li>Ausência de dentes; </li></ul><ul><li>Limitação da protrusão mandibular; </li></ul><ul><li>Roncos, apnéia noturna; </li></ul><ul><li>Barba. </li></ul>Diemunsch P. Ann. Fr. Anesth. Réanim., 2008
  22. 25. Organização prática do controle das VA no Trauma no Centro Cirúrgico <ul><li>Saber por em prática o algoritmo de VA difícil </li></ul>Todo CC que atenda urgência deve ter seu algoritmo para via aérea difícil!
  23. 26. Organização prática do controle das VA no Trauma no Centro Cirúrgico <ul><li>Ter equipe capacitada para o evento </li></ul>NÃO VENTILO, NÃO INTUBO
  24. 27. Aprendizado em pacientes anestesiados <ul><li>Ventilação sob máscara: sucesso inferior a 50 % após dez tentativas </li></ul><ul><li>IOT: sucesso de 90 % após 57 tentativas. 18 % necessitam de ajuda após a 80ª tentativa </li></ul><ul><li>ML: sucesso 94 % na 1ª tentativa e 97 % na segunda em pacientes pós PCR. </li></ul>
  25. 28. Aprendizado em pacientes anestesiados <ul><li>- Mínimo de 20 tentativas para máscara laringéa Fastrach®. </li></ul><ul><li>IT por fibroscopia : </li></ul><ul><ul><li>10 tentativas para uma IOT em menos de 2 minutos em 90 % dos casos. </li></ul></ul><ul><ul><li>18 tentativas para IOT em menos de 1 minuto entre 70 à 80 % dos casos. </li></ul></ul>45 intubações com fibroscopia = expert
  26. 29. (Recommandé par la Soc Française Anésthésie Réanimation) Lista de equipamentos para intubação dificil Lista mínima Lista completa - Laringoscópio - Laringoscópio - Guias maleáveis - Guias maleáveis - Mascara laríngea - Guia luminoso (Trachlight) - Oxigenação transtraqueal - Mascara laríngea - Intubação retrograda - Fastrach - Oxigenação transtraqueal - IOT retrógrada - Fibroscopia bronquica
  27. 30. <ul><li>Princípios: </li></ul><ul><li>Possibilidade de despertar ou anular a intervenção </li></ul><ul><li>Condutas lógicas, adaptadas a cada situação </li></ul><ul><li>Prever as condições de segurança do paciente </li></ul>
  28. 31. # Sempre confirmar ventilação (com tubo traqueal ou Máscara Laríngea) com CO 2  expirado (capnografia ou colorimétrico).
  29. 37. Técnicas de controle das vias aéreas <ul><li>Qual via escolher: oral, nasal ou cirúrgica? </li></ul><ul><li>Qual dispositivo usar? </li></ul>
  30. 38. Comparação das vias de intubação <ul><li>Via Oral </li></ul><ul><li>Rápida </li></ul><ul><li>Visualização direta </li></ul><ul><li>Respiração independente </li></ul><ul><li>Tubo de maior calibre </li></ul><ul><li>Acesso oral mínimo </li></ul><ul><li>Laringoscopia </li></ul><ul><li>Traumatismo laríngeo </li></ul><ul><li>Via Nasal </li></ul><ul><li>Técnica às cegas </li></ul><ul><li>Acesso cirurgico oral </li></ul><ul><li>Necessita de tempo </li></ul><ul><li>Respiração dependente </li></ul><ul><li>Traumatismo nasal </li></ul><ul><li>Pequena sonda de intubação </li></ul><ul><li>Falhas frequentes </li></ul>Vantagens Desvantagens
  31. 39. Técnicas de controle das vias aéreas <ul><li>Qual dispositivo usar? </li></ul><ul><ul><li>Estilete óptico </li></ul></ul><ul><ul><li>Estilete luminoso </li></ul></ul><ul><ul><li>Laringoscópicos não convencionais </li></ul></ul><ul><ul><li>Laringoscópicos ópticos </li></ul></ul><ul><ul><li>Fibroscópio </li></ul></ul>
  32. 40. <ul><ul><li>Estilete óptico </li></ul></ul>Shikani (Shikani Optical Stylet - SOS)
  33. 41. <ul><ul><li>Laringoscópicos não convencionais </li></ul></ul>Laringoscópio com cabo articulado Laringoscópio com ponta articulada
  34. 42. <ul><ul><li>Laringoscópicos ópticos </li></ul></ul>Laringoscópio de Bullard Airtraq
  35. 44. <ul><ul><li>Intubação por Fibroscopia </li></ul></ul>
  36. 45. Passos para intubação oral <ul><li>Preparo </li></ul><ul><li>Pré-oxigenação </li></ul><ul><li>Pré-medicação </li></ul><ul><li>Paralisia </li></ul><ul><li>Passagem do tubo (Intubação) </li></ul><ul><li>Pós-intubação </li></ul>
  37. 46. Passos para intubação oral <ul><li>Preparo </li></ul><ul><ul><li>Diagnóstico de intubação difícil </li></ul></ul><ul><ul><li>Paciente hipotenso: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Acesso venoso calibroso </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vasopressores disponíveis </li></ul></ul></ul>Y BAG PEOPLE
  38. 47. Reynolds, CHEST 2005
  39. 48. Passos para intubação oral <ul><li>Preparo </li></ul><ul><ul><li>Posicionamento da cabeça </li></ul></ul><ul><ul><li>Esvaziamento gástrico por CNG </li></ul></ul><ul><ul><li>Prevenção medicamentosa </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Anti-ácido (citrato de sodio 30 mL) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Anti-H2 e Bloq bomba de prótons </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Facilitadores de esvaziamento gástrico </li></ul></ul></ul>
  40. 49. Passos para intubação oral <ul><li>Pré-oxigenação </li></ul><ul><ul><li>100% FIO 2 3 a 5 min ou </li></ul></ul><ul><ul><li>4 inspirações profundas </li></ul></ul><ul><ul><li>Sem ventilação com pressão positiva, exceto se Sat O 2 < 90% </li></ul></ul><ul><ul><li>Se VPP, manobra de Sellick </li></ul></ul>
  41. 50. Passos para intubação oral <ul><li>Pré-medicação </li></ul><ul><ul><li>Benzodiazepínico </li></ul></ul><ul><ul><li>Beta-bloqueador </li></ul></ul><ul><ul><li>Estatinas </li></ul></ul><ul><ul><li>Clonidina </li></ul></ul>
  42. 51. Passos para intubação oral <ul><li>Pré-medicação </li></ul><ul><ul><li>Opióides (pequenas doses) </li></ul></ul><ul><ul><li>Lidocaína (2 mg/Kg) </li></ul></ul><ul><ul><li>Esmolol (2 mg/Kg) </li></ul></ul><ul><ul><li>Rocurônio (0,06 mg/Kg) </li></ul></ul><ul><ul><li>Dexmedetomidina </li></ul></ul>
  43. 52. Passos para intubação oral <ul><li>Pré-medicação </li></ul><ul><ul><li>Dexmedetomidina </li></ul></ul><ul><li>Bolus de 1 mcg/kg por 10 minutes </li></ul><ul><li>Manutenção de 0.6 mcg/kg/hr </li></ul><ul><li>0.2 to 1 mcg/kg/hr </li></ul>
  44. 53. Passos para intubação oral <ul><li>Pré-medicação </li></ul><ul><ul><li>Propofol em infusão contínua </li></ul></ul><ul><li>Alvo < 2 ng/ml </li></ul><ul><li>30 a 50 mcg/kg/min </li></ul>
  45. 54. <ul><li>Paralisia (Indução): </li></ul>Passos para intubação oral <ul><ul><ul><li>Midazolan </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Propofol </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Etomidato </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ketamin S+ </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Succinilcolina </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Rocurônio </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alfentanil </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fentanil </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sufentanil </li></ul></ul></ul>
  46. 55. Can Succinylcholine Be Abandoned? Cook, D. Ryan MD Volume 90(5S) Supplement, May 2000, pp S24-S28 Nonneuromuscular Blocking Effects: Dysrhythmias Pulmonary Edema and Hemorrhage Intragastric Pressure Intraocular Pressure Hyperkalemia and Myoglobinemia Hyperkalemic Cardiac Arrest and Occult Myopathies Malignant Hyperthermia and Masseter Spasm
  47. 61. Efficacy of sugammadex for the reversal of rocuronium-induced blockade: a pooled analysis of dose-response studies - Holanda Pharmacokinetics of rocuronium and sugammadex in patients with normal and impaired renal function. – Holanda Reversal of profound rocuronium-induced neuromuscular blockade is significantly faster with sugammadex than with neostigmine- EUA Sugammadex reversal of profound rocuronium-induced neuromuscular block is significantly faster than spontaneous recovery from succinylcholine- EUA A prospective randomised double blind study to evaluate the effect of infusion of amino acid enriched solution on recovery from neuromuscular blockade produced by vecuronium bromide and atracurium besylate - India Effect of higher than required doses of sugammadex on recovery from rocuronium-induced block in guinea pigs - Escócia Sugammadex (2.0 mg/kg) reverses shallow rocuronium-induced neuromuscular blockade significantly faster than neostigmine (50 g/kg)- Alemanha
  48. 62. <ul><li>Manobra de Sellick </li></ul><ul><li>Mito ou realidade? </li></ul>Brian A Sellick (1918-1996) Sellick B.A. - Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during induction of anaesthesia. Lancet , 1961 ; 2 : 404.
  49. 63. <ul><li>Confirmar posição do tubo </li></ul><ul><li>Ausculta mineira </li></ul><ul><li>ETCO 2 </li></ul><ul><li>FIO 2 100% </li></ul><ul><li>Finalizar Manobra de Sellick </li></ul><ul><li>Fixação do tubo </li></ul>Pós-intubação (cuidados)
  50. 64. <ul><li>Give your patient a fast hug (at least) once a day. </li></ul><ul><li>Jean-Louis Vincent. Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 6 </li></ul><ul><li>Dê um “FAST HUG” para cada paciente em toda anestesia. </li></ul><ul><li>Pablo Braga Gusman. Cong Bras Anest 2007, Natal. </li></ul>F Feeding Feeding A Analgesia Analgesia S Sedation Sedation T T hromboembolic prevention Tendence H H ead of the bed elevated Hot/cold U Stress U lcer prophylaxis Urine G G lucose control Gain
  51. 65. Grupo de discussão AnestesiaDor : http://br.groups.yahoo.com/group/anestesiador/ http://blogdoanestesiador.blogspot.com http://www.twitter.com/anestesiador

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