Disciplina de Reumatologia da UNILUS. ainh

1. ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO
HORMONAIS
A l a m b e r t , P A
2 0 2 0

2. AINH OU AINE
Adicionar um rodapé 2

3. AINH
OU
AINES
• Onde tudo começou?
• As mais antigas
referencias conhecidas
sobre o assunto
remontam do antigo
Egito há mais de 3500
anos
AINH:ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO HORMONAL
AINE:ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTERÓIDAL
3

4. Murta
COMO TUDO COMEÇA?
Adicionar um rodapé 4
Salgueiro
Tudo começa com o
uso medicinal da
Murta e da
casca de salgueiro
que são as fontes
originais da aspirina

5. SEU TÍTULO
VAI AQUI
• PAPIRO EBERS (1534 AC)
• É o documento mais
antigo que se conhece,
nele é descrita aplicação
de casca de salgueiro em
articulações rígidas e
dolorosas.
• Há também referencias
da utilização da casca do
salgueiro em textos das
antigas civilizações do
Oriente Médio como
Suméria e Assíria
Entendendo a história 5

6. HIPÓCRATES
NO SÉCULO V (AC)
Adicionar um rodapé 6
SALGUEIRO
O pai da Medicina
observou no Egito que a
mastigação das folhas
amargas do Salgueiro
reduzia a dor, e
recomendou este remédio
para mulheres em trabalho
de parto.
Descreveu também que o
pó Ácido da casca do
salgueiro aliviava dores e
diminuía a febre.
Em 1897 Felix Hoffman
(segundo a Bayer)
descobre a
Estrutura da Aspirina, a
Precursora dos AINES
atuais

7. • Anti-inflamatórios ou antiflogísticos são fármacos que neutralizam o
processo inflamatório tecidual diminuindo o edema, a temperatura local,
a hiperemia, a dor e melhorando a função do órgão.
• A diminuição do processo inflamatório resulta em diminuição da dor, por
isso são usados como analgésicos
O QUE SÃO ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO
HORMONAIS
Adicionar um rodapé 7

8. FARMACOLOGIA DOS AINES
Adicionar um rodapé 8
O ácido araquidônico é sintetizado
a partir dos glicerofosfolipidos
existentes na membrana celular e
mobilizado pela Fosfolipaes A2
O ácido araquidônico sofre ação das
Ciclooxigenases (COX1 e Cox-2) e se
transforma em prostaglandinas)
O ácido araquidônico sofre ação da
Lipooxigenase e se transforma em
leucotrienos

9. FARMACOLOGIA DOS AINES
Adicionar um rodapé 9
A COX1 e a COX2 transformam o
ácido araquidônico em PGG2 que
sofrendo ação de peroxidases se
transforma em PGH2
PGH2

10. • Como vimos, as PGH2 se transformarão em Prostaglandinas (PGE2,PGF2
e PGD2 que são mediadoras da inflamação),Prostaciclina (PGI2) e
Tromboxane (TxA2).
• Se por um lado essas substâncias atuam desencadeando o processo
inflamatório, por outro lado, tem uma função fisiológica vital na proteção
do tubo digestivo e na manutenção da função renal
• Leucotrienos são os produtos da ação das lipooxigenases no ácido
araquidônico atuando como mediadores da inflamação e nos processos
alérgicos
FARMACOLOGIA DOS AINES
Adicionar um rodapé 10

11. Adicionar um rodapé 11
MECANISMOS DE AÇÃO DA COX1- E COX2
COX-1
(CONSTITUCIONAL)
COX-2
(INDUTÍVEL)
COX-1 COX-2
Administra os
processos normais
da célula e é inibida
por todos os AINES
Aumenta durante a
inflamação
Interleucina 1
(estimula)
Corticosteróides
Inibem
Inibida pelos AINES
RECENTES COX-2

12. Adicionar um rodapé 12
AÇÕES DAS PROSTAGLANDINAS NO ORGANISMO
PGH2 AÇÃO
PROSTAGLANDINA PGD2 Regulação do sono e reações alérgicas
PROSTAGLANDINA E2 PGE2
Mecanismos da dor, inflamação e febre.
Tem atuação protetora sobre a mucosa
do estômago
PROSTAGLANDINA PGF2 Atua no controle das contrações do útero
durante a menstruação e parto
PROSTACICLINA PGI2 Dilata os vasos sanguíneos e inibe a
agregação
TROMBOXANA A2 TXA2 Provoca constrição dos vasos sanguíneos
e facilita a agregação plaquetária

13. EFEITOS FISIOLÓGICOS CITOPROTETORES
POSITIVOS DAS PROSTAGLANDINAS
Adicionar um rodapé 13
Aumentam a produção de Bicarbonato
Aumentam a resistência do epitélio
Aumentam a recuperação da mucosa
Preservam a integridade da micro-vasculatura

14. FEITOS CITONOCIVOS DAS PROSTAGLANDINAS
Adicionar um rodapé 14
Aumentam os radicais livres
Aumentam a produção de leucotrienos
Diminuem a ativação dos neutrófilos

15. Adicionar um rodapé 15
AÇÃO DOS ANTI-INFLAMATÓRIOS
PGH2

16. Adicionar um rodapé 16
Cicloxigenase 1
Cox-1
Enzima
constitutiva
AÇÃO DO ANTI-INFLAMATÓRIO
1-Efeitos adversos gastrintestinais
2-Diminuição na taxa de filtração
glomerular
3-Inibição da síntese de tromboxano na
plaqueta e da agregação plaquetária
(ação anti-trombótica)

17. Adicionar um rodapé 17
Cicloxigenase-2
COX-2
Enzima Induzida
1-A inibição da COX2 constitutiva dos rins pode levar
a retenção de sódio
2-As Prostaciclinas são produzidas no endotélio pela
COX2, e possui efeito anti-agregante plaquetário,
portanto a sua inibição preferencial pode levar a um
desequilíbrio pró-trombótico

18. • A enzima mais importante é a Fosfolipase A2, que ao ser seletivamente
inibida pelos corticosteróides,impede que os glicerofosfolipidos da
membrana celular se transformem em ácido araquidônico ,bloqueando
na raiz o desenvolvimento do processo inflamatório.
• Por essa razão os corticosteróides são as drogas mais potentes e eficazes
nas doenças reumáticas auto-imunes ou não.
AINES X CORTICOSTERÓIDES
Adicionar um rodapé 18

19. Adicionar um rodapé 19
MECANISMO DA AÇÃO ANALGÉSICA DOS AINES

20. Adicionar um rodapé 20
CLASSIFICAÇÃO DOS AINES QUANTO AO GRUPO
QUÍMICO
GRUPO QUÍMICO AINE
1-SALICILATOS Ácido Salicílico,aspirina (AAS)
2-ÁCIDOS ARILALCANOICOS Diclofenaco,Indometacina,Nabumetona,
sulindaco
3-ÁCIDOS 2-ARILPROPIÔNICOS OU
PROFENOS
Ibuprofeno,Flubirprofêno,Cetoprofeno,
Naproxeno
4-ÁCIDOS N-ARILANTRANÍLICOS OU
ÁCIDOS FENÂMICOS
Ácido Mefenâmicos,ácido meclofenâmico
5-DERIVADOS DA PIRAZOLIDINA Fenilbutazona,
6-OXICANS Piroxican,meloxicam
7-SULFONANILIDAS Nimesulida
8-DIARIL-HETEROCICLOS (COXIBES) Celecoxibe,valdecoxibe,rofecoxibe,
etoricoxibe
9-Outros

21. Adicionar um rodapé 21
CLASSIFICAÇÃO DOS AINES QUANTO AO GRAU DE INIBIÇÃO E
SELETIVIDADE PELAS ISOENZIMAS DA COX
Inibidores completos e não seletivos de
COX-1 e Cox 2
Aas , ibuprofeno , diclofenaco,
indometacina,naproxeno,piroxicam
Inibidores da COX2 com seletividade de 5
a 50x (inibidores preferenciais de COX-2)
Etodolaco,meloxicam,
nimesulida
Inibidores da COX-2 com seletividade>
50x (inibidores altamente seletivos)
Rofecoxibe, Celecoxibe
Inibidores fracos de ambas as isoenzimas Ácido 5-aminossalicílico,nabumetona,
sulfassalazina

22. Adicionar um rodapé 22
FARMACOCINÉTICA DOS AINES
AINE Meia-vida
horas
Pico Eliminação
renal
Dose na OA
Celecoxibe 11 3 27% 100 a 200 mg/
dia
Cetoprofeno 2,1 <2 80% 100 a 200 mg
Diclofenaco 2 2 65% 100 a 150 mg
Etoricoxibe 22 1 75 60 mg
Ibuprofeno 2 1-2 45-79% 1200-3200
Meloxican 15-20 4-5 50% 7,5 a 15 mg
Naproxeno 12-17 2-4 95% 500-1000 mg
Nimesulida 1,80-4,73 1,22-2,75 50,5-62,5 100-200 MG
Piroxican 50 3-5 67% 10-20

23. • 1-Tanto os inibidores da COX-1,quanto os da COX-2,têm concentração
preferencial nos tecidos inflamados.
• 2-Podem ter ação nociva sobre a cartilagem articular porque a maioria
dos AINES são ácidos. Portanto esse efeito colateral é um paradoxo. Para
o quadril a indometacina é um exemplo de dano, quando deveria ser de
benefício.
• 3-Por ser ácida a maioria dos AINES, a sua prescrição exige cautela
FARMACOCINÉTICA
Adicionar um rodapé 23

24. • Os AINES lipossolúveis (Cetoprofeno,Ibuprofeno,Naproxeno) atravessam
a barreira hematoliquórica,alterando assim a função cognitiva e o estado
de ânimo).O Ibuprofeno em decorrência desse fato, pode causar
meningite asséptica em alguns casos.
• A resposta terapêutica e os efeitos adversos dos AINES dependem das
concentrações plasmáticas, existindo uma relação linear entre estas e
aqueles efeitos adversos
FARMACOCINÉTICA
Adicionar um rodapé 24

25. Adicionar um rodapé 25
AINES

26. Adicionar um rodapé 26
FATORES DE RISCO
MENOR RISCO IBUPROFENO E DICLOFENACO (Menor
risco de úlcera)
MAIOR RISCO PIRAZOLONAS, INDOMETACINA,
CETOPROFENO E PIROXICAM

27. Adicionar um rodapé 27
OUTROS FATORES DE RISCO

28. Risco pequeno Em 2 milhões de
prescrições 1,1%/100.000
Quando usado com outras drogas o risco
aumenta
Em Artrite reumatóide em que 3 drogas são
utilizadas o risco é de 10x maior que na
osteoartrite quando se utiliza apenas 1
AINE
AINES E FÍGADO
Adicionar um rodapé 28

29. O Quadril tornando-se menos doloroso
com o uso da Indometacina suscetível
ao estresse mecânico levando a uma
artropatia de Charcot iatrogênica
INDOMETACINA E QUADRIL
Adicionar um rodapé 29

30. A neuroartropatia de Charcot, ou mais popularmente
conhecida como Pé de Charcot, é uma deformidade nos
ossos e articulações dos pés neuropáticos, cuja estrutura e
arquitetura dos ossos apresentam alterações, podendo ser
radiográficas, que são caracterizadas pela destruição e
também por constante remodelamento ósseo, danos nas
articulações, luxação e subluxação.
NEUROPATIA DE CHARCOT
Adicionar um rodapé 30

31. Muitas condições predispõem a artropatia neurogênica . A
sensação de dor profunda ou propriocepção alterada no
membro afeta os reflexos protetores normais da
articulação, frequentemente após trauma (especialmente
episódios de pequenos traumas repetitivos), e pequenas
fraturas periarticulares passam despercebidas. O aumento
do fluxo sanguíneo ósseo proveniente de uma vasodilatação
reflexa, resultando na reabsorção óssea ativa, contribui para
lesões óssea e articular.
NEUROARTROPATIA DE
CHARCOT
Adicionar um rodapé 31

32. 15 a 40% tem pirose, dispepsia e náuseas
5 a 20% tem erosões superficiais e úlceras assintomáticas
que podem cicatrizar-se espontaneamente
1 a 2% com ulceras gastroduodenais graves com perfuração
e sangramento (Hemorragia Digestiva Alta) (Tx de
mortalidade de 10 a 15%)
Gastroduodenites
AINES E APARELHO
DIGESTÓRIO
Adicionar um rodapé 32

33. 8,4 a 88% apresentam enteropatia que pode ser assintomática
Mecanismo de ação tóxica:
a) Ação tópica na mucosa intestinal levando a necrose epitelial superficial
b) Ação sistêmica através da inibição da COX-1 e consequente falha nos
mecanismos de proteção da mucosa gastrintestinal dependentes das
prostaglandinas (camada de muco, secreção de bicarbonato, perfusão
sanguínea da mucosa). Enfraquecidos esses mecanismos uma segunda
onda de lesão ocorre pelo ácido intraluminal que leva a ulceração
profunda,perfuração e sangramento
AINES E APARELHO DIGESTÓRIO
Adicionar um rodapé 33

34. Os efeitos colaterais graves ocorrem por qualquer via de
administração:IM,EV,retal ou oral.
Impõe-se terapia profilática quando do uso de AINES principalmente por
longos períodos
AINES E APARELHO DIGESTÓRIO
Adicionar um rodapé 34

35. FATORES DE RISCO PARA COMPLICAÇÕES DO TGI
Adicionar um rodapé 35
COMORBIDADES (Diabetes mellitus,insuficiencia cardíaca,artrite reumatóide)
Idade> 60 anos
História prévia de úlcera péptica
Doses elevadas de AINH
Maior duração do uso do AINE
Uso simultâneo de múltiplos AINES
Aines com meia vida longa
Uso associado de AAS,corticosteroides,anticoagulantes ou inibidores seletivos da
recaptação da serotonina
Infecção por Helicobacter Pylori

36. EFICÁCIA COMPROVADA DA TERAPIA PROFILÁTICA
Adicionar um rodapé 36
ÚLCERA GÁSTRICA ÚLCERA DUODENAL
+ +
_ +
+ +
_ ?
PROSTAGLANDINAS
BLOQUEADORES H
OMEPRAZOL
SUCRALFATO

37. • Elevação da pressão arterial
• Estudos de metanálise mostram baixa prevalência de HAS nas
populações estudadas.
• Quando aumentam o fazem em média 5 mmHg,o piroxican 6,3 mg.
• Diminuem os efeitos dos anti-hipertensivos principalmente beta-
bloqueadores
EFEITOS SOBRE O APARELHO CARDIO-VASCULAR
Adicionar um rodapé 37

38. • Descompensação de Insuficiência cardíaca preexistente.
• Risco aumentado de Infarto do Miocárdio.
• Risco aumentado de Acidente Vascular Cerebral.
• Os efeitos adversos cardiovasculares ocorrem com os seletivos e os não
seletivos de COX-2 exceto o naproxeno.
• Mecanismos de toxicidadeInicialmente estudado nos inibidores
seletivos de COX-2
COX-2 endotelial (vasodilatadora e anti-agregante Pl)
Como não há a inibição concomitante da COX1 plaquetária produtora de
tromboxano(pró-agregante) temos alteração do equilibrio entre os
mediadores
EFEITOS SOBRE O APARELHO CARDIO-VASCULAR
Adicionar um rodapé 38
prostaciclinas

39. • Não é o único mecanismo pois os não seletivos também ocasionam
efeitos adversos cardiovasculares.
• Indivíduos em tratamento de HAS tem síntese aumentada de
prostaglandinas vasodilatadoras sendo portanto mais suscetíveis ao
aumento de PA decorrente do uso de AINES.
• Vasoconstricção sistêmica e aumento de pós carga na ICC
• Diminuição da excreção de Sódio e da filtração glomerular pela inibição
da COX renal
• Disfunção endotelial, aceleração da aterogênese
EFEITOS SOBRE O APARELHO CARDIOVASCULAR
Adicionar um rodapé 39

40. FATORES DE RISCO PARA EFEITOS
CARDIOVASCULARES
Adicionar um rodapé 40
Seletividade para COX2
Doses elevadas de AINH
AINES com meia vida longa
Hipertensão Arterial
Insuficiência Cardíaca
Fatores de Risco cardiovasculares tradicionais
Interação com Aspirina em Doses baixas
Obesidade, sexo masculino, idade>65 anos (para aumento da PA)

41. Retenção de Sódio e água
Diminuição da Filtração glomerular
Síndrome nefrítica, Nefrite
intersticial,
Nefropatia membranosa, síndrome
nefrótica por lesões mínimas, necrose
papilar renal,hipercalemia e
insuficiencia renal aguda ou crônica
EFEITOS RENAIS
Adicionar um rodapé 41

42. 1-Aqueles com Insuficiencia Cardíaca severa
2-Aqueles com cirrose (com ou sem ascite)
3-Aqueles com diurese exagerada (agem na liberação de
renina ,sobre o transporte tubular de ions e trocas de
água)
4-Diminuem em 20% o clearence do Metotrexate
(cuidado no seu uso em crianças)
EFEITOS RENAIS
Adicionar um rodapé 42

43. MECANISMOS DOS EFEITOS ADVERSOS RENAIS
Adicionar um rodapé 43
AINH
cox
AINH COX 1
Diminuição da filtração glomerular
AINH COX 2
Retenção de Sódio

44. Adicionar um rodapé 44

45. • Anemia,Leucopenia,Plaquetopenia
• As alterações sobre a coagulação provocadas pelo AAS são irreversíveis e
duram todo o ciclo vital das plaquetas (duas semanas em média)
• A função normal das plaquetas retorna depois de 3 vezes a vida média,
após a parada de ingestão do AINH(maiores com fenilbutazona e
Indometacina)
EFEITOS SOBRE O SANGUE E MEDULA ÓSSEA
Adicionar um rodapé 45

46. • HIPERSENSIBILIDADE AGUDA:Asma,rinite,urticária,angioedema e
anafilaxia
• HIPERSENSIBILIDADE TARDIA:> 24 hs após a exposição: Erupções
medicamentosas fixas, reação cutânea bolhosa grave,Síndrome de
Stevens-Johnson e necrose epidérmica tóxica ,pneumonite ,meningite
asséptica,nefrite e dermatite de contato
REAÇÕES DE HIPERSENSIBILIDADE
Adicionar um rodapé 46

47. • CEFALÉIA
• MENINGITE ASSÉPTICA
• SONOLÊNCIA
• ALTERAÇÕES DO HUMOR
• NÁUSEAS
• TINNITUS
EFEITOS ADVERSOS NO SISTEMA NERVOSO
CENTRAL
Adicionar um rodapé 47

48. • Interromper a administração dos AINES, no mínimo ,três meias-vidas
antes da cirurgia para evitar o efeito antiplaquetário. Por exemplo, o
Ibuprofeno,que tem uma meia vida de cerca de 2,5 horas, suspender 7,5
horas antes.
• A aspirina , que inibe d eforma permanente a COX plaquetária,é
interrompida pelo menos 1 semana anmtes da cirurgia para permitir a
produção d eplaquetas novas .
• Inibidores de COX-2 não aumentam o risco de hemorragia
ORIENTAÇÕES PARA PRÉ-OPERATÓRIO
Adicionar um rodapé 48

49. • INSUFICIÊNCIA
CARDÍACA
• INSUFICIENCIA RENAL
(<50 ml/min)
• HIPONATREMIA
• HIPOVOLEMIA
• SÍNDROME NEFRÓTICA
CONTRAINDICAÇÕES
IMPORTANTES AO USO DE
AINES
• INSUFICIENCIA HEPÁTICA
• ULCERAÇÃO
GASTRINTESTINAL ATIVA
(RECÉM DIAGNOSTICADA)
• HIPERSENSIBILIDADE
SIGNIFICATIVA A AINES
• PÓS-OPERATÓRIO
IMEDIATO DE
REEVASCULARIZAÇÃO
MIOCÁRDICA
Adicionar um rodapé 49

50. • Receitar de acordo com a
experiência
• Familiarizar-se com alguns e
conhecer a fundo a sua
farmacodinâmica .
• Não se deixar influenciar pela
propaganda da indústria
REGRAS DE PRESCRIÇÃO
• A falta de resposta de um
determinado AINE não
significa que não possa ser
trocado por outro do mesmo
ou de outro grupo
• A dosagem é importante na
eficácia do resultado.
Analisar se é mais
conveniente uma ou duas
vezes ao dia.
• As preparações de vida
média longa devem ser
evitadas nos mais idosos
Adicionar um rodapé 50

51. • A caracterização da doença
reumática subjacente deve
influenciar a seleção
• Nas doenças não reumáticas
com distúrbios da coagulação ,
deve haver cuidado com o
ácido acetil salicílico (AAS)
REGRAS DE PRESCRIÇÃO
• Não adianta usar anti-
inflamatórios não esteroides na
Fibromialgia e na osteoartrite
severa pois nesses casos ao
analgésicos são mais efetivos
• Lembrar que sangramento
gastrointestinal, perfuração e
obstrução, podem levar a morte
se o diagnóstico não for feito
precocemente.
Adicionar um rodapé 51

52. VASCULITE POR DICLOFENACO SÓDICO
Adicionar um rodapé 52

53. OBRIGADO
TERMINOU
Adicionar um rodapé 53