pes

1. Ascite e VarizesAscite e Varizes
EsofágicasEsofágicas

2. A Ascite é uma das mais frequentesA Ascite é uma das mais frequentes
complicações da Cirrose hepática e resulta emcomplicações da Cirrose hepática e resulta em
parte da Hipertensão portal.parte da Hipertensão portal.
A hemorragia das Varizes esofágicas é aA hemorragia das Varizes esofágicas é a
complicação mais perigosa da Hipertensãocomplicação mais perigosa da Hipertensão
portal.portal.

3. AsciteAscite
É o acúmulo anormal de líquido na cavidadeÉ o acúmulo anormal de líquido na cavidade
peritoneal, em torno do intestino e outros órgãosperitoneal, em torno do intestino e outros órgãos
abdominais.abdominais.
A quantidade de líquido pode ser sóA quantidade de líquido pode ser só
apercebida por ecografia abdominal, ou atingir 25 L,apercebida por ecografia abdominal, ou atingir 25 L,
sendo perceptível.sendo perceptível.
Vulgarmente designada “barriga de água”.Vulgarmente designada “barriga de água”.

4. Os mecanismos de formação da Ascite sãoOs mecanismos de formação da Ascite são
complexos e mal conhecidos.complexos e mal conhecidos.
No entanto, alterações a nível do fígado,No entanto, alterações a nível do fígado,
nomeadamente na produção de albumina, permitemnomeadamente na produção de albumina, permitem
que a água dos vasos se infiltre para os tecidos dosque a água dos vasos se infiltre para os tecidos dos
membros inferiores, causando edema e se acumulemembros inferiores, causando edema e se acumule
na cavidade abdominal, causando Ascite.na cavidade abdominal, causando Ascite.

5. Patogenia da AscitePatogenia da Ascite
A Ascite pode ser causada por diversosA Ascite pode ser causada por diversos
factores:factores:
Cirrose por alcoolismo;Cirrose por alcoolismo;
Obstrução da circulação sanguínea hepáticaObstrução da circulação sanguínea hepática
(trombose da veia porta ou das supra-hepáticas);(trombose da veia porta ou das supra-hepáticas);
Insuficiência cardíaca;Insuficiência cardíaca;
Tumores que comprometam o peritoneu;Tumores que comprometam o peritoneu;
Má nutrição;Má nutrição;

6. Tuberculose peritoneal;Tuberculose peritoneal;
Metástases hepáticas;Metástases hepáticas;
Perda excessiva de proteínas na urina (SíndromePerda excessiva de proteínas na urina (Síndrome
Nefrótico);Nefrótico);
Desnutrição proteico-calórica;Desnutrição proteico-calórica;
Hipotiroidismo;Hipotiroidismo;
Pancreatite Aguda;Pancreatite Aguda;
Vírus da Hepatite A, B e C.Vírus da Hepatite A, B e C.

7. Mecanismos responsáveis pelaMecanismos responsáveis pela
formação de Asciteformação de Ascite
1. Hipertensão portal, que resulta em aumento das1. Hipertensão portal, que resulta em aumento das
pressões hidrostáticas plasmática e linfática;pressões hidrostáticas plasmática e linfática;
2. Hipoalbuminemia, que resulta numa menor2. Hipoalbuminemia, que resulta numa menor
pressão coloidosmóstica epressão coloidosmóstica e
3. Hiperaldosteronismo, que resulta em retenção3. Hiperaldosteronismo, que resulta em retenção
renal de sódio e água.renal de sódio e água.

8. Manifestações clínicasManifestações clínicas
• Assintomáticos;
• Aperto abdominal;
• Saciedade;
• Dificuldades respiratórias;
• Distensão abdominal;
• Edemas;
• Enrijecimento que muda de local.
Variam consoante a quantidade de fluídos acumulados no
abdómen.

9. DiagnósticoDiagnóstico
• Palpação e percussão;Palpação e percussão;
• Ecografia abdominalEcografia abdominal – informa facilmente a– informa facilmente a
presença de líquido e evidencia o fígado, as vias biliares,presença de líquido e evidencia o fígado, as vias biliares,
o baço, o pâncreas,...o baço, o pâncreas,...
• Exames laboratoriais:Exames laboratoriais:
– Albumina soro gradiente;Albumina soro gradiente;
– Concentração de amilase e triglicerídeos;Concentração de amilase e triglicerídeos;
– Contagem de glóbulos vermelhos;Contagem de glóbulos vermelhos;
– Cultura para infecções bacterianas, citologia e pH.Cultura para infecções bacterianas, citologia e pH.

10. TratamentoTratamento
Depende da causa.
Tratamento médico
Tratamento nutricional:Tratamento nutricional:
A dieta deve ser pobre em sódio e com
restrição de fluídos. As proteínas devem ser
ingeridas moderadamente, a não ser que o doente
apresente sinais de encefalopatia hepática.

11. Tratamento farmacológico:Tratamento farmacológico:
Os diuréticos, especialmente a Espirolactona
e a Furosemida, são úteis para reduzir a retenção
de fluídos. O médico pode ainda prescrever a
administração intravenosa de albumina.
Tratamento cirúrgico
Introdução de um shunt peritoneovenoso:Introdução de um shunt peritoneovenoso:
Um shunt com funcionamento apropriado
desloca fluídos da cavidade peritoneal (abdominal)

12. O tratamento pode ser feito em casa, não sendoO tratamento pode ser feito em casa, não sendo
necessário internamento, a não ser:necessário internamento, a não ser:
- Para investigação da causa de doenças hepáticas;Para investigação da causa de doenças hepáticas;
- Educação do paciente;Educação do paciente;
- Para monitorizar o soro e electrólitos, ureia e cretinizaPara monitorizar o soro e electrólitos, ureia e cretiniza
da urina.da urina.
No internamento é importante monitorizar o pesoNo internamento é importante monitorizar o peso
corporal do doente e a ingestão e eliminação decorporal do doente e a ingestão e eliminação de
líquidos.líquidos.

13. Nos doentes com cirrose alcoólica éNos doentes com cirrose alcoólica é
fundamental a abstinência de bebidas alcoólicas.fundamental a abstinência de bebidas alcoólicas.
O repouso é importante no processo deO repouso é importante no processo de
diminuição da Ascite.diminuição da Ascite.
Nos casos de Ascite muito volumosa podeNos casos de Ascite muito volumosa pode
realizar-se uma paracentese de alívio, ou seja, umarealizar-se uma paracentese de alívio, ou seja, uma
punção abdominal com agulha para ampla retiradapunção abdominal com agulha para ampla retirada
de líquido.de líquido.

14. PrevençãoPrevenção
É direccionada para evitar a doençaÉ direccionada para evitar a doença
causadora.causadora.
Os pacientes com cirrose hepática ouOs pacientes com cirrose hepática ou
insuficiência cardíaca devem seguir rigorosamenteinsuficiência cardíaca devem seguir rigorosamente
a orientação médica, quanto à restrição de sal ea orientação médica, quanto à restrição de sal e
água, a fim de evitar o aparecimento ou agravar aágua, a fim de evitar o aparecimento ou agravar a
Ascite.Ascite.

15. AsciteAscite
Cuidados de Enfermagem

16. AvaliaçãoAvaliação
• Fazer percussão no exame;
• Virar o doente lateralmente e percutir o abdómen,
verificando se há diferença de som;
• Golpear o abdómen para verificar se há produção
de uma onda líquida.
Avaliar o grau de mal-estar, alterações doAvaliar o grau de mal-estar, alterações do
sono, alimentação e respiração causadas pelasono, alimentação e respiração causadas pela
ascite.ascite.

17. Plano de cuidadosPlano de cuidados

18. • Problema:Problema: Excesso de volume líquido na cavidade
peritonial combinado com o défice de volume líquido
no espaço intravascular r/c desvio de fluídos
secundários a hipertensão portal, hipoalbuminémia e
hiperaldosteronismo.
• Resultados Esperados:Resultados Esperados: Manutenção de um
balanço normal de fluídos entre os espaços intra e
extra celulares:
- ausência de hipovolémia;
- albumina sérica normal;
- menor perímetro abdominal;

19. • Cuidados de enfermagem:Cuidados de enfermagem:
– Explicar ao doente a importância de restrição
hídrica;
– Administrar a medicação com as refeições, se
possível;
– Avaliar o peso e perímetro abdominal

20. • Problema:Problema: Padrão respiratório ineficaz r/c o
aumento de pressão intra-abdominal sobre o
diafragma.
• Resultados Esperados:Resultados Esperados: Padrão respiratório eficaz:
– Ausência de falta de ar;
– Presença de movimentos respiratórios
normais.

21. • Cuidados de Enfermagem:Cuidados de Enfermagem:
– Posicionar o doente na posição de Fowler alta
para facilitar a respiração;
– Monitorizar os sinais vitais (especialmente a
respiração);

22. • Problema:Problema: Alteração da integridade da pele, com
alto risco para ruptura ou deterioração real r/c
imobilidade, edema e pressão do abdómen.
• Resultados Esperados:Resultados Esperados: Pele íntegra e intacta.

23. • Cuidados de Enfermagem:Cuidados de Enfermagem:
– Inspeccionar diariamente, com extremo cuidado;
– Promover hígiene cuidada da pele e hidratar;
– Alternar frequentemente de decúbito,
proporcionando apoio adequado ao abdómen;

24. • Problema:Problema: Déficit de conhecimento acerca da
ascite, tratamento e autocuidado após a alta.
• Resultados Esperados:Resultados Esperados: O doente compreende/
conhece a ascite, o seu tratamento e autocuidado
após a alta.

25. • Cuidados de Enfermagem:Cuidados de Enfermagem:
– Discutir com o doente as causas da ascite e certificar
que o doente compreende as maneiras de tornar mais
lenta a recidiva;
– Certificar que o doente compreende a necessidade de
modificações alimentares, das restrições de fluídos e das
necessidades de cuidados de saúde domiciliares;
– Ajudar a compreender que deve ser suspensa qualquer
ingestão de álcool.

26. São veias anormalmente dilatadas, geralmenteSão veias anormalmente dilatadas, geralmente
localizadas no terço distal do esófago, emlocalizadas no terço distal do esófago, em
consequência de um aumento da pressão doconsequência de um aumento da pressão do
sangue na veia porta.sangue na veia porta.
Varizes EsofágicasVarizes Esofágicas

27. Causas e factores de riscoCausas e factores de risco
• Traumatismo mecânico:Traumatismo mecânico:
– Ingestão de alimentos de textura rugosa;Ingestão de alimentos de textura rugosa;
– Erosão por pepsina ácida (tosse, espirrar, esforço aoErosão por pepsina ácida (tosse, espirrar, esforço ao
evacuar);evacuar);
– Qualquer esforço que aumente a pressão venosaQualquer esforço que aumente a pressão venosa
abdominal;abdominal;
– Entubação nasogástrica.Entubação nasogástrica.
• Abuso crónico deAbuso crónico de
álcool;álcool;
• Atrésia biliar;Atrésia biliar;
• HipertensãoHipertensão

28. FisiopatologiaFisiopatologia
A cirrose do fígado provoca uma aumentoA cirrose do fígado provoca uma aumento
acentuado da resistência ao fluxo venoso portal,acentuado da resistência ao fluxo venoso portal,
levando a uma hipertensão portal.levando a uma hipertensão portal.
Com o decorrer desta situação, as veias portaCom o decorrer desta situação, as veias porta
e cava dilatam, indo juntar-se a vasos maise cava dilatam, indo juntar-se a vasos mais
pequenos formando-se uma circulação colateralpequenos formando-se uma circulação colateral
(bypass) pelas veias do esófago e do estômago.(bypass) pelas veias do esófago e do estômago.
Estes vasos tornam-se tortuosos e frágeis, sendoEstes vasos tornam-se tortuosos e frágeis, sendo
facilmente lesados.facilmente lesados.

29. Sangramento das varizes esofágicasSangramento das varizes esofágicas
• É uma complicação comum e grave da hipertensãoÉ uma complicação comum e grave da hipertensão
portal, com uma taxa de mortalidade elevada (30 aportal, com uma taxa de mortalidade elevada (30 a
60%).60%).
• Resulta de uma tensão elevada nas paredes dosResulta de uma tensão elevada nas paredes dos
vasos, que leva à sua dilatação e ruptura.vasos, que leva à sua dilatação e ruptura.

30. • Hemorragias do tubo digestivo:Hemorragias do tubo digestivo:
– Hematemese (vómito de sangue);Hematemese (vómito de sangue);
– Melena (saída de sangue escuro pelo ânus);Melena (saída de sangue escuro pelo ânus);
– Hemorragia maciça.Hemorragia maciça.
• O sangramento pode causar choque hipovolémico, pararO sangramento pode causar choque hipovolémico, parar
espontaneamente ou recidivar.espontaneamente ou recidivar.
É frequentemente, abrupto e sem dor.É frequentemente, abrupto e sem dor.
Sinais e SintomasSinais e Sintomas

31. DiagnósticoDiagnóstico
Verificação do funcionamento do fígado:Verificação do funcionamento do fígado:
Enzimas séricas;
Bilirrubina;
Albumina.
Esofagoscopia (o mais usado);Esofagoscopia (o mais usado);
Angiografia;Angiografia;
Estudos com Bário.Estudos com Bário.

32. TratamentoTratamento
MédicoMédico
Após determinar a origem da hemorragiaApós determinar a origem da hemorragia
gastrointestinal (exames de diagnóstico), procede-se aogastrointestinal (exames de diagnóstico), procede-se ao
diagnóstico diferencial de úlceras ou gastrite.diagnóstico diferencial de úlceras ou gastrite.
Controlar a perda sanguínea e repor o seuControlar a perda sanguínea e repor o seu
volume:volume:
– Lavagem gástrica;Lavagem gástrica;
– Tamponamento de varizes por balão;Tamponamento de varizes por balão;
– Infusão de vasopressina;Infusão de vasopressina;
– Escleroterapia (injectáveis);Escleroterapia (injectáveis);

33. ComplicaçõesComplicações
• Recorrência do sangramento após o tratamento;Recorrência do sangramento após o tratamento;
• Choque hipovolémico;Choque hipovolémico;
• Estenose do esófago após a cirurgia.Estenose do esófago após a cirurgia.
A mortalidade devida a hemorragia das VarizesA mortalidade devida a hemorragia das Varizes

34. Plano de CuidadosPlano de Cuidados
Varizes EsofágicasVarizes Esofágicas

35. Problema: Alteração do padrão respiratório r/cAlteração do padrão respiratório r/c
dor e hemorragia no esófago.dor e hemorragia no esófago.
Resultados esperados: Manter um padrãoManter um padrão
respiratório regular, alcançar uma ventilação eficaz erespiratório regular, alcançar uma ventilação eficaz e
manter um pulso ou frequência cardíaca regular.manter um pulso ou frequência cardíaca regular.

36. Intervenções de enfermagem:Intervenções de enfermagem:
–Avaliar o padrão respiratório e a eficácia respiratóriaAvaliar o padrão respiratório e a eficácia respiratória
(SPO(SPO22 ););
–Ensinar a forma correcta de respirar de modo aEnsinar a forma correcta de respirar de modo a
diminuir a dor;diminuir a dor;
–Estimular o doente a realizar inspirações profundas;Estimular o doente a realizar inspirações profundas;

37. Problema:Problema: Nutrição alterada (inferior àsNutrição alterada (inferior às
necessidades) r/c dificuldade de deglutição, dor enecessidades) r/c dificuldade de deglutição, dor e
hemorragia.hemorragia.
Resultados esperados:Resultados esperados: Manter estadoManter estado
nutricional equilibrado, fazer uma ingestão calóricanutricional equilibrado, fazer uma ingestão calórica
diária adequada à situação nutricional do doente.diária adequada à situação nutricional do doente.

38. Intervenções de enfermagem:Intervenções de enfermagem:
– Avaliar o estado nutricional do doente e determinar aAvaliar o estado nutricional do doente e determinar a
capacidade de deglutição do doente;capacidade de deglutição do doente;
– Adaptar a dieta de acordo com as limitações do doente deAdaptar a dieta de acordo com as limitações do doente de
modo a facilitar a deglutição e evitar a ocorrência de lesõesmodo a facilitar a deglutição e evitar a ocorrência de lesões
hemorrágicas;hemorrágicas;
– Proporcionar um ambiente calmo e relaxado para asProporcionar um ambiente calmo e relaxado para as
refeições. Escolher períodos em que o doente está mais calmorefeições. Escolher períodos em que o doente está mais calmo
e sem dor;e sem dor;
– Se necessário recorrer a nutrição entérica ou parentérica eSe necessário recorrer a nutrição entérica ou parentérica e
administrar terapêutica prescrita para o controlo das náuseas,administrar terapêutica prescrita para o controlo das náuseas,

39. Problema:Problema: Défice do volume hídrico r/c perdaDéfice do volume hídrico r/c perda
de volume hídrico por hemorragia, vómitos,de volume hídrico por hemorragia, vómitos,
dificuldade de deglutição e dor.dificuldade de deglutição e dor.
Resultados esperados:Resultados esperados: Demonstrar melhoriaDemonstrar melhoria
no padrão de equilíbrio hídrico, evidenciado por:no padrão de equilíbrio hídrico, evidenciado por:
débito urinário adequado, densidade urinária normal,débito urinário adequado, densidade urinária normal,
sinais vitais estáveis, mucosas hidratadas, bomsinais vitais estáveis, mucosas hidratadas, bom
turgor cutâneo e enchimento capilar imediato.turgor cutâneo e enchimento capilar imediato.

40. Intervenções de enfermagem:Intervenções de enfermagem:
- Investigar factores causais (vómitos, diarreia,Investigar factores causais (vómitos, diarreia,
deglutição prejudicada);deglutição prejudicada);
- Promover repouso no leito;Promover repouso no leito;
- Observar atentamente sinais de desidratação eObservar atentamente sinais de desidratação e
resposta fisiológica à hemorragia;resposta fisiológica à hemorragia;
- Explicar a importância de fazer uma ingestão hídricaExplicar a importância de fazer uma ingestão hídrica
adequada (monitorizar a ingestão/débito de líquidos);adequada (monitorizar a ingestão/débito de líquidos);
- Monitorizar com frequência os sinais vitais,Monitorizar com frequência os sinais vitais,

41. – Administrar líquidos E.V./expansores de volumeAdministrar líquidos E.V./expansores de volume
(cloreto de sódio a 0,9%, lactato de ringer), sangue ou(cloreto de sódio a 0,9%, lactato de ringer), sangue ou
plasma fresco, plaquetas, terapêutica quando prescrito;plasma fresco, plaquetas, terapêutica quando prescrito;
– Inserir/manter SNG de grande calibre durante a fase deInserir/manter SNG de grande calibre durante a fase de
sangramento agudo, para retirar secreções gástricas,sangramento agudo, para retirar secreções gástricas,
sangue e coágulos;sangue e coágulos;
– Avaliar sintomas de hemorragia GI (náuseas,Avaliar sintomas de hemorragia GI (náuseas,
hematócrito e hemaglobina diminuídos, hipotensão,hematócrito e hemaglobina diminuídos, hipotensão,

42. Problema:Problema: Risco perfusão tecidual alteradaRisco perfusão tecidual alterada
r/c hipovolémia.r/c hipovolémia.
Resultados esperados:Resultados esperados: Manter/melhorar aManter/melhorar a
perfusão tecidual, evidenciado por:perfusão tecidual, evidenciado por:
• Sinais vitais estáveis;Sinais vitais estáveis;
• Pele aquecida;Pele aquecida;
• Pulsos periféricos palpáveis;Pulsos periféricos palpáveis;
• Gasimetria arterial normal;Gasimetria arterial normal;
• Débito urinário normal.Débito urinário normal.

43. Intervenções de enfermagem:Intervenções de enfermagem:
– Avaliar alterações do nível de consciência e/ou relato deAvaliar alterações do nível de consciência e/ou relato de
tonturas/cefaleias;tonturas/cefaleias;
– Avaliar queixa de dor torácica (localização, qualidade,Avaliar queixa de dor torácica (localização, qualidade,
duração e o que a alivia/ acentua);duração e o que a alivia/ acentua);
– Avaliar pele, palidez, diaforese, enchimento capilar retardadoAvaliar pele, palidez, diaforese, enchimento capilar retardado
e pulsos periféricos, fracos e filiformes;e pulsos periféricos, fracos e filiformes;
– Avaliar débito urinário e densidade urinária;Avaliar débito urinário e densidade urinária;
– Monitorizar frequência e ritmo cardíaco, gasimetria arterial/Monitorizar frequência e ritmo cardíaco, gasimetria arterial/
oximetria de pulso;oximetria de pulso;

44. Problema:Problema: Alteração no padrão de eliminaçãoAlteração no padrão de eliminação
r/c nutrição e hidratação inadequadas, hemorragia er/c nutrição e hidratação inadequadas, hemorragia e
dor.dor.
Resultados esperados:Resultados esperados: Manutenção de umManutenção de um
padrão de eliminação regular.padrão de eliminação regular.

45. Intervenções de enfermagem:Intervenções de enfermagem:
– Avaliar o padrão de eliminação;Avaliar o padrão de eliminação;
– Proporcionar privacidade, ambiente calmo e relaxante nosProporcionar privacidade, ambiente calmo e relaxante nos
períodos de eliminação;períodos de eliminação;
– Esclarecer o doente para evitar fazer esforços durante aEsclarecer o doente para evitar fazer esforços durante a
evacuação (manobra de Valsalva), para evitar novasevacuação (manobra de Valsalva), para evitar novas
hemorragias;hemorragias;
– Avaliar características da urina (densidade) e das fezesAvaliar características da urina (densidade) e das fezes

46. Problema:Problema: Dor aguda/crónica r/c hemorragiaDor aguda/crónica r/c hemorragia
esofágica, espasmos m/p relatos de dor, posturaesofágica, espasmos m/p relatos de dor, postura
antiálgica ( postura corporal rígida, careta facial)antiálgica ( postura corporal rígida, careta facial)
e/ou alterações nos sinais vitais.e/ou alterações nos sinais vitais.
Resultados esperados:Resultados esperados: Verbalização doVerbalização do
alívio da dor, demonstrar postura corporal relaxada,alívio da dor, demonstrar postura corporal relaxada,
doente capaz de dormir e repousar.doente capaz de dormir e repousar.

47. Intervenções de enfermagem:Intervenções de enfermagem:
– Avaliar relatos de dor, incluindo localização, duração eAvaliar relatos de dor, incluindo localização, duração e
intensidade;intensidade;
– Rever os factores que agravam ou aliviam a dor;Rever os factores que agravam ou aliviam a dor;
– Oferecer refeições pequenas e frequentes, quandoOferecer refeições pequenas e frequentes, quando
indicado;indicado;
– Identificar e limitar os alimentos que provocamIdentificar e limitar os alimentos que provocam
desconforto e ocorrência de hemorragia;desconforto e ocorrência de hemorragia;

48. ““O principal ênfase dos cuidados deO principal ênfase dos cuidados de
enfermagem são a ajuda ao doente noenfermagem são a ajuda ao doente no
tratamento dos problemas relacionadostratamento dos problemas relacionados
com as alterações da função hepática e nacom as alterações da função hepática e na
ajuda aos doentes em lidar com oajuda aos doentes em lidar com o
alcoolismo que frequentemente é a causa.”alcoolismo que frequentemente é a causa.”
PHIPPS, SANDS e MAREK (2003)PHIPPS, SANDS e MAREK (2003)