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Pancreatites .

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Pancreatites .

  1. 1. PANCREATITES CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO - UFBA DR. MARCELO FALCÃO
  2. 2. Localização do pâncreas no espaço retroperitoneal superior (Retirado de Netter- Atlas of Human Anatomy, 1997) ANATOMIA DO PANCREAS M.Falcão - UFBA,2011.
  3. 3. ANATOMIA DO PANCREAS M.Falcão - UFBA,2011.
  4. 4. ANATOMIA DO PANCREAS M.Falcão - UFBA,2011.
  5. 5. ANATOMIA DO PANCREAS Divisão anatômica do pâncreas em 4 porções (Retirado de Rouvière e Delmas, 1999) M.Falcão - UFBA,2011.
  6. 6. ANATOMIA DO PANCREAS Irrigação arterial e venosa do pâncreas (Retirado de Townsend et al. 2008) M.Falcão - UFBA,2011.
  7. 7. HISTOLOGIA DO PANCREAS Histologia básica do pâncreas (Retirado de Omary et al. 2007) M.Falcão - UFBA,2011.
  8. 8. PANCREATITES <ul><li>Pancreatite aguda </li></ul><ul><li>- Definição </li></ul><ul><li>- Etiologia </li></ul><ul><li>- Fisiopatologia </li></ul><ul><li>- Quadro clínico </li></ul>- Diagnóstico - Classificação de gravidade - Tratamento - Complicações ■ Pancreatite Crônica <ul><li>Etiologia </li></ul><ul><li>Quadro Clínico </li></ul>- Diagnóstico - Tratamento M.Falcão - UFBA,2011.
  9. 9. PANCREATITES <ul><li>Processo inflamatório agudo do pâncreas de instalação rápida, de inúmeras etiologias e que se manifesta principalmente por dor abdominal e elevação das enzimas pancreáticas sanguíneas e/ou urinárias. (Pancreatites; Alves, J Galvão, 2002) </li></ul><ul><li>Definição </li></ul>M.Falcão - UFBA,2011.
  10. 10. PANCREATITE AGUDA <ul><li>Alcoolismo </li></ul><ul><li>Destilados e vinho </li></ul><ul><li>100g de etanol/dia por 5 anos </li></ul><ul><li>Alteração estrutural do pâncreas </li></ul><ul><li>Espasmo do esfíncter de Oddi </li></ul>M.Falcão - UFBA,2011. <ul><li>Colelitíase </li></ul><ul><li>80 a 90% eliminação dos cálculos nas fezes </li></ul><ul><li>10 a 20% coledocolitíase </li></ul><ul><li>Microlitíase </li></ul>ETIOLOGIA
  11. 11. FATORES ETIOLÓGICOS M.Falcão - UFBA,2011.
  12. 12. PANCREATITE AGUDA <ul><li>PATOGENESE (?) </li></ul>Obstrução, drogas ou toxinas, dislipemia, hipercalcemia, outras . Inflamação do parênquima Hipo-perfuração Necrose Bactérias Abscesso pancreático Pseudocisto Exsudato ou fístula pancreática Liberação de tóxicos no Peritônio ou sangue Choque, Ins. Respiratória, IRA, CIVD, outras. M.Falcão - UFBA,2011.
  13. 13. PATOGENESE M.Falcão - UFBA,2011.
  14. 14. PANCREATITE AGUDA <ul><li>ACHADOS CLÍNICOS </li></ul><ul><li>Formas leves: </li></ul><ul><li>Dor epigástrica </li></ul><ul><li>Náuseas e vômitos </li></ul><ul><li>Formas graves: </li></ul><ul><li>Dor abdominal pancreática </li></ul><ul><li>Náuseas e vômitos </li></ul><ul><li>SIRS: febre,taquicardia,taquipnéia </li></ul><ul><li>Disfunção de órgãos: SARA, IRA pré-renal, IC, Ìleo paralítico </li></ul><ul><li>Sintomas e sinais hemorrágicos: Sinal de Cullen, Grey-Turner </li></ul><ul><li>Ascite </li></ul>M.Falcão - UFBA,2011.
  15. 15. PANCREATITE AGUDA <ul><li>Quadro Clínico </li></ul>Sinal de Cullen (3%) Sinal de Grey-Turner (3%) M.Falcão - UFBA,2011.
  16. 16. PANCREATITE AGUDA <ul><li>Diagnóstico laboratorial </li></ul><ul><li>Elevação de amilase, lipase </li></ul><ul><li>Hiperglicemia </li></ul><ul><li>Leucocitose, Ht elevado </li></ul><ul><li>Aumento de transaminases, FA, bilirrubinas </li></ul><ul><li>Hipertrigliceridemia </li></ul><ul><li>Hipocalcemia </li></ul><ul><li>Azotemia renal (U,Cr) </li></ul><ul><li>Marcadores inflamatórios e de necrose (PCR,LDH) </li></ul>M.Falcão - UFBA,2011.
  17. 17. PANCREATITE AGUDA <ul><li>DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO </li></ul><ul><li>RADIOGRAFIA SIMPLES </li></ul><ul><li>USG DE ABDOME </li></ul><ul><li>TC DE ABDOME / CONTRASTE </li></ul><ul><li>CPRE </li></ul>M.Falcão - UFBA,2011.
  18. 18. PANCREATITE AGUDA <ul><li>DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO </li></ul><ul><li>Radiografia simples </li></ul><ul><li>- Alça sentinela </li></ul><ul><li>Dilatação de cólon direito </li></ul><ul><li>Derrame pleural à direita </li></ul><ul><li>Aumento do arco duodenal </li></ul><ul><li>Descartar abdome agudo perfurativo </li></ul>M.Falcão - UFBA,2011.
  19. 19. PANCREATITE AGUDA <ul><li>DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO </li></ul><ul><li>USG </li></ul><ul><li>Deve ser solicitada em todos os casos </li></ul><ul><li>Avaliação de colelitíase </li></ul><ul><li>Avaliação de coleções </li></ul>M.Falcão - UFBA,2011.
  20. 20. PANCREATITE AGUDA <ul><li>DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO </li></ul><ul><li>TC </li></ul><ul><li>Aumento focal ou difuso da glândula </li></ul><ul><li>Borramento da gordura peripancreática / Perirrenal </li></ul><ul><li>Espessamento da capsula de Gerota / parede gástrica </li></ul><ul><li>Redução da atenuação do parênquima </li></ul><ul><li>Contraste venoso – padrão </li></ul><ul><li>Coleções de aspectos variados </li></ul><ul><li>Hemorragia </li></ul><ul><li>Espessamento dos planos fasciais </li></ul>M.Falcão - UFBA,2011.
  21. 21. PANCREATITE AGUDA <ul><li>CLASSIFICAÇÃO </li></ul><ul><li>Pancreatite aguda leve: </li></ul><ul><li>75 – 85% dos casos </li></ul><ul><li>Curso benigno </li></ul><ul><li>Pancreatite aguda severa: </li></ul><ul><li>Associada com insuficiência orgânica (Ranson >3 / APACHE >8) </li></ul><ul><li>Complicações locais com necrose, abscesso ou pseudocisto) . </li></ul>M.Falcão - UFBA,2011.
  22. 22. CLASSIFICAÇÃO M.Falcão - UFBA,2011.
  23. 23. PANCREATITE AGUDA ■ Critérios de Ranson M.Falcão - UFBA,2011. Admissão Primeiras 48h Idade > 55 anos Queda do Ht> 10% Leucometria> 16000 Aumento de U>10 Glicemia> 200mg/dl Sequestro líquido>6L LDH> 350 U/L PO 2 < 60mmHg TGO> 250 UI/L BE < - 4 Cálcio< 8 mg/dl
  24. 24. Prognóstico - Critérios de Ranson PANCREATITE AGUDA M.Falcão - UFBA,2011. Fatores de risco Letalidade 0-2 <1% 3-4 15% 5-6 50% >6 98%
  25. 25. PANCREATITE AGUDA <ul><li>Prognóstico de gravidade </li></ul>M.Falcão - UFBA,2011.
  26. 26. PANCREATITE AGUDA <ul><li>Prognóstico - Critérios de Balthazar </li></ul>M.Falcão - UFBA,2011.
  27. 27. PANCREATITE AGUDA M.Falcão - UFBA,2011. Prognóstico de gravidade
  28. 28. PANCREATITE AGUDA <ul><li>Tratamento </li></ul>■ Clínico ■ Cirúrgico M.Falcão - UFBA,2011.
  29. 29. <ul><li>Tratamento Clínico </li></ul>PANCREATITE AGUDA <ul><li>Reversão do quadro </li></ul><ul><li>Controle de disfunção orgânica e da SIRS </li></ul><ul><li>Tratamento da causa após resolução do quadro </li></ul>- Pancreatite aguda leve <ul><li>- Jejum </li></ul><ul><li>Hidratação </li></ul><ul><li>Analgesia </li></ul><ul><li>Suporte nutricional </li></ul><ul><li>Bloqueador de bomba de H + </li></ul>M.Falcão - UFBA,2011.
  30. 30. PANCREATITE AGUDA <ul><li>Tratamento Clínico - Pancreatite Aguda Grave </li></ul><ul><ul><li>Redução da área de necrose </li></ul></ul><ul><ul><li>Prevenção e tratamento da infecção </li></ul></ul><ul><ul><li>Controle da insuficiência orgânica e SIRS </li></ul></ul>M.Falcão - UFBA,2011.
  31. 31. PANCREATITE AGUDA <ul><li>Tratamento Clínico - Pancreatite Aguda Grave </li></ul><ul><li>- UTI </li></ul><ul><li>Jejum - SNG </li></ul><ul><li>Reposição volêmica </li></ul><ul><li>Controle hidroeletrolítico </li></ul><ul><li>Antibióticos: metronidazol e quinolona, - imipenem (formas graves); </li></ul><ul><li>Analgesia </li></ul><ul><li>Suporte nutricional </li></ul><ul><li>Bloqueador de bomba de H + </li></ul><ul><li>Profilaxia de TVP </li></ul><ul><li>Papilotomia endoscópica (PAB grave) </li></ul><ul><li>Necrosectomia – discussão quanto ao momento apropriado </li></ul>M.Falcão - UFBA,2011.
  32. 32. PANCREATITE AGUDA <ul><li>Tratamento cirúrgico: </li></ul><ul><li>Diagnóstico </li></ul><ul><li>Tratamento dos fatores etiológicos </li></ul><ul><li>Controle da doença </li></ul><ul><li>Tratamento de complicações específicas </li></ul>M.Falcão - UFBA,2011.
  33. 33. PANCREATITE AGUDA <ul><li>Tratamento cirúrgico – Diagnóstico </li></ul>Quadros abdominais graves TC inconclusiva Outras doenças com apresentação simultânea Exclusão de doenças M.Falcão - UFBA,2011.
  34. 34. PANCREATITE AGUDA <ul><li>Tratamento cirúrgico – Fatores Etiológicos </li></ul>CÁLCULOS BILIARES: Colecistectomia – mesma internação, após controle da PA Descompressão biliar - coledocolitíase de exceção - CPRE é PADRÃO M.Falcão - UFBA,2011.
  35. 35. PANCREATITE AGUDA Tratamento cirúrgico - Controle da Doença Pancreatite Aguda Grave Necrose Pancreática M.Falcão - UFBA,2011.
  36. 36. PANCREATITE AGUDA <ul><li>Tratamento cirúrgico – Indicações consensuais </li></ul>M.Falcão - UFBA,2011. Infecção da necrose pancreática (PAF, Bolhas à TC) Catástrofes abdominais Complicações como hemorragia digestiva sem causa aparente <ul><li>Necrose pancreática estéril </li></ul><ul><li>Momento de intervenção cirúrgica: precoce ou tardio (mais de 14 dias) </li></ul>■ CONTROVÉRSIAS
  37. 37. PANCREATITE AGUDA COMPLICAÇÕES <ul><li>Coleções líquidas agudas (Necrose estéril ou infectada) </li></ul><ul><li>Pseudocisto </li></ul><ul><li>Abscesso pancreático </li></ul><ul><li>Hemorragia (úlcera de estresse,necrose vascular, TVP) </li></ul><ul><li>Obstrução intestinal </li></ul><ul><li>Obstrução do colédoco </li></ul><ul><li>Fístula pancreática interna </li></ul>M.Falcão - UFBA,2011.
  38. 38. PANCREATITE AGUDA M.Falcão - UFBA,2011. - Drenagem convencional: 40% mortalidade - Técnica de Bradley (aberta): 20% mortalidade Desbridamento amplo,tamponamento,lavagem cada 24/48h,abdome aberto,requer UTI - Técnica de Beger (fechada): 20% mortalidade Desbridamento suave,drenagem ampla,irrigação volumosa(24L/dia),abdome fechado,não requer UTI
  39. 39. COMPLICAÇÕES M.Falcão - UFBA,2011.
  40. 40. PANCREATITE AGUDA M.Falcão - UFBA,2011. <ul><li>PSEUDOCISTOS: </li></ul><ul><li>Coleções crônicas organizadas </li></ul><ul><li>Dor, massa e hiperamilasemia persistentes </li></ul><ul><li>Tratamento conservador ou drenagem </li></ul>
  41. 41. PANCREATITE AGUDA M.Falcão - UFBA,2011.
  42. 42. ABSCESSO PANCREÁTICO <ul><li>Tratamento cirúrgico </li></ul><ul><li>Drenagem percutânea guiada por TC </li></ul><ul><li>Drenagem operatória </li></ul><ul><li>Laparotomia,esvaziamento do pus,lavagem da cavidade do abscesso,drenagem externa. </li></ul>M.Falcão - UFBA,2011.
  43. 43. Algoritmo M.Falcão - UFBA,2011.
  44. 44. PANCREATITE CRÔNICA M.Falcão - UFBA,2011.
  45. 45. PANCREATITE CRÔNICA M.Falcão - UFBA,2011. A Pancreatite crônica é o resultado da sucessão de episódios inflamatórios , de intensidade variável , que levam à fibrose do parênquima pancreático, causando desarranjos estruturais e funcionais que se manifestam clinicamente por dor abdominal crônica e as insuficiências exócrina e endócrina . ( Luiz Rohde,2005)
  46. 46. PANCREATITE CRÔNICA <ul><li>Tétrade clínica </li></ul><ul><li>Dor abdominal </li></ul><ul><li>Alteração da inervação, hipertensão nos ductos, isquemia recorrente do parênquima </li></ul><ul><li>Perda de peso </li></ul><ul><li>Esteatorréia </li></ul><ul><li>DM </li></ul>- Icterícia em 25% dos casos M.Falcão - UFBA,2011.
  47. 47. PANCREATITE CRÔNICA <ul><li>Diagnóstico - Laboratorial </li></ul><ul><li>Amilase e lipase: podem elevar-se, mas estão frequentemente normais </li></ul><ul><li>BTF,FA,TGO </li></ul>M.Falcão - UFBA,2011.
  48. 48. PANCREATITE CRÔNICA <ul><li>Diagnóstico </li></ul>Radiológico Radiografia simples M.Falcão - UFBA,2011.
  49. 49. PANCREATITE CRÔNICA <ul><li>Diagnóstico </li></ul>Radiológico Tomografia computadorizada M.Falcão - UFBA,2011.
  50. 50. PANCREATITE CRÔNICA <ul><li>Diagnóstico </li></ul>Radiológico CPRE M.Falcão - UFBA,2011.
  51. 51. PANCREATITE CRÔNICA <ul><li>Tratamento clínico </li></ul><ul><li>Manejo das agudizações </li></ul><ul><li>Suspensão da ingestão alcoólica </li></ul><ul><li>Tratamento da dor </li></ul><ul><li>Tratamento da má-absorção: reposição de enzimas pancreáticas,vitaminas lipossolúveis,complexo B </li></ul><ul><li>Tratamento do Diabetes Mellitus </li></ul><ul><li>Tratamento endoscópico </li></ul><ul><li>esfincterotomia,extração de cálculos, colocação de STENTS </li></ul>M.Falcão - UFBA,2011.
  52. 52. PANCREATITE CRÔNICA <ul><li>Tratamento cirúrgico </li></ul><ul><li>Derivações: em caso de ductos dilatados </li></ul><ul><li>Ressecções: doença localizada, suspeita de câncer, alterações endócrinas/exócrinas, Wirung não dilatado . </li></ul>M.Falcão - UFBA,2011.
  53. 53. PANCREATITE CRÔNICA <ul><li>Tratamento cirúrgico </li></ul>Derivações <ul><li>Puestow: anastomose pancreatojejunal longitudinal </li></ul><ul><li>Partington e Rochelle </li></ul><ul><li>Frey </li></ul>Ressecções <ul><li>Duodenopancreatectomia: doença localizada na cabeça, sem dilatação do ducto, suspeita de neoplasia </li></ul><ul><li>Beger: pancreatectomia cefálica com preservação duodenal </li></ul><ul><li>Ressecções distais </li></ul>M.Falcão - UFBA,2011.
  54. 54. PANCREATITE CRÔNICA <ul><li>Tratamento cirúrgico </li></ul>Puestow-Partington e Rochelle M.Falcão - UFBA,2011.
  55. 55. PANCREATITE CRÔNICA <ul><li>Tratamento cirúrgico </li></ul>Frey M.Falcão - UFBA,2011.
  56. 56. PANCREATITE CRÔNICA <ul><li>Tratamento cirúrgico </li></ul>Duodenopancreatectomia à Whipple M.Falcão - UFBA,2011.
  57. 57. PANCREATITE CRÔNICA <ul><li>Tratamento cirúrgico </li></ul>Pancreatectomia distal M.Falcão - UFBA,2011.
  58. 58. Referências <ul><li>Aparelho Digestivo: Clínica e Cirurgia, vol.2. Julio Cezar Uili Coelho. SP, editora Atheneu, 2005. </li></ul><ul><li>Tratado de Cirurgia – As bases biológicas da prática cirúrgica moderna. Sabiston,D.C.; 1999. </li></ul><ul><li>Rotinas em cirurgia digestiva / Luiz Rohde. Editora Artmed, Porto Alegre, 2005. </li></ul><ul><li>Pancreatites – Sociedade de Gastroenterologia do Rio de Janeiro. Editora Rubio, 2002 </li></ul>M.Falcão - UFBA,2011.

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