DIAGNÓSTICO INICIAL EM SALA DE
EMERGÊNCIA E MANEJO DA SEPSE GRAVE
E CHOQUE SÉPTICO EM ADULTOS
ERICK FRANK BRAGATO
UNIVERSI...
AUTORES
SARAH M PERMAN - Department of Emergency Medicine, Perelman School
of Medicine at the University of Pennsylvania, ...
CONCEITO
SEPSE
• É uma síndrome de resposta inflamatória,
motivada por um agente agressor, associado à
infecção sistêmica.
EPIDEMIOLOGIA
• Até 18 milhões pessoas por ano no mundo.
• 750 mil na América do Norte.
• 2/3 dão entrada pelas salas de e...
AVALIAÇÃO
• EGDT (Early goal-directed therapy): Terapia
precoce guiada por metas, deve ser alcançada
em 6 horas.
(RIVERS e...
Critical Care Medicine
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
SEPSE GRAVE
PRESENÇA DE FOCO INFECCIOSO
+
EVIDÊNCIA DE SIRS
+
DISFUNÇÃO DE ÓRGÃOS
ÓRGÃOS ETIOLOGIA
PULMÕES PAC
PNM Hospitalar
ABDOMEN Apendicite
Colecistite/Colangite
Perfuração Intestinal
Peritonite
TRAT...
SÍNDROME DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA
SISTÊMICA
SIRS (2 ou mais)
TEMPERATURA
> 38,0°C ou < 36,0°C
FC> 90 bpm
FR> 20 irpm
LEUCÓ...
DISFUNÇÃO DE ÓRGÃOS
SÍNDROME DE MÁ PERFUSÃO
• SNC: estado mental alterado;
• RENAL: oligúria ou anúria;
• CARDÍACA: depres...
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
CHOQUE SÉPTICO
SEPSE GRAVE
+
HIPOTENSÃO
PAS < 90 mmHg ou <40 mmHg da PAS basal,
refratária a repo...
DIAGNÓSTICO E IDENTIFICAÇÃO PRECOCE
• Pode haver SIRS sem sepse e sepse sem SIRS
• Até 34% das sepses graves e 24% dos cho...
PROCURA DE BIOMARCADORES
LACTATO SÉRICO
• Elevação do Lactato cursa com maior mortalidade,
independentemente de hipotensão...
PROCURA DE BIOMARCADORES
ÓRGÃOS ACOMETIDOS (SISTEMAS)
• Aumento da taxa de mortalidade a cada
adicional de sistema prejudi...
MANEJO NA SALA DE EMERGÊNCIA
PARA TODOS
• Estabelecer via aérea patente;
• Avaliação adequada da respiração;
• Avaliação d...
RESSUSCITAÇÃO
• Iniciada na sala de emergência;
• Monitorização hemodinâmica e otimização
fisiológica;
• Nos primeiros sin...
RESSUSCITAÇÃO
EGDT (TERAPIA PRECOCE)
RELEVANTES
HEMODINÂMICOS
ALVO
PVC 8 a 12 mmHg
PAM 65 a 90
mmHg
ScVO2 ≥ 70%
Grau C de ...
RESSUSCITAÇÃO
PRESSÃO VENOSA CENTRAL (PVC)
• Pacientes em ventilação mecânica positiva
possuem PVC geralmente > 12 mmHg;
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RESSUSCITAÇÃO
PRESSÃO ARTERIAL MÉDIA (PAM)
• Medida macroscópica de perfusão global;
• 1/3 PAS + 2/3 PAD
• Depende da resi...
RESSUSCITAÇÃO
SATURAÇÃO CENTRAL DE O2 VENOSO (ScvO2)
• É medida por cateter venoso central com a
ponta colocada na junção ...
RESSUSCITAÇÃO: BUSCA POR MÉTODOS
MENOS INVASIVOS
DEPURAÇÃO DO LACTATO
• ≥ 10% associada com redução significativa da
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RESSUSCITAÇÃO: BUSCA POR MÉTODOS
MENOS INVASIVOS
ÍNDICE CAVA (IC)
• Medida ultrassonográfica do diâmetro da VCI;
• Um IC ≥...
RESSUSCITAÇÃO
USO DE VASOPRESSORES INICIAIS
• Noradrenalina X Dopamina.
• Leve aumento da mortalidade com Dopamina
(52,5% ...
RESSUSCITAÇÃO
CONTROLE GLICÊMICO
• É um dos pilares no manejo de pacientes
críticos em UTI;
• Poucos dados existentes para...
RESSUSCITAÇÃO
USO DE CORTICOIDES
• Estudo “CORTICUS” (NEJM),
• introduzido até 72h após início do choque:
50mg hidrocortis...
RESSUSCITAÇÃO
USO DE CORTICOIDES
• Uso de hidrocortisona em baixas doses e
fludrocortisona reduziu a mortalidade e o tempo...
RESSUSCITAÇÃO
TRANSFUSÃO DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS
• Se SvcO2 < 70%, com Ht < 30%
• Não houve melhora da SvcO2 (>70%) apó...
RESSUSCITAÇÃO
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• Administração precoce do ATB correto e
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RESSUSCITAÇÃO
UTILIZAÇÃO DE ANTIMICROBIANOS (ATB)
• Cada hora de atraso na introdução do ATB
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TEMPO INTERVENÇÃO
TRIAGEM • Investigar SIRS e sinais vitais;
• Anamnese e exame físico;
• Avaliar a disfunção de órgãos vi...
TEMPO INTERVENÇÃO
1ª HORA • Laboratório: Lactato, culturas;
• Verificar origem da infecção e instituir ATB de
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TEMPO INTERVENÇÃO
3 HORAS • Reavaliar entrada / saída; avaliar as metas
de reanimação;
• O paciente está respondendo ao vo...
CONCLUSÃO
• Sepse grave e choque séptico são condições
que exigem intervenções agressivas em
menor tempo possível;
• Impor...
CAMPANHA SOBREVIVENDO À SEPSE
• Definição uniforme de sepse grave e choque
séptico e instituição de cuidados ideais;
• Ins...
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Artigo diagnóstico inicial e manejo da sepse grave e choque séptico

  1. 1. DIAGNÓSTICO INICIAL EM SALA DE EMERGÊNCIA E MANEJO DA SEPSE GRAVE E CHOQUE SÉPTICO EM ADULTOS ERICK FRANK BRAGATO UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA
  2. 2. AUTORES SARAH M PERMAN - Department of Emergency Medicine, Perelman School of Medicine at the University of Pennsylvania, Pennsylvania, USA. MUNISH GOYAL - Department of Emergency Medicine, MedStar Washington Hospital Center; Georgetown University School of Medicine, Georgetown, USA. DAVID F GAIESKI - Center for Resuscitation Science, Department of Emergency Medicine, Perelman School of Medicine at the University of Pennsylvania, 3400 Spruce Street, Philadelphia PA 19104, USA. PERMAN ET AL. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2012, 20:41
  3. 3. CONCEITO SEPSE • É uma síndrome de resposta inflamatória, motivada por um agente agressor, associado à infecção sistêmica.
  4. 4. EPIDEMIOLOGIA • Até 18 milhões pessoas por ano no mundo. • 750 mil na América do Norte. • 2/3 dão entrada pelas salas de emergência. • Mortalidade de 28-50%. • 7,6% de mortalidade por hora de atraso na introdução de ATB eficaz! • Alto custo (EUA: US$ 16,7 Bilhões). • Espera pela UTI: 4,9 horas (Canadá).
  5. 5. AVALIAÇÃO • EGDT (Early goal-directed therapy): Terapia precoce guiada por metas, deve ser alcançada em 6 horas. (RIVERS et al, 2001) • Aplicação da EGDT= Redução 16% mortes. • Campanha Sobrevivendo à Sepse (SSC). Diretrizes para manejo da sepse. • Redução significativa da mortalidade. • Aplicabilidade atual: 30% dos pacientes.
  6. 6. Critical Care Medicine
  7. 7. FISIOPATOLOGIA
  8. 8. FISIOPATOLOGIA
  9. 9. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS SEPSE GRAVE PRESENÇA DE FOCO INFECCIOSO + EVIDÊNCIA DE SIRS + DISFUNÇÃO DE ÓRGÃOS
  10. 10. ÓRGÃOS ETIOLOGIA PULMÕES PAC PNM Hospitalar ABDOMEN Apendicite Colecistite/Colangite Perfuração Intestinal Peritonite TRATO URINÁRIO Cistite/Pielonefrite PELE Celulite Escaras OSSO Osteomielite Sinusite SNC Meningites/Encefalites Abcesso Espinhal SANGUE Secundária a outros focos Cateteres FOCO DESCONHECIDO 20% CAUSAS COMUNS DE SEPSE GRAVE Adaptado de Levi et al, 2010
  11. 11. SÍNDROME DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA SIRS (2 ou mais) TEMPERATURA > 38,0°C ou < 36,0°C FC> 90 bpm FR> 20 irpm LEUCÓCITOS > 12.000 ou < 4.000/mm³ ou > 10% de imaturos
  12. 12. DISFUNÇÃO DE ÓRGÃOS SÍNDROME DE MÁ PERFUSÃO • SNC: estado mental alterado; • RENAL: oligúria ou anúria; • CARDÍACA: depressão miocárdica, com diminuição do DC, hipotensão, ICC; • PULMÃO: Síndrome desconforto resp. agudo; • PELE: manchas;
  13. 13. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS CHOQUE SÉPTICO SEPSE GRAVE + HIPOTENSÃO PAS < 90 mmHg ou <40 mmHg da PAS basal, refratária a reposição volêmica
  14. 14. DIAGNÓSTICO E IDENTIFICAÇÃO PRECOCE • Pode haver SIRS sem sepse e sepse sem SIRS • Até 34% das sepses graves e 24% dos choque sépticos não cumprem critérios de SIRS quando avaliados na sala de emergência! • Ex: alterações hemodinâmicas em queimados, trauma, etc. • Importância do exame físico completo + exames complementares.
  15. 15. PROCURA DE BIOMARCADORES LACTATO SÉRICO • Elevação do Lactato cursa com maior mortalidade, independentemente de hipotensão. Mikkelsen et al. • Lactato ≥ 4,0 mmol/L geralmente cursa com disfunção orgânica (28,4% de mortalidade). Shapiro et al. • Níveis intermediários (2,5-3,9 mmol/L) ainda possui risco aumentado de efeitos adversos. • Normal: Arterial: 0,5-1,6 - Venoso: 0,63-2,44
  16. 16. PROCURA DE BIOMARCADORES ÓRGÃOS ACOMETIDOS (SISTEMAS) • Aumento da taxa de mortalidade a cada adicional de sistema prejudicado; • Escore SOFA (Seq. Organ Failure Assessment), usado na UTI, quantifica a disfunção/falência de órgãos em intervalos de 24 horas; • Previsão efetiva da mortalidade em pacientes na sala de emergência; • Necessita de validação em pronto atendimento;
  17. 17. MANEJO NA SALA DE EMERGÊNCIA PARA TODOS • Estabelecer via aérea patente; • Avaliação adequada da respiração; • Avaliação do estado circulatório; NA SUSPEITA DE SEPSE • Iniciar TTO independente da etiologia; • Hemocultura, urocultura; • Administração rápida e apropriada de antimicrobianos;
  18. 18. RESSUSCITAÇÃO • Iniciada na sala de emergência; • Monitorização hemodinâmica e otimização fisiológica; • Nos primeiros sinais de hipoperfusão, fazer 20-30 ml/Kg de SF0,9% ou RL ao longo de 15- 30 minutos.
  19. 19. RESSUSCITAÇÃO EGDT (TERAPIA PRECOCE) RELEVANTES HEMODINÂMICOS ALVO PVC 8 a 12 mmHg PAM 65 a 90 mmHg ScVO2 ≥ 70% Grau C de recomendação
  20. 20. RESSUSCITAÇÃO PRESSÃO VENOSA CENTRAL (PVC) • Pacientes em ventilação mecânica positiva possuem PVC geralmente > 12 mmHg; • É controverso para avaliar capacidade de resposta de volume; • Pode ser útil na fase precoce (até 12 horas) para avaliar volemia;
  21. 21. RESSUSCITAÇÃO PRESSÃO ARTERIAL MÉDIA (PAM) • Medida macroscópica de perfusão global; • 1/3 PAS + 2/3 PAD • Depende da resistência vascular sistêmica (RVS) e do débito cardíaco (DC); • PAM ≥ 65 mmHg proporciona melhora do DC, da função microvascular e redução dos níveis de Lactato; • No choque compensado, PAM alta pode mascarar DC baixo pelo aumento apenas da RVS;
  22. 22. RESSUSCITAÇÃO SATURAÇÃO CENTRAL DE O2 VENOSO (ScvO2) • É medida por cateter venoso central com a ponta colocada na junção atriocaval; pode ser por oximetria ou gasometria venosa; • É o O2 que permanece na circulação após passar pelos tecidos; • Mortalidade de 40% quando hipóxia (ScvO2 ≤ 70%) e de 34% quando hiperóxia (Scvo2 ≥ 90%); Mozina e Podbregar, 2010
  23. 23. RESSUSCITAÇÃO: BUSCA POR MÉTODOS MENOS INVASIVOS DEPURAÇÃO DO LACTATO • ≥ 10% associada com redução significativa da mortalidade; • Não há diferença pra quem segue tanto a depuração do lactato quanto a ScvO2; Jones et al 2010 • Muitos pacientes chocados possuem níveis de Lactato normais! • Sempre melhor associar outros métodos.
  24. 24. RESSUSCITAÇÃO: BUSCA POR MÉTODOS MENOS INVASIVOS ÍNDICE CAVA (IC) • Medida ultrassonográfica do diâmetro da VCI; • Um IC ≥ 50% ~ PVC < 8 mmHg (S:91% E: 94%) • Problema: Exame operador dependente! OUTROS (estudos não conclusivos) • Impedância cardiográfica • Espectroscopia infravermelha
  25. 25. RESSUSCITAÇÃO USO DE VASOPRESSORES INICIAIS • Noradrenalina X Dopamina. • Leve aumento da mortalidade com Dopamina (52,5% X 48,5%, p=0,10). • Dopamina: aumenta ocorrência de eventos arrítmicos.
  26. 26. RESSUSCITAÇÃO CONTROLE GLICÊMICO • É um dos pilares no manejo de pacientes críticos em UTI; • Poucos dados existentes para atendimento nas salas de emergências; • Manter o bom senso: sempre intervir quando glicose sérica for > 215mg/dL;
  27. 27. RESSUSCITAÇÃO USO DE CORTICOIDES • Estudo “CORTICUS” (NEJM), • introduzido até 72h após início do choque: 50mg hidrocortisona 6/6h por 5 dias X placebo + 5 dias de diminuição gradual da dose. • O uso de corticoide em pacientes com choque séptico não altera o prognóstico!
  28. 28. RESSUSCITAÇÃO USO DE CORTICOIDES • Uso de hidrocortisona em baixas doses e fludrocortisona reduziu a mortalidade e o tempo de dependência a vasopressores em pacientes com insuficiência adrenal relativa. • O uso foi feito nas 3 primeiras horas do choque! Annane et al, 2002 • Hidrocortisona por 11 dias melhorou a pontuação no índice SOFA. Moreno et al, 2011
  29. 29. RESSUSCITAÇÃO TRANSFUSÃO DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS • Se SvcO2 < 70%, com Ht < 30% • Não houve melhora da SvcO2 (>70%) após transfusão! • Não houve diferença no uso de cristaloides X transfusão. • A transfusão está associada com lesão pulmonar aguda, infecção e aumento da mortalidade.
  30. 30. RESSUSCITAÇÃO UTILIZAÇÃO DE ANTIMICROBIANOS (ATB) • Administração precoce do ATB correto e controle do foco infeccioso é essencial no manejo do paciente séptico. • Se administrado dentro da 1ª hora de hipotensão, resulta em taxa de sobrevivência de 79,9%. Kumar et al, 2006
  31. 31. RESSUSCITAÇÃO UTILIZAÇÃO DE ANTIMICROBIANOS (ATB) • Cada hora de atraso na introdução do ATB resulta em decréscimo de 7,6% na sobrevida. • Terapia EV de amplo espectro deve ser iniciada na 1ª hora de reconhecimento da sepse após coleta de cultura!
  32. 32. TEMPO INTERVENÇÃO TRIAGEM • Investigar SIRS e sinais vitais; • Anamnese e exame físico; • Avaliar a disfunção de órgãos vitais e nível de consciência; IMEDIATO • Avaliar ABC; • Estabelecer via aérea definitiva; • Ventilação positiva não invasiva enquanto prepara intubação, a menos que paciente esteja em apneia; • Estratégias protetoras de ventilação; • Acesso venoso (um central ou dois periféricos); • Começar reposição volêmica; • Evitar Hiperóxia; PRIMEIRAS HORAS DE MANEJO
  33. 33. TEMPO INTERVENÇÃO 1ª HORA • Laboratório: Lactato, culturas; • Verificar origem da infecção e instituir ATB de amplo espectro; • Verificar ABC, garantir adequada troca gasosa e evitar hiperóxia; • Checar pressão de platô para evitar barotrauma; • Considerar USG para avaliar função cardíaca e colapso de VCI; • Ordem apropriada de imagens; APLICAR EGDT? • PAS <90 mmHg após 20-30 mL/kg em bolus • lactato> 4 mmol/L PRIMEIRAS 2 HORAS • Se EGDT elegível, avaliar PVC e ScvO2; • Se hipotensão persistente (PAM <65 mmHg), escolher acesso arterial; 2 HORAS • Repetir depuração do lactato e calcular clearance; • Avaliar volume total de entrada e saída de urina;
  34. 34. TEMPO INTERVENÇÃO 3 HORAS • Reavaliar entrada / saída; avaliar as metas de reanimação; • O paciente está respondendo ao volume? • Repetir laboratório para avaliar correção da disfunção orgânica; 4 A 6 HORAS • Disposição final • Se as metas de reanimação foram atendidas, entrar na fase de manutenção; • Se não forem cumpridas, reavaliar • Considere corticosteroides para hipotensão vasopressórica dependente; • Avaliar necessidade de controle de glicose; A CADA 20-30 min • Reavaliar resposta;
  35. 35. CONCLUSÃO • Sepse grave e choque séptico são condições que exigem intervenções agressivas em menor tempo possível; • Importância da adoção de pacotes padronizados internacionalmente para o cuidado da sepse no pronto atendimento de emergência;
  36. 36. CAMPANHA SOBREVIVENDO À SEPSE • Definição uniforme de sepse grave e choque séptico e instituição de cuidados ideais; • Instituída em 2004; • Última revisão em 2012; • Pacote inicial de 6 horas (pacote de reanimação); • Diminuição da mortalidade de pacientes com sepse grave e choque séptico em instituições que adotaram as diretrizes;

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